Устранение гиперкалиемии

Диета с низким содержанием калия

Усиление выведения калия из внеклеточного сектора

• связывание калия в просвете желудочно-кишечного тракта препаратами резин, поглощающих калий (внутрь или в виде клизмы)

Перемещение калия в клетку на уровне всего организма

• посредством действия экзогенного инсулина

• эффектом бикарбоната натрия (бикарбонатный анион метаболизируется, а катион натрия вытесняет калий из внеклеточного сектора)

• в результате инфузии раствора калия фосфата (при дефиците фосфата в организме экзогенные фосфатные анионы поступают в клетку и удерживают в ней калий)

Увеличение выведения калия вместе с мочой

• посредством увеличения объемной скорости тока канальцевой жидкости в дистальных сегментах нефрона:

• устранением дефицита внеклеточной жидкости как причины преренальной почечной недостаточности (внутривенные инфузии изоосмоляльных растворов и др.);

• действием мочегонных средств, не являющихся антагонистами альдостерона

• устранением действия антагонистов альдостерона

• эффектом экзогенных минералкортикоидов

Токсическим эффектам гиперкалиемии противостоит действие кальция. При гиперкалиемии внутривенно в течение 1-5 минут вводят 10-30 мл 10% раствора глюконата кальция. Следует заметить, что положительное действие экзогенного кальция при гиперкалиемии является преходящим.

Для перемещения калия из внеклеточного пространства в клетки используют действие инсулина. С данной целью не менее чем за тридцать минут внутривенно инфузируют 500 мл 10% раствора глюкозы, к которым добавляют 10 – 25 единиц инсулина.

При гиперкалиемии внутривенная инфузия раствора бикарбоната натрия обуславливает перемещение калия из внеклеточного пространства в клетки. Дело в том, что бикарбонатные анионы метаболизируются, а катионы натрия активно удерживаются во внеклеточном пространстве, вытесняя катионы калия в клетки. Одновременно инфузия раствора бикарбоната натрия расширяет внеклеточный сектор, что снижает действующую концентрацию калия во внеклеточной жидкости. Для неотложной коррекции гиперкалиемии посредством внутривенных инфузий раствора бикарбоната натрия готовят его раствор, содержащий 88 ммолей натрия бикарбоната (содержимое двух ампул наиболее распространенного официнального раствора) в 1 л 5% раствора глюкозы. Такую дозу бикарбоната натрия, которую содержит 1 л 5% раствора глюкозы, вливают внутривенно не быстрее, чем за тридцать минут.

Кроме того, для устранения гиперкалиемии используют препараты резин со свойствами ионообменников, избирательно поглощающих катионы калия. Одним из таких препаратов является кайэксалат (кейэксалат). Внутрь данный препарат назначают в дозе 20 г, которую смешивают с 30 мл 50% раствора сорбитола. К действию сорбитола прибегают для предупреждения запора. Так как при использовании препаратов резин, избирательно поглощающих калиевые катионы, максимум поглощения калия быстрее достигается при использовании клизм, то для неотложной коррекции гиперкалиемии предпочтительней использовать введение препаратов per rectum. Клизму готовят следующим образом: 50 – 60 г препарата резины смешивают со 150 мл обычной воды, подогретой до температуры тела. Содержимое клизмы должно удерживаться в прямой кишке не менее 30 мин.

При острой почечной недостаточности гемодиализ выступает способом устранения критической гиперкалиемии.

При гиперкалиемии вследствие низкого системного действия альдостерона и кортизола прибегают к действию препаратов экзогенных минералкортикоидов (флоринеф и др.). В большинстве случаев прием внутрь 0,1 мг флоринефа один раз в сутки предотвращает и устраняет критическую гиперкалиемию.

Гиперкальциемия и гиперпаратиреоз

Гиперкальциемию характеризует рост общей концентрации кальция в сыво­ротке крови до уровня выше 10,5 мг/100 мл (2,63 ммоль/л), и (или) увеличение содержания в сыворотке крови ионизированного кальция до величины большей, чем 4,8 мг/100 мл (1,2 ммоль/л).

Частота гиперкальциемии среди всего населения варьирует от 0,05 до 0,6 %. В 70–80 % случаев гиперкальциемию обуславливают злокачественные опухоли и первичный гиперпаратиреоз.

