Класифікація

Відповідно до ухваленої ВООЗ (1993 р.) класифікації артеріальної гіпертензії, виділяють три стадії захворювання (табл. 10).

У дітей та підлітків розвивається переважно І стадія артеріаль­ної гіпертензії, значно рідше – II. В Україні використовують робочу класифікацію, згідно якої виділяють три форми цього захворювання: транзиторну, лабільну і стабільну (М. Студенікін, 1978 р., М. Коренев, 1980 р.; Р. Мазо, Е. Надеждіна, 1985 р.). Можливий перехід однієї форми в іншу.

Крім того, в робочій класифікації передбачено виділення періодів хвороби (період розгорнутих клінічних проявів і ремісія) та характе­ру перебігу (стабілізація, прогресування, зворотний розвиток).

Клініка

Початок захворювання характеризується відсутністю будь-яких оз­нак підвищення АТ. Близько третини хворих ні на що не скаржаться, а підвищений АТ виявляють лише випадково або під час профілактичних оглядів. Решта дітей (70%) здебільшого скаржаться на головний біль, запаморочення, біль у серці.

Підвищення АТ частіше спостерігається у дівчаток в 11-13 років, у хлопчиків – у 13‑14 років.

Головний біль частіше посилюється на кінець дня або під час ін­тенсивного розумового навантаження. Запаморочення часто пов’язано зі зміною положення тіла. У багатьох дітей з’являється короткочасний біль у ділянці серця, появу якого пов’язують з перевтомою або емо­ційним впливом.

Таблиця 10

Класифікація артеріальної гіпертензії з ураженням органів-мішеней (вооз, 1993 р.)

Стадія I	Об’єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней відсутні.
Стадія II	Є об’єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функцій: Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографії); Генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки; Мікроальбумінурія, або протеїнурія, або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі крові (у чоло­віків 115-133 мкмоль/л або 1,3-1,5 мг/дл, у жінок 107-124 мкмоль/л або 1,2-1,4 мг/дл).
Стадія III	Є об’єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симп­томами з їх боку та порушенням функцій:
	Серце	Інфаркт міокарда; Серцева недостатність ІІА-III ст.
	Мозок	Інсульт; Транзиторна ішемічна атака; Гостра гіпертензивна енцефалопатія; Хронічна гіпертензивна енцефалопатія III стадії.
	Очне дно	Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього (ці ознаки патогономонічні також для злоякісної фази артеріальної гіпертен­зії).
	Нирки	Концентрація креатиніну в плазмі крові у чоловіків >133 мкмоль/л або >1,5 мг/дл, у жінок > 124 мкмоль/л або > 1,4 мг/дл.
	Судини	Розшаровуюча аневризма аорти.

Нерідко відзначається підвищена емоційна лабільність (хиткий настрій, дратівливість, немотивована зміна настрою, плаксивість, під­вищена втомлюваність, зниження пам’яті тощо).

Первинна артеріальна гіпертензія в дитячому та підлітковому віці характеризується підвищенням АТ до 130-145 мм рт.ст. (17,3-19,3 кПа). В більшості випадків спостерігається підвищення систолічного АТ за нормального або зниженого діастолічного тиску. В подальшому може під­вищуватись і діастолічний тиск (до 80-90 мм рт.ст., або 10,7-12 кПа).

Перкуторно межі серця в нормі. Аускультативно вислуховуються звучні, рідше послаблені тони, систолічний шум функціонального харак­теру. Частіше відзначається тахікардія.

На очному дні відзначається звуження дрібних артерій та розширен­ня вен в більшості випадків у разі стійкого підвищення систолічного та діастолічного АТ.

Транзиторна форма. Для транзиторної форми характерні скарги переважно церебрального та невротичного генезу. Систолічний тиск підвищується помірно (17,3-18,7 кПа, або 130-140 мм рт.ст.), відрізняється нестійкістю та тенденцією до нормалізації. Діастолічний АТ залишається нормальним.

Базальний тиск, який визначають в умовах максимального спокою (у ліжку відразу після пробудження до переходу у вертикальне поло­ження), також у межах норми.

Додатковий АТ (різниця між «випадковим», тобто тиском, виміряним упродовж дня і базальним) становить 2-6 кПа (15-45 мм рт.ст.).

Зміни на очному дні в більшості випадків відсутні або вони швидко зникають.

Лабільна форма. Лабільна форма характеризується більш вираженим і стійким підвищенням систолічного АТ (140-160 мм рт.ст. або 18,7-21,3 кПа) за нор­мального або навіть зниженого діастолічного. Базальний систолічний та додатковий АТ частіше підвищений. При ЕКГ дослідженні нерідко відзначаються ознаки гіперфункції лівого шлуночка. У деяких пацієн­тів відзначають зміни на очному дні, що минають.

