4. Причины несчастного случая (аварии).

(основные технические, организационные и психофизиологические причины

несчастного случая (аварии), включая превышение погранично допустимых

концентраций (уровней) опасных и вредных производственных факторов,

несоответствие средств коллективной, индивидуальной и медицинской защиты

установленный требованиям и их недостаточность (если это повлияло на

событие).

(обобщенные резульпюты проверки состояния охраны труда на предприятии, проведенной органами государственного надзора за охраной труда и другими органами только в случае группового несчастного случая и несчастного случая со смертельным исходом).

307

5. Мероприятия по устранению причин приведших к несчастному случаю (аварии).

(мероприятия по устранению непосредственных причин возникновения несчастного случая и предупреждению подобных случаев).

(мероприятия по ликвидации последствий аварии - в случае необходимости).

6. Вывод комиссии.

(несчастный случай считается (не считается) связанным с производством).

(составляется акт по форме Н-1 или по форме НПВ, карта по форме П-5 - в случае острого профессионального заболевания (отравления).

(сведения о лицах, в том числе пострадавшего, работников другого предприя­тия или посторонних лиц, деятельность или бездеятельность которых привели к несчастному случаю (аварии), перечень нарушений требований законодательства об охране труда, должностных инструкций и т.п. (с указанием статей, разделов,

пунктов).

(предложения по привлечению к ответственности лиц, деятельность или бездеятельность которых привели к несчастному случаю (аварии).

(запись о встрече членов комиссии по расследованию с пострадавшими или членами их семей или лицами, которые представляют их интересы, с целью рассмотрения вопросов по разрешению социальных проблем, которые возникли вследствие несчастного случая, предложения по их разреіиению соответствующи­ми органами, разъяснения пострадавши» (членам их семей, лица.», которые представляют их интересы) прав в связи с произошедши.» несчастным случаем).

7. Перечень прилагаемых материалов.

Председатель комиссии

(фа»илия, (должность,

имя, отчество) место работы)

Члены комиссии

(фамилия, (должность,

юля, отчество) место работы)

308

По внутренней описи пор. 5

Форма П-4

УТВЕРЖДАЮ

(должность санитарного врача)

(подпись) (инициалы и фамилия)

200 г.

М. П. АКТ расследования хронического профессионального заболевания.

I .Дата составления200г.

2.Место составления

(район, город, село) 3.Наименование предприятия, код в соответствии сЄДРПОУ

4.Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в Фонде со­циального страхования от несчастных случаев на производстве и про­фессиональных заболеваний:

регистрационный номер страхователя

дата регистрации

наименование основного вида деятельности и его код в соответствии

с КВЕД

установлен класс профессионального риска производства

5.Наименование цеха, участка, отдела

7. Комиссия в составе:

председателя комиссии

(фамилия инициалы) (должность, место работы)

членов комиссии

(фамилия инициалы) (должность, место работы

провела расследование случая хронического профессионального за­ болевания (отравления)

(диагноз)

8.Дата получения сообщения в учреждении государственной санитар­ но-эпидемиологической службы200г.

9.Дата определения окончательного диагноза 200г.

10.Наименование лечебно-профилактического заведения, которое установило диагноз

II.Заболевание выявлено во время медицинского осмотра, обраще­ ния

(наименование лечебно-профилактического заведения)

12.Сведения о больном

(фамилия, имя, отчество)

309

идентификационный кодпол возраст

(полных лет)

профессия (должность)

(в соответствии с классификатором ДК-003)

стаж работы

(общий) (по этой профессии)

(в этом цеху) (в условиях влияния вредных факторов)

13.Вывод о наличии вредных условий труда

14.Диагноз

(наименование основного диагноза и его код в соответствии с классификатором (МХК-10)

(наименование сопутствующего диагноза и его код в соответствии с классификатором (МХК-10)

15.На момент расследования потерпевший

(инициалы и фамилия)

может работать по своей профессии, переведен на другую, находится на амбулаторном лечении, госпитализирован, переведен на инвалидность, умер (не нужное зачеркнуть).

16.Профессиональное заболевание возникло при таких обстоятельствах

(указываются конкретные факты невыполнения технологических регламентов производ­ственного процесса, нарушения режима эксплуатации технологического оборудования, приспособлений, рабочего инструмента; аварийных ситуаций; повреж-дение защитных средств и механизмов, систем вентиляции, экранирования, сигнализации, освещения, кон­диционирования воздуха; нарушения правіш техники безопасности, гигиены труда; от­сутствие (не использование) средств индивидуальной защиты; несовершенство техно­логии, механизмов, рабочего инструмента; неэффективность работы систем вентиля­ции, кондіщионирования воздуха, защитных средств, механизмов, средств индивидуаль­ной заїцитьі; отсутствие средств и способов спасательного характера и т.п.).

17.Причина профессионального заболевания

(Определяются производственные факторы, которые привели к заболеванию: -запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли), в том чис­ле наличиедвуокиси кремния:

средняя - ,

максимальная - ;

-загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами (концен­трация веществ и их погранично допустимая концентрация);

-повышенные и сниженные температуры, температура поверхности оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны;

-уровень шума;

-уровень общей и локальной вибрации;

-уровень ультразвукового колебания, ультразвука;

-уровень электромагнитного излучения;

-уровень барометрического давления;

310

-уровень влажности и подвижности воздуха;

-уровень ионизирующего излучения; контакт с источниками инфекци­онных заболеваний, конкретные наименования заболевания;

-уровень физического перенапряжения (параметры, степень, тяжесть работы);

-другие производственные факторы в соответствии с гигиенической классификацией труда).