Одно из предназначений костей - быть депо кальция, которое организм использует для быстрого выведения Ca²⁺ из внутренней среды. Аккумуляция свободного кальция в костном веществе предотвращает опасный рост содержания ионизированного кальция в плазме крови. Поэтому гиперкальциемию следует считать следствием дисбаланса между активностями остеобластов (действием остеобластических факторов) и остеокластов (влиянием факторов остеолиза) при преобладании активности последних.

У 90 % больных с гиперкальциемией ее вызывают:

• первичный гиперпаратиреоз;

• злокачественные опухоли;

• гранулематозные болезни (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз).

При гранулематозных заболеваниях гиперкальциемия – это следствие повышенного образования (витамин D)-гормона мононуклеарными фагоцитами, активированными в области гранулем (Anderson J.J., Toverud S.U., 1994).

У части больных гиперкальциемию вызывает побочное действие диуретиков из группы тиазидов. Тиазиды обостряют гиперкальциемию у больных с первичным гиперпаратиреозом, усиливая реабсорбцию кальция в проксимальных и начальных отделах дистальных канальцев нефрона.

Гиперкальциемия может возникнуть при гипертиреозе. Гиперкальциемия вследствие гипертиреоза обусловлена усилением активности остеокластов под влиянием тиреоидных гормонов. Кроме того, гипертиреоз снижает секрецию паратгормона, действие которого снижает содержание свободного кальция во внеклеточной жидкости и плазме крови.

Гиперкальциемия у больных с гипотиреозом – это результат угнетения анаболических процессов в костной ткани.

Чаще всего отравление витамином D вызывает гиперкальциемию при многократном гемодиализе и у женщин, которым витамин назначают для лечения остеомаляции.

У больных с хронической почечной недостаточностью и уремией гиперкальциемия вызывается вторичным и третичным гиперпаратиреозом.

Первичный гиперпаратиреоз – это следствие патологически усиленной секреции паратиреоидного гормона одной или более паращитовидными железами. Вторичный гиперпаратиреоз – следствие роста секреции паратиреоидного гормона в ответ на снижение концентрации кальция в плазме крови, обусловленное хроническими заболеваниями почек (хронической почечной недостаточностью), синдромом низкого кишечного всасывания и другими патологическими состояниями, снижающими содержание Ca²⁺ во внеклеточной жидкости. Как защитная реакция возрастание секреции паратгормона избыточно относительно стимулов, его вызвавших. В результате реакция становится патогенной, то есть не возвращает концентрацию кальция в плазме крови в диапазон нормальных изменений, а вызывает гиперкальциемию.

Причины первичного гиперпаратиреоза – одна или более аденом паращитовидных желез (90 % случаев первичного гиперпаратиреоза), гиперплазия всех четырех желез (около 10 %), карцинома паращитовидной железы (менее 1 %). Если первичный гиперпаратиреоз представляет собой семейное заболевание, то он нередко сочетается с новообразованиями в других железах внутренней секреции, чаще всего с опухолями гипофиза, щитовидной железы и надпочечников (синдром множественной эндокринной неоплазии). Обычно первичный гиперпаратиреоз развивается после менопаузы у пожилых женщин.

Ведущее звено патогенеза первичного гиперпаратиреоза – гиперкальциемия. Как синдром гиперкальциемию составляют:

1. тошнота;

2. анорексия;

3. рвота;

4. та или иная степень угнетения высшей нервной деятельности и сознания вплоть до ступора и комы;

5. повышенная утомляемость;

6. мышечная слабость;

7. кальцификация роговицы;

8. пептические язвы желудка (результат избыточной секреции обкладочными клетками эпителия желудка, стимулом которой является повышенная концентрация во внеклеточной жидкости ионов кальция);

9. остеопения (снижение плотности кости и уменьшение костной массы из-за недостаточного образования остеоидной ткани);

10. «барабанные палочки» (увеличение кончиков пальцев рук и ног, а также характерный изогнутых по длиннику ногтей);

11. боли в суставах;

12. кальцификация различных тканей, которая в почках может приводить к полиурии;

13. короткие интервалы Q-T на электрокардиограмме.

