Дозы фибринолитических средств для тромболизиса при тромбозе венечных артерий

Препарат	Доза и порядок введения
Стрептокиназа	1,5 млн единиц в течение 60 мин внутривенно
Анистреплаза	30 единиц внутривенно одним шприцом в течение 2 мин
Альтеплаза	100 мг внутривенно в течение трех часов (сначала внутривенно одним шприцом вводят 6 мг, затем непрерывно в вену в течение одного часа инфузируют 60 мг препарата в разведении, после чего в течение двух часов непрерывно внутривенно в разведении инфузируют 40 мг препарата)

Тромболитические средства разнятся по способности специфически активировать плазминоген, который в составе тромба связан с фибрином. Например, стрептокиназа такой специфичностью в достаточной мере не обладает. Поэтому действие стрептокиназы может вызвать системный фибринолиз с усиленным разрушением фибриногена, а также ростом содержания в крови токсичных продуктов деградации фибриногена. Кроме того, побочный системный эффект стрептокиназы характеризуется истощением резервов ингибиторов плазмина. Альтеплаза как тромболитическое средство на основе рекомбинантного тканевого активатора плазминогена в меньшей степени обладает таким побочным системным действием и более избирательно действует на фибрин, находящийся в составе тромба.

Наиболее известным средством предотвращения артериального тромбоза является ацетилсалициловая кислота.

Активация и агрегация тромбоцитов - это необходимое звено патогенеза тромбоза венечных артерий как причины острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. Кроме того, активация и агрегация тромбоцитов – это необходимые звенья патогенеза тромбоза мозговых артерий. К ингибиторам агрегации и активации тромбоцитов относят нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, индометацин и др.), дипиридамол (курантил) и тиклопидин. Эти средства называют дезагрегантами.

Известна эффективность аспирина (ацетилсалициловой кислоты) в дозах 300 - 1500 мг/день для предупреждения преходящей ишемии головного мозга, инсультов и связанной с ними смерти. Кроме того, известно, что ацетилсалициловая кислота - это эффективное средство предупреждения острого инфаркта миокарда и сердечной смерти при нестабильной стенокардии. При этом аспирин снижает частоту повторных инфарктов миокарда, в частности сохраняя проходимость аортокоронарных шунтов (венозных аутотрансплантатов).

Ацетилсалициловая кислота ацетилирует и инактивирует циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелиальных клетках. В результате в тромбоцитах падает образование эндогенного индуктора активации и агрегации тромбоцитов, а также вазоконстриктора, тромбоксана А2. Одновременно в эндотелиоцитах падает экспрессия и высвобождение простациклина. Простациклин - это эндогенный блокатор активации тромбоцитов, который расширяет микрососуды. Так как тромбоциты не синтезируют циклооксигеназы, то аспирин подавляет в них синтез тромбоксана А2 на весь период существования кровяной пластинки. Так как эндотелиоцит, обладая ядром и геномом, образует (ресинтезирует) циклооксигеназу, то угнетение образования эндотелиальными клетками простациклина подвергается обратному развитию в течение 24-36 часов. В результате начинают преобладать эффекты простациклина эндотелиоцитов.

Патогенетическая цель терапии аспирином - это блокада образования тромбоксана А2 тромбоцитами при сохранении образования простациклина эндотелиальными клетками. Это идеал, которого не удается достигнуть на практике.

Следует помнить о побочных эффектах аспирина:

1. Эрозивный гастрит и пептические язвы желудка

2. Гипокоагулемия.

В этой связи рекомендуют следующую дозу ацетилсалициловой кислоты - 325 мг внутрь один раз в день после еды.

Из всех остальных дезагрегантов по эффективности с ацетилсалициловой кислотой может сравниться лишь тиклопидин. Тиклопидин, воздействуя на мембрану тромбоцитов, блокирует взаимодействие фибриногена и фактора Фон Виллеберанда с тромбоцитами, тем самым блокируя действие одного из главных механизмов тромбоза.

В настоящее время уже доступны для клинического использования блокаторы агрегации тромбоцитов, которые оказывают свой эффект на уровне взаимодействий адгезивных молекул со своими рецепторами и лигандами на поверхности тромбоцитов (интегрелин и прочие).

Возможные пути повышения эффективности системы терапии больных в состоянии острого инфаркта миокарда

Внедрение тромболизиса в практику неотложной терапии при ОИМ существенно снизило летальность у соответствующего контингента больных. Тем не менее, можно считать, что доступные в настоящее время тромболитические средства не всегда своим действием полностью восстанавливают проходимость венечной артерии, обтурированной тромбом при ОИМ. Известно, что, чем в большей степени восстанавливается проходимость венечной артерии (табл. 2.5), тем меньше летальность в остром периоде ОИМ и выше выживаемость в отдаленном периоде.

Таблица 2.5