Задача № 13. Раздел 4. Гастроэнтерология

Женщина 43 года, воспитатель, обратилась к врачу с жалобами на нарушение стула: запор, чередующийся с поносом (стул 3- 4 раза в сутки), ощущение неполного опорожнения кишечника, усиленное газообразование. Беспокоят тупые ноющие боли в мезогастрии, усиливающиеся перед дефекацией и стихающие после нее, подташнивание, неприятный вкус во рту по утрам. Больна в течение 1,5-2 лет; в последние 2 месяца усиление жалоб после перенесенной ОРВИ, когда принимала большое количество бисептола. К врачу обратилась впервые.

При осмотре состояние удовлетворительное. Больная плотного телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены, молочные железы без патологических изменений. Частота дыхания16 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца и крупных кровеносных сосудов не изменена. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД – 110/65 мм. рт. ст., частота сердечных сокращений – 60 в минуту. Живот правильной формы, увеличен в размере за счет подкожно-жировой клетчатки. При пальпации отмечается выраженная болезненность по ходу толстой кишки. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется.

Анализ крови: Hb – 120 г/л; эр. – 4,5 1012/л; цв. пок. – 0,97; л. – 8×109/л; п. – 5%, с. – 62%, э. – 1%, лимф. – 27%, мон. – 5%; СОЭ – 12 мм. в час.

Анализ мочи без патологических изменений. В кале большое количество непереваренной клетчатки.

Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, очаговых и инфильтративных изменений нет. Корни легких структурны, не расширены. Сердце не увеличено, аорта не расширена.

ЭКГ: патологических изменений нет.

Рентгенологическое исследование желудка: складки слизистой оболочки не утолщены, перистальтика прослеживается по всем отделам. Патологических изменений со стороны луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарного отдела не выявлено.

Выберите правильные ответы на вопросы:

Наиболее вероятный диагноз?

Варианты: а) язвенная болезнь желудка;

б) хронический холецистит;

в) хронический панкреатит;

г) синдром раздраженного кишечника

Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Варианты: а) эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС);

в) УЗИ органов брюшной полости;

г) копрология

Какова причина развития основного заболевания?

Варианты: а) инфекция;

б) нарушение питания;

в) интоксикация;

г) аллергия;

д) лекарственные злоупотребления.

Задача № 14. Раздел 4. Гастроэнтерология

Больная 75 лет поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, лихорадку. Указанные нарушения отмечает на протяжении 3 недель. Боли постепенно усиливались. С момента возникновения болезни наблюдались подъемы температуры до 40 С. Состояние удовлетворительное. Умеренная бледность кожи и конъюнктив. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающими тканями. Движения в правом тазобедренном суставе ограничены, болезненны. Грудная клетка симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Пальпация безболезненна. Над легкими перкуторный звук ясный. Дыхание везикулярное; справа в нижнезаднем отделе небольшое количество незвонких влажных мелкопузырчатых хрипов. Верхушечный и сердечный толчки не усилены. Левая граница сердца перкуторно определяется по левой срединно-ключичной линии, правая и верхняя границы сердца не изменены. Тоны сердца глухие, ритм правильный, частота – 96 в минуту, слабый систолический шум на верхушке сердца и аорте. АД – 160/70 мм. рт. ст. Пульс – 96 в минуту, ритмичный, полный. Язык влажный, слегка обложен по краям белым налетом, слизистая оболочка зева, миндалины без особенностей. Живот правильной конфигурации, равномерно участвует в акте дыхания. Перкуторный звук тимпанический. ''Шум плеска'' не определяется. Кишечные шумы выслушиваются. Пальпация живота безболезненна. Печень и селезенка не пальпируются. Газы отходят свободно. Частые запоры. Симптом Пастернацкого отрицателен. Дизурических явлений нет. Осмотр гинеколога и уролога: патологии не обнаружено.

Анализ крови: Hb – 106 г/л, л. – 5,8109/л, э. – 0%, б. – 0%, п. – 10%, с. – 73%, лимф. – 13%, мон. – 4%, СОЭ – 65 мм/ч. Выявлена слабая токсическая зернистость нейтрофилов.

Анализ мочи: белок – 0,165 ‰; гиалиновые и зернистые цилиндры – 1-2 в поле зрения.

Рентгенологические данные: легкие эмфизематозны. Легочные поля прозрачны, корни легких структурны, не расширены; функция и положение диафрагмы не изменены; синусы свободны; сердце и аорта в пределах возрастных особенностей; свободного газа в брюшной полости не выявлено; при исследовании толстой кишки с использованием бария обнаружен дивертикулез ее левых отделов.

Ректороманоскопия: патологии не найдено.

УЗИ органов брюшной полости и забрюш.пространства: патологии не отмечено.

ЭКГ. AQRS0. Ритм синусовый правильный. Частота сокращений – 110 в минуту. РQ14''; QRS0,08''; QТ0,25'' (норма – 0,28''). Зубец Р без особенностей. QRSIII низковольтный, расщепленный. Сегмент STV4 опущен на 3 мм., сегмент STV5 – на 2мм., сегмент STV6 – на 1мм. Зубцы TI, aVL, V4-6 отрицательные, симметричные, глубокие, заостренные. На ЭКГ, снятой через 6 суток, опущение сегментов STV4, 5 стало более значительным (STV4- на 10 мм, STV5- на 5 мм), появился отрицательный зубец ТV3, зубцы ТV4-6 стали более глубокими и заостренными.

Через 10 суток после поступления на уровне гребня правой подвздошной кости по ходу паховой связки стала определяться болезненная припухлость с размерами 7-4-4 см. УЗИ этого образования привело к заключению о наличии инфильтрата с размягчением. Высказано предположение об абсцессе. Под местной анестезией произведена пункция патологического образования. В пунктате оказался гной. Абсцесс вскрыт. Удалено около 500 мл. гноя.

Операционный диагноз: абсцесс правой подвздошной области, имеющий забрюшинную локализацию; по-видимому, абсцесс является нагноившейся гематомой, возникшей на почве травмы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Исчез палочкоядерный сдвиг. В моче перестали выявляться цилиндры.

На ЭКГ, снятой через 2 суток после вскрытия абсцесса, изменилась форма отрицательных зубцов Т1, аVL, V4-6: исчезла заостренность зубцов ТV4-6, все зубцы стали несимметричными. Однако на этой ЭКГ и на ЭКГ, снятой спустя еще 11 суток, сохранялось значительное опущение сегмента SТV4-6.

Выберите правильные ответы на вопросы, относящиеся к изменениям ЭКГ.

Наиболее вероятный диагноз?

Варианты: а) ИБС; острый мелкоочаговый инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка;

б) дистрофия миокарда с некоронарогенной Т-негативностью, обусловленной токсическими воздействиями на миокард;

в) дистрофия миокарда с некоронарогенной Т-негативностью, обусловленной рефлекторными воздействиями на миокард;

г) эндомиокардит.

Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

Варианты: а) эхокардиографию;

б) динамическое ЭКГ-наблюдение, тропонины, КФК-МВ.

в) прекордиальное картирование;

г) динамическое наблюдение за активностью трансаминаз сыворотки крови.

Каковы причины развития изменений ЭКГ?

Варианты: а) экстракардиальные рефлекторные влияния на миокард;

б) тромбоз коронарных сосудов;

в) нарушение электролитного обмена миокарда;

г) ишемизирующее влияние на миокард повышенных доз катехоламинов.