Документы, необходимые для укомплектования

ЛИЧНОГО ДЕЛА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ ПЕРЕДАЧЕ ЕГО

В ОТДЕЛЕНИЕ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИРЕКЦИИ

ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ НЕСЧАСТНЫХ

СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УКРАИНЫ

(ОИДФССНСиПЗУ)

1.Сопроводительная записка к л/делу.

Наименование предприятия НАЧАЛЬНИКУ ОИД ФССНС и ПЗУ в гор. (р-не)

№ и дата отправления

(Фамилия и инициалы)

(почтовый адрес) Прошу Вас принять к производству личное дело

(должность, место работы, Ф.,И.,0. пострадавшего) в связи с травмой, признанной как производственная согласно акта Н-1 от " "200_г. №составленного

(полное наименование, предприятия, учреждения, организации составивших акт)

Приложение: по тексту, налистах.

Работодатель

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

296

2.Титульный лист папки-скоросшивателя.

(полное наименование предприятия)

ЛИЧНОЕ ДЕЛО

(должность пострадавшего)

(Фамилия, Имя, Отчество пострадавшего)

В настоящем личном деле сшито и

пронумеровано{\ листов.

(числом) (прописью)

ВНУТРЕННЯЯ ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,НАХОДЯЩИХСЯ В ЛИЧНОМ ДЕЛЕ

(Фамилия, Имя, Отчество пострадавшего)

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление пострадавшего
2	Копия свидетельства об общеобязательном социаль­ном страховании (до получения свидетельства -
	идентификационного номера из Государственного реестра физических лиц - плательщиков налогов и других обязательных платежей) заверенная страхова­телем или нотариусом
3	Акт о несчастном случае по форме Н-1 (если произо­шел несчастный случай, а не профессиональное забо­левание)
4	Акт расследования несчастного случая по форме Н-5 (если произошел несчастный случай, а не профессио­нальное заболевание)
5	Акт расследования профессионального заболевания по форме П -4 (если таковое установлено)
6	Сообщение о последствиях несчастного случая свя­занного с производством
7	Копия листка нетрудоспособности заверенная страхо­вателем или нотариусом
8	Решение суда об установленнн факта несчастного случая на производстве или профессионального забо­левания (если было заседание суда по этому вопросу)
9	Вывод МСЭК о степени утраты профессиональной трудоспособности
10	Справка о средней заработной плате (доходах) по­страдавшего
11	Справка-расчет о выплатах в связи с временной не­трудоспособностью пострадавшего
12	Справка о средней заработной плате (доходах) по­страдавшего переведенного на легкую работу
13	Копия паспорта пострадавшего заверенная страхова­телем или нотариусом
14	Копия трудовой книжки, заверенная страхователем или нотариусом
15	Копия трудового договора (контракта) заверенная страхователем или нотариусом

297

16	Справка о размере пенсии по инвалидности (если она назначена) вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания
17	Справка дома-интерната для людей пожилого воз­раста или пансионата ветеранов войны и труда о размере стоимости содержания пострадавшего в нем
18	Решение суда о возмещении морального (неимуще­ственного) ущерба
19	Вывод медицинских органов о наличии морального вреда
20	Сообщение о несчастном случае, кроме случаев со смертельным исходом и групповых
21	Другие документы по усмотрению собственника
	ИТОГО ЛИСТОВ

Примечание: внутренняя опись подклеивается с обратной стороны титульного листа папки-скоросшивателя.

298

По внутренней описи пор. 1

Утверждено приказом исполнительной дирекции Фонда от 01.08.2002 г. №130

Начальнику отделения исполнительной дирекции Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины

в районе

области

гр.

(Фамилия, Имя, Отчество заявителя) Домашний адрес:

(полный адрес, где проживает заявитель)

Дата рождения

(число, месяц, год рождения заявителя) Паспорт серия№, выданный

(наименование органа, который выдал паспорт) Номер свидетельства об общеобязательном социальном страховании (до получения свидетельства - идентификационный номер из Государственного реестра физических лиц - плательщиков налогов и других обязательных платежей)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с несчастным слу­ чаем на производстве (профессиональным заболеванием), который про­ изошел (получено) в период работы на (в)

(полное наименование предприятия, на котором произошел несчастный случай)

регистрационный номер страхователя

На момент несчастного случая работал на предприятии

(полное наименование предприятия)

В настоящее время работаю (не работаю) на

(полное наименование предприятия)

регистрационный номер страхователя

Выплаты прошу высылать:

-на личный счет в банке №МФО

(полное название и реквизиты банка)

-почтовым переводом по адресу

(полный адрес, где проживает пострадавший)

К заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п	Наименование документа	Дата принятия докумен­та	Роспись ответст­венного лица
1	Копия свидетельства об общеобязатель­ном социальном страховании (до получе­ния свидетельства -идентификационного номера из Госу­дарственного реестра физических лиц -плательщиков налогов и других обяза­тельных платежей) заверенная страхо­вателем или нотариусом
2	Акт о несчастном случае по форме Н-1 (если произошел несчастный случай, а не профессиональное заболевание)
3	Акт расследования несчастного случая по форме Н-5 (если произошел несчаст­ный случай, а не профессиональное забо­левание)
4	Акт расследования профессионального заболевания по форме П-4 (если таковое установлено)
5	Копия листка нетрудоспособности заве­ренная страхователем или нотариусом
6	Решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (если было заседание суда по этому вопросу)

