Отличительные признаки

ИБС

Стрессорная аритмичес­кая болезнь сердца

Этиология

Ключевое звено патогенеза

Ишемия в ответ на физическую нагрузку

Аритмии в ответ на физическую нагрузку

Ишемия в ответ на стрессорную нагрузку

Аритмии в ответ на стрессорную нагрузку

Аритмии в покое

Инфаркт миокарда

Терапия седативными препаратами, нейро­лептиками, транкви­лизаторами, адрено-блокаторами

Профилактика с по­мощью адаптации к физическим нагруз­кам, мягким стрес­сорным воздействиям

Дефекты системы элиминирования хо­лестерина

Стенозируюший ко­ронарный атероскле­роз -> ишемия мио­карда

Характерные «ише-мические» изменения ЭКГ и боли в сердце

Редко на пике на­грузки

Возникает примерно в 30 % случаев

Редко (примерно в 10 % случаев)

Вторичные; связаны с ишемией, снимают­ся вазодилататорами

Обширный, ранний

Частично эффектив­на, ограничивает вто­ричную стресс-реак­цию, вызываемую ишемией

Частично эффективна

Дефекты стресс-лими­тирующих систем

Избыточная стресс-ре­акция -> стрессорные повреждения сердца

Отсутствует

Отсутствуют или воз­никают после нагрузки

Отсутствует Часто

Первичные; без ише­мии; вазод ил ататор ы не эффективны

Мелкоочаговый, позд­ний

Достаточно эффектив­на, ограничивает пер­вичную стресс-реак­цию

Достаточно эффектив­на

Отличаясь по этиологии, патогенезу и клинике, стресс-ре­акция и ишемия в то же время потенцируют друг друга за счет трех основных механизмов. Во-первых, стресс-реакция путем прямого некоронарогенного повреждения проводящей систе­мы и сократительного миокарда может создавать множествен­ные зоны деполяризации и нарушения проводимости. Вызван­ное стрессом увеличение электрической гетерогенности серд­ца усугубляется нарушением межклеточных контактов избыт­ком кальция, и все это добавляется к вызванным ишемией очагам деполяризации и множественным блокам проводимос­ти. В результате электрическая стабильность сердца, которая даже у совершенно здоровых людей является относительной, серьезно нарушается и это приводит к тяжелым аритмиям, фибрилляции и остановке сердца. Во-вторых, в определенных условиях стресс может способствовать ускорению развития коронаросклероза, коронароспазма и тромбоза, усугубляя тем самым ишемию и приводя к острому инфаркту миокарда, ко­торый в свою очередь осложняется аритмиями и фибрилля­цией. В-третьих, ишемический очаг или инфаркт сопровожда­ется болью и страхом смерти, что вызывает стресс-реакцию, которая повреждает неишемизированные отделы миокарда, увеличивает нагрузку на сердце и может осложнять течение и ухудшать исход первичного ишемического повреждения.

Указанные механизмы, несомненно, должны учитываться в стратегии и тактике профилактики и терапии ИБС и ин­фаркта миокарда.

5.2.3.1.3. Гипертоническая болезнь

Со времен исследований Г.ФЛанга и В.Н.Черниговского признается важная роль ЦНС и длительного «эмоционального перенапряжения» в этиологии и патогенезе гипертонической болезни. Это представление было подкреплено в эксперимен­тах на животных. В них было показано, что стойкое повыше­ние АД удается вызвать, применяя «сшибки» процессов воз­буждения и торможения в коре мозга, а также путем много­кратного действия сильных раздражителей, иными словами, в результате длительного интенсивного действия стрессоров. Было показано также, что хронически повторяющиеся (на протяжении нескольких месяцев) отрицательные эмоциональ­ные ситуации вызывали стойкое повышение АД у взрослых обезьян бабуинов [Ely D.L., 1995].

