4.3.4.4. Заикание

Определение понятия. Заикание (синонимы: balbuties, disphe-mie spasiriophemia, lalonevros) —реактивное нарушение коорди­нации процессов, необходимых для продуцирования устной речи. Согласно представлениям последних лет, выделяют 3 основные фор­мы заикания: невротическое, нсврозоподобное в рамках ранней церебральной органической недостаточности, певрозоподобное при прогредиентных нервно-психических заболеваниях {шизофрения, эпилепсия).

От невротического заикания следует отличать физиологически обусловленные итерации, свойственные процессу развития речи.

Заикание, возникающее в дошкольном возрасте, называют эво­люционным. Для заикания типична смена обострений более или менее длительными латентными (скрытыми) периодами. Заикание, возникшее в более позднем возрасте или у взрослых, как правило, является рецидивом детского заикания.

По данным R. Becker, среди детей 5—6 лет, посещающих дет­ские сады, 1,4% заикающихся. Соотношение мальчиков и девочек 4:1. Voigt обнаружил среди школьников 6-—14 лет 0,7% заикаю-■Щихся с аналогичным соотношением мальчиков и девочек.- Этиология. В специальной литературе указывается множество факторов, которые могут быть причиной заикания. С нашей точ­ки зрения, заикание является результатом взаимодействия пред^ расположенности и травмы. В предрасположенности следует раз­личать общие и специальные факторы.

Общая предрасположенность, обусловленная развитием

Здесь имеются в виду факторы, действующие па развитие ребенка дошкольного возраста, которые в возникновении заикания играют неспецифическую, но заслуживающую внимания роль. Этп факто­ры часто недооценивают при определении причины заикания.

Степень зрелости центральной нервной системы. Отношения индивидуума с окружающим миром в определенной мере зависят от зрелости его центральной нервной системы, которая в детском возрасте имеет специфические особенности. Миелогенез двигатель­ных проводящих путей завершается к 4-му году жизни. Большие полушария головного мозга в основном формируются к 5-му году. К 8 годам рефлекторные реакции ребенка приближаются к тако­вым у взрослых, но результатам последних работ советских ученых мозг 12-летнсго ребенка в основных пропорциях сходен с мозгом взрослого. Все эти данные свидетельствуют о большой ранимости центральной нервной системы ребенка, причем более медленное ее созревание у мальчиков по сравнению с девочками обуславливает более выраженную певротическую неустойчивость нервной систе­мы мальчиков.

Особенности речевого развития в раннем дошкольном возрасте. Вместе с созреванием центральной нервной системы и психичес­ким развитием ребенок овладевает речью. На 3-году жизни особен­но отчетливо виден переход от первой ко второй сигнальной систе­ме. Наблюдается бурный рост активного словаря, который полу­чает в это время наибольший прирост. Дети активно оперируют приобретенными словами и вариантами их уиотребления, все чаще используют флексии. Н. И. Жинкин характеризует это явление как значительную ступень развития аналнтико-синтетической деятельности. При этом под анализом понимается абстрагирование от несущественных признаков, а под синтезом — объединение су­щественных. При поступлении в детский сад к речи предъявляют­ся повые требования. Находящаяся в стадии становления цент­ральная нервная система не всегда может адекватно удовлетворить эти требования. Так как речевая деятельность осуществляется по принципу формирования условных связей и должна пониматься как сложная пейродипамическая система, то и возникают трудности в реализации речевого процесса. Они называются физиологическими итерациями.

Социальные условия, влияющие на развитие речи. Развитие ре­чи зависит от многих социальных факторов. С. Я. Рубинштейн

подчеркивает, что овладение родным, действительно живым языком* осуществляется в процессе мотивированной деятельности, общения. При этом огромную роль играет количество и качество раздражи­телей окружающей ребенка среды, прямо или косвенно направлен­ные па его речевое развитие. Таким значительным фактором явля­ется, например, эмоциональная окрашенность контакта ребенка с матерью н семьей, начиная с момента рождения. Специфические условия, в которых ребенок устанавливает и расширяет взаимо­отношения с окружающим миром, создают педагогический климат. Эти условия воспитания могут стимулировать речевое развитие, быть пептральными для него или даже тормозить развитие речи. Серьезные недостатки педагогического климата могут способство­вать разлитию речевого певроза.

