5.Программа лечения:

А) Срочность госпитализации

Б) Срочность операции

В) Предоперационная подготовка

Г) Послеоперационное лечение

Цель практического занятия: Установить уровень усвоения теоретических знаний и практических навыков студентами в пределах профессионально ориентированных задач врача общей практики по учебному элементу – Общие вопросы развития и диагностики острого болевого синдрома в аноректальной области: Острый геморрой, острая анальная трещина, острый парапроктит, воспаление эпителиальных копчиковых ходов, который относится к синдрому острой боли в прямой кишке, анальном канале и перианальной области.

Формы контроля знаний и навыков на практическом занятии:

1.Тестовый контроль знаний (компьютерный контроль знаний по 30 тестовым задачам)

2.Теоретический опрос каждого студента с оценкой по следующим вопросам:

- обоснование предварительного диагноза

- определение диагностической программы и анализ полученных данных

- проведение дифференциальной диагностики

- формирование клинического диагноза

- определение программы лечения

3.Оценка выполнения каждым студентом практических навыков:

- обследование перианальной области

- пальцевое исследование прямой кишки

Информационная часть методической разработки

Минимальный базовый уровень знаний, необходимый для усвоения темы:

1.Анатомия, топографическая анатомия и оперативная хирургия – топографо-анатомическая характеристика прямой кишки, анального канала с анальными жомами, перианальной клетчатки и межъягодичного участка.

2.Физиология – функция прямой кишки.

3.Патологическая физиология – патогенез развития болевого и воспалительного синдромов.

4.Патологическая анатомия – морфологические изменения в прямой кишке, анальном канале, перианальной области и в межседалищном участке в зависимости от давности заболевания и причин, которые привели к развитию острого геморроя, острой анальной трещины, острого парапроктита и воспаления эпителиальных копчиковых ходов.

5.Микробиология, вирусология и иммунология – место микробного фактора в возникновении воспалительных процессов в прямой кишке, анальном канале, перианальной клетчатке и межседалищном участке.

6.Общая хирургия, пропедевтика внутренних болезней – методика опроса и физикального обследование больного.

Конкретная цель самостоятельной подготовки к практическому занятию:

Используя базовый уровень знаний и умений, усвоить теоретические знания и практические навыки, которые обеспечат овладение практически ориентированными задачами в объемах:

1.Обследования больного для определения клинического хода острого геморроя, острой анальной трещины, острого парапроктита и воспаления эпителиальных копчиковых ходов (опрос больного и физикальное обследование).

2.Обоснование и формирование предварительного диагноза заболеваний.

3.Составление диагностической программы и анализ результатов дополнительных исследований.

4.Формирование перечня заболеваний для дифференциальной диагностики и ее проведения.

5.Формирование клинического диагноза на основании клинико-статистической классификации заболеваний.

6.Формирование лечебной программы для острого геморроя, острой анальной трещины

острого парапроктита и воспаления эпителиальных копчиковых ходов.

Программа самостоятельной подготовки к практическому занятию:

1. Актуальность проблемы острого болевого синдрома в аноректальной области.

2. Определение заболеваний, которые принадлежат к острому болевому синдрому в аноректальной области.

3.Причины и механизм развития заболеваний, которые принадлежат к острому болевому синдрому в аноректальной области.

4.Клинические проявления (жалобы, анамнез, данные физикального обследования больного) острого геморроя, острой анальной трещины, острого парапроктита и воспаления эпителиальных копчиковых ходов.

5.Принципы диагностики и объем данных, необходимых для формирования предыдущего диагноза при заболеваниях, которые принадлежат к острому болевому синдрому в аноректальной области.

6.Принципы составления диагностической программы для уточнения предварительного

диагноза и последующего лечения.

7.Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза, составления дифференциально-диагностических таблиц со сравнительным анализом.

8.Клинико-статистические классификации острого геморроя, острой анальной трещины, острого парапроктита, воспаления эпителиальных копчиковых ходов, и принципы формирования клинического диагноза.

9.Обоснование организационно- лечебной программы.

Практические навыки, которые закреплены за учебным элементом:

1. Обследование перианальной области

2. Пальцевое исследование прямой кишки

Обследование перианальной области:

Обследование перианальной области проводят в резиновых перчатках: а) при колено-локтевом положении больного; б) при положении больного лежа на боку с подтянутыми к животу ногами; в)при положении больного лежа на спине с согнутыми в коленях и разведенными в стороны ногами; г)при положении больного полусидя с ногами на кушетке.

Осмотр: Сначала, раздвинув ягодицы больному, осматривают задний проход, кожу ягодиц, промежности, крестцово-копчикового и межъягодичного участков. Позволяет обнаружить внешние геморроидальные узлы, анальные трещины, свищи, эпителиальные копчиковые ходы, поверхностно расположенные опухоли, бородавчатые разрастания (кондиломы), отеки, гнойники, а также оценить цвет и состояние кожи. При натуге больного можно обнаружить выпадение слизистой прямой кишки, внутренних геморроидальных узлов и низко расположенных опухолей прямой кишки.

Пальпация: Позволяет обнаружить наличие или отсутствие болезненности кожи и подкожной клетчатки в участках заднего прохода, ягодиц, крестца и копчика, выделение крови и гноя из узлов, свищей и эпителиальных ходов.