Умеренные, но социально значимые стрессоры способны вызывать постоянные «вспышки» подъема АД, что может вы­зывать структурные изменения (утолщение) сосудистой стен­ки и приводить далее к стойкой гипертензии. Клинико-психо-физиологические исследования больных с начальными ста­

днями гипертонической болезни 1Б и НА стадии, по класси­фикации А.Л.Мясникова, показали, что у всех этих больных начало заболевания и его обострения связаны с актуальными индивидуально значимыми психогенными воздействиями. Иными словами, причина и усугубление течения гипертони­ческой болезни в значительной степени связаны с воздействи­ем стрессогенных жизненных ситуаций [Вейн A.M., 1997]. В этих исследованиях также выяснилось, что в ответ на моде­лирование эмоционального стресса («дискриминации притя­заний») у этих больных повышалось АД, увеличивались сер­дечный выброс и объем циркулирующей крови и повышалось общее периферическое сопротивление сосудов. При этом у одной части больных повышение АД в ответ на стресс реали­зовалось при нарастании общего сердечного выброса, у другой части повышение АД реализовалось главным образом за счет возрастания периферического сосудистого сопротивления. Во втором случае личность больных характеризовалась выражен­ной тенденцией к длительному переживанию неотреагирован-ных эмоций, т.е. явлениями «застойных очагов возбуждения» в эмоциогенных зонах мозга. Развитие хронической гипертен-зии наблюдали у исходно нормотензивных крыс при психосо­циальном стрессе [Henry J.P. et al., 1993].

Роль «стойкого» возбуждения отрицательных эмоциоген­ных центров в генезе артериальной гипертензии, вызываемой эмоциональным стрессом, была показана в экспериментах на иммобилизованных бодрствующих животных (кроликах) с электростимуляцией вентромедиальных ядер гипоталамуса. Многочасовая стимуляция вызывает повышение АД на 40— 50 мм рт.ст. В экспериментах с адреналэктомией и последую­щим «заместительным» введением катехоламинов и/или гор­монов коры надпочечников было выяснено, что для формиро­вания устойчивой артериальной гипертензии необходимо со­вместное участие стимуляции эмоциогенных центров и акти­вации секреции катехоламинов и глюкокортикоидов из надпо­чечников. Стимуляция эмоциогенных центров обеспечивает первую транзиторную фазу гипертензии. Включение гормонов надпочечников обеспечивает вторую фазу развития гипертен­зии, и это происходит за счет вторичного тонизирующего дей­ствия гормонов на ретикулярную формацию среднего мозга. Усиливаются тонические влияния на сосудосуживающие центры продолговатого мозга, что обусловливает стойкое пре­обладание прессорных влияний на артериальное русло и раз­витие устойчивой артериальной гипертензии. Создается свое­образный порочный круг: первично возникающее под влияни­ем острого эмоционального стрессорного воздействия возбуж­дение лимбико-ретикулярных структур мозга вторично устой­чиво поддерживается «восходящим» действием на него гор­монов надпочечников. Это в свою очередь порождает непре-

рывные тонические нисходящие влияния на сосуды, форми­руя устойчивую артериальную гипертензию [Судаков К.В., 19976]. При этом надо учитывать, что под влиянием симпати­ческой системы активируется ренин-ангиотензиновая система почек и легких, которая вносит свой существенный вклад в формирование стрессорной гипертензии. В механизм форми­рования стрессорной артериальной гипертензии вовлечены другие регуляторные вазоактивные системы, в том числе кал-ликреин-кининовая депрессорная система, система ПГ, N0 и др. Именно нарушение согласованного действия всех «заинте­ресованных» систем регуляции сосудистого тонуса, по-види­мому, приводит к развитию не только стрессорной гипертен­зии, но и гипертонической болезни.

Важную роль в патогенезе стрессорной гипертензии игра­ют нарушения транспорта Са²⁺ в гладкомышечных клетках со­судистой стенки артериального русла, возникающие в резуль­тате стресс-реакции. В исследованиях Ю.В. Постнова и С.Н.Орлова (1987) показано, что генез первичной гипертензии непосредственно связан с повреждением мембранных систем транспорта Са²⁺ в клетках сосудов, которое приводит к по­вышению внутриклеточной концентрации этого катиона и как следствие — к развитию вазоконстрикции. Авторы подчерки­вают, что эти нарушения мембранных систем катионного транспорта носят общий характер и проявляются также в по­вышении содержания Са²⁺ в клетках крови. Поскольку для ин­тенсивной стресс-реакции характерны активация СРО и нару­шение функции клеточных мембран, то очевидно, что в пато­генезе стрессорной гипертензии это явление играет важную роль. В пользу данного представления свидетельствуют ре­зультаты недавних клинико-физиологических исследований [Gebara О.С. et al., 1996], которые показали, что препарат ве-рапамил, ограничивающий вхождение Са²⁺ в клетку, предуп­реждал повышение АД и агрегацию тромбоцитов, обычно воз­никающие у людей при ментальном стрессе. При этом у боль­ных с умеренной гипертензией, длительно (4 нед) получавших этот препарат, ментальный стресс и холодовой стресс вызыва­ли значительно меньший подъем АД и не сопровождались обычной постстрессорной реакцией тромбоцитов, а реакция на введение адреналина была уменьшена по сравнению с та­ковой у пациентов, не получавших верапамил.

*Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. — М.: Медгиз, 1950.

19— 1385 289

Важным фактором, определяющим эффект эмоционально­го стресса как фактора этиологии и патогенеза гипертоничес­кой болезни, является генетически обусловленная предраспо­ложенность к стрессорным нарушениям регуляции сосудисто­го тонуса. Об этом писал еще Г.ФЛанг*, который подчерки­

вал, что гипертензия возникает не у всех людей, а у тех, у ко­торых есть «некие качества», которые предрасполагают к этому заболеванию, и среди них важное место занимают «кон­ституциональные особенности нервной системы».

Механизм данного явления еще недостаточно ясен, однако имеющиеся к настоящему времени исследования свидетельст­вуют в пользу этого представления. Вызывает интерес иссле­дование G.Noll и соавт. (1996), в котором изучалась реакция на ментальный стресс и гипоксию у людей с нормальным АД, родители которых также были «нормотензивными», и у людей с нормальным АД, родители которых страдали эссенциальной гипертензией. Выяснилось, что в ответ на стресс резко уве­личивались показатели активности симпатической системы (АД, уровень в крови НА и эндотелина, импульсация мышеч­ных симпатических нервов) только у людей, родители которых страдали гипертензией. Реакция на гипоксию была одинако­вой у всех испытуемых. Таким образом, у людей, родители которых страдали гипертензией, выявлена генетически обус­ловленная повышенная реактивность симпатического звена нервной системы к стрессу. Это свидетельствует о том, что у данной группы людей стресс является важным фактором риска гипертонической болезни, во всяком случае — гиперто­нической болезни стрессорной этиологии.

Ярким примером генетической обусловленности гипертен-зивного эффекта стресса является реакция на различного рода эмоциональные стрессоры у крыс с наследственной спонтан­ной гипертензией (линия SHR). При сопоставлении реакции АД на стрессоры у SHR и у крыс линии Вистар показано, что у крыс Вистар в ответ на стрессоры увеличение АД составляло в среднем 15 мм рт.ст., а у SHR АД возрастало на 40—45 мм рт.ст., при этом максимально достижимое АД составляло у Вистар 165 мм рт.ст., а у SHR — более 200 мм рт.ст. [Ely D.L., 1995].

Таким образом, очевидно, что существует предрасполо­женность к стрессорному повышению АД и развитию стойкой гипертензии, в основе которой лежит увеличенная активация сосудосуживающих нейрогуморальных систем. Иными слова­ми, как и при других стрессорных патологических состояниях, резистентность к стрессорной гипертензии определяется со­стоянием стресс-системы и стресс-лимитирующих систем. Показано, что у крыс SHR врожденная увеличенная актив­ность симпатического звена стресс-системы [Westfall Т.С., Meldrum M.J., 1985] связана с врожденным дефицитом актив­ности стресс-лимитирующей ГАМКергической системы в ги­поталамусе [Hambley J.W. et al., 1984]. При этом введение аго-ниста ГАМК_А-рецепторов мусцимола в желудочки мозга нор­мализует увеличенную активность симпатической нервной системы у этих животных. Эта линия животных характеризует-

ся также врожденным низким содержанием ОП в тканях, т.е. сниженной эффективностью опиоидергической стресс-лими-тирующей системы [Di Guilio A. et al., 1979].

