Ответ 3. Правильные ответы: б, в, г.

Вариант «б» и «в». Самыми частыми и обычно быстро прогрессирующими осложнениями бронхоэктатической болезни являются хроническое легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность, последняя нередко оказывается непосредственной причиной смерти таких больных.

Вариант «г». Бронхоэктатическая болезнь, в том числе с невыраженными клиническими проявлениями, может осложниться развитием вторичного амилоидоза. Чаще, как в данном случае, поражаются паренхиматозные органы, в первую очередь почки, реже печень и селезенка. Длительное время вторичный амилоидоз почек проявляется умеренной протеинурией, лейкоцитурией. Затем присоединяются гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. На последнем этапе амилоидная почка, как в нашем случае, осложняется артериальной гипертонией, нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью. Таким образом, наличие активного гнойного воспаления в сочетании с развитием тяжелых осложнений делает крайне неблагоприятным прогноз течения бронхоэктатической болезни у нашего пациента.

Ответ 4. Правильные ответы: а, в, г.

Вариант «а». Хирургическое лечение. Резекция легкого является методом выбора при ограниченных бронхоэктазах в пределах отдельных сегментов и даже 1 -2 долей, но без выраженного хронического обструктивного бронхита. С устранением инфицированных бронхоэктазов проявления заболевания стихают и оно может клинически разрешиться. У нашего пациента двустороннее поражение легких исключало возможность оперативного лечения.

Вариант «в». Лечебная (санационная) бронхоскопия. Эндобронхиальная санация - наиболее эффективный консервативный метод лечения. Таким путем не только достигают максимальной аспирации и освобождения бронхоэктазов от гнойного содержимого, но и вводят лекарственные средства - муколитики, антибактериальные и противовоспалительные препараты.

Вариант «г». Позиционный дренаж бронхиального дерева (дренажная гимнастика) проводят в соответствии с локализацией бронхоэктазов не реже 2 раз в день - утром после сна и на ночь.

При лечении воспаления в бронхоэктазах пероральный и парентеральный путь введения антимикробных средств неэффективен, так как их концентрация в месте поражения оказывается низкой из-за выраженного фиброза стенки бронхов и склероза бронхиальных артерий.

Ответ к задаче № 10. Раздел 2. Пульмонология

Вариант 1 Перенесенная инфекция дыхательных путей.

Инфекции, главным образом вирусные, относятся как к факторам, обусловливающим развитие заболевания, так и к факторам, провоцирующим обострение - триггерам («инфекционно-зависимая» БА – до 40%). Чаще – риновирус и респираторно-синцитиальный вирус. Результат-развитие обострения за счет повышение активности воспаления в нижних дыхательных путях, усиление бронхиальной гиперреактивности.

Вариант 2 Недостаточное поступление препарата в дистальные отделы бронхов. Ингаляционный глюкокортикостероид (ИГКС) бекламетазон выпускается в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ). В лучшем случае, только 40% препарата проникает в крупные бронхи, 10% - в дистальные отделы бронхиального дерева (цифра увеличивается при использование спейсера), остальное остается в крупных бронхах. А во время обострения просветы бронхов дополнительно сужаются, иногда – значительно, за счет воспаления и бронхоспазма. Вязкий секрет, рефлекторный кашель.

Вариант 4 Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. ГЭРБ (Возможный клинический вариант - «рефлюксиндуцированная БА»)

Патологический рефлюкс среди больных астмой - от 33 до 90% . Воздействие кислоты на дистальную часть пищевода (стимуляция вагусных рецепторов) само вызывает гиперреактивность и усиливает реакцию бронхов на другие стимулы. Вторым механизмом развития бронхоспазма при наличии рефлюкса является микроаспирация.

Сама антибронхиальная терапия (нпр системные ГКС) – один из факторов формирования агрессивного воздействия содержимого желудка на ЖКТ, включая пищевод.

Ухудшение состояния у больных с бронхиальной астмой в 71,1% случаев совпадает с возникновением патологических поражений органов желудочно-кишечного тракта, в частности в сочетании с рефлюкс-эзофагитом (91,1%) и эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки (37,8%), которые отмечаются у больных со средней тяжестью течения бронхиальной астмы в 59% случаев, а с тяжелой — в 70% случаев.. Приступы бронхиальной астмы разной степени тяжести часто отмечаются даже у одних и тех же больных, что зависит не только от возраста, окружающей обстановки и климатических условий, но и от целого ряда других причин.