Пальцевое исследование прямой кишки:

Участок заднего прохода больного нужно смазать раствором местного анестетика и смазать вазелиновым маслом, резиновую перчатку указательного пальца врача, затем палец постепенно вводят в анальное отверстие в прямую кишку, одновременно определяя тонус сфинктера прямой кишки. В норме он должен плотно охватывать палец, который вводится. После того как палец на всю длину введен в прямую кишку, отмечают наличие в ее просвете калового содержимого и определяют изменения поверхности слизистой оболочки. Кроме того, через боковые и заднюю стенки кишки пальпируют параректальную клетчатку, потом через переднюю стенку кишки у мужчин пальпируют предстательную железу, а в женщин – дугласово пространство и матку. При наличии в просвете кишки опухолевых образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки) с учетом принятой среди врачей схемы “циферблата часов”: при положении больного на спине с разведенными ногами участок анального отверстия виртуально разделяется за циферблатом часов: возле промежности – 12 «часов», справа от врача – 3 «часа», возле копчика – 6 «часов», влево от врача – 9 «часов». Дальше определяют форму, размер, характер поверхности, консистенцию, смещаемость, наличие флюктуации и болезненности. Позволяет отметить опухолевое новообразование (полип, рак) от внутренних геморроидальных узлов и гнойника при парапроктите. Для выявления выпадения прямой кишки или опухолевых образований, и обследования выше расположенных отделов прямой кишки, пальцевое исследование выполняют в положении больного "полусидя" с ногами на кушетке.

Закончив пальпацию, выводят палец из прямой кишки больного и осматривают резиновую перчатку, обращая внимание на окрашивание калового содержимого и наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной, опухолевый детрит).

Особенности обследования больных с острым болевым синдромом в аноректальной области:

1. При опросе больного необходимо определить:

Жалобы на:

А) Боль:

1.локализация боли (анальное отверстие, анальный канал, прямая кишка, перианальная область, межъягодичный участок)

2.интенсивностьь боли (слабая, умеренная, сильная)

3.иррадиация боли (в промежность, в предстательную железу у мужчин, во влагалище у женщин, в брюшную полость, в копчик, в ягодицы)

4.характер боли (постоянная, схваткообразная), связь с актом дефекации

5.наблюдались ли раньше аналогичные приступы боли

Б) Последовательно выявляют и другие жалобы:

1.изменение стула (понос или запор, наличие патологических примесей: крови, слизи, гноя, опухолевого детрита)

2.изменения температуры тела (в каких границах повышенная)

3.изменения со стороны других органов и систем

Анамнез заболевания и жизни:

А) Дата и время начала заболевания

Б) Когда и куда обратился за медицинской помощью:

1.какое получал лечение до поступления в клинику

2.когда был доставлен в больницу (дата, время)

В) Возможные причины возникновения заболевания: погрешность при принятии еды, алкоголя, физическая перегрузка, другое...

Г) Условия жизни и труды, которые могли обусловить

возникновение заболевания

Д) В женщин – акушерско-гинекологический анамнез:

1.количество беременностей

2.количество родов

3.дата последних месячных

4. были ли последние месячные своевременно

2.Физикальное обследование:

Осмотр:

А) Общий осмотр:

1.степень тяжести состояния больного

2.поведение больного: спокойное или беспокойное

3.температура тела, частота пульса

4.состояние языка (сухой, влажный)

5.состояние зева и миндалин

6.состояние нижних конечностей

Б) Осмотр:

-Грудной клетки

-Живота:

1.втянутый, вздутый

2.симетричный, асимметричный

3.степень участия передней брюшной стенки в акте дыхания

-Перианального участка:

наличие увеличенных внешних геморроидальных узлов на 3-5

«часах», 7 «часах» и 11 «часах», с изменением цвета кожи над ними от темно-красного до черного; наличие нависания кожной складки на 12 или 6 «часах» с линейным дефектом слизистой анального отверстия; наличие возле заднего прохода или на коже ягодиц отверстий свищей, из которых возможно выделение гноя, отека кожи и подкожной клетчатки, изменение ее цвета от красного к темно-красному; наличие в межъягодичном участке отверстий в виде "острия иглы" или несколько больше, из которых возможно выделение гноя, отек кожи в этом участке с изменением ее цвета к темно-красному.

Пальпация (в том числе гинекологическое и прямокишечное обследование):

А) Локализация боли и напряжения мышц, наличие инфильтрата

Б) Определение местных проявлений заболевания при пальцевом исследовании прямой кишки: наличие увеличенных и болезненных внешних и внутренних геморроидальных узлов на 3-5 «часах», 7 «часах» и 11 «часах», часто при увеличенных и болезненных геморроидальных узлах пальцевое исследование прямой кишки выполнить невозможно; наличие болезненного дефекта слизистой анального отверстия на 12 или 6 «часах» линейной или эллипсовидной формы с плотными краями; наличие болезненного плотного инфильтрата или флюктуации под отеком перианальной кожи и клетчатки, а в прямой кишке – нависание и болезненность ее стенки; при пальпации межъягодичного участка – плотный болезненный инфильтрат или флюктуация гноя под кожей.

В) Определения перитонеальних симптомов и их локализация

Г) Определение симптомов со стороны других органов и систем

Перкуссия:

А) Грудной клетки

Б) Живота

Аускультация:

А) Грудной клетки

Б) Живота

На основании полученных данных после опроса больного (жалобы, анамнез заболевания и жизни) и его физикального обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) проводится обоснование предварительного диагноза.