Показана также роль системы NO в поддержании нормаль­ного уровня активности прессорных систем — адренергичес­кой и ренин-ангиотензиновой. Выяснилось, что хроническое ингибирование NO-синтазы и соответственно уменьшение продукции NO приводит у крыс к активации этих прессорных систем, что выражается в повышении в крови уровня НА, А, ренина и развитии стойкой гипертензии [Zanchi A. et al., 1995].

Заключение

Хроническое действие интенсивных эмоциональных стрес­соров является важным фактором этиологии и патогенеза стойкой артериальной гипертензии и развития гипертоничес­кой болезни. В основе этого действия лежит «застойная» акти­вация адренергического звена регуляции тонуса сосудов и на­рушение Са -транспортирующей системы в клетках гладкой мышцы сосудов, связанное с адренергической активацией СРО при стрессе. Важную роль в патологическом действии эмоционального стресса на систему регуляции сосудистого то­нуса играет генетически обусловленная или приобретенная предрасположенность. В основе этой предрасположенности может лежать врожденный или приобретенный дефект функ­ционирования отдельных стресс-лимитирующих систем, в том числе системы продукции NO. Ограничение или исключение этого дефекта с помощью адаптации к повторным воздействи­ям факторов среды, а также путем применения медиаторов или активаторов указанных систем является одним из эффек­тивных способов предупреждения и коррекции артериальной гипертензии стрессорной этиологии, а также возможной роли стресса в усугублении гипертонической болезни иной этио­логии.

5.2.3.2. Желудочно-кишечный тракт

Язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. В пос­леднее время становится все более очевидной роль эмоцио­нального стресса в этиологии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также других патологий желу­дочно-кишечного тракта (ЖКТ). Во многих случаях выявлена прямая связь между возникновением или обострением язвен­ной болезни и наличием в анамнезе больного «острого» или хронического действия отрицательно окрашенных эмоцио-

19*

291

нальных стрессоров как личного характера (потеря близких, потеря работы, напряженные ситуации на работе и в семье и т.п.), так и общего характера (различные катастрофы: земле­трясения, цунами, война и т.п.). Показано, что первое земле­трясение в Hanshin-Awaji привело наряду с увеличением числа респираторных заболеваний (главным образом пневмоний) к росту числа больных язвенной болезнью желудка: на 39 % уве­личилось число случаев заболевания с большими язвами и на 34,8 % — с кровоточащими язвами. Результаты эпидемиологи­ческих опросов, в которых выявлялась роль психосоматичес­ких факторов в возникновении язвенной болезни, показали, что острый эмоциональный стресс и хроническое действие от­рицательных эмоциональных стрессоров, несомненно, явля­ются важными факторами этиологии болезни. В данных опро­сах сопоставляли наличие стрессов в «истории жизни» у боль­ных язвенной болезнью и здоровых людей одинакового воз­раста, пола и социального статуса. Что касается острого стрес­са, то эти наблюдения показали, что количество острых стрес­сорных событий (правда, не таких глобальных, как землетря­сение) было примерно одинаковым у больных язвенной болез­нью и у здоровых лиц контрольной группы. Однако хроничес­ки действующие отрицательно-эмоциональные события, т.е. «трудности», переживаемые в течение 6 мес и более, встреча­лись у больных с язвой двенадцатиперстной кишки в 2 раза чаще, чем у здоровых. При этом наличие язвы двенадцати­перстной кишки четко ассоциировалось с эмоциональным стрессом, обусловленным крушением жизненных планов, уг­розой такого крушения, социальной неустроенностью. Выяв­лено также, что среди больных было существенно больше людей с невротическим статусом и депрессиями, чем среди здоровых лиц контрольной группы. Медико-социологические исследования, проведенные в Японии, показали, что при про­чих равных условиях язвенной болезнью желудка чаще страда­ли люди с неустроенной семейной жизнью, курящие и питаю­щиеся нерегулярно. Опрос 210 жителей г. Люблина в Польше, страдающих язвенной болезнью с 16—29 лет, показал, что все 100 % больных язвой желудка считают, что причиной заболе­вания являются стрессовые ситуации и только половина из них указали на важную роль плохого питания. Сходные ре­зультаты получены при опросе жителей Дании. Были обследо­ваны 59 больных язвой желудка. Из них 75 % считали, что причиной заболевания являются психические факторы: страх, горе, тревога. Примерно 80 % врачей высказали такое же мне­ние. Любопытные данные получены в Западной Германии [Helmert U., Shea S., 1994]. Было проведено обследование по 7 основным заболеваниям 44 363 пациентов 25—69 лет обоего пола в течение 1981 — 1991 гг. Сопоставляли количество случа­ев язвы желудка у людей высокого и низкого социальных

