Признаки и патогенез болезни Аддисона

Признаки	Звенья патогенеза
Прогрессирующие день ото дня повышенная утомляемость и слабость, которые быстро усиливаются при действии стимулов стресса	Гипогликемия и нарушения белкового обмена (предположительно)
Анорексия	Патологическое угнетение секреции нейропептида Y, связанное с аномально низким содержанием кортизола в сыворотке крови
Снижение массы тела	Гипоальдостеронизм как причина потерь с мочой натрия и воды Анорексия
Тошнота Рвота Диарея Боли в области живота	Патогенез неизвестен
Гипогликемия (Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш., 2001)	Такие следствия гипокортизолизма как: а) низкий уровень глюконеогенеза; б) снижение образования гликогена в печени; в) рост чувствительности клеток-мишеней к инсулину; г) снижение интенсивности протеолиза как источника субстратов глюконеогенеза
Гиперпигментация (при первичном гипокортизолизме)	Рост секреции кортикотропина всегда сопряжен с интенсификацией секреции β-липотропина и меланоцитстимулирующего гормона; оба гормона вызывают изменения содержания пигментов в эпителиальных клетках

Таблица 6.3. (продолжение)

Признаки	Звенья патогенеза
Витилиго (внешний вид относительно нормальной кожи при отсутствии меланина в виде часто симметрично расположенных на коже молочно-белых пятен депигментации различных форм и размеров)	Аутоиммунная деструкция меланоцитов
Шок и артериальная гипотензия Острая надпочечниковая (адреналовая) недостаточность	Патологически низкий объем внеклеточной жидкости (следствие гипоальдостеронизма) Гипокалиемия (следствие гипоальдостеронизма) как причина угнетения сократимости сердца и сердечных аритмий Слабое пермиссивное действие кортизола на адренорецепторы сосудистой стенки и сердца Метаболический ацидоз (следствие гиповолемии и пониженного образования бикарбонатных анионов почками) как причина снижения тонуса сосудов сопротивления и угнетения сократимости сердца

Выделяют факторы риска острой надпочечниковой недостаточности. Чаще факторами риска острой надпочечниковой недостаточности являются:

1. Высокотравматичные хирургические вмешательства.

2. Анестезия при неэффективной анальгезии.

3. Гиповолемия.

4. Травмы различной тяжести.

5. Обострение бронхиальной астмы.

6. Гипотермия.

7. Острое отравление алкоголем.

8. Острый инфаркт миокарда.

9. Острые инфекции, лихорадка и системная воспалительная реакция.

10. Гипогликемия.

11. Острая боль.

12. Обострения психозов и острые неврозы.

Все перечисленные факторы риска острой адреналовой недостаточности, стимулируя секрецию кортизола. Избыточность секреции кортизола в дальнейшем приводит к ее угасанию. Некоторые лекарственные средства вызывают острую адреналовую недостаточность, угнетая секрецию эндогенных кортикостероидов (экзогенные опиоиды, барбитураты и др.).

Лечение острой недостаточности секреции гормонов коры надпочечников (острой адреналовой недостаточности)

Выделяют следующие цели неотложной терапии больных в состоянии острой адреналовой недостаточности:

• Восстановление нормальной концентрации адренокортикальных гормонов в циркулирующей крови посредством внутривенного введения экзогенных кортикостероидов.

• Устранение дефицита объема внеклеточной жидкости, гиповолемии, гиперкалиемии и метаболического ацидоза.

• Элиминация факторов обострения адреналовой недостаточности.

Если диагноз первичной (не связанной с низкой секрецией кортикотропина) адреналовой недостаточности не является окончательным, то при ее клинических признаках внутривенно вводят 4 мг дексаметазона фосфата каждые шесть часов. Дексаметазон в 100 раз активнее кортизола и практически не влияет на его концентрацию в сыворотке крови. Поэтому действие дексаметазона существенно не искажает результатов исследования роста секреции кортизола в ответ на действие кортикотропина.

Когда диагноз первичной адреналовой недостаточности не вызывает сомнений (в частности после исследования роста секреции кортизола на действие кортикотропина) внутривенно начинают вводить гидрокортизон. 100 мг гидрокортизона гемисукцината вводят каждые 6 – 8 часов. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают несколько дней, после чего препарат на основе экзогенных глюкокортикоидов назначают внутрь.

Дефицит системного действия минералкортикоидов, связанный с острой надпочечниковой недостаточностью, обусловливает потери натрия и снижение объема внеклеточной жидкости. Патологическое снижение объема внеклеточной жидкости устраняют внутривенной инфузией изоосмоляльных растворов. Инфузии раствора 1л раствора Рингера обычно достаточно для устранения критического дефицита объема внеклеточной жидкости. Об устранении критического дефицита свидетельствуют:

1. Снижение частоты сердечных сокращений.

2. Обратное развитие артериальной гипотензии.

3. Увеличение диуреза.

4. Восстановление нормальной окраски кожных покровов.

5. Восстановление нормальных уровней бодрствования и ясности сознания.

Если инфузия не устраняет признаков дефицита объема внеклеточной жидкости, то прибегают к действию препаратов экзогенных минералкортикоидов (флоринеф и др.). При этом следует учитывать, что 100 мг гидрокортизона задерживают в организме натрий в той же степени, что и 0,1 мг флоринефа.

