Ответ к задаче № 25. Раздел 1. Кардиология

1. Причиной развития застойной сердечной недостаточности у данной больной стала быстро нараставшая дилатация полостей сердца в связи с дезадаптивным ремоделированием левого желудочка после перенесенного обширного инфаркта миокарда, тахисистолическая форма ФП.

2. Выраженная атриомегалия, наличие митральной регургитации, тахисистолическая форма ФП на фоне застойной сердечной недостаточности служит показанием для назначения сердечных гликозидов (дигоксин). Выраженные признаки ХСН, отеки требуют назначения диуретиков (спиронолактон, торасемид). Большие размеры сердца могут быть несколько уменьшены с помощью ингибиторов АПФ (рамиприл, лизиноприл) или сартанов (лосартан, ирбесартан). Для ЧСС-урежающей терапии возможно в комплексе с сердечными гликозидами использование β-адреноблокаторов.

Ответ к задаче № 26. Раздел 1. Кардиология

1. У пациентки имеется синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии (вероятнее реципрокная ортодромная тахикардия с участием дополнительных путей проведения). Синдром WPW – обусловлен сохранением (в результате незавершенной в эмбриогенезе перестройки сердца) дополнительных путей проведения, связывающих предсердия с сократительным миокардом желудочков (пучок Кента) и вызывающих возбуждение желудочков раньше, чем нормально проведенный через АВ узел импульс. Одновременно дополнительный путь, обладающий аномально высокой проводимостью, становится звеном цепи Re-entry, приводя к развитию пароксизмальных тахикардий

2. Купирование приступа ПНТ:

• Вагусные пробы (глубокое дыхание, проба Вальсальвы, надувание воздушного шарика)

• Чреспищеводная электростимуляция

• Пропранолол 20-80 мг под язык

• Новокаинамид 1,0-1,5 гр

• Пропафенон 0,3-0,6 гр, соталол 80 мг

• АТФ 5-10 мг в/в

• Амиодарон 300 мг в/в

Противопоказаны при синдроме WPW-верапамил, дигоксин, поскольку они могут увеличить проведение возбуждения по ДПП на желудочки, в результате возникает вероятность возникновения фибрилляции желудочков

Ответ к задаче № 27. Раздел 1. Кардиология

1. Вероятность того, что у больного действительно имеется гипертоническая болезнь

сердца II стадии, очень велика. Относительно невысокие цифры АД можно объяснить тем, что, возможно, пользовались неисправным тонометром, нерегулярным/неправильным измерением АД, или это лабильная форма АГ. Необходимо дополнительное дообследование для установления диагноза АГ или его исключения:

1. Амбулаторное измерение АД 2 раза в день в течение 2-3 недель;

2. Лабораторные и инструментальные исследования

Стандартные лабораторные тесты:

- Гликемия плазмы натощак.

- Проба на толерантность к глюкозе (если гликемия плазмы натощак

более 5,6 ммоль/л).

- Общий холестерин. Холестерин ЛПНП, Холестерин ЛПВП

- Триглицериды.

- Калий.

- Мочевая кислота. Креатинин. Расчетный клиренс креатинина (формула Кокрофта-Голта) или скорость клубочковой фильтрации (формула MDRD)

- Анализ мочи (с определением микроальбуминурии

Стандартные инструментальные исследования:

- Электрокардиография (ЭКГ).

- Эхокардиография (ЭхоКГ).

- Ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий.

- Суточное мониторирование АД. Измерение скорости пульсовой волны.

2. После этих исследований устанавливается причина АГ. Больной нуждается в наблюдении, в контроле АД. Немедикаментозные мероприятия по контролю АД необходимо рекомендовать сразу. Целесообразность лекарственной терапии определяется после наблюдения за больным и верификации диагноза АГ.