Журнал регистрации лиц пострадавших от несчастных случаев

на

(наименование предприятия, рабочего органа исполнительной дирекции

Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний)

п/п	Дата и время события	Фамилия, имя, отче­ство потерпевшего	Профессия, (должность)	Место события (цех, участок и т.п.)

Обстоят, и	Последст-	Мероприятия	Отметка	Дата выдачи акта
причины	вия	по предупреж-	об испол-	формы Н-5, формы
несчастно-	несчаст-	дению несча-	нении	Н-1 или формы
го случая	ного	стных случаев	мероприя-	НПВ и подпись
	случая		тии	лица, которое его получило

Примечание: Порядковый номер регистрации должен соответствовать номеру акта формы Н-1 или формы НПВ.

374

Приложение 7 (к ст. 25)

к Порядку

Форма Н-2

(наименование предприятия, код в

соответствии с ЭДРПОУ.

регистрационный номер предприятия в

Фонде социального страхования от

несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний)

(наименование организации,

фамилия, имя. отчество ее

руководителя или лица, которым

высылается сообщение, адрес)

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

" " 200 г.

( профессия, должность, фамилия, имя, отчество потерпевшего )

(акт формы Н-1 (НПВ) о несчастном случае от " " 200 г. № _ )

1 .Диагноз по листку нетрудоспособности или справке лечебно-профилактического заведения I

2.Наименование лечебно-профилактического заведения, установившего диагноз

3. Последствия несчастного случая

(потерпевший выздоровел, переведен на более легкую работу, установлена инвалидность 1, 2, 3 группы, умер) 4.Продолжительность выполнение потерпевшим более легкой работы, рабочих дней

5.0свобожден (в соответствии с листком нетрудоспособности) от

работы с « » 200 г. По « » 200 г.

Продолжительность временной нетрудоспособности ^__

рабочих дней I

6.Затраты предприятия, обусловленные несчастным случаем (всего), гривен I

в том числе за счет средств Фонда социального страхования

от несчастных случаев и профессиональных заболеваний (дичее Фонд) J

в том числе: 1)сумма возмещения затрат в соответствии с листком нетрудоспособности,

всего

в том числе за счет средств Фонда

2)сумма затрат на погребение потерпевшего, всего. в том числе за счет средств Фонда.

3)сумм возмещения затрат потерпевшему в случае перевода его на легкую работу

всего

в том числе за счет средств Фонда _

4)сумма штрафов, выплаченная должностными лицами предприятия за нару-

шение законодательства об охране труда, связанных с несчастным случаем,

в том числе его сокрытия [

5)стоимость поврежденного в связи с несчастным случаем

(аварией) оборудования, инструмента, разрушенных зданий,

сооружений

6)другие затраты

в том числе за счет средств Фонда I

Работодатель

(подпись) (инициалы и фамилия) Главный бухгалтер

(подпись) (итщиачы и фамилия)

м.п.

ПОЯСНЕНИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКА СООБЩЕНИЯ.

Кодировка сообщений является обязательной.

Пункт I. Кодируется согласно Международной статистической классифи­кации болезней и сродных проблем здоровья (МХК-10).

Продолжительность временной нетрудоспособности, указанная в подпун­ктах 4-5, кодируется количеством рабочих дней.

В пункте б указывается :

-в подпункте 1 - сумма выплат потерпевшему согласно листку нетрудоспо­собности;

-в подпункте 2 - сумма выплат на погребение потерпевшего и связанные с этим ритуальные услуги;

-в подпункте 3 сумма возмещения потерпевшему в случае его перевода на более легкую работу;

-в подпункте 4 - общая сумма уплаченных должностными лицами пред­приятия штрафов за нарушение требований законодательства об охране тру­да, которые связаны с несчастным случаем, в том числе его сокрытие, наложен­ных должностными лицами Госнадзорохрантруда и Фонда;

-в подпункте 5 - общая стоимость поврежденного оборудования, инстру­мента, разрушенных зданий, сооружений. В случае группового несчастного случая для каждого из потерпевших эта сумма определяется путем деления общей стоимости на количество потерпевших;

-в подпункте 6 - общая сумма средств, израсходованная предприятием на спасение потерпевшего, предоставление медицинской помощи, расследование несчастного случая, в том числе на оплату экспертизы, транспортных средств, средств связи и т.п.

