Принципы предупреждения и лечения патологической боли у тяжелых раненых

Патогенетически обоснован­ные цели превентивной терапии	Элементы анестезиологического пособия и предоперационной подготовки
Предупреждение и устранение первичного нарушения тормоз­ных механизмов в ноцицептив­ной системе вследствие гипоксического гипоэргоза нейронов головного мозга	Обогащение кислородом вдыхаемого воздуха Стандартизированная предоперационная подго­товка как начальная стадия гемодилюции Экзогенные кортикостероиды для предупрежде­ния нарушений микроциркуляции, обусловлен­ных воспалением в ответ на стаз, ишемию и рост свободнорадикального окисления
Устранение вторичного тормо­жения в популяциях нейронов генератора патологически уси­ленного возбуждения Устойчивая активация антиноци-цептивной системы при бло­каде ноцицептивных афферент	Регионарная анальгезия Центральная анальгезия без излишней депрессии регуляции внешнего дыхания, системного кровообращения и иммунной системы Анестезия при минимальном дезинтеграционном действии наркоза на системы нервной регуляции Синергическое действие анальгетиков и анесте­тиков

Анальгезию усиливали и поддерживали введением фентанила (100 мкг) перед наиболее травматичными моментами оперативного вмешательства и при признаках недостаточного обезболивания. К таковым в первую очередь относили двигательные реакции в ответ на хирургические манипуляции, не связанные с ними нистагм и мышечные подергивания, рост артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Первичную недостаточность тормозных механизмов в ноцицептивной системе устраняли стандартизированной предоперационной подготовкой как способом снижения тяжести токсемии и циркуляторной щпоксии. Гемодилюция при гемоконцентрации у большинства тяжелых раненых повышала текучесть крови, снижая ее вязкость. С учетом того, что острый период после тяжелых ранений и травм характеризует асинхронный рост сопротивлений легочных микрососудов пре- и посткапиллярного уровней, гемодилюцию как способ снижения вязкости крови считали способом улучшения легочного газообмена. Начиная намеренную гемодилюцию еще во время предоперационной подготовки, уповали на то, что рост доставки кислорода в клетку под действиями возрастания объема циркулирующей плазмы, циркулиру­ющих эритроцитов (один из позитивных эффектов гемодилюции), а также вследствие мобилизации микрососудов снизит первичное угнетение тормозных механизмов в популяциях нейронов генераторов патологически усиленного возбуждения. При осуществлении гемоди­люции ориентировались на известную формулу: кристаллоидные-гипосомоляльные растворы, коллоидные растворы, кровь.

Стандартизированную предоперационную подготовку считали показанной сразу после поступления в приемное отделение при следу­ющих боевых ранениях и травмах:

• огнестрельные проникающие ранения груди и живота;

• закрытые травмы груди и живота;

• минновзрывные ранения конечностей с разрушением одного-двух их сегментов;

• анения с повреждениями крупных сосудов и массивной крово-потерей;

• черепно-мозговые ранения как причины массивной кровопотери.

Для предоперационной подготовки в приемном отделении производили катетеризацию периферической вены или чрезкожно заводили катетер в одну из центральных вен по Сельдингеру. Верхнюю полую вену катетеризировали через подключичную вену, внутреннюю яремную, а нижнюю полую вену - через бедренную. В приемном отде­лении, в предоперационной и во время вводной анестезии последовательно вливали 0,8 л 5% раствора глюкозы, 0,8 л раствора Рингера, 0,4 л реополиглюкина и 0,4 л реополиглюкина. После снижения тяжести гиповолемии, частичного устранения секвестрации части эритроцитов и плазмы на периферии, мобилизации гемодилюцией резервов альбумина блокировали нервы. Производили блокады бед­ренного, седалищного нервов, межреберную блокаду (двустороннюю при проникающих ранениях живота), блокаду плечевого сплетения. С учетом повышенной чувствительности тяжелых раненых к резорбтив-ному действию местных анальгетиков одномоментно не вводили более 240 мг тримекаина (лидокаина). Блокируя ноцицептивные афференты, снижали интенсивность центростремительной ноцицеп-тивной импульсации. Тем самым устраняли вторичную недостаточ­ность тормозных механизмов в популяции нейронов генератора пато­логически усиленного возбуждения.

Разработанные для улучшения исходов хирургического лечения тяжелых раненых предоперационную подготовку и анстезиологичес-кое пособие применили в отделении анестезиологии и реанимации военного госпиталя воюющей армии. В течение года (после внедре­ния) разработанную анестезию использовали при лечении тяжелых раненых. В предшествующие двенадцать месяцев (до внедрения) для лечения тяжелых раненых в госпитале использовалась анестезия-антипод. Ее характеризовали использование барбитуратов для ввод­ной анестезии, анестезия закисью азота, отказ от проводникового обезболивания и стандартизированной предоперационной подго­товки, меньшие дозы фентанила. Фентанил при проведении анесте­зии-антипода вводили по 100 мкг через 15-20 мин анестезиологичес­кого пособия и оперативного вмешательства.

