Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
2363
Добавлен:
21.02.2016
Размер:
3.83 Mб
Скачать

Пояснительная записка

ПОТЕРПЕШЕГО (ПОТЕРПЕШИХ), СВИДЕТЕЛЕЙ И ДРУГИХ ЛИЦ,

ПРИЧАСТНЫХ К НЕСЧАСТНОМУ СЛУЧАЮ (АВАРИИ), КОТОРЫЙ

ПРОИЗОШЕЛ (ПРОИЗОШЛА)

200 г. час. мин.

с_

(профессия (должность), фамилия, имя, отчество пострадавшего)

(или)

(категория и характер аварии)

(фамилия, имя, отчество лица, которое дает пояснения, ее профессия (должность), место работы).

Место проживания

(В произвольной форме дается пояснение известных фактов, связанных с собы­тием, высказывается мысль о его обстоятельствах и причинах. Указываются долж-

379

костные лица, деятельность или бездеятельность которых стали основной или со­путствующей причиной несчастного случая (аварии), а также высказываются пред­ложения по предупреждению подобных случаев).

(подпись) (инициалы и фамилия) (дата представления пояснительной записки)

Приложение 13 (к ст. 69)

к Порядку

ПРОЦЕДУРА УСТАНОВЛЕНИЯ СВЯЗИ ЗАБОЛЕВАНИЯ С УСЛОВИЯМИ ТРУДА.

1 .Профессиональный характер заболевания (отравления) устанавливается экспертной комиссией специализированного лечебно-профилактического за­ведения, состав которой утверждает руководитель этого заведения.

В случае необходимости к работе экспертной комиссии привлекаются спе­циалисты (представители) предприятия, рабочего органа Фонда социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных за­болеваний, первичной организации профсоюза, членом которой является за­болевший, или уполномоченное наемными работниками лицо по вопросам охраны труда, если больной не является членом профсоюза.

2.Председатель экспертной комиссии должен пройти подготовку по воп­росам профессиональной патологии в клиниках научно-исследовательских институтов гигиены труда и профессиональных заболеваний или медицины труда с получением соответствующего документа, а также иметь опыт рабо­ты по специальности не менее 5-ти лет.

3. Решение о связи заболевания с условиями труда принимается на основа­нии клинических, функциональных исследований (амбулаторных или стаци­онарных) с учетом сведений, указанных в следующих документах:

-копия трудовой книжки - для определения стажа работы в условиях дей­ствия производственных факторов;

-выписка из амбулаторной карты (форма 025/у) или из истории болезни, в которой отражены начало и динамика развития заболевания;

-медицинское заключение главного специалиста по профессиональной па­тологии Автономной Республики Крым, области, гг. Киева и Севастополя;

-санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, которая состав­ляется специалистами учреждения государственной санитарно-эпидемиоло­гической службы, обслуживающей предприятие;

-заключения фтизиатра, нарколога и другие документы - в случае необхо­димости;

-акт формы Н-5, акт формы Н-1 - в случае острого профессионального заболевания (отравления).

4.Заключение экспертной комиссии специализированного лечебно-профи­лактического заведения о наличии (отсутствии) профессионального характе­ра заболевания больному не выдается, а направляется главному специалисту

380

профессиональной патологии Автономной Республики Крым, области, гг. Киева и Севастополя по месту работы или жительства больного.

Больному выдается справка о стационарном (амбулаторном) обследова­нии в специализированном лечебно-профилактическом заведении.

В заключении, кроме диагноза, обязательно указывается установление (не установление) профессионального характера заболевания.

Приложение 14 (к ст. 75) Форма П-3

к Порядку

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ (ОТРАВЛЕНИИ).

Фамилия, имя, отчество

Пол Возраст

(полных лет) Наименование предприятия, код в соответствии с ЄДРПОУ, регистрацион­ ный номер предприятия в Фонде социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Орган, к сфере управления которого относится предприятие

Диагноз: основной. сопутствующий _

Производственный фактор, вредное вещество, наименование трудового

процесса, которые привели к заболеванию

Дата установки окончательного диагноза

Наименование заведения, где установлен диагноз

Регистрационный номер сообщения от 200 г.