Расходы предприятия, указанные в пункте 6, кодируются в гривнах.

376

Приложение 8 к Порядку ( не публикуется)

Приложение 9 (к ст. 41)

к Порядку

УВЕДОМЛЕНИЕ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ.

1 .Дата и время несчастного случая

2.Наименование предприятия, органа исполнительной власти, к сфере уп­ равления которого принадлежит предприятие

3. Место, где произошел несчастный случай (производство, цех, участок, помещение, забой и т.п.) и его сжатая характеристика

4.Сведения о потерпевшем (потерпевших): фамилия, имя, отчество, год рож­ дения, профессия (должность), место работы, стаж: работы (общий и по про­ фессии), семейное положение, характер травм

5.Сжатое описание обстоятельств и вероятные причины несчастного слу­ чая

6.Инициалы и фамилия государственного инспектора по охране труда, который контролирует предприятие, где произошел (произошла) несчастный случай (авария)

7.Инициалы и фамилия страхового эксперта Фонда социального страхо­ вания от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболева­ ний, закрепленного за предприятием, где произошел несчастный случай

8.Дата и время передачи информации, инициалы и фамилия лица, которое ее передало.

Приложение 10 (к ст. 54)

к Порядку

ПРОТОКОЛ ОСМОТРА МЕСТА, ГДЕ ПРОИЗОШЕЛ (ПРОИЗОШЛА) НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ (АВАРИЯ). 200 г. час. мин.

с

(профессия (должность), фамилия, имя, отчество потерпевіиего)

на

(наименование предприятия и оргагю, к сфере управления которого относится предприятие)

377

Комиссия в составе:

председателя комиссии

(фамилия инициалы) (должность, место работы) членов комиссии

(фамилия инициалы) (должность, место работы)

в период с час. мин. 200 г.

по час. мин. 200 г.

осмотрела место, где произошел (произошла) несчастный случай (авария):

Председатель комиссии

(подпись) (фамилия, инициалы)

Члены комиссии

(подпись) (фамилия, инициалы)

Приложение И (к ст. 54)

к Порядку

(наименование предприятия)

ЭСКИЗ ОСМОТРА МЕСТА, ГДЕ ПРОИЗОШЕЛ (ПРОИЗОШЛА) НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ (АВАРИЯ). 200 г. час. мин.

с

(профессия (должность), фамтия, имя, отчество потерпевшего) До события После события Привязка к территории предприятия

- копия генерального плана (плана горных работ) с привязкой к запасным выходам.

Отдельные характерные места, узлы, разрезы и т.п.

Председатель комиссии

(подпись) (фамилия, инициалы)

Члены комиссии

(подпись) (фамтия, инициалы)

Эскиз составил

(должность, место работы) (подпись) (фамилия, инициалы)

Приложение 12 (к ст. 54)

к Порядку

ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОТЕРПЕВШЕГО (ПОТЕРПЕВШИХ), СВИДЕТЕЛЕЙ И ДРУГИХ ЛИЦ, ПРИЧАСТНЫХ К НЕСЧАСТНОМУ СЛУЧАЮ (АВАРИИ), КОТОРЫЙ ПРОИЗОШЕЛ (ПРОИЗОШЛА) 200 г. час. мин.

с.

(профессия (должность), фамилия, имя, отчество потерпевшего)

(или)

(категория и характер аварии)

Фамилия, имя, отчество опрашиваемого лица

Профессия (должность)

Место проживания

О случае (аварии) рассказал:

(В произвольной форме излагается рассказ о событии, которое расследуется. Пос.че записи известных опрашиваемому фактов лицом, которое проводит опрос, ставятся вопросы для уточнения).

Вопрос:

Ответ:

и т.д.

Протокол прочитал (ла), записано с моих слов правильно

(подпись) (инициалы и фамилия)

Опрос провел и протокол составил

(должность лица, проводившего опрос) (подпись) (инициалы и фамилия)

(дата опроса)