При острой адреналовой недостаточности дефицит объема внеклеточной жидкости составляет 20%. Если нет диастолической дисфункции левого желудочка и кардиогенного отека легких, то в течение первого часа производят инфузию 1 л изоосмоляльного раствора. Одновременно при гипогликемии внутривенно вливают 5% раствор глюкозы. В течение первых трех часов после начала неотложной терапии для устранения дефицита объема внеклеточной жидкости обычно требуется внутривенно инфузировать не менее 3 л изо- гипоосмоляльных растворов.

Гипогликемия при острой адреналовой недостаточности опасна необратимыми повреждениями нейронов головного мозга. При подтвержденной данными исследования концентрации глюкозы в сыворотке крови тяжелой гипогликемии внутривенно в одном шприце медленно вводят 50-100 мл 50% раствора глюкозы. Если внутривенные инфузии (инъекции) технически неосуществимы, то для устранения гипогликемии подкожно вводят 1-2 мг глюкагона.

Гипокалиемию вследствие острой адреналовой недостаточности устраняют, как при действии других причин аномально низкой концентрации калия в крови (см. соответствующую главу).

Особое внимание уделяют элиминации действия факторов риска острой адреналовой недостаточности.

Этиология и патогенез синдрома Кушинга

Синдром (болезнь) Кушинга - состояние вследствие избыточного влияния на клетки-мишени глюкокортикоидов.

При гипоталамо-гипофизарном варианте синдрома, который выявляют у 70% пациентов с болезнью Кушинга, развивается гиперплазия коры обоих надпочечников. При гипоталамо-гипофизарном синдроме Кушинга нарушена регуляция секреции кортизола в соответствии с принципом отрицательной обратной связи. При этом секрецию кортикотропина аденогипофизом не угнетает рост концентрации кортизола в крови до уровня, который выше нормального в 4-5 раз .

У 20% больных с синдромом Кушинга его причиной является первичная базофильная аденома гипофиза, клетки которой высвобождают кортикотропин вне зависимости от секреции кортизола надпочечниками.

У 10% пациентов с синдромом Кушинга причиной избыточной секреции кортизола является аденома коры надпочечников, клетки которой высвобождают кортизол вне зависимости от влияний на них кортикотропина.

Избыток глюкокортикоидов как катаболических гормонов через сдвиг соотношения между анаболизмом и катаболизмом вызывает нарушения развития и деградацию соединительной ткани. В результате синдром Кушинга характеризуют: а) повышенная ломкость сосудистой стенки; б) снижение массы скелетных мышц как причина мышечной слабости; в) остеопороз. В основном системный остеопороз захватывает позвонки различных отделов. Повышенная ломкость сосудистой стенки проявляет себя частыми и массивными подкожными кровоизлияниями, причинами которых могут быть незначительные травмы. Больные с синдромом Кушинга страдают от ожирения, при котором жир в основном аккумулируется в подкожной жировой клетчатке живота, спины, надплечий и ягодиц. Своеобразный характер ожирения связан с тем, что глюкокортикоиды стимулируют липолиз в одних частях тела (конечности) и липогенез в других (лицо и туловище). Из-за увеличения массы адипоцитов в области лица, оно приобретает характерную «лунообразную» форму. При этом обычно всегда есть гиперемия кожи лица. Вследствие перерастяжения кожи в областях аккумуляции жира и в результате системной деградации соединительной ткани на коже больных появляются характерные красные (почти фиолетовые) полосы.

Глюкокортикоиды повышают образование и высвобождение глюкозы печенью:

• усиливая глюконеогенез;

• усиливая через рост протеолиза высвобождение аминокислот в качестве субстратов глюконеогенеза из мышечной и лимфоидной ткани;

• оказывая пермиссивный эффект, то есть как бы «позволяя» другим катаболическим гормонам оказывать свое действие с максимально возможной интенсивностью.

Все это приводит к гипергликемии, которую усиливает эффект глюкокортикоидов как антагонистов инсулина. В результате у больных с синдромом Кушинга выявляют патологически низкую толерантность по отношению к глюкозе.

Как катаболические гормоны антагонисты инсулина глюкокортикоиды в избыточной действующей концентрации повышают липолиз и концентрацию свободных жирных кислот в плазме крови. Это обусловливает незначительный метаболический ацидоз, который возникает вследствие роста образования кетоновых тел как продуктов неполного окисления свободных жирных кислот в печени.

Известно, что адекватные потребностям организма секреция и эффекты кортизола представляют собой необходимое условие нормальных развития личности и высшей нервной деятельности. У больных с синдромом Кушинга периодическое деструктивное поведение сменяют периоды депрессии. Расстройства высшей нервной деятельности столь выражены, что служат причиной неправильного диагноза эндогенной депрессии или шизофрении. Если синдром развивается у детей, то антианаболическое действие кортизола приостанавливает (замедляет) рост тела.

Недостаточность секреции эндогенных глюкокортикоидов

Недостаточность секреции эндогенных глюкокортикоидов (табл.6.4) может быть следствием повреждения надпочечников, обусловленного туберкулезом. Недостаточность надпочечников при этом возникает через 10 - 15 лет после первичного инфицирования.

Таблица 6.4