4.3.3.3.4. Органически обусловленные нарушения голоса

Определения понятия. Органически обусловленная' полная или частичная неспособность подачи голоса основана на патологических -изменениях голосового аппарата, врожденных или являющихся ■следствием воспалительных процессов, инфекционных заболевании, нервной или гормональной дисфункции и травм. Злокачественные заболевания могут быть показанием к ларингэктомии.

Причины: нарушения голоса возникают вследствие неправиль­ного развития голосового аппарата. Многие нарушения голоса яв­ляются следствием воспалительных процессов в гортани. Атрофия .голосовых складок и ложных голосовых складок может -быть при­чиной нарушений голоса. Так как субъективных ощущений обыч-" но нет, больной продолжает говорить с большим напряжением. Опухоли тоже могут вызывать нарушения голоса. Доброкачествен­ные опухоли в гортани при склонности к рецидивам могут дерей-ти в злокачественные и приводить к параличу гортанных нервов. Так как нервы, обеспечивающие моторную иннервацию гортани, -инп ер вир уют и некоторые органы грудной клетки, то рак бронхов или заболевания легких и сердца могут обусловить моторные на­рушения гортани. Чаще всего паралич гортанных нервов возникает вследствие струмэктомии. Центральные параличи гортанных нер-.вов тоже приводят к нарушениям голоса.

Патологические изменения в гормональной системе, в частно­сти заболевания щитовидной железы, часто вызывают нарушения голоса.

Симптомы: хриплый голос может быть следствием врожденной асимметрии гортани. Работоспособность голоса в этих случаях сильно снижена, голос быстро утомляется, его сила уменьшается. Особенно ограничены тонкие фонические дифференцировки, такие, как интонация, акценты. При изменении уровня прикрепления голосовых складок и неравномерности их колебаний тембр голоса имеет характерные призвуки. Важно отграничить хриплость голоса на основе асимметрии гортани от похожих изменений тембра ин- ] фекционного происхождения. Иногда дисфония является следст­вием ларингита.

Симптомы вторичных нарушепий голоса при воспалительных ларингопатиях многообразны. Нарушение голосовой функции ком- ; иенсируется сдавленной речью или пением. При этом наряду с патологической твердой атакой голоса наблюдаются все признаки форсирования речи. Вследствие постоянных раздражений возни- j кает привычное нарушение голоса с вынужденным откашливани­ем. При хроническом воспалении поражаются не только слизистые оболочки, но и сами голосовые складки. Больной пытается сгладить

недостатки тембра голоса, во1зиикающие из-за неполного смыкания голосовой щели. Если это переходит границы компенсации, то на­чинается хроническое гилеркипетическое нарушение голоса со всеми вытекающими отсюда последствиями (папример, узелками яа голосовых складках, полипами).

Папилломы — новообразования в виде «цветной капусты», ко­торые могут возникнуть не только на голосовых складках, но и в области черпаловидного хряща, надгортанника или на ложных голосовых складках. Папилломы склонны к рецидивам. Возникает сильная охриплость, иногда доходящая до афонии. После неодно­кратных удалений папиллом может возникать деформация голосо­вых складок с хроническим изменением тембра голоса, не исклю­чено появление злокачественных образований. Папилломатоз гортани бывает как у детей, так и у взрослых.

Хронические нарушения голоса вовникают также вследствие полипов па голосовых складках различной величины и окраски. Наряду с сильным откашливанием наблюдается хроническая ох­риплость. Больные жалуются на неприятные ощущения в гортани. Полипы появляются па свободном крае голосовых складок. Если при кашле они попадают в голосовую щель, то могут вызывать преходящую афонию.

Говорить ложными складками нежелательно, но иногда необ­ходимо для замены вышедшей из строя голосовой складки. К не­желательному функционированию ложных голосовых складок при­водит острый ларингит. После перенапряжения мускулатура гор­тани спонтанно не может расслабляться и стробоскопическое исследование показывает длительные колебания голосовых складок.

В л'огопедической практике часто наблюдаются нарушения го­лоса вследствие паралича гортанных нервов (обычно односторон­него) . Характерным признаком является охриплость гол:оса различ­ной степени. Если она возникает после струмэктомии, то причиной может быть образование рубца. Нарушение голоса может спонтан­но пройти через 2—3 мес или через год. Нарушение голоса, обна­руживаемое уже на операции, — возможное следствие поврежде­ния возвратного нерва.

Двусторонний паралич вызывает прежде всего недостаточ­ность дыхапия. Нередко больные пытаются компенсировать ее ин-спираторной подачей голоса. При попытке сильного напряжения поврежденной голосовой складки может наступить паралич в сре­динном и парасредш-шом положении. При двойном параличе гор­тани возникает парасрединное положение без явного нарушения голоса. При вялом параличе преобладает промежуточное положе­ние. При моторных нарушениях гортани наблюдаются все голосо­вые нарушения: диапазон голоса ограничен, громкость голоса и спо­собность к модуляции снижены. Голос разговорной громкости часто Удается восстановить, повышенной громкости и певческий голос редко восстанавливается во всех качествах. Полиморфность ларин-геальных моторных нарушений не позволяет классифицировать их' по функциональным признакам. Прежде всего меняется тембр голо­са и возникают респираторные нарушения.

Для секреторных нарушений гортани характерны различия в высоте тона (сохранение высокого или низкого голоса), а также пониженная громкость голоса и нетипичные изменения тембра. Эти изменения и их причины описаны в разделе 4.3.3.3.2.

К логопеду часто попадают больные с нарушениями голоса при дисфункции щитовидной железы. При гилертиреозе повышен­ная возбудимость сочетается с пониженной емкостью легких и по­верхностным дыханием. Сопутствующие психические симптомы выражаются в состояниях безотчетного страха, астении, в связи с этим голос быстро утомляется. Голос меняется в регистрах, час­то наблюдается завышение голоса. При пении появляются такие симптомы, как дрожание, дистония и нечистый тембр голоса до хрипоты, -продолжительность фонации сокращается (до 3—4 с). При гипотиреозе голос низкий, часто с придыханием. Пение высо­ких тонов невозможно. Серьезные жалобы возникают при сдавле-нии трахеи гипертрофированной щитовидной железой.

Психические и социальные последствия. Психические послед­ствия вторичных нарушений голоса возникают только тогда, когда голос не удовлетворяет социальным требованиям. Лица с хрониче­ским ларингитом, например, редко страдают от нарушения голоса. Они больше боятся перехода болезни в злокачественную форму.

Диагностика. При вторичных нарушениях голоса до проверки голосовой функции больного обследуют фониатр, невропатолог, гинеколог и терапевт. Логопедический диагноз ограничивается фо-нотестом.

Терапия органически обусловленного нарушения голоса осу­ществляется комплексно. Логопедическая работа не должна ограни­чиваться устранением симптома. Необходимо воздействие на лич­ность в целом. Всесторонняя реабилитация предполагает выполне­ние 3 ступеней программы. Последовательность упражнений зависит от нарушения голоса.

Прогноз. Перспективы устранения нарушения голоса зависят-от этиологии и патогенеза и симптоматики, а также от успешности лечения дефекта складок.