Индшш дуальная предрасположенность

Как уже было указано, неврозы могут возникать чаще всего на основе конституциональной предрасположенности. Kussmaul предполагал, что причину «затянувшегося заикания следует ви­деть во врожденной слабости силлабического (слогового) коорди­национного аппарата». К подобным же выводам приходит А. Г. Ивапов-Смолепский, характеризуя функциональную сла­бость корковых областей как состояние возбуждения, обусловлен­ное незначительными органическими или функциональными изме-пениями. Оно может либо иррадииронать на вою деятельность коры головного мозга, либо захватывать только речевые области ^:'Мозга.

Этиологическими факторами индивидуальной предрасположен­ности могут быть следующие.

Детская энцефалопатия. Под этим термином, выдвинутым Gol-lnitz, следует 'понимать всю перинатальную патологию, нарушаю­щую полноценное созревание детского мозга.

Слабый неуравновешенный тип высшей нервной деятельности. Под этим типом понимается нервная система, которая, по И. П. Павлову, «при конфронтации с трудными жизненными си­туациями имеет незначительный запас возбуждающей субстапции и тем самым легко переходит в состояние торможения и различные его фазы или постоянпо паходится в одной из этих фаз».

Невропатия. Под невропатией понимается врожденная пред­расположенность к нарушениям вегетативной нервной системы, общая п речевая расторможенпость. Gollnitz обозначает это состоя­ние понятием «органический мозговой осевой синдром», под кото­рым понимает «повышенную возбудимость, аффективную лабиль­ность, особую структуру побуждений и воли, а также утомляемость И повышенную пстощаемость внимания и интеллектуальных Функций».

Нарушение доминантности больших полушарий мозга. Нару­шение доминанттюсти больших полушарий и неумелое перевостги-тапие леворукости на генетически недоминирующее полушарие -мозга тоже следует рассматривать как фактор, ослабляющий кор­ковые функции.

Внешние патогенные факторы

Уже было указано, что общая предрасположенность обуслов­ленная развитием, может быть благоприятным фоном для возник­новения заикания. Индивидуальная предрасположенность биоло­гического характера, наоборит, дает непосредственный толчок для заикания.

Но одна предрасположенность еще не ведет к неврозу. Решаю­щими для его возникновения остаются экзогении или психические травмы. Единичные более или менее сильные психические воздействия: макротравмы следует отличать от хронических кон­фликтных состояний (микротравм). Независимо от того, к какой группе относятся экзогенные факторы, на незрелый детский мозг они действуют особенно сильно.

Острые тяжелые психические травмы. Под острыми тяжелыми психическими воздействиями понимаются сильные, неожиданно возникающие конфликты в определенной социальной ситуации, которые вызывают чрезвычайно живую аффективную реакцию, чаще всего состояние страха или ужаса, но также и чрезмерно ра­достные состояния.

Дети дошкольного возраста в силу своей эмоциональной воз­будимости и еще неполноценной интеллектуальной способности к переработке многообразия экзогенных воздействий больше, чем взрослые, подвержены подобным бурным реакциям.

Хронические конфликтные состояния. Хроническими конфликт­ными состояниями считаются длительные нагрузки в виде продол­жительных психических напряжений или неразрешимых, постоян­но возобновляющихся конфликтных ситуаций. В основе этих явле­ний лежат противоречия между индивидуальными стрем л е пнями или возможностями и общественными требованиями, а также не­достатки воспитания. В частности, важны следующие факторы: отрицательное воздействие внешней среды, неправильное воспита­ние, вредные воздействия на речевое развитие и насильственное переучивание левши с целью развития навыков правой руки.

