37. Клинические формы психосоматических расстройств в младенчестве и раннем детском возрасте.

IМоносимптомные расс-ва(младенческая колика,метеоризм,регургитация,срыгивание, аэрофагия);IIМногообразн/сложн.ПС расс-ва (млад-ая нервн.анарексия,потеря массы тела,сепарационная тревога);IIIСимптомы,явл-ся началом расс-в,к-рые пол-тью сформир-ся в послед.жизни(невропатия,синдром депривацион.предреч.ретардации).

К соматич.расс-ам стрессорного происх-я относят:приступы нар-я дыхания;яктация(-ритмичн.расскач-я головы/тела);нар-я сна;ранняя бронхиальн.астма;внезапная смерть млад-ца.

Младенческая колика (колика трехмесячного ребенка)

В первые 3—4 месяца жизни у ребенка могут внезапно появляться приступы с сильными криками, явно связанные с физической болью и переживаниями дистресса. Как правило, эти приступы возникают во второй половине дня без очевидной причины и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Они наблюдаются как при грудном, так и при искусственном вскармливании. У 2/з детей колики начинаются еще в родильном доме. В 85% случаев эти симптомы наблюдаются уже в первые две недели жизни, средняя продолжительность — 9,5 недель. Как правило, эти расстройства у детей исчезают к концу 3-го или 4-го месяца. Колики проявляются продолжительным громким криком, плачем, покраснением лица, двигательным беспокойством, во время которого ребенок то сильно прижимает нижние конечности к животу, то энергично разбрасывает их, мышцы всего тела напрягаются, закрываются глаза, кожа лба наморщивается, отмечается срыгивание, вздутие живота.

Аэрофагия

При этом расстройстве у жадно сосущих детей происходит заглатывание воздуха. Воздух может проходить в желудок или оставаться в пищеводе и вызывать ощущение давления. Иногда воздух вырывается изо рта с громким звуком (отрыжка) или проходит через кишечник и выходит из прямой кишки. В отличие от обычно поглощаемого небольшого количества воздуха в процессе еды, при аэрофагии воздух заглатывается безотносительно к приему пищи или жидкости. Поступление большого количества воздуха может привести к растяжению желудка, что нередко осложняется нарушениями ритма дыхания, сильными болями и рвотой. Отрыжка наблюдается чаще у девочек, чем у мальчиков. Громкие отрыжки меняются в своей частоте и интенсивности. Они могут появляться приступами и перемежаться большими перерывами.

Срыгивание

Извержение относительно небольших количеств пищи, поступившей во время кормления, называется срыгиванием. Наиболее часто оно наблюдается в возрасте 4-18 месяцев в связи с чрезмерным расширением желудка из-за попадания воздуха в процессе жадного заглатывания пищи, быстрого сосания при слишком большом или слишком малом количестве высасываемого молока. О привычном срыгивании приходится думать в тех случаях, когда при отсутствии нарушений техники кормления отмечается беспокойство, сосание пальцев, нарушение сна, плаксивость.

Регургитация (жвачка, мерицизм)

При этом расстройстве переваренная пища несколько раз отрыгивается, а затем многократно жуется. При нормальном жевании, отличающемся от мерицизма, пища уходит изо рта ребенка легко, без предварительных усилий. В то же время при жвачке отрыгивание, пережевывание и повторное проглатывание пищи происходит без тошноты и чаще всего как приятный для ребенка процесс. Это видно из того, что ребенок это делает охотно. Нередко Ребенок, для того чтобы изрыгнуть пищу, глубоко засовывает палец в глотку или устанавливает в виде желоба язык при широко открытом рте. Большинство детей, отрыгивающих значительное количество пищи из желудка и пытающихся затем ее вновь проглотить, выплевывают часть содержимого желудка, попавшего в рот, в результате появляется риск недоедания. Развивающаяся вследствие регургитации гипотрофия может привести к значительной потери массы тела и даже к смерти. У пассивных детей, незаметно теряющих килограммы массы тела, это не замечается вовремя, и ребенок оказывается в Угрожающем положении. Если мать недостаточно внимательна, то положение усугубляется еще больше. Гиперактивные дети могут истощаться вследствие регургитации не меньше. Докармливание младенцев после рвоты нередко приводит к возобновлению жвачки. Это относительно редкое явление и наблюдается почти исключительно в течение первых двух лет жизни. Диагностическими критериями регургитационных и жевательных расстройств являются:

□ повторяющаяся регургитация без тошноты и гастроинтестинальной патологии, как минимум, один раз в месяц, следующая за периодом нормального функционирования желудочно-кишечного тракта;

□ потеря массы тела.

Потеря младенцем массы тела

Недостаток прибавки массы тела (синдром нарушения развития неорганического генеза) — состояние, при котором масса тела младенца резко уменьшается без проявлений заболевания. Наиболее часто это расстройство начинается в 3-12 месяцев. Отставание прибавки массы тела по мере роста малыша сочетается с многими признаками недостаточной эмоциональной и/или сенсорной депривации, а также истощения при достаточном поступлении пищи. Это явление связывают с пренебрежением ребенком и недостаточной заботой о нем. Чаще отмечают не столько отвержение ребенка, сколько нарушение взаимоотношений между ним и его матерью. Иногда постоянное притеснение и побои малыша приводят к остановке его физического развития. Это случается тогда, когда родители пытаются разрешить свои житейские трудности, связанные с алкоголизмом, эмоциональными расстройствами или с бедностью, вымещая свое недовольство судьбой на ребенке. Другим примером может быть длительно не восполняющаяся после родов большая потеря массы тела недоношенным новорожденным у матери, которая переживает не Складывающиес я отношения с отцом ребенка, бытовую неустроенность. Никакими медицинскими средствами не удается увеличить массу тела у младенцев. Отсутствие соматических нарушений органического генеза у ребенка и обнаружение тревожных или депрессивных состояний у матери позволяет констатировать эмоциональные нарушения в диаде. В этих случаях нормализация в психосоматической системе «мать—дитя» достигается посредством психотерапевтического воздействия на мать при стабилизации у нее аффективного состояния. Результатом улучшения эмоциональности матери становится изменение соматического состояния другой части диады. Ребенок неуклонно набирает соответствующую его возрасту массу тела

Младенческая нервная анорексия

Отсутствие аппетита встречается у 76,1% младенцев с нарушениями пищевого поведения психосоматического происхождения. Частые беспорядочные кормления, однообразная пища, принуждение к кормлению могут вызвать у ребенка