Стабільна форма. При цій формі відзначається підвищення систолічного (140-160 мм рт.ст. або 18,7-21,3 кПа), діастолічного (80-90 мм рт.ст. або 10,7-12 кПа) і базального, тахікардія (рідше брадикардія), приглушеність тонів серця. Це свідчить про підсилення інтенсивності симптомів церебрального та кардіального характеру.

Майже у половини хворих виявляють на ЕКГ гіперфункцію лівого шлуночка та на очному дні при офтальмоскопічному обстеженні – гіпертензивну ангіопатію сітківки.

Стабільна форма первинної артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків трапляється в 5-10% випадків.

Первинна артеріальна гіпертензія характеризується доброякісним перебігом. Можливий перехід однієї форми в іншу. Можливий розвиток гіпертонічних кризів (у 7% випадків). Гіпертонічні кризи виника­ють переважно у пубертатний період, виникнення їх провокується стре­совими ситуаціями і перевтомою.

Гіпертонічний криз характеризується раптовим підвищенням систо­лічного (до 160-200 мм рт.ст. або 21,3-26,7 кПа) і діастолічного (до 100 мм рт.ст. або 13,3 кПа) тиску. Під час кризу хворі скаржаться на різкий головний біль, запаморочення, «дзвін» у вухах, «мушки» перед очима, нудоту, блювання, відчуття жару. У деяких хворих відзначаєть­ся млявість, сонливість, нерідко кардіалгії. Прогноз сприятливий.

При транзиторній формі АТ нормалізується у 50% хворих дітей і підлітків, лабільній та стабільній – у 25%. Первинна артеріальна гіпертензія у 15-20% хворих може прогресувати.

Останнім часом В.Г. Майданник та ін. (2006 р.) провели клініко-інструментальне дослідження у дітей і підлітків з первинною артері­альною гіпертензією.

Під час обстеження автори зіставляли результати методів разових вимірювань та методу оцінки добового ритму артеріального тиску (ДМАТ) з урахуванням положень погоджувальних документів щодо діагностики та класифікації АГ у дітей і підлітків.

При дослідженні авторами виділено три клінічні форми первинної артеріальної гіпертензії:

• лабільну артеріальну гіпертензію;

• артеріальну гіпертензію (стабільну);

• гіпертонічну хворобу: без ускладнень, з ускладненнями (нефропа­тія, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, церебральна ангіопатія, ретинопатія).

Лабільна артеріальна гіпертензія – це клініко-патогенетична форма ПАГ, що характеризується нестійкими підйомами САТ в денний час.

Згідно з разовим вимірюванням АТ періодично реєструється САТ вище 95 процентилю, періодично – нормальний тиск, згідно з ДМАТ – індекс часу систолічного АТ в денний час вищий 25%, але нижчий 60%, підвищена варіабельність АТ.

Стабільна артеріальна гіпертензія – це клініко-патогенетична форма ПАТ, для якої характерно стійке підвищення САТ, інколи й ДАТ в денний час, часто і в нічний час.

Згідно з разовими вимірюваннями АТ регулярно (3 і більше візи­тів до лікаря) реєструється середній рівень САТ та/або ДАТ вище зна­чення 95 процентилю.

Згідно з ДМАТ середньодобовий та/або середньоденний САТ переви­щує значення 95 процентилю; індекс часу САТ переважно в денний час 60-100%.

Гіпертонічна хвороба у дітей – захво­рювання, що характеризується періодичним або стійким підвищенням систолічного тиску, виникає на фоні надмірної активності симпатоадреналової та/або ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, ендотеліальної дисфункції та призводить до гіпертензивного ураження органів-мішеней (серця, нирок, судин головного мозку та сітківок).

Діагноз гіпертонічної хвороби встановлюється лише у підлітків 16 років і старше у разі коли ПАГ зберігається протягом 1 року і більше або раніше (у віці до 16 років) – за наявності ураження органів-мішеней.

В більшості випадків при гіпертонічній хворобі уражаються нирки. При цьому відзначається мікроальбумінурія, порушення функцій філь­трації та реабсорбції (гіпертензивна нефропатія) та серця з розвитком гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. Поряд з цим звужуються су­дини сітківки (гіпертензивна ретинопатія).

Своєчасна діагностика та адекватна терапія порушеного АТ сприяє зменшенню захворюваності серцево-судинної та сечовидільної систем.

При лабільній артеріальній гіпертензії антигіпертензивна терапія може не призначатись, однак дитина повинна позбавитись зайвої ма­си за її наявності, підвищити рухову активність, вживати більше фрук­тів та овочів. Можна рекомендувати седативні і антиоксидантні препа­рати.

При неефективності протягом 6 місяців проведених заходів необхі­дно призначити антигіпертензивне лікування.

Прямими показаннями для призначення антигіпертензивної і немедикаментозної терапії є стабільна гіпертензія або гіпертонічна хвороба.

Таким чином, своєчасна діагностика первинної артеріальної гіпер­тензії у дітей та підлітків з використанням методів разових, само­стійних вимірювань та методу добового моніторування АТ, дозволяє встановити діагноз і призначити відповідне лікування.