Предрасположенность и патогенные факторы в клинике заика­ния обратно пропорциональны. При множественной предрасполо­женности достаточно незначительных экзогении, чтобы возникло заикание. И наоборот, постоянно действующих патогенных фак­торов оказывается достаточно, чтобы ребенок с легким предрас­положением начал заикаться. Прерывистость потока речи не дол­жна, как правило, считаться певротическим заиканием. Подобная прерывистость бывает у многих людей в состоянии переутомле­ния или неуверенности. Заикание возникает лишь тогда, когда лервичные нарушения речи фиксируются и осознанно переживз-

ются. Аффективная реакция характеризует невротическое состоя­ние и вызывает многообразные вторичные психические отклоне­ния (табл. 9).

Таблица 9 Общая предрасположенность, обусловленнаяразвитием

1. Степень развития центральной нервной спсте-------

мы

2. «Бурное речевое развитие»

3. Социальные условия речевого развития

Первичная

прерывистость

речи

)ективная реакция— заи­кание

Вторичные

психические

проявления

Индивидуальная предрасположенность___________

\. Детская энцефалопатия

2. Слабый неуравновешенный тип высшей нервной деятельности

3. Невропатия

4. Нарушение доминантности

Экзогенные патогенные факторы-----

1. Острые психические травмы

2. Хронические конфликтные состояния

2.1. Отрицательное воздействие окружающей

среды

2.2. Неправильное воспитание

2.3. Отрицательиое воздействие на речевое

развитие 2.4 Переучивание леворукости

3. Общее истощение центральной нервной систе-

(Черная перекладина соответствует структуре личности)

Патогенез заикания с точки зрения нарушения высшей нерв­ной деятельности отражает общую недостаточность переработки-раздражений и патологическое усиление процессов возбуждения-и торможения. Чем больше стимулируется речь, тем сильнее тор­можение речевого процесса. Возникновение первичных и вторич­ных сопутствующих речи движений можно объяснить иррадиаци­ей возбуждения в двигательных отделах мозга.

Симптоматика заикания наиболее отчетливо проявляется в экс­прессивной речи. В редких случаях затрагиваются другие мотор­ные процессы, как, например, игра на фортепиано, пение и бег. Трудности в речи заикающийся пытается преодолеть большим¹ напряжением, вследствие чего в речевых органах начинаются Клонические подергивания, которые проявляются в повторепии звуков или слогов, или топические напряжения, проявляющиеся^{1 в} более длительпом произпесении одного звука. Встречаются ком­бинации обоих симптомов. Gutzmann и Froschels различают¹ в: основном клоническое, клоно-тоническое, тоно-клоническое и то­ническое заикание.

Грудное дыхание

Брюшное дыуачие

Спокойное Речь в Покой Инсгшраторные дыхание инспира- судороги при

торном произнесении

звука „д"

положении

Рис. 23. Кривая дыхания при иыспиратор-ном заикании.

Б динамике эти рас­стройства свидетельству­ют об утяжелении болсзнц. На поздних стадиях на- I блюдаются эмболофразии и маскировка заикания. Прерывистость речи назы­вается также пароксизмом. В симптоматике важную роль играют также участ­вующие в процессе речи органы дыхания, фонации и артикуляции.

Нарушения дыхания, обусловленные клониче-скими пли тоническими судорогами, могут прояв­ляться в асинхропности абдоминального и торакального дыхания, его неравномерности, прерывистости или даже в кратковременных его остановках. При фонации нередко наблюдается твердая атака, \ время от времени вдох происходит с использованием голоса. Неко­торые заикающиеся пытаются говорить на вдохе (рис. 23).

Хотя звукообразование само по себе у заикающихся не нару­шено, однако при тяжелой судорожпости нередки нарушения рече­вой моторики.

Речевые судороги передко сопровождаются первичными и вто- ] ричньши побочными движепиями. Первичными считаются мими­ческие движения, например, раздувание крыльев носа, также на­зываемое симптомом крыльев носа. К вторичным побочным дви­жениям относят движения конечностей, сопровождающие речевые ■судороги (некоторые заикающиеся откидывают голову, притопты- ] вают ногой и т. д.).

