7.2.2. Лабораторная диагностика вероятности развития тромбозов

При лабораторной диагностике следует учесть, что разви­тие тромбоза часто провоцируется клиническими факторами риска. Наиболее важные среди них — оперативное вмешатель­ство, тяжелая травма, длительная иммобилизация, беремен­ность с развитием гестоза, роды, прием оральных контрацеп­тивов, злокачественные новообразования, сердечная и веноз­ная недостаточность, протезирование сосудов и клапанов сердца, возраст, инфекции, полицитемии и др.

Существенную роль в развитии венозных и артериальных тромбозов играют нарушения реологических свойств крови — повышение ее вязкости, полиглобулии, полицитемии, высо­кие показатели гематокрита, уровня гемоглобина, эритроци­тов и тромбоцитов, резкое ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена и вязкости плазмы.

Сдвиги в тромбоцитарно-сосудистом взаимодействии, проявляющиеся в усилении адгезивности тромбоцитов и чув­ствительности их к механическому воздействию, опосредован­ные повышенным уровнем фактора Виллебранда и фибрино­гена и связанные с наличием крупных гиперактивных тромбо­цитов, являются компонентами развития преимущественно артериальных тромбозов. Внутрисосудистая активация тром­боцитов может быть оценена по маркерам реакции их высво­бождения — тромбоцитарному фактору 4 и р-тромбоглобули-ну, уровень которых в плазме измеряется методами иммуно-ферментного анализа. Предрасположенность к внутрисосуди-стой активации тромбоцитов можно определить по повыше­нию уровня тромбоксана В₂. При анализе тромбоцитарно-со-судистого взаимодействия выявление повышенного уровня антигена фактора Виллебранда и тромбомодулина в крови свидетельствует о повреждении сосудистой стенки. Опреде­ленное значение имеет функциональный тест на степень спонтанной агрегации тромбоцитов, а также при активации агрегации АДФ, адреналином, арахидоновой кислотой, серо-тонином, ФАТ и др.

Активация плазменного гемостаза оценивается вначале грубыми интегральными тестами, такими как АЧТВ (активи­рованное частичное тромбопластиновое время — провокация свертывания плазмы фосфолипидами и каолином), тромбино-вое время (активация свертывания плазмы тромбином), опре­деление уровня фибриногена. Последний параметр часто по­вышается при угрозе тромбоза коронарных сосудов [Бокарев И.Н., 1991]. Самостоятельное значение для риска острой ко­ронарной смерти имеет сочетание повышенного уровня фак­тора VII, связанного с активацией внешнего пути свертывания крови и обменных нарушений, в частности гиперлипидемии. Высокие уровни фибриногена и фактора VII в сочетании с ги-перхолестеринемией могут быть отнесены к прогностическим показателям развития ИБС и использованы для отбора боль­ных в группу высокого риска с целью проведения первичной антитромботической профилактики. Высокий риск тромбозов имеет место при повышении концентрации гомоцистеина в крови.

К развитию тромбозов может привести недостаточность основных физиологических ингибиторов коагуляции или их кофакторов: кофакторов гепарина — антитромбина III и гепа­ринового кофактора II; протеина С и протеина S; ингибитора комплекса фактор Vila — тканевый активатор. В связи с этим данные параметры также необходимо определить при диагнос­тике вероятности развития тромбоза.

К ряду новых, еще недавно не известных, но широко рас­пространенных тромбофилий относятся состояния, вызван­ные резистентностью фактора V к активированному протеи­

ну С (РАПС). Среди больных с тромбозами РАПС встречает­ся, по данным разных авторов, в 20—60 % случаев [Dahl-back В., 1995]. В связи с этим определение РАПС является важным показателем в диагностике предрасположенности к тромбозу.

Присутствие в крови волчаночного антикоагулянта (анти­тел к фосфолипидно-белковому комплексу мембран) часто со­провождается повышенной наклонностью к тромбозам [Brandt et al., 1995]. Около 30 % больных, имеющих волчаночный антикоагулянт, страдают тромбозами как магистральных, ор­ганных вен и артерий, так и зон микроциркуляции, вызывая ишемии и инфаркты органов. Типично развитие нарушений мозгового кровообращения и даже синдрома эпилепсии, энце­фалопатии, полинейропатии, нарушений зрения, кожного не­кроза и прочих нарушений, в основе которых лежит блокада микроциркуляции. С присутствием волчаночного антикоагу­лянта в кровотоке связаны также фетоплацентарная недоста­точность с упорной невынашиваемостью беременности (выки­дыши или внутриутробная гибель плода), тромбоцитопении [Brandt et al., 1995].

При появлении в крови антифосфолипидных антител на­рушается образование или секреция эндотелиального проста­циклина, усиливаются биологические эффекты тромбоцитар-ного тромбоксана, стимулируется продукция тканевого факто­ра эндотелиальными клетками и моноцитами, индуцируя по­вышенную прокоагулянтную клеточную активность. Кроме того, in vivo антифосфолипидные антитела ингибируют тром-бомодулинопосредованную активацию протеина С, конкури­руют с активированным протеином С и его субстратами за связывание с фосфолипидной поверхностью, вызывая подав­ление антикоагулянтной функции протеина С. Угнетается фибринолиз из-за увеличения активности PAI-1. В связи с из­ложенным выявление волчаночного антикоагулянта имеет важнейшее значение в диагностике вероятного развития тром­бозов.

Наиболее информативным маркером тромбинемии явля­ются D-димеры — продукты деградации прошитого фактором ХШа фибрина, которые образуются под действием плазмина [Bounaneaux Н., 1996; De Moerloose P. et al., 1994; Estive F. et al., 1996]. Таким образом, уровень D-димеров отражает интенсив­ность фибринообразования под действием тромбина и после­дующий лизис фибрина под влиянием плазмина. Реже в каче­стве маркера тромбинемии используется определение уровня фибринопептида А, высвобождающегося из а-цепи фибри­ногена в процессе образования растворимого фибрина под действием тромбина. К признакам тромбин- и фибринемии относится также повышенное содержание в крови фибрин-мономеров и растворимых фибрин-мономерных комплексов.