300

7	Вывод МСЭК о степени утраты профес­сиональной трудоспособности
8	Справка о средней заработной плате (до­ходах) пострадавшего
9	Справка-расчет о выплатах в связи с временной нетрудоспособ. пострадавше­го
10	Справка о средней заработной плате (до­ходах) пострадавшего переведенного на легкую работу
11	Копия паспорта пострадавшего заверен­ная страхователем или нотариусом
12	Копия трудовой книжки заверенная страхователем или нотариусом
13	Копия трудового договора (контракта) заверенная страхователем или нотариу­сом
14	Справка о размере пенсии по инвалидно­сти (если она назначена) вследствие не-счастн. случая на производстве или про­фессионального заболевания
15	Справка дома-интерната для людей по­жилого возраста или пансионата ветера­нов войны и труда о размере стоимостисодержания пострадавшего в нем
16	Решение суда о возмещении морального (неимущественного) ущерба
17	Вывод медицинских органов о наличии морального вреда

Мне известно, что в соответствии с частью 3 статьи 36 Закона Украи­ны "Об общеобязательном государственном социальном страховании от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, которые повлекли потерю трудоспособности" Фонд социального страхо­вания от несчастных случаев может задержать страховые выплаты для выяснения оснований для выплат, если документы о несчастном случае оформлены с нарушением установленных требований.

А также, в соответствии со статьей 37 Закона Украины "Об общеобя­зательном государственном социальном страховании от несчастного слу­чая на производстве и профессионального заболевания, которые повлек­ли потерю трудоспособности" Фонд социального страхования от несчас­тных случаев может отказать в страховых выплатах и оказании соци-

301

альных услуг застрахованному, если имели место:

1. преднамеренные действия пострадавшего, направленные на создание условий для наступления страхового случая;

2. предоставление работодателем или пострадавшим Фонду социального страхования от несчастных случаев заведомо неправдивых сведений о страховом случае;

3)причинение застрахованным умышленного преступления, которое привело к наступлению страхового случая.

Фонд социального страхования от несчастных случаев может отказать в выплатах и предоставлении социальных услуг застрахованному, если несчастный случай согласно законодательству не признан связанным с производством.

Об увольнении с работы, изменении места жительства и других изменениях обязуюсь своевременно уведомлять рабочий орган исполнительной дирекции Фонда.

Недостающие документы будут доданы до " " 200_ г.

" " 200_ г.

(подпись заявителя) (Фамилия заявителя) Паспортные данные заявителя проверены, заявление с приложением документов налистах приняты и зарегистрированы под №_

М.П.

(Фамилия, подпись, должность работника принявшего документы)

302

По внутренней описи пор. 3

Форма Н-1

УТВЕРЖДАЮ

(должность работодателя или руковод. органа, который назначил комиссию)

(подпись) (инициалы и фамилия) 200 г.

м. п.

АКТ №

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ, СВЯЗАННОМ С ПРОИЗВОДСТВОМ.

(фамилия, имя, отчество потерпевшего)

(место проживания потерпевшего)

1. Дата и время наступления несчастного

случая I

(число, месяц, год) ^_______

(час, минупш) 2. Наименование предприятия, работником

которого является потерпевший I

Местонахождение предприятия, работником которого является потерпевший

Автономная Республика Крым, .

область L________

район L__________

населенный пункт _________

Форма собственности I

Орган, к сфере управления которого

относится предприятие I

Регистрационные данные предприятия (страхователя) в Фонде социального страхования от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний

регистрационный но мер страхователя

дата регистрации I

наи менование основного вида деятельности

и его код в соответствии с КВЕД |

установленный класс профессионального

303

риска производства [

Наименование и местонахождение предприятия, где произошел

несчастный случай |

Цех, участок, место, где произошел

несчастный случай I

З.Сведения о потерпевшем: ,

пол: мужской, женский

число, месяц, год рождения

профессия (должность)

разряд (класс)

стаж работы общий

стаж работы по профессии

(должности) ________

идентификационный код I

-♦.Проведение обучения и инструктажа по охране труда: обучался по профессии или работе, во время выполнения которой

произошел несчастный случай |

(число, месяц, год)

проведение инструктажа:

вводного |

(число, месяц, год)

первичного I

(число, месяц, год) _______

повторного [

(число, месяц, год)

целевого I

(число, месяц, год) проверка знаний по профессии, во время выполнения которой произошел несчастный случай (для работ с

повышенной опасностью) _

(число, месяц, год)

Работа в условиях действия вредных или опасных факторов _

5.Прохождение медицинского осмотра:

предварительного I

(число, месяц, год) ________

периодического I

(число, месяц, год)

6.Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай

Вид события |

Вредный или опасный фактор и его

значение I

7.Причины несчастного случая:

304

основная

сопутствующие I

8.Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие - изготовитель)

9.Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности

или справки лечебно-профилактического

заведения I

Пребывание потерпевшего с состоянии алкогольного или наркотического опьянения |

(да, нет)

10. Лица, которые допустили нарушение требований законодательства об охране труда :

(фамилия, имя, отчество, профессия, должность, предприятие, нарушение

требований законодательства об охране труда с указанием статей, разделов, пунктов и т.п.)

11. Свидетели несчастного случая

ДНА О П

(фамилия, имя, отчество, место постоянного

проживания)

12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

№ ПІП

Наименование мероприятия

Срок выполн.

Исполнитель

Отм. о выполн.

Председатель комиссии

Члены комиссии

(должность)

(должность) 200 г.

(подпись)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

(инициалы, фамилия)

305

По внутренней описи пор. 4

Форма Н-5

УТВЕРЖДАЮ

(должность работодателя или руковод. органа, который назначил комиссию)

(подпись) (инициалы и фамилия)

200 г.

м. п.