При речевых пароксизмах поражается пе только формальная сторона речи, нарушается способность речевого выражения, во;(- . пикает так называемая парафразия. Из страха перед неудачей 1 заикающийся строит свою речь предпочтительно'из «легко выго­вариваемых слов» или перефразирует предложения из-за речевых I трудностей в середине предложения. Иногда заикающийся избе­гает пароксизмов, используя эмболофразпю. Парафразные измене­ния в отдельных случаях могут зайти так далеко, что речь стано­вится аграмматичной. Симптоматика заикания, как правило, чрез- i вычайпо разнообразна. Большую роль играют как речевые требо- I вапия, так и социальная ситуация, в которой приходится говорить. Такие формы, как сопряженная и отраженная речь, как правило, | не вызывают трудностей. Рассказ по картинкам или чтение то дается легко. Свободная беседа в напряженной ситуации и (На­ступление перед аудиторией иногда невозможны. Но если заикаю­щийся в обычной ситуации уверен в себе, например в качеств

председателя перед сослуживцами, в разговоре с ребятами млад­шего возраста, то часто это не сопровождается нарушениями речи.

Многообразие симптомов показывает, что заикание ■— это на­рушение коммуникации, которое зависит от определенных соци­альных, условий.

Следует указать еще на одну форму заикания — внутреннее заикание. Лица, страдающие им, испытывают трудности в осуще­ствлении речевого акта и, стараясь избегать судорожности в речи, вообще отказываются говорить. Об их состоянии трудно догадать­ся. После более или менее длительной паузы они продолжают го­ворить свободно.

Наряду с речевыми следует назвать физические симптомы Необходимо подчеркнуть вегетативную лабильность, которая вы­ражается в потливости, покраснении или диспепсических проявле­ниях. Можно отметить также психические отклонения, которые проявляются в сочетании заикания с другими неврозами. Dosuzkov отмечает около 60% таких заикающихся. Так, у многих заикато-ргихся наблюдаются ананкастические или истерические черты, ночной энурез.

Психические и социальные последствия. Ребенок младшего возраста, как правило, не осознает своего дефекта до тех пор, пока заикание не проявляется слишком сильно. Но если заикание начи­нается пеожиданпо, после аффекта, то ребенок бывает потрясен этим судорожным состоянием и неспособностью говорить. Он реа­гирует па это плачем и страхом. Нередко в таких случаях ребе­нок перестает говорить совсем и первым симптомом заикания может быть мутизм.

Когда ребенок начинает осознавать свой дефект, он старается избегать речевого контакта и отдаляется от других людей. Эта самоизоляция проявляется в негатнвистском поведении.

Отношение окружающих имеет решающее значение для тече­ния заикания и появления вторичных симптомов.

Редко бывает так, чтобы родители с успехом помогали своему ребенку в критический момент появления заикания и положи­тельно влияли па его речь.

Большей частью родители уделяют ребенку слишком много внимания. Одни как бы не придают значения заиканию и пыта­ются исправить речь ребепка сами: указывают на каждую его ошибку в речи и принуждают к правильному подражанию или по­вторению. Из-за этого ребенок только сильнее осознает свой Дефект. Оп старается говорить правильно, но чем больше старает­ся, тем сильнее становится заикание. Чем больше заикающийся фиксирует внимание на своих речевых неудачах, тем хуже стапо-йится его речь. _л

Другие родители обращаются со своим ребенком как с боль­ным. Они открыто выражают ему свое сочувствие и делают самые Разнообразные уступки. Они заласкивают ребенка и таким обра-

\

зом способствуют развитию невроза. Ребенок сразу замечает, что симптомы заикания дают различные преимущества и стремится их сохранить.

Некоторые родители пытаются подавить заикание ребенка по­стоянными порицаниями и даже наказаниями, по это в любом слу­чае только ухудшает его состояние. Ребенок, который воспитыва­ется таким образом, занимает или защитную, или агрессивную позицию. Некоторые дети пытаются скрыть свое заикание и ис­пользуют определенные речевые стереотипы или слова, где они не встречают трудностей. Иногда дети пытаются избежать судо­рожных проявлений различными побочными движениями, но та­кими способами заикание не устраняется. Даже если речевые симптомы проявляются в меньшей степени, то вторичные психи­ческие нарушения возрастают.