Псевдогиперпаратиреоз (гиперкальциемия злокачественных заболеваний) у 50 % больных связан с возрастанием концентрации во внеклеточной жидкости и плазме крови пептида (протеина) подобного паратиреоидному гормону (ПТГ-подобный пептид). Концентрация ПТГ-подобного пептида в плазме крови находится на уровне более низком, чем 2 пмоль/л, то есть меньше 2.10^-12 ммоль/л. У больных с синдромом содержание ПТГ-подобного пептида в плазме крови нередко больше, чем 20,9 ммоль/л. Следует заметить, что ПТГ-подобный пептид, по-видимому, представляет собой нормальный гормон. Об этом свидетельствует его высокая концентрация в женском молоке. ПТГ-подобный пептид вырабатывают и высвобождают клетки карцином легких, молочной железы, почек, яичников, клоны озлокачествленных клеток при миеломе, лимфоме и саркоме.

Гиперсекреция ПТГ-подобного пептида – не единственное звено патогенеза синдрома гиперкальциемии вследствие злокачественных опухолей и заболеваний. Если малигнизация служит стимулом для системной иммунной реакции, то повышенная секреция цитокинов лимфоцитами активирует клетки системы мононуклеарных фагоцитов. В результате растет образование кальцитриола, то есть (витамин D)-гормона. Этоо связано с его интенсивной продукцией активированными мононуклеарными фагоцитами и вызывает гиперкальциемию. Более редкая причина гиперкальциемии у больных со злокачественными опухолями – это прямая резорбция кальция в кровь из злокачественной опухоли с высоким содержанием кальция в погибающих клетках. Кроме того, гиперкальциемия у больных со злокачественными опухолями может быть следствием патогенно избыточного образования простагландина Е2, повышающего резорбцию кальция из кости посредством активации остеокластов. Гиперкальциемию вследствие злокачественных опухолей связывают с увеличенным образованием таких цитокинов как фактор активации остеокластов, интерлейкин-1, а также альфа- и бета факторы некроза опухолей.

Причины и патогенез гипокальциемии

О гипокальциемии свидительствует снижение общей концентрации кальция в сыворотке крови до уровня ниже 8,5 мг/дл (2,13 ммоль/л) при нормальной концентрации в ней альбумина.

Снижение концентрации в сыворотке крови альбумина, связывающего и переносящего кальций, уменьшает общую концентрацию кальция в сыворотке без изменения ее активной составляющей, то есть содержания в сыворотке крови ионизированного кальция. Гипокальциемию вследствие гипоальбуминемии называют псевдогипокальциемией.

Низкое содержание магния во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы крови приводит к гипокальциемии посредством снижения секреции паратгормона и ослабления реакции костной ткани на действие гормона паращитовидных желез.

Острый респираторный алкалоз увеличивает связывание кальция альбумином, снижая концентрацию ионизированного кальция в сыворотке крови.

Дефицит витамина D обуславливает гипокальциемию, снижая кишечное всасывание кальция. Снижение кишечного всасывания любого происхождения может приводить к гипокальциемии. У больных с хронической печеночной недостаточностью гипокальциемия может быть следствием падения синтеза в печени 25–гидроксивитамина D как субстрата образования в почках 1,25–дигидроксивитамина D, то есть (витамин D) -гормона, повышающего кишечное всасывание ионизированного кальция. Хроническая почечная недостаточность сопровождается падением синтеза (витамин D)-гормона, что у части больных обуславливает гипокальциемию. У больных с нефротическим синдромом потери 25–гидроксивитамина D с мочой ведут к гипокальциемии. Гипокальциемию вследствие потерь 25–гидроксивитамина D может вызывать блокада его физиологической циркуляции между просветом кишечника и печенью, обусловленная падением кишечного всасывания.

Дефицит секреции гормона паращитовидных желез (гипопаратиреоз) как причина гипокальциемии чаще всего является осложнением операций на щитовидной железе, ее амилоидоза или может быть идиопатическим, сочетаясь с аплазией вилочковой железы (синдром DiGeorge).

Псевдогипопаратиреоз (болезнь Альбрихта) характеризует гипокальциемия из-за патологически низкой реактивности клеток-мишеней по отношению к действию на них гормона паращитовидных желез. В результате постоянной стимуляции секреции паращитовидных желез гипокальциемией у всех пациентов повышена концентрация паратгормона в крови, а у части больных выявляют гипертрофию паращитовидных желез. Ареактивность клеток-мишеней по отношению к действию паратгормона обуславливает низкую активность остеокластов и снижает выделение фосфата почками. В результате низкой экскреции фосфатов с мочой растет их содержание в сыворотке крови.

