Приложения

К ПОРЯДКУ РАССЛЕДОВАНИЯ И ВЕДЕНИЯ УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И АВАРИЙ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Приложение 1 (к ст. 9)

к Порядку

(наим. лечебно-профилактич заведения инициалы и фамилия руководителя) (наименование предприятия, инициалы и фамилия руководителя)

Экстренное сообщение об обращении пострадавшего со ссылкой на несчастный случай на производстве

І.Фамилия, имя, отчество потерпевшего

2. Возраст

( лет, месяцев )

З.Место жительства

4.Наименование и место нахождение предприятия, работником которого является потерпевший

5.Поредварительный диагноз

б.Дата:

• заболевания - 200 г.

• установления диагноза - 200 г.

• госпитализации - 200 г.

7.Место госпитализации

(наймем, лечебно-профилактич. заведения)

в.Вредный производственный фактор, который явился причиной

заболевания (отравления)

9.Дата и время передачи первичной информации

Должность, подпись и фамилия лица,

отославшего сообщение

Должность, подпись и фамилия лица,

получившего сообщение

357

Приложение 2 (к ст. 13, 19, Форма Н-5

21-24, 37, 38, 51-57, 59, 99, УТВЕРЖДАЮ

102, 105)

к Порядку (должность работодателя или руковод.

органа, который назначил комиссию)

(подпись) (инициалы и фамилия)

200 г.

М. П.

АКТ (СПЕЦИАЛЬНОГО) РАССЛЕДОВАНИЯ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (АВАРИИ), КОТОРАЙ ПРОИЗОШЕЛ (ПРОИЗОШЛА) 2000 г. в час. мин.

на

(наименование предприятия, код в соответствии с ЄДРПОУ,

наименование органа, к сфере управления которого относится предприятие)

(дата составления акта) (место составления акта) Комиссия, назначенная приказом от 200 г. №

(наименование органа, который создал комиссию)

-в составе председателя - ,

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

-членов комиссии: ,

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

При участии : ,

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

(фамиїия, имя, отчество, должность, место работы)

провела в период с 200 г. по 200 г.

(специальное) расследование несчастного случая (аварии) который

произошел (произошла)

(место события, количество пострадавших,

в том числе со смертельным исходом) 1. Сведения о потерпевшем (потерпевших)

(фамилия, имя, отчество, год рождения, профессия (должность), стаж: работы - общий, в том числе на предприятии, по профессии: дата прохождения обучения, инструктажа, проверки знаний по охране труда, первичного и периодического медицинского осмотра, профессионального отбора; последствия несчастного случая)

358

~1'сведения"о членах семьи, которые находятся на иждивении пострадавшего фамилия, иия, отчество, год рождения, степень родственных связей, род занятий, в случае несчастного случая со смертельным исходом).

2. Характеристика объекта, участка и места, где произошел (произошла) несчастный случай (авария).

(сжатая характеристика объекта, участка и места где произошел (произошла) несчастный случай (авария) с указанием сведений о проектном, утвержденном и фактическом режиме работы объекта (оборудования) до наступления несчастного случая (аварии).

(состояние объекта (участка), оборудования (конструкции) и материалов перед несчастным случаем (аварией); вывод об их соответствии нормативным

требованиям).

(сведения об аналогичных несчастных случаях (авариях) на предприятии).

(описание организации на предприятии работы по охране труда и ее

недостатки ( указывается только в случае группового несчастного

случая и несчастного случая со смертельным исходом ).