Ответ к задаче № 20. Раздел 2. Пульмонология

1. Правильный ответ Г. Наиболее частым возбудителем пневмонии, вызванной ассоциацией бактерий, является Streptococcus pneumoniae. Его частота среди бактериальных пневмоний составляет 60-75%. Наличие однократного озноба настолько типично, что при появлении повторных ознобов необходимо заподозрить другую патологию.

2. Препаратом выбора в данном случае является амоксициллин. При отсутствии эффекта в течение 3 дней от приема амоксициллина назначают макролиды, доксициклин.

Ответ к задаче № 21. Раздел 2. Пульмонология

Правильный ответ Г. Хотя особенности организма пациента определяют генез заболевания, присутствие пневмококка наиболее вероятно, и самым частым возбудителем остается S. Pneumoniae. В этом случае обязательно проведение исследования по Грамму для правильного проведения лечения. Если имеются какие-то сомнения, целесообразно назначить таким пациентам внутривенную терапию препаратами широкого спектра с проведением повторных бактериологических исследований.

Учитывая то, что пациент страдает алкоголизмом и в анамнезе хроническое обструктивное заболевание легких необходимо назначение цефалоспоринов III поколения.

Ответ к задаче № 22. Раздел 2. Пульмонология

Правильный ответ Б. В любом случае атипичной пневмонии необходимо заподозрить легионеллу. Она чаще встречается у лиц старшего возраста и чаще регистрируется в летнее время. Кардинальными признаками легионеллеза являются диспепсические явления (тошнота, рвота) наряду с изменениями со стороны ЦНС (головная боль, заторможенность или кома). Легочные симптомы часто отсутствуют или минимальны, однако отмечают рентгенологические и аускультативные изменения.

Правильный ответ Б. При подозрении на легионеллез внутривенный эритромицин является препаратом выбора, также как для любой неясной атипичной пневмонии. Если у пациента аллергия на эритромицин, лечение можно начать с внутривенного введения доксициклина. Если возможен пероральный прием преператов, то назначают эритромицин, азитромицин или кларитромицин в течение 3 нед. При легионеллезе также эффективны флюороквиналоны. В резистентных случаях добавляют рифампицин.

Ответ к задаче № 23. Раздел 2. Пульмонология

Правильный ответ Г. В данном случае описан классический пример легочной эмболии, которая часто протекает в стертом, неспецифическом виде. Поскольку риск прогрессирования и смерти велик, дальнейшее обследование обязательно, одного наблюдения недостаточно. Так как у пациентки нога в гипсе, обследование периферических вен невозможно. Наиболее надежным методом является пульмоангиография. Хотя это инвазивный метод и сопряжен с риском, но в данном случае риск невелик по сравнению с эмпирической гепаринизацией.

Ответ к задаче № 1. Раздел 3. Ревматология.

Остеоартроз с поражение крупных и мелких суставов: двустороннийгонартроз II ст., вторичный синовит, genuvalgum. НФС 2. Ожирение II ст.

УЗИ суставов, МРТ суставов, артроскопия, анализ мочи, креатинин крови, АСТ, АЛТ.

Лечение должно быть комплексным. В данном случае - постараться снизить массу тела (ограничение калорийности пищи, диета с уменьшением употребления жиров и легко усвояемых углеводов, применением разгрузочных дней и т.д.). ЛФК - обязательно, но снизить нагрузку на пораженные коленные и голеностопные суставы. Наладить сон (если он нарушен). Медикаментозное лечение включает средства, уменьшающие болевой синдром (НПВП - ибупрофен, диклофенак и др., простые анальгетики - кеторол, аналгин, парацетамол и др.) - это симптоматические препараты быстрого действия. При этом контролировать возможные побочные эффекты: поражение желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы), почек (задержка жидкости, нефропатия), сердечно-сосудистой системы (повышение АД) и др. Выше указанные препараты используют как в виде инъекций (в/в, в/м), таблеток так и в виде мазей, гелей, кремов. Следует помнить отрицательное влияние НПВП на хрящ. При снижении болевых ощущений - их отменяют. С целью предотвращения прогрессирования потери хряща необходимы - производные гликозаминогликанов - хондроитин сульфат и глюкозамин. Их совместное применение позволяет не только остановить прогрессирование заболевания, но и восстановить в какой-то мере функцию хряща пораженных суставов. В настоящее время таких препаратов много иностранных фирм и отечественного производства. На их фоне возможно снижение дозы НПВП и даже их полная отмена. Лечение длительное (не менее 2-3-х месяцев, чаще 1 год и более). Возможны и физиотерапия (УФО, лазерное облучение - местно и в/в, гальваногрязи, парафин, озокерит и др.), бальнеотерапия, морские купания и т.д.