2. Желтухи, их виды, причины и патогенез. Нарушение деятельности физиологических систем при желтухах, их механизмы.

Желтухи - окрашивание слизистых и кожных покровов, нарушении обмена желчных пигментов.

Основным желчным пигментом, находящимся в норме крови, непрямой (свободный) билирубин. Он образуется из биливердина, является продуктом преобразования протопорфирина, входящего в химическую структуру гема.

Гепатоциты активно захватывают непрямой билирубин и превращают его в прямой (связанный). Суть процесса в соединении непрямого билирубина с 2 молекулами глюкуроновой кислоты, с участием фермента глюкуронилтрансферазы (ГТФ). Образовавшийся прямой билирубин экскретируется гепатоцитом в желчный капилляр.

Выделяясь в составе желчи, в желчевыводящих путях и в верхнем отделе тонкого кишечника, прямой билирубин превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике - в стеркобилиноген. Уробилиноген, всасываясь в тонком кишечнике вместе с жирными кислотами, попадает в кровь системы портальной вены, захватывается печеночными клетками и разрушается в них.

1. Гемолитическая желтуха ("надпеченочные").

Возникает в результате: а) избыточного его образования из гемоглобина и б) неспособностью нормальной печеночной клетки захватить и трансформировать избыточно содержащийся в протекающей крови непрямой билирубин. Избыток непрямого билирубина в крови обусловливает окрашивание кожи и слизистых. Окрашиваются моча, увеличивается концентрация стеркобилиногена. В случаях желтухи, обусловленной избытком лизиса эритроцитов, в крови и моче высокий уровень уробилиногена. В общий кровоток уробилиноген попадает, "проскакивая" печеночный барьер.

2. Механическая желтуха-подпеченочной, застойной или обтурационной желтухой.

Причина: Нарушение оттока желчи-повышением ее давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости их стенок и обратной диффузией многих компонентов желчи в кровеносные капилляры.

2 Синдромов: холемии и ахолии.

Холемия -комплекс нарушений, появлением в крови компонентов желчи и желчных кислот гликохолевой и таурохолевой. Появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых склер, вызванное увеличением в крови уровня прямого билирубина. Прямой билирубин появляется в моче в сочетании с желчными кислотами. В крови повышается уровень холестерина. При холемии-кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами, артериальная гипотензия и брадикардия. Артериальная гипотензия-снижением адренореактивности сосудов и сердца, понижением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием желчных кислот, проникающих через гематоэнцефалический барьер, повышается тонус бульбарных ядер блуждающего нерва, что потенцирует гипотонию и брадикардию.

Ахолии-нарушением полостного пищеварения, вследствие отсутствия желчи в кишечнике: нарушение расщепления и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов; наличие жира в кале (стеаторея); обесцвечивание кала из-за отсутствия в нем стеркобилиногена; дисбактериоз, сочетающийся с усилением процессов гниения и брожения в кишечнике и, как следствие, метеоризм; падение тонуса и подавление перистальтики кишечника, ведущее к запорам, чередующимся с поносами; гиповитаминоз K; нарушение биосинтеза белков, в том числе прокоагулянтов; повышение проницаемости стенок микрососудов + гипокоагуляцией = геморрагического синдрома.

3. Печеночная желтуха: печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую

a) Паренхиматозная желтуха вследствие прямого поражения ткани печени факторами инфекционно-паразитарного происхождения. Повреждение, начинаясь с изменения структуры клеточных мембран нарастает и может завершиться деструкцией печеночных клеток.

б) Энзимопатические желтухи-форме печеночной недостаточности, связанной с уменьшением синтеза ряда ферментов, участвующих в пигментном обмене:

1) нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в печеночную клетку.

2) дефицит глюкоронилтрансферазы - ключевого фермента превращения свободного билирубина в связанный.

3) дефект ферментов, участвующих в экскреции билирубиндиглюкуронида через мембрану печеночной клетки в желчные капилляры.