Задача № 21. Раздел 3. Ревматология

БОЛЬНАЯ Ф., 1932 г.р., наблюдается с диагнозом «системная склеродермия». Дебют заболевания характеризовался появлением синдрома Рейно с трофическими изменениями кожи кистей (изъязвления), постепенным развитием уплотнения, индурации кожного покрова и периартикулярных тканей с образованием симметричных сгибательных контрактур суставов 3,4 и 5-го пальцев обеих кистей. При проведении сцинтиграфии миокарда выявлено склеродермическое поражение сердца- очаговый фиброз. Проводимое лечение Д-пеницилламином с постепенным наращиванием дозы до 1,5 г/сут не привело к замедлению прогрессирования болезни. При плановой госпитализации через 2 года в отд. нефрологии и ревматологии выявлена явная отрицательная динамика - появление маскообразности лица, «кисетного» рта, ухудшение внутрижелудочковой проводимости миокарда, снижение ЖЕЛ на 26% по сравнению с предыдущими данными. В последующем стали нарастать боли в мелких суставах кистей и стоп локтевых, лучезапястных, плечевых суставах, ухудшилась переносимость холода. Через 2 года пациентка отметила повышение температуры тела до фебрильной, появление выраженных болей в животе, нарушение моторики кишечника, вплоть до частичной кишечной непроходимости. Нарастали явления суставного синдрому, появилась утренняя скованность. Рентгенологически - классические изменения, характерные для серопозитивного эрозивного полиартрита (РА). Все это послужило основанием для пересмотра диагноза и лечения, т.к. прогрессировал не только суставной процесс, но системная склеродермия (поражение сердца, легких, особенно нарастали явления базального склероза, пищевода). Д-пенициллин, как базисная терапия, оказался не эффективным (дозу его снижали постепенно). Симптоматическая терапия (антагонисты кальция, трентал и др.) - оставлена. Был поставлен диагноз перекрестного синдрома: сочетание диффузной склеродермии и ревматоидного полиартрита.

1 Сформулируйте развернутый клинический диагноз.

2. Составьте план обследования для больных с системной склеродермией

3. Какие препараты можно назначить данной больной для проведения базисной терапии вместо неэффективного в этом случае Д-пенициллина.

Задача № 22. Раздел 3. Ревматология

Мужчина 25 лет жалуется на боли в поясничной области, области крестца, ягодиц, ахилловом сухожилии, проходящие после упражнений, массажа. Боли беспокоят в течение 3 лет, причём интенсивность их постепенно увеличивается. По словам больного, его отец страдал заболеваниями суставов. Объективно: температура тела 36,7°С. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание - везикулярное, хрипов нет. ССС - тоны ритмичные, шумов нет. ЧСС 68 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Живот - мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Печень и селезёнка - без патологии. Физиологические отправления не нарушены. При исследовании ахиллова сухожилия и возникли спонтанные боли.

OAK: Hb- 120 г/л, Лейкоциты - 7,0х 109/л, СОЭ - 36 мм/ч. ОАМ: лейкоциты 5-6 в п/зр.

Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений: симметричное эрозирование суставных поверхностей, сужение суставных щелей. В поясничном отделе позвоночника - тонкие линейные остеофиты.

Ваш предварительный диагноз. Какие лабораторно-инструментальные данные позволят подтвердить диагноз?

Определите тактику ведения и лечения больного.