Псевдогипопаратиреоз первого типа встречается чаще, чем псевдогипопаратиреоз второго типа, и наследуется по аутосомно-доминантному типу или вместе с X-хромосомой. В его основе лежит отсутствие физиологической реакции активации системы аденилатциклазы под действием гормона околощитовидных желез. Так как псевдогипопаратиреоз наследуется вместе с X-хромосомой, то частота данной моногенной болезни у женщин выше, чем у мужчин. Как синдром этот тип псевдогипопаратиреоза характеризуют задержка умственного развития, круглое лицо, аномалии развития зубов и др.

При псевдогипопаратиреозе второго типа нарушена реакция клетки на рост содержания в ее цитозоле циклического аденозинмонофосфата. При втором типе псевдогипопаратиреоза туловище и конечности укорочены, лицо круглое. Кроме того, у больных выявляют брахидактилию (короткопалость), тетанию (перемежающиеся судороги), а также локусы остеопении (деминерализации костей).

Если больному без псевдогипопаратиреоза парентерально вводят экзогенный паратгормон, то реакция системы аденилатциклазы тубулярных эпителиоцитов почек повышает концентрацию циклического аденозинмонофосфата в конечной моче. У пациента с псевдогипопаратиреоом этого не происходит.

У части больных гипокальциемия – это следствие связывания кальция во внеклеточном пространстве фосфатными анионами, которые высвобождаются во внеклеточный сектор при возобновлении тока крови в некробиотически измененных мышцах у больных с синдромом длительного раздавливания. Синдром лизиса злокачественных опухолей может сопровождаться гипокальциемией вследствие высвобождения внутриклеточных фосфатных анионов погибающими опухолевыми клетками. Кроме того, рост концентрации фосфатных анионов во внеклеточном секторе как причина гипокальциемии может быть следствием хронической почечной недостаточности с выраженным падением экскреции фосфатного аниона почками.

Когда метастазирование опухолей, клетки которых обладают остеобластической активностью (рак предстательной железы и др.), достигает определенной степени распространенности, то опухоль и ее метастазы начинают задерживать столько кальция, что развивается гипокальциемия.

Кальцификация некробиотически измененных при остром панкреатите тканей ретроперитонеального пространства, также может быть причиной гипокальциемии.

Гипокальциемию как синдром составляют проявления повышенной возбудимости нейронов, миоцитов произвольных мышц и облегченного проведения возбуждения через нейромышечные синапсы. Возбудимость нейронов и миоцитов, а также проведение возбуждение через нейромышечный синапс усиливает низкое содержания кальция в межклеточных пространствах и в синаптической щели, а также вторичный рост содержания в них фосфатного аниона. Все эти изменения функционального состояния нервной и мышечной ткани проявляются рядом симптомов:

• симптомом Хвостека, то есть сокращение мышц лица в ответ на удар молоточком в области прохождения лицевого нерва при тетании с односторонним спазмом мимических и жевательных мышц;

• симптомом Труссо (тоническая судорога мышц кисти в ответ на сдавление в области плеча как симптом скрытой тетании);

• судороги;

• болезненные непроизвольные сокращения отдельных мышц;

• фотофобия и др.

Снижение концентрации ионизированного кальция может быть следствием массивного переливания донорской крови, в результате которого свободные ионы кальция связываются во внеклеточном секторе экзогенными цитратными анионами. В данном случае особенно опасно такое патологическое следствие гипокальциемии как артериальная гипотензия.

Гипокальциемия снижает содержание кальция в цитозоле рабочих и проводящих кардиомиоцитов. В результате угнетается сократимость сердца, возникает застойная сердечная недостаточность, развивается артериальная гипотензия, увеличивается интервал элктрокардиограммы Q-T, возникают нарушения внутрижелудочковой проводимости, а также ослабляется положительное инотропное действие сердечных гликозидов.

Экстренное устранение опасных нарушений обмена кальция

Если концентрация кальция в сыворотке крови ниже 11,5 мг/дл, то ограничиваются воздействиями на звенья патогенеза той болезни или патологического состояния, которые повышают содержание кальция в плазме крови. При содержании кальция в сыворотке выше 15 мг/дл, или при опасных для жизни следствиях гиперкальциемии необходимо быстрое снижение концентрации кальция.