Главный врач

(подпись) (инициалы и фамилия)

м.п.

Дата отправления сообщения 200 г.

(должность лица, отправившего (подпись) (инициалы и фамилия)

сообщение) Дата получения сообщения 200 г.

(должность лица, получившего (подпись) (инициалы и фамилия)

сообщение)

381

риложение 15 (к ст. 78, 80, 81, Форма П-4

88,89) УТВЕРЖДАЮ

к Порядку

(должность санитарного врача)

(подпись) (инициалы и фамилия)

200 г.

М. П.

АКТ РАССЛЕДОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

I .Дата составления 200 г.

2. Место составления

(район, город, село) 3.Наименование предприятия, код в соответствии с ЄДРПОУ

^Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в Фонде соци­ального страхования от несчастных случаев на производстве и профессио­нальных заболеваний:

регистрационный номер страхователя

дата регистрации

наименование основного вида деятельности и его код в соответствии с

КВЕД

установлен класс профессионального риска производства

5. Наименование цеха, участка, отдела

7. Комиссия в составе:

председателя комиссии

(фамилия инициалы) (должность, место работы)

членов комиссии

(фамилия инициалы) (должность, место работы

провела расследование случая хронического профессионального заболе­ вания (отравления)

(диагноз)

8.Дата получения сообщения в учреждении государственной санитарно- эпидемиологической службы 200 г.

9.Дата определения окончательного диагноза 200 г.

10.Наименование лечебно-профилактического заведения, которое устано­ вило диагноз

11 .Заболевание выявлено во время медицинского осмотра, обращения

(наименование лечебпо-профишктического заведения)

12.Сведения о больном

(фамилия, имя, отчество)

идентификационный код пол возраст

(полных лет)

382

профессия (должность)

(в соответствии с классификатором ДК-003) стаж работы

(общий) (по этой профессии)

(в этом цеху) (в условиях влияния вредных факторов)

13. Вывод о наличии вредных условий труда

14.Диагноз

(наименование основного дгюгноза и его код в соответствии с классификаторам МХК-10)

(наименование сопутствующего дгюгноза и его код в соответствии с классификатором (МХК-10)

15.На момент расследования потерпевший

(инициалы и фамилия) может работать по своей профессии, переведен на другую, находится на амбулаторном лечении, госпитализирован, переведен на инвалидность, умер (не нужное зачеркнуть).

16. Профессиональное заболевание возникло при таких обстоятельствах

(указываются конкретные факты невыполнения технологических регламентов произ­водственного процесса, нарушения режима эксплуатации технологического обору­дования, приспособлений, рабочего инструмента; аварийных ситуаций; поврежде­ние защитных средств и механизмов, систем вентиляции, экранирования, сигнализа­ции, освещения, кондиционирования воздуха; нарушения правил техники безопаснос­ти, гигиены труда; отсутствие (не использование) средств индивидуальной защи­ты; несовершенство технологии, механизмов, рабочего инструмента; неэффектив­ность работы систем вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, средств индивидуальной защиты; отсутствие средств и способов спа­сательного характера и т.п.).

17.Причина профессионального заболевания

(Определяются производственные факторы, которые привели к заболеванию:

-запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли), в том числе наличие двуокиси кремния:

средняя -,

максимальная -;

-загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами (концентра­ция веществ и их погранично допустимая концентрация);

-повышенные и сниженные температуры, температура поверхности обо­рудования, материалов, воздуха рабочей зоны;

-уровень шума;

-уровень общей и локальной вибрации;

-уровень ультразвукового колебания, ультразвука;

-уровень электромагнитного излучения;

-уровень барометрического давления;

-уровень влажности и подвижности воздуха;

-уровень ионизирующего излучения; контакт с источниками инфекцион­ных заболеваний, конкретные наименования заболевания;

-уровень физического перенапряжения (параметры, степень, тяжесть работы);

383

-другие производственные факторы в соответствии с гигиенической клас­сификацией труда).

