Задача № 17. Раздел 3. Ревматология.

Больная У., 65 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, боли в области правой лопатки при движениях и в покое, утреннюю скованность до 40 -60 мин., онемение кончиков пальцев. Зябкость кистей, периодическое повышение температуры тела до 37,5 °С, общую слабость, недомогание. Диагноз был установлен более 6 лет тому назад, терапия включала прием нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) и делагила. В последние 1,5 года перед госпитализацией в анализах крови постоянно выявлялась высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ – 50 -70 мм/час. Госпитализирована в связи с ухудшением общего состояния, в ходе обследования впервые в сыворотке крови обнаружены парапротеины. При объективном осмотре в клинике отмечались: отечность и болезненность при пальпации мелких суставов кистей и плюснефаланговых суставов стоп, ульнарная девиация, а также болезненность при сдавливании грудной клетки в передне-заднем направлении.

При исследовании периферической крови отмечались: умеренная нормохромная анемия, лимфоцитоз (56,5%), повышение СОЭ (68 мм/час). В моче был выявлен белокБенс-Джонса. В биохимическом анализе крови – увеличение содержания креатиниа (0,14 ммоль/л), снижение концентрации сывороточного железа (8,8 ммоль/л), общий белок -73 г/л. Уровень сиаловых кислот составлял 2,7 ммоль/л, СРБ (+++). ЦИК – 51 ед., ревматоидный фактор отриц., IgА – 2,5 г/л, IgG 58,0 г/л, IgМ -1,2 г/л. В протеинограмме был обнаружен парапротеин на фоне значительного увеличения содержания гаммаглобулинов (49,8%). При типировании парапртеина методом иммуноэлектрофареза был выявлен парапротеин IgG тип К (каппа).

В миелограмме отмечалось сужение миелоидного и эритроидного ростков гемопоэза на фоне значительного увеличения количества плазматических клеток (56,4%) с выраженным морфологическим атипизмом. Гистологическое исследование трепаната костной ткани из гребня подвздошной кости показало плазмоклеточный вариант миеломы.На рентгенограммах кистей и стоп: изменения, характерные для IV стадии ревматоидного артрита. На рентгенограммах черепа – остеопороз, участки деструкции костной ткани различных размеров (от 8 до 15 мм), мелкие очаги деструкции в костях лицевого черепа. При рентгенографии грудной клетки определялись – выраженный остеопороз ребер мелкими очагами деструкции и поперечный патологический перелом заднего отдела IV ребра слева.

Сформулируйте диагноз.

Какое исследование является наиболее информативным для постановки диагноза?

Какие изменения характерны для IV рентгенологической стадии ревматоидного артрита? Лечение.

Задача № 18. Раздел 3. Ревматология

Больная О., 31 года, поступила в стационар по поводу желтухи. Жалоб: беспокоят «летучие» боли в суставах верхних конечностей, одышка при ходьбе. Появление желтухи связывает с длительным пребыванием на солнце. Раньше также отмечала плохую переносимость инсоляции, на лице появлялся стойкий румянец. Похудела на 10 кг за последний год.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура тела 38°С. Астеническая конституция. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричны. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы диаметром 1-1,5 см, подвижные безболезненные. Суставы внешне не изменены. В легких дыхание жесткое, в правой подлопаточной области несколько ослаблено. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 102 уд/мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации левого подреберья. Печень не выступает из-под реберной дуги. Пальпируется нижний полюс селезенки, размеры 8*12 см.

Обследование: анализ крови: НЬ – 110 г/л, лейкоциты – 3,2* 109 /л, Э. – 2%, п/я – 6%, с/я – 72%, лимфоциты 18%, моноциты 2%, ретикулоциты – 20 %, тромбоциты 110* 109 /л, СОЭ – 56 мм/час.

- Анализ мочи: удельный вес – 1015, белок 0,132 г/л, лейкоциты – 5-6 в п/зр, единичные эритроциты.

- непрямой билирубин – 32 мкмоль/л, прямой – 5 мкмоль/л.

- LE клетки(+), ревматоидный фактор отрицательный, проба Кумбса положительная.

- рентген грудной клетки: гомогенная тень в правом плевродиафрагмальном синусе.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Назначьте лечение.