При условии достаточной скорости клубочковой фильтрации прибегают к форсированному диурезу. Перед началом внутривенных инфузий для форсированного диуреза убеждаются в отсутствии дефицита объема внеклеточной жидкости (ВнЖ) и гиповолемии. Если выявляют дефициты ВнЖ и объема циркулирующей крови, то перед началом форсированного диуреза внутривенными инфузиями восстанавливают нормальный объем ВнЖ и эуволемию. Для форсированного диуреза внутривенно вливают 2 л изоосмоляльного (изотоничного) раствора (0,9% раствор натрия хлорида и др.). Затем внутривенно вводят 80 – 100 мг фуросемида (лазикса). Потери внеклеточной жидкости и свободной воды вследствие форсированного диуреза устраняют внутривенными инфузиями изоосмоляльных растворов и 5% раствора глюкозы в соотношении 4:1. К каждому литру растворов добавляют 20 мэкв (ммоль) калия, дабы избежать гипокалиемии вследствие увеличения диуреза.

При почечной недостаточности наиболее эффективным и безопасным способом экстренного устранения гиперкальциемии является гемодиализ, для которого используют раствор с низким содержанием кальция или вовсе без его катионов.

Опасным способом неотложного устранения гиперкальциемии является внутривенное вливание раствора фосфатов. К ней прибегают, когда гиперкальциемия угрожает жизни, а гемодиализ невозможен. Один литр такого раствора содержит 0,081 моля Na₂HPO₄ и 0,019 моля КH₂PO₄, что эквивалентно 3,1 г фосфора. Суточная доза фосфора при инфузиях раствора не должна превышать 0,5 – 1 г. Инфузии в течение двух суток позволяют устранить гиперкальциемию на 10 – 15 дней. Фосфатные анионы, попадая во внутреннюю среду, связывают свободные катионы кальция для образования комплексных соединений. В результате возникает оссификация мягких тканей. Оссификация паренхимы почек может вызвать острую почечную недостаточность как причину летального исхода.

При гиперкальциемии, обусловленной эпидермоидными злокачественными опухолями, эффективным способом снижения гиперкальциемии может быть одновременное действие синтетического кальцитонина лосося (4-8 международных единиц подкожно каждые двенадцать часов) и экзогенных кортикостероидов (30-60 мг преднизона в сутки в три приема внутрь). После одной подкожной инъекции препарата кальцитонина нормокальциемия удерживается в течение суток.

Эффект нитрата галлия состоит в подавлении активности остеокластов. Это действие используют для устранения гиперкальциемии, обусловленной эпидермоидными опухолями и злокачественными новообразования другого происхождения. Нитрат галлия подавляет активность остеокластов как при метастазах злокачественных опухолей в костную ткань, так и при раке околощитовидных желез. Препарат применяют, когда форсированный диурез оказывается неэффективен для устранения гиперкальциемии, обусловленной злокачественными заболеваниями. К побочным эффектам нитрата галлия относят гипокальциемию, гипофосфатемию и нефротоксичное действие. Обычно гипокальциемия асимптоматична, но у части больных требует своей неотложной коррекции. Нитрат галлия, у части больных вызывающий некроз канальцевых эпителиоцитов, не следует использовать одновременно с другими нефротоксичными средствами. При гиперкальциемии применяют непрерывную инфузию раствора нитрата галлия в суточной дозе 200 мг/м² поверхности тела. Данную дозу растворяют в 1 л изоосмоляльного раствора или том же объеме 5% раствора глюкозы. Инфузии производят в течение 5 дней, если только за меньшее время не удается добиться обратного развития гиперкальциемии. После восстановления нормокальциемии действием нитрата галлия нормальное содержание кальция в сыворотке сохраняется в течение 16 суток.

Дифосфонаты (двунатриеваясоль этидроната, аминогидроксипропилидендифосфонат и др.) также снижают остеокластическую активность, что используют для неотложного устранения гиперкальциемии. Этидронаты повышают эффективность форсированного диуреза как средства устранения гиперкальциемии у больных злокачественными заболеваниями.

Для устранения тяжелой гипокальциемии вначале внутривенно медленно в одном шприце вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Затем такое внутривенное введение раствора кальция повторяют через 15-30 мин. Это позволяет устранить гипокальциемию на несколько часов. Для сохранения нормокальциемии в течение более длительного времени начинают инфузию 20 – 30 мл 10% раствора кальция в 1 л 5% раствора глюкозы. Непрерывную инфузию данного раствора продолжают в течение 12-24 ч. Следует помнить, об особой кардиотоксичности кальция у пациентов, принимающих сердечные гликозиды. В таких случаях рекомендуют осуществлять непрерывный мониторинг электрокардиограммы. Тетания, обусловленная гипомагниемией, может устраняться действием экзогенного кальция, что обуславливает диагностические ошибки.