6.1. Характеристика боли

Боль всегда субъективна, и ее восприятие зависит от места и характера повреждения, от природы повреждающего факто­ра, условий, при которых произошло повреждение, от психо­логического состояния человека, его индивидуального жиз­ненного опыта и социального статуса.

Боль — понятие многокомпонентное. Она включает в себя:

• перцептуальный компонент (поступление ноцицептив-ного сигнала в кору головного мозга), позволяющий оп­ределить место повреждения;

• эмоционально-аффективный компонент, формирующий неприятное психоэмоциональное переживание;

• вегетативный компонент, отражающий рефлекторные изменения работы внутренних органов и тонуса симпа-тоадреналовой системы;

• двигательный компонент, направленный на устранение действия повреждающих стимулов;

• когнитивный компонент, формирующий субъективное отношение к испытываемой в данный момент боли на основе накопленного опыта.

Эксперты Международной ассоциации по изучению боли дали следующее определение боли.

Боль — это неприятное ощущение и эмоциональное пере­живание, связанное с реальным или потенциальным повреж­дением тканей или описываемое в терминах такого повреж­дения.

Данное определение свидетельствует о том, что ощущение боли может возникать не только при повреждении ткани или в условиях риска повреждения ткани, но даже при отсутствии какого-либо повреждения. В последнем случае определяющим в механизме возникновения боли является психоэмоциональ­ное состояние человека (депрессия, истерия или психоз). Иными словами, интерпретация человеком болевого ощуще­ния, его эмоциональная реакция и поведение могут не корре­лировать с тяжестью повреждения.

В зависимости от локализации повреждения боль мо­жет быть разделена: на соматическую поверхностную (в слу­чае повреждения кожных покровов), соматическую глубо­кую (при повреждении костно-мышечной системы) и висце­ральную.

Боль может быть обусловлена повреждением структур пе­риферической и/или центральной нервных систем, участвую­щих в проведении и анализе болевых сигналов. Боль, возни­кающая при повреждении периферических нервов, называют нейропатической болью, а при повреждении структур ЦНС — центральной болью.

Особую группу составляют психогенные боли, которые воз­никают вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяют­ся психологическими и социальными факторами.

По временным параметрам выделяют острую и хроничес­кую боль.

Острая боль — это новая, недавняя боль, неразрывно свя­занная с вызвавшим ее повреждением и, как правило, являет­ся симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения. Хроническая боль часто приобре­тает статус самостоятельной болезни, продолжается длитель­ный период, и причина, вызвавшая эту боль, в ряде случаев может не определяться.

6.2. Физиология боли

6.2.1. Анатомо-функциональная организация ноцицептивной системы

В 1897 г. немецкий невропатолог Фрей опубликовал рабо­ту, в которой высказал мнение о том, что существуют специ­альные болевые рецепторы, ответственные за восприятие бо­левого раздражения (теория специфичности). В следующем году появилась работа Голдшейдера, который сообщил, что болевое ощущение возникает не в результате раздражения спе­циальных болевых рецепторов, а в ответ на сверхсильное раз­дражение тактильных и температурных рецепторов (теория интенсивности). На протяжение текущего столетия велись до­вольно интенсивные дискуссии между сторонниками этих двух теорий. В итоге, как это часто бывало в медицине, правы оказались сторонники обеих теорий.

Успехи, достигнутые в этой области за последние два деся­тилетия [Вальдман А.В., Игнатов Ю.Д., 1976; Решетняк В.К., 1985; Wall P.D., Melzack R., 1994], позволяют достаточно полно описать анатомию и физиологию структур ноцицептив­ной системы, осуществляющей восприятие, проведение и об­работку информации о различных потенциально или реально вредных раздражителях, воздействующих на организм.

6.2.1.1. Ноцицепторы и их афференты

Считается, что восприятие повреждающих (ноцигенных) стимулов осуществляется ноцицепторами — рецепторами, представляющими собой свободные неинкапсулированные нервные окончания [Ревенко СВ. и др., 1988]. Ноцицепторы активируются при сильном механическом (укол, щипок) или термическом раздражении (нагревание или охлаждение), а также в результате действия различных химических веществ — алгогенов (от algos — боль). Поэтому в зависимости от меха­низма возбуждения ноцицепторы могут быть разделены на ме-ханоноцицепторы, термоноцицепторы и хемоноцицепторы. Ме-хано- и термоноцицепторы передают сигналы преимуществен­

но через миелинизированные А-дельта волокна (группа III со скоростью проведения сигнала от 2,5 до 20 м/с), а хемоноци-цепторы — через немиелинизированные С-волокна (афферен-ты группы IV со скоростью проведения сигнала менее 2,5 м/с). Большинство ноцицепторов способны реагировать одновре­менно на механические, термические и химические стимулы, иными словами, они полимодальны.

Общим свойством для всех ноцицепторов является более высокий порог их активации по сравнению с механо- и тер­морецепторами, реагирующими на тактильные, тепловые или холодовые раздражения.

Ноцицепторы имеют дискретное распределение по поверх­ности кожи, что отличает их от механо- и терморецепторов. Их точечная активация при помощи волосков Фрея или фоку­сированного ультразвука сразу приводит к возникновению резкой боли. Представленная характеристика соответствует описанию специфических ноцицепторов, возбуждающихся исключительно повреждающими воздействиями.

Вместе с тем наряду со специфическими ноцицепторами существуют и так называемые неспецифические ноцицепторы (так же как и первые, они представлены свободными нервны­ми окончаниями), которые начинают возбуждаться слабыми, субноцигенными стимулами и при увеличении силы раздраже­ния прогрессивно усиливают паттерн своего ответа. Их акти­вация сначала приводит к появлению тактильных или темпе­ратурных ощущений, и только дальнейшее увеличение интен­сивности стимула вызывает диффузную боль.

В настоящее время нет сомнений в том, что С- и А-дельта-афференты, связанные с ноцицепторами, являются основны­ми проводниками болевой чувствительности. Считается, что при активации С-волокон возникают ощущения задержанной, плохо локализованной боли, а при возбуждении А-дельта-аф-ферентов — быстрая, острая, точно локализованная боль. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что А-дельта и С-во­локна не являются проводниками, специфическими для боле­вой чувствительности, и могут передавать сигналы, не связан­ные с ноцицепцией.