Шкала комы Глазго

Глаза	Речь	Двигательные реакции	Баллы
Не открывает глаз	Не издает никаких звуков	Нет двигательной реакции на болевые раздражения	1
Открывает глаза при болевых раздражениях	Нечленораздельные звуки, мычание	Двигательная реакция в ответ на болевые раздражения посредством сокращений мышц разгибателей (децеребрация, то есть гибель клеток головного мозга выше нижнего края четверохолмия)	2
Открывает глаза при громко произнесенной команде	Состояние спутанного сознания при нарушении ориентации во времени и пространстве	Двигательная реакция в ответ на болевые раздражения посредством сокращений мышц сгибателей (декортикация, то есть гибель коры головного мозга)	3
Открывает глаза произвольно	Ясное сознание	Движение частью тела для прекращения болевого раздражения	4
		Отталкивает источник болевого раздражения	5
		Простые движения по команде	6

Примечание: 3-8 баллов – тяжелое угнетение сознания, глубокая кома; 9-12 баллов – стойкое угнетение сознания средней степени тяжести; 13-15 баллов – стойкое угнетение сознания легкой степени тяжести

Образованиями центральной нервной системы, которые играют определяющие роли в поддержании бодрствования и ясного сознания, являются:

а) элементы ретикулярной формации ствола головного мозга;

б) система восходящих проекций;

в) неспецифические ядра таламуса;

г) диффузные таламокортикальные проекции;

д) обширные области коры головного мозга.

Первые четыре вида образований центральной нервной системы составляют ретикулярную формацию (ретикулярную активирующую систему), деятельность которой ответственна за поддержание бодрствования. Оказывая неспецифические активирующие влияния на клетки коры больших полушарий, ретикулярная формация участвует в поддержании ясного сознания. Ретикулярная формация – это совокупность функционально объединенных нейронов, диффузно локализованных в стволе головного мозга. В основном ретикулярная формация находится в покрышке моста и среднего мозга. Активирующие влияния ретикулярной формации (РФ) на клетки коры больших полушарий вызывают нисходящие тормозные влияния корковых нейронов на РФ. Таким образом, осуществляется регуляция в соответствии с принципом отрицательной обратной связи.

Множество структур центральной нервной системы и головного мозга не участвуют в поддержании бодрствования и ясного сознания так значимо, как РФ и кора больших полушарий. К ним относятся:

а) спинной мозг;

б) продолговатый мозг;

в) каудальная половина моста;

г) крыша и основание моста и среднего мозга;

д) множество проводящих путей белого вещества головного мозга;

е) ядра черепномозговых нервов;

ж) одно из двух полушарий головного мозга.

Вследствие компактного размещения восходящей ретикулярной формации и ядер черепно-мозговых нервов (ЧМН) в области ствола головного мозга повреждения и патологические изменения функционального состояния восходящей РФ почти всегда происходят вместе с нарушениями регуляции с участием ЧМН. Если нарушений регуляции такого рода нет, то стволовую часть восходящей РФ можно считать неповрежденной. Ясное сознание своим необходимым условием имеет взаимодействие нормально функционирующей РФ с одним из полушарий головного мозга. Кома всегда заставляет активно выявлять патологические изменения стволовой РФ с целью их определения или исключения как причины устойчивого угнетения сознания.

Повреждения структур головного мозга как причины ступора и комы (табл. 9.2)

Локальные повреждения головного мозга могут вызвать рост внутричерепного давления, который обуславливает кому. Для снижения бодрствования и расстройств сознания необходимо, чтобы структурные повреждения затронули или ретикулярную формацию или оба большие полушария головного мозга. Твердые стенки полости черепа и мозговые оболочки защищают головной мозг от травм. При этом ригидность стенок полости черепа служит причиной следующему звену патогенеза комы: любой подъем давления в полости черепа сразу передается на головной мозг и его ствол. Внутричерепное пространство делится наметом мозжечка на две части. Намет мозжечка – это листок твердой мозговой оболочки, который отделяет вышележащие отделы головного мозга (большие полушария и др.) от мозжечка и ствола головного мозга. Вырезка намета мозжечка – отверстие в твердой мозговой оболочке, через которое проходит ствол головного мозга для соединения со зрительным бугром и большими полушариями.

Таблица 9.2