18.С целью ликвидации и предотвращения профессиональных заболева­ ний (отравлений) предлагается

(фамилия, имя, отчество, должность лица, которому адресовано предложе­ ние, наименование организационных, технических и санитарно-гигиенических мероприятий, срок их выполнения). 19.Фамилии, имена, отчества, должности лиц, которые нарушили законо­ дательство об охране труда, гигиенические регламенты и нормативы (законы и другие нормативно-правовые акты, требования этих нарушений, с указани­ ем статей, пунктов и т.п.):

Председатель комиссии Члены комиссии

(подпись)

(подпись)

(фамилия, инициалы) (фамиїия, инициаш)

Приложение 16 (к ст. 88) к Порядку

ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОТРАВЛЕНИЙ)

Начат

200

Закончен «

200

Фамилия,

Пол

Возраст

Наиме-

Наименование органа,

п/п

имя, отч.

(полных

нование

к сфере управления

больного

лет)

пред­приятия

которого относится предприятие

1

2

3

4

5

6

Наиме-

Стаж

Стаж рабо-

Название

Наименование вредных

нование

работы

ты под дей-

профессии

факторов (в соответст-

цеха.

общий

ствием

вии с гигиенической

участка

вредных факторов

классификацией), содей­ствовавших возникнове­нию профессионального заболевания(отравления)

7

8

9

10

11

Вид профза-

Диагноз

Диагноз

Заболевание

Заболевание

болеван.

основной

сопутст-

установлено

установлено ле-

(отравлен.)

вующий

во время

чебно-профилакт.

острое или

медосмотра

заведением

хроническ.

12

13

14

15

16

384

Наименование

Последств.

Последств.

Последств.

лечебно-профил.

профзаб.

профзаб.

профзаб.

заведения.

(временная

(временный

(трудоспособен

установившего

потеря

перевод на

по своей

окончательный

трудоспособ-

другую работу)

профессии)

диагноз

ности)

17

18

19

20

Последствия

Последствия

Последствия

профзаболевания

профзаболевания -

профзаболевания -

(стойкая потеря

инвалидность

смерть

трудоспособности)

21

22

23

Приложение 17 (к ст. 99)

к Порядку

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИАЛЬНЫХ ЗАТРАТАХ, ПРИЧИНЕННЫХ АВАРИЕЙ, КОТОРАЯ ПРОИЗОШЛА200г. вчас.мин.

(наименование предприятия, органа, к сфере управления которого опиюсится

предприятие )

1. Категория и характер аварии

2.Прямые затраты, связанные с ликвидацией аварии, всего (тыс.

гривен)

в том числе:

на предприятии, где произошла авария

на других предприятиях

от поражения населения, жилищного фонда и имущества граждан

от загрязнения окружающей природной среды

З.Затраты, связанные с невыпущенной продукцией, всего (тыс. гривен) в том числе:

на предприятии, где произошла авария

на других предприятиях

Работодатель

(подпись) (Фамилия, инициалы) Главный бухгалтер

(подпись) (Фамилия, инициалы) 200 г.

385

Приложение 18 (к ст. 105)

к Порядку

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ АВАРИЙ

(наименование предприятия)

Дата и время

Категория и харак-

Причины и краткое опи-

п/п

наступления

тер аварии

сание обстоятельств

аварии

аварии

Экономия.

Продолжительность

Меры, предложен-

Отм. о

потери от

простоя от начала аварии

ные комиссией по

выпол-

аварии (тыс.

до ввода в эксплуатацию

расследованию

нении

гривен)

(час.суток)

причин аварии

меропр.

УТВЕРЖДЕН Постановлением Кабинета Министров Украины от 25.08.2004 г. №1112

ПЕРЕЧЕНЬ

ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ПРИ КОТОРЫХ НАСТУПАЕТ СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ ГОСУДАРСТВЕННОГО СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО

Соседние файлы в папке Охрана труда