Ответ к задаче № 21. Раздел 3. Ревматология.

1. Системная склеродермия, хроническое течение, стадия генерализации процесса, активность II степени (синдром Рейно, склеродермическое поражение кожи и лица - плотный отек костей с изъявлениями и периартикулярных тканей с образованием сгибательных контрактур суставов 3, 4 и 5-го пальцев обеих кистей, маскообразное лицо, (т.н. «кисетный рот»), базальный пневмофиброз с дыхательной недостаточностью 2 ст., склеродермический очаговый фиброз сердца, поражение пищевода, кишечника с явлениями преходящей клинической непроходимости в сочетании с серопозитивньм ревматоидным артритом с поражением мелких суставов обеих кистей и стоп, локтевых, плечевых, лучезапястных.рентгенологически II стадия. НФС III ст. Отсутствие способности к самообслуживанию.

Рентгенография пищевода, легких, ЭКГ, Эхо-КГ, реовазография, УЗИ с ЦДК сосудов верхних и нижних конечеостецй, исследование функции почек, Ro-логическое исследование суставов, биопсия кожи или слизистых оболочек.

Вместо неэффективного Д-пенициллина, с учетом наличия выраженного суставного синдрома (серопозитивногоэрозинного полиартрита), можно назначить метотрексат (т.н. «золотой стандарт» базисной терапии РА); но выраженный базальный пневмофиброз исключает эту возможность. Вместо него можно назначить лефлуномид, являющийся пролекарством. Его метаболит подавляет синтез активных Т-лимфоцитов через ингибирование пиримидиновых основании, угнетает синтез ЦОГ-2, провоспалительных цитокинов и молекул адгезии, противовоспалительный эффект доказан при лечении РА клинически и рентгенологически, особенно в ранние сроки заболевания. Учитывая наличие перекрестного синдрома, его применение оправдано. Рекомендуемая доза - 20 мг/сутки.

Ответ к задаче № 22. Раздел 3. Ревматология.

Диагноз: Анкилозирующий спондилит,развернутая стадия (сакроилиит), двусторонний сакроилиит рентген II стадия, с внеаксиальными проявлениями (ахиллодинит). ФК 2.

Диагноз удовлетворяет модифицированным нью-йорским критериям АС: характерные клинические признаки (боли в нижней части спины более 3 месяцев воспалительного характера), данные объективного исследования (положительный тест Кушелевского), рентгенологические признаки сакроилиита (размытость суставной щели), данные рентегнографии голеностопных суставов: очаги деструкции в местах прикрепления связок к пяточным костям. Лабораторно – ускоренная СОЭ. Проведение иммунологического исследования – HLA B27, отрицательный РФ.

Лечение:

ЛФК 1,5 часа ежедневно, гребля, плавание.

НПВП (Диклофенак ретард 100 мг утром и 50 мг вечером после еды длительно)

Базисная терапия сульфасалазин 500 мг по схеме: 1таб вечером 1 неделя, затем 1т утром и вечером 1 неделю, затем 1 таб утром и 2 таб вечером, затем 2 таб утром и вечером длительно, под контролем ПАК, ПАМ, АЛТ, АСТ, креатинин, билирубин 1 раз в 2 недели.

Ответ к задаче № 1. Раздел 4. Гастроэнтерология

Б, Г. В развитии асцита играют роль 2 фактора: резкое снижение синтеза альбумина в печени, приводящее к снижению онкотического давления плазмы, и значительная портальная гипертензия. Асцит развивается внезапно или более постепенно, в 6% случаев сочетается с плевральным выпотом, чаще правосторонним. У 8% больных развивается спонтанный бактериальный перитонит, заподозрить который можно при появлении локальных болей в животе, напряженного асцита, лихорадки и лейкоцитоза крови. Для уточнения причин перитонита проводят диагностический парацентез в объеме 50 мл. В случае эвакуации большого количества жидкости может развиться значительная гипонатриемия, которая приведет к артериальной гипотензии, слабости, быстрому нарастанию асцита, судорогам, повышению мочевины крови. Парацентез является фактором риска развития печеночной комы при циррозе печени.