7.3.2. Лабораторная диагностика геморрагических состояний

Для ориентировочной диагностики нарушений плазменно­го гемостаза имеет значение выявление гипокоагуляции в таких общих тестах, как время свертывания крови, АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время [Баркаган З.С., Момот А.П., 1999].

Вслед за ориентировочными тестами при подозрении на ге­мофилию проводят количественное определение гемофиличес-ких факторов (прежде всего VIII и IX). При гемофилии нередко' возникают специфические иммунные ингибиторы соответст­венно к фактору VIII или IX, которые необходимо определять.

К одной из наиболее распространенных форм наследст­венного геморрагического диатеза относится болезнь Вилле­бранда. Диагностика болезни Виллебранда проводится путем определения ристомицин-агрегации (агглютинации) в богатой тромбоцитами исследуемой плазме, что отражает взаимодей­ствие фактора Виллебранда с собственными тромбоцитами пациента, так как ристомицин способствует связыванию фак­тора с тромбоцитарный рецептором, а кроме того, — опреде­лением активности фактора Виллебранда (ристомицин-кофак-торной активности) исследуемой плазмы, что основано на ее способности вызывать в присутствии ристомицина агглютина­цию нормальных донорских тромбоцитов, внесенных в плазму больных.

Наиболее тяжелые и разнонаправленные нарушения гемо-коагуляции развиваются в результате поражения паренхимы печени при тяжелых и затяжных формах инфекционного гепа­тита, острой дистрофии печени, хроническом агрессивном ге­патите, циррозе печени и других ее поражениях. К дефициту витамин К-зависимых факторов присоединяется нарушение синтеза других плазменных факторов коагуляции, развивается печеночная дисфибриногенемия. При тяжелых поражениях печени может развиться синдром ДВС с потреблением факто­ров свертывания, тромбоцитов, накоплением продуктов про-теолиза.

При гемостазиологическом скрининге определяются при этом признаки тромбин- и фибринемии. При дальнейшем раз­витии синдрома ДВС кровоточивость связана также с дис­функцией и внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов, гипо-и дисфибриногенемией, антикоагулянтным действием про­дуктов протеолиза, дальнейшим потреблением факторов коа­гуляции, что диктует необходимость выполнения тестов, отра­жающих динамику этих процессов.

Вторичная недостаточность факторов протромбинового комплекса развивается также под влиянием антикоагулянтов непрямого действия, являющихся антагонистами витамина К. При этом в результате нарушения карбоксилирования факто­ров II, VII, IX, X образуются их функционально неполноцен­ные формы. При передозировке таких препаратов развивается геморрагический синдром, характерный для дефицита факто­ров протромбинового комплекса. При анализе коагулограмм определяется снижение уровня соответствующих факторов в клоттинговых тестах при нормальном содержании антигена факторов II, V, IX, X.

7.4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)

ДВС-синдром является особой формой патологии гемоста­за, при которой есть опасность как тромбозов, нарушений микроциркуляции, так и геморрагий. ДВС-синдром является наиболее распространенной формой патологии гемостаза. Возникновение данного синдрома связано с повреждением тканей и высвобождением в кровоток активаторов плазменно­го и клеточного гемостаза и фибринолиза. Синдром наблюда­ется при инфекционных заболеваниях, шоке, травматичных хирургических вмешательствах, терминальных состояниях, ге­молизе, акушерской патологии, злокачественных опухолях, деструктивных процессах в органах и тканях, иммунной и им-мунокомплексной патологии, острых аллергических реакциях, обильных кровотечениях, массивных гемотрансфузиях, пере­дозировке веществ с прокоагулянтной и проагрегантной ак­тивностью и ингибиторов фибринолиза, гипоксии и др. [Kubatiev A. et al., 1991; Bick R.L., 1994]. При этих состояниях происходит активация фибринообразования, агрегации тром­боцитов и фибринолиза. Однако вслед за активацией развива­ется истощение активаторов и субстратов этих процессов. По­степенно отмечаются ингибирование процессов фибринооб­разования, снижение агрегационной способности тромбоци­тов в общем кровотоке (наиболее активные склеились и осели в капиллярном русле), а также угнетение фибринолиза. В кро­ви накапливаются продукты биотрансформации фибриногена, пептидов и активированных протеаз.

Различают острый и хронический ДВС-синдромы. Особен­ность этих синдромов состоит в том, что они могут сопровож­даться как тромбозами и нарушениями микроциркуляции, так и геморрагиями. Лабораторное исследование функции гемо­стаза позволяет выявить наклонность как к тромбообразова-нию и нарушениям микроциркуляции, так и к геморрагиям. В частности, определяются повышение уровня фибринопеп-тида А, фибринмономерных комплексов, продуктов деграда­ции фибриногена, D-димеров, комплекса тромбин—анти­тромбин, а также дисфункция тромбоцитов, появление тром-боцитарных агрегатов, нарастание концентрации тромбоци-тарного фактора 4 и р-тромбоглобулина. При остром ДВС-синдроме возможны тромбоцитопения и гипофибриногене-мия. В связи с быстрым потреблением факторов свертывания может быть удлинение АЧТВ, тромбинового времени и других интегральных тестов, заканчивающихся образованием фибри­на. Возможна и активация фибринолиза, и его истощение вследствие потребления тканевого активатора плазминогена и плазминогена.

Последние годы характеризуются разработкой новых под­ходов к диагностике ДВС-синдрома, тромбозов и внедрением в лабораторную коагулологию иммунохимических, в том числе иммуноферментных и амидолитических методов с ис­пользованием хромогенных субстратов [Макаров В.А., 1990].

Совершенствуются клоттинговые (т.е. фиксирующие обра­зование сгустка) методы, создаются коагулометры, значитель­но повышающие точность и воспроизводимость исследования. В России внедряется 10-канальный коагулометр, разработан­ный лабораторией патологии и фармакологии гемостаза ГНЦ РАМН и АО «Мелт» [Лабинская Т.А. и др., 1997], снабженный компьютерной программой для проведения коагулологичес-ких исследований.