Наиболее серьезным невротическим расстройством, к которо­му может привести заикание, является страх перед речью — лого-фобия (Dosozkov, В. Г. Казаков)—один из самых серьезных симптомов. Он влияет на всю личность заикающегося и вызыва­ет отрицательные изменения в его поведении. Логофобия прояв­ляется одновременно в страхе перед коллективом и в болезненной застенчивости. Она так глубоко проникает; в психику, что неред­ко долго остается после устранения заикания. Б детском коллек­тиве заикающийся ребенок часто страдает от насмешек других детей. Нередко они исключают его из своего общества.

При поступлении в школу заикающийся ребенок не справля­ется с изменениями в социальном окружении и возросшими тре­бованиями. Ипогда из-за повышенной строгости заикание ухудша­ется или скрытое заикание становится очевидным. Большие тре­бования предъявляются к речевой деятельности, особенно при чтении, ответах на вопросы или спонтанной речи перед классом.

Заикающийся ученик не всегда находит понимание со стороны учителя. Неправильное отношение перенимают одноклассники. Заикающиеся школьники реагируют па это по-разному. Часто они теряют всякую охоту к учебе, особенно если из-за заикания не­правильно оценивают их знания. Они начинают ненавидеть шко­лу и пропускают уроки, отрываются от жизни в коллективе клас­са. Появляются дополнительные нарушения в поведении.

На неудачи в школе заикающиеся дети реагируют или полным разочарованием, или стараются компенсировать свой недостаток-Некоторые используют речевой невроз и скрывают за ним незна­ние урока.

Особого внимания заслуживают учащиеся, которые страдают внутренним заиканием. Если учитель знает о нарушении, он тер- . пеливо ждет, пока пройдет судорожное состояние, а затем дает i учащемуся высказаться и показать свои знания. Если же учитель 1 не знает причины молчания, он относит его за счет незнания й неправильно оценивает ответы учащегося.

Диагностика требует тщательного сбора анамнеза. Обязатель­на проверка развития моторики. Если есть подозрения на органи­ческие парушешгя^то необходимо медицинское обследование, в первую очередь психоневрологом. Психологическое обследование должно раскрыть сопровождающие заикание отклонения в пове­дении, нарушения в интеллектуальном и эмоционально-волевом развитии. Необходимо проанализировать связь неправильного по­ведения с условиями жпзшт ребенка.

При определении состояния речи следует обратить внимание на дыхание, фонацию и речевые движения, определить характер речевых пароксизмов. Следует обратить внимание на первичные и вторичные побочные движения, отметить особенности синтакси­са, грамматики, наличие парафразий.

Терапия направлена прежде всего на общее укрепление орга­низма заикающегося. Психотерапевтические методы, которые при­меняются для подростков и взрослых, остаются на усмотрение врача-специалиста. Логопедическая работа должна быть направ­лена па личность заикающегося в целом, включая его взаимоот­ношения с окружающей средой. Факторы среды, усиливающие невроз, следует по возможности устранить. При устранении заика­ния следует опираться на сохранные функции. Требования посте­пенно повышаются. По Werner логопедическая работа состоит из этапов расслабления, разрядки, организованности и социальной адаптации. Логопедическая работа с детьми должна организовы­ваться так, чтобы дети не замечали ее терапевтического харак­тера. Заикающиеся более старшего возраста (подростки и взрос­лые) должны активно участвовать в исправлении речи. Оправда­ла себя система логопедических мер воспитания, обучения и тера­пии заикания, разработанная К.-P. Becker.

Прогноз тем более благоприятен, чем раньше будет выявлено заикание и чем раньше начнется его исправление. До сих пор удается реабилитировать ³/s заикающихся, но следует считаться € некоторым числом рецидивов. Для лиц этой категории необхо­димы определенные ограничения в выборе профессии.