18.С целью ликвидации и предотвращения профессиональных заболе­ ваний (отравлений) предлагается

(фамилия, имя, отчество, должность лица, которому адресовано предложе­ние, наименование организационных, технических и санитарно-гигиенических мероприятий, срок их выполнения).

19.Фамилии, имена, отчества, должности лиц, которые нарушили за­ конодательство об охране труда, гигиенические регламенты и нормати­ вы (законы и другие нормативно-правовые акты, требования этих нару­ шений, с указанием статей, пунктов и т.п.):

Председатель комиссии

(подпись) (фамилия, инициалы) Члены комиссии

(подпись) (фамипия, инициалы)

По внутренней описи пор. 6

Утверждено Постановлением правления Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины от 01.11.2001 г. № 46

Начальнику отделения исполнительной дирекции Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний Украины

в районе

области

(Фамилия, Имя, Отчество)

СООБЩЕНИЕ о несчастном случае, кроме случаев со смертельным исходом и групповых.

Дата и время несчастного

Случая (полное название предприятия)

311

(адрес предприятия)

(фирма собственности)

(отрасль)

(класс профессионального риска)

(министерство, орган исполнительной власти, к сфере управления которого принадлежит предприятие)

МЕСТО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ И ЕГО КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

(производство, цех, участок, помещение, забой и т.д.) СВЕДЕНИЯ О ПОСТРАДАВШЕМ

Фамилия, Имя, От­чество

№ п/п

Год рождения, профессия (должность), место работы, стаж работы обший, семейное положе­ ние, количество детей и год их рождения, ха- рактер травм.

КРАТКИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ ПРИЧИНЫ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ.

Дата и время передачи информации

Руководитель _

(подпись)

(наименование предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и хозяйствования)

м.п.

Сообщение передал

(Ф. И. О. и № телефона передавшего)

По внутренней описи пор. 7

Форма Н-2

(наименование предприятия, код в

(наименование организации.

фамилия, имя. отчество ее

руководителя или лица, которым

высылается сообщение, адрес)

соответствии с ЭДРПОУ.

регистрационный номер предприятия в

Фонде социального страхования от

несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний)

312

I

СООБЩЕНИЕ О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

" " 200 г.

с

( профессия, должность, фамилии, имя, отчество потерпевшего )

(акт формы Н-1 (НПВ)о несчастном случае от " " 200 г. №_)

1 .Диагноз по листку нетрудоспособности или справке

лечебно-профилактического заведения |

2.Наименование лечебно-профилактического заведения,

установившего диагноз _______

3.Последствия несчастного случая |

(потерпевший выздоровел, переведен на более легкую работу, установлена инвалидность 1, 2, 3 группы, умер)

4. Продолжительность выполнение потерпевшим более . .

легкой работы, рабочих дней I

5.Освобожден (в соответствии с листком нетрудоспособности) от

работы с « » 200 г. По «. » 200 г.

Продолжительность временной нетрудоспособности

рабочих дней |

6.Затраты предприятия, обусловленные несчастным случаем

(всего), гривен | |

в том числе за счет средств Фонда социального страхования от

несчастных случаев и профессиональных заболеваний

(дачее Фонд) | |

в том числе:

1)сумма возмещения затрат в соответствии с листком нетрудоспособности,

всего

в том числе за счет средств Фонда

2)сумма затрат на погребение потерпевшего, всего

в том числе за счет средств Фонда |

3)сумм возмещения затрат потерпевшему в случае перевода его на

легкую работу всего ~^^^^^_

в том числе за счет средств Фонда |

4)сумма штрафов, выплаченная должностными лицами предприятия за нару­шение законодательства об охране труда, связанных с несчастным случаем, в

том числе его сокрытия | |

5)стоимость поврежденного в связи с несчастным случаем

(аварией) оборудования, инструмента, разрушенных зданий,

сооружений

6)другие затраты

в том числе за счет средств Фонда

Работодатель

(подпись) (инициалы и фамилия)

Главный бухгалтер

М. П. (подпись) (инициалы и фамилия)

По внутренней описи пор. 11

Приложение к Положению о начислении средней заработной платы для расчета выплаты для расчета выплат по общеобязательному государственному социальному страхованию от несчастного случая на

производстве и профессионального заболевания, которые

привели к утрате трудоспособности.

Наименование предприятия

№ и дата отправления

СПРАВКА

о средней заработной плате (доходе).

Выдана лицу

(Фамилия, Имя, отчество) которая работает (работала)

(название предприятия, учреждения, организации)

идентификационный номер,

номер страхового свидетельства

№ п/п	Месяцы расчетно­го перио­да	Коли­чество отрабо­танных рабочих дней	Начислена заработная плата за отработан­ное время, гривен	Заработная плата, с которой уплачены страховые взносы в Фонд социального страхования от несчастных случаев, которая принимается для расчета сред­ней заработной платы, гривен.
1	2	3	4	5
1	Январь
2	Февраль
3	Март
4	Апрель
5	Май
6	Июнь
7	Июль
8	Август
9	Сентябрь
10	Октябрь
11	Ноябрь
12	Декабрь
13	ВСЕГО

314

Главный бухгалтер предприятия -

М.П.

По внутренней описи пор. 12

(полное наименование предприятия)

Регистрационный номер Начальнику ОИД ФССНС и ПЗУ предприятия в Фонде в гор. (р-не)

(Фамилия, инициалы)