До внедрения анестезию-антипод проводили 218 раненым, посту­пивших в госпиталь непосредственно с поля боя (первичные ране­ные), которые после разнообразных оперативных вмешательств были доставлены в отделение реанимации. Из данных 218 раненых умер 61 человек. После внедрения из 185 таких же раненых умерло 28. Леталь­ность снизилась от 28 до 15%. Показатель соответствия составил 9,8 и свидетельствовал о высокодостоверной связи (Р < 0,01) между сниже­нием летальности и изменением содержания анестезиологического пособия. Из 40 первичных раненых, поступивших до внедрения в гос­питаль с огнестрельными проникающими ранениями живота, до внед­рения умерло 15 (44%), а после внедрения из 31 таких же первичных раненых умерли 7 человек (снижение летальности от 37 до 23%). Из 25 первичных пострадавших с закрытыми травмами груди и живота до внедрения умерли 11 (44%), а после - 1 из 9 человек (11%). Из 10 раненых с торакоабдоминальными ранениями до внедрения умерли 5 человек (50%), а после внедрения из 8-2 человека (25%). Из 75 ране­ных и пострадавших, поступивших до внедрения в отделение с дан­ными тремя видами боевых ранений и травм, умерли 31 человек (41%), а после внедрения из 48-10 человек (21 %). Показатель соот­ветствия составил 5,5, что свидетельствовало о достоверном снижении летальности при данных трех видах ранений и травм на 20% (Р < 0,05).

Все первичные раненые как до, так и после внедрения поступали госпиталь с одних и тех же мест боевых столкновений на бронетех­нике. Поэтому сроки эвакуации как до внедрения, так и после него были одинаковыми (0,5-1 ч). Одинаковой в двух совокупностях ране­ных была и частота шока II-IV степени, который констатировали на основании классификации тяжести шока в соответствии с величи­нами артериального давления и частоты сердечных сокращений. Если из раненых и пострадавших с огнестрельными проникающими ране­ниями живота, закрытыми травмами груди и живота, торакоабдоми­нальными ранениями, минно-взрывными ранениями и травмами, с проникающими ранениями груди находящимися в шоке II-IV сте­пени до внедрения были признаны 47 человек из 133 (35%), то после 44 из 109 (40%). Показатель соответствия составил 0,9, что свидетель­ствует о недостоверных различиях по частоте состояния шока II-IV степени.

Наибольшего повышения эффективности хирургического лечения под действием разработанной анестезии мы ожидали у раненых и пос­традавших с минно-взрывными ранениями и травмами нижних конеч­ностей, которые не сочетались с проникающими ранениями груди и живота, черепа, с закрытой черепно-мозговой травмой. При таких бое­вых повреждениях эффект анестезии как определяющего начального этапа интенсивной терапии был более значимым. Напомним, что пер­вый закон реаниматологии (Ю.Н. Шанин) гласит: интенсивная тера­пия эффективна лишь при относительных сохранности структуры организма и координирующей функции центральной нервной сис­темы (ЦНС). Из 46 раненых с минно-взрывными ранениями и трав­мами нижних конечностей, тяжесть состояния которых служила пока­занием к лечению в отделении реанимации, после внедрения умерли 4 человека (9%), тогда когда после внедрения из 37 таких раненых умерли 9 человек (24%). Это снижение летальности было особенно значительным при минно-взрывных ранениях (от 29 до 10%), досто­верность чего подтверждает показатель соответствия (4,9).

Об эффективности разработанных предоперационной подготовки и анестезии как способа предупреждения осложнений острого периода тяжелой раневой болезни говорит анализ сроков летальных исходов после проникающих ранений живота, груди и торакоабдоминальных ранений. Если до внедрения в первые-вторые сутки после ранений и поступления в госпиталь в отделении реанимации умерли 30% первичных раненых с данными боевыми повреждениями, то после внедрения в эти сроки из таких первичных раненых не умер никто. Если учесть, что до внедрения в первые-вторые сутки после тяжелых ранений и травм раненые погибали только в связи с такими осложнениями шока и кровопотери, как жировая эмболия, острая почечная недостаточность и респираторный дистресс-синдром взрослых, то разработанные предоперационную подготовку и анестезию можно считать эффективными способами предупреждения данных осложнений тяжелой раневой болезни. Следует заметить, что жиро­вой эмболии и олигурической почечной недостаточности без первичного травматического повреждения почек у первичных раненых после внедрения не развивалось.

Итак, разработанные предоперационная подготовка и анестезиологическое обеспечение как способы предупреждения динамической патологической алгической системы в период ее возможной индукции посредством сохранения нормальной системной регуляции компенсаторных процессов, а также структуры и массы эффекторов качественно улучшали исходы хирургического лечения тяжелых ранений и травм в военном госпитале.