классов при одинаковом уровне медицинского обслуживания. Выяснилось, что «язвенных» пациентов существенно больше среди мужчин с низким социальным статусом. Статус оцени­вали по образованию, профессии и годовому доходу семьи. При этом оказалось, что такие факторы, как курение, туч­ность или принадлежность к поведенческому типу А, не игра­ют роли. Главное, как считают исследователи, это — классо­вое неравенство и психологический стресс, вызванный у людей низкого социального статуса жизненными трудностя­ми. Сходные данные получены в США [Levenstein S. et al., 1995]. Исследователи прослеживали возможные причины по­явления больных с язвами желудка на протяжении многих лет. Были выявлены следующие социодемографические характе­ристики, связанные со случаями язвенной болезни: у жен­щин — низкое образование, бытовая теснота, проблемы с детьми, ощущение себя человеком второго сорта; у мужчин — финансовые трудности, напряженность в семье, принадлеж­ность к людям не белой расы.

Язвы желудка, как известно, входят в обозначенную Г.Селье «триаду» стрессорных повреждений у эксперименталь­ных животных. Эти язвенные поражения желудка являются ярким и стабильным показателем стрессорного повреждения. Такой показатель широко используется в экспериментальных исследованиях как для оценки интенсивности стрессорного воздействия, так и для изучения резистентности к этому воз­действию.

Стрессорные язвенные поражения слизистой оболочки же­лудка являются по своей природе ишемическими «линейными инфарктами слизистой» и возникают в результате вазокон-стрикции в желудке, вызванной стрессорной активацией его адренергической регуляции [Goldman Н., RosoffC, 1968]. При этом тормозится активность n.vagus и соответственно прекра­щается выделение желудочного сока (схема 5.10, пунктирные стрелки). Затем, когда восстанавливается активность n.vagus после окончания действия стрессора, ишемизированные участки подвергаются «перевариванию» и изъязвляются [Desiderato О. et al., 1974].

В эксперименте показано, что большее количество язв воз­никает при стрессе у животных, принадлежащих к «возбуди­мому» типу, который характеризуется высокой активацией (реактивностью) адренергической системы при стрессе [Ано­хина И.П., 1975; Ведяев Ф.П. и др., 1985]. При этом высокая активность адренергической системы отмечена как в цент­ральных звеньях стресс-системы, что выражается в увеличен­ном «выбросе» НА в структурах среднего мозга и особенно в гипоталамусе [Анохина, 1975], так и на периферии, что выра­жается, например, в увеличении содержания НА в желудке. На фоне блокады адренергической системы с помощью L-ДОФА

Схема 5.10. Патогенез стрессорного поражения желудочно-кишечного тракта

| Гипоталамус [■

n.vagus

Уменьшение моторики желудка

(Зг>

Увеличение моторики кишечника

Хронические боли в ЖКТ