Методическая разработка промежуточного контроля знаний по

“Синдромому грыжевого выпячивания”

Для студентов іv курса медицинского факультета Письменное решение в домашних условиях клинического задания

Формы промежуточного контроля знаний и умений:

1. Самостоятельно, в условиях внеаудиторной подготовки (в домашних условиях, общежитии), в письменном виде решить ситуационное клиническое задание из одного из учебных элементов, которые входят в синдром, который выучили.

2. При решении ситуационного клинического задания, опираясь на условия, в письменном виде сформулировать:

• Предварительный диагноз

• диагностическую программу (перечислить методы исследования и последовательность их выполнения с анализом возможных результатов)

• дифференциальную диагностику двух заболеваний, наиболее достоверных в данном случае

• клинический диагноз

• лечебную программу

3. На следующем практическом занятии письменная работа подается для проверки преподавателю, который оценивает уровень усвоения профессионально ориентированной задачи.

Ниже наводится образец ситуационного клинического задания и алгоритм его письменного решения:

ЗАДАЧА

Больная 35 лет обратилась к врачу сельской амбулатории с жалобами на наличие выпячивания в паховом участке слева, которое появилось после поднятия избыточного веса, безболезненное. Из анамнеза: больная отмечает, что в течение около 5 лет выпячивание появляется периодически после поднятия избыточного веса и сильного кашля, в горизонтальном положении исчезает; труд связан со строительством, которое часто нуждается в поднятии избыточного веса. При объективном обследовании: больная повышенного веса, слева в паховом участке ниже линии паховой складки являются выпячиванием приблизительно 3*3 см, при пальпации безболезненное, легко вправимое в вертикальном положении, а в горизонтальном положении исчезает; при перкусии выпячивания – тимпанит, при аускультации – шумы перистальтики.

1. В письменном виде сформулировать обоснование предварительного диагноза:

2. В письменном виде определить необходимую диагностическую программу и проанализировать полученные результаты:

3. В письменном виде провести дифференциальный диагноз похожих заболеваний:

4. В письменном виде сформулировать полный клинический диагноз:

5. В письменном виде определить и обосновать необходимую лечебную программу:

Правильный письменный ответ:

1. Учитывая жалобы больной на наличие безболезненного выпячивания в левом паховом участке,которое появилось после поднятия избыточного веса; даные анамнеза заболевания, которые свидетельствуют, что выпячивание появляется периодически в течение п,яти лет после поднятия избыточного веса и сильном кашле, исчезает в горизонтальном положении; данные анамнеза жизни – женщина работает на строительстве, что связано с частым поднятием избыточного веса; при осмотре – больная избыточного веса, слева в паховом участке ниже паховой складки есть выпячивание, приблизительно 3х3 см, при пальпации – безболезненное, легко вправляется в вертикальном положении, в горизонтальном положении исчезает, при перкусии выпячивания – тимпанит, при аускультации – шумы перистальтики, - можно установить предварителбный диагноз: Бедренная вправимая грыжа слева.

2. Для подтверждения диагноза “Бедренная вправимая грыжа слева” нет необходимости выполнять дополнительные методы исследования (лабораторные и инструментальные), достаточно физикальных методов обследования: обзор, пальпация, перкусия, аускультация выпячивания. Для подготовки и проведения лечения, чтобы знать состояние организма больного, наличие сопутствующих и необнаруженных заболеваний, для выполнения оперативного вмешательства и для контроля эффективности лечения нужно выполнить: 1) клинический анализ крови; 2)клинический анализ мочи; 3) биохимический анализ крови; 4) сахар крови и мочи; 5) коагулограмму; 6) группу крови и резус; 7) ЭКГ; 8) ФЛГ; 9) консультация гинеколога. Нужно проанализировать возможные патологические изменения в анализах и исследованиях у больного при этом заболевании, его осложнениях или сопутствующих заболеваниях.

3. Наличие некоторых похожих клинических проявлений заболевания больной по клиническому заданию и паховой вправимой грыжи слева предопределяет необходимость проведения дифференциальной диагностики между ними. Такими похожими проявлениями является: жалобы на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, анамнестический – выпячивание в обоих случаях может существовать в течение длительного периода времени, при осмотре – выпячивание в паховом участке слева, при пальпации безболезненное, при перкусии – тимпанит, при аускультации – прослушиваются шумы перистальтики. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений в результатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Однако, внимательное сравнение даже похожих проявлений и исключения патогномонических симптомов, характерных только для одного из этих заболеваний, позволяет исключить один из диагнозов. Так, в условиях задания больная жалуется на наличие безболезненного выпячивания в паховом участке слева, что возникло после поднятия избыточного веса, тогда как при паховой вправимой грыже слева безболезненное выпячивание будет чаще у мужчин;; из анамнеза болезни - в условиях задания выпячивания у больной периодически появляется после поднятия избыточного веса или при сильном кашле, тогда как при паховой вправимой грыже слева выпячивание будет существовать достаточно длительное время, но чаще у мужчин; из анамнеза жизни – в условиях задания пациент женщина, а у женщин чаще возникают бедренные грыжи, тогда как паховые грыжи чаще возникают у мужчин; при осмотре – в условиях задания выпячивания находится в паховом участке слева ниже паховой складки, которая является характерным для бедренной грыжи, тогда как при паховой грыже выпячивания будет находиться выше паховой складки; при пальпации – в условиях задания выпячивание безболезненно вправляется в вертикальном положении, а в горизонтальном исчезает самостоятельно, тогда как при паховой вправимой грыже выпячивания исчезает при пальпации в вертикальном и горизонтальном положениях, но при пальцевом исследовании пахового канала можно обнаружить пульсацию нижней эпигастральной артерии. Если она пальпируется извне от грыжевого мешка, то это – прямая паховая грыжа, а если к середине от него – косая. Необходимости проведения дополнительных методов исследования для уточнения диагнозов при этих заболеваниях нет, потому их не анализируем. При выборе других заболеваний для дифференциальной диагностики анализ похожих и отличных проявлений в результатах лабораторных и инструментальных исследований обязательный. Проведя такое детальное сравнение и определяя отличия проявлений бедренной вправимой грыжи слева от кардинальных проявлений паховой вправимой грыжи слева, диагноз паховой вправимой грыжи слева можно исключить.

4. Левосторонняя вправимая бедренная грыжа .

5. Консультация хирурга ЦРБ для решения вопроса планового оперативного вмешательства. Определяется необходимость госпитализации для ургентного или планового оперативного вмешательства (показание к операции, предоперационная подготовка, послеоперационное ведение больного, с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия), или возможность консервативного и амбулаторного лечения с определением групп лекарственных препаратов и направлений их действия.

Лечение неосложненных грыж – плановое оперативное вмешательство: герниотомия с пластикой грыжевых ворот с натяжением тканей (аутопластика) или без натяжения тканей с помощью вспомогательных материалов (аллопластика), поэтому нужна консультация хирурга ЦРБ для плановой госпитализации и плановой операции после подготовки кишечнику (очистительные клизмы), операционного поля (выбрить кожу в месте вмешательства), проведения премедикации ( атропин 1 мл подкожно и димедрол 1 мл подкожно за 30 минут до операции). После операции – обезболивание (кетонал 2 мл 3 раза в день, со вторых суток после операции – в виде таблеток 3 дня), перевязки, диета – стол 1а и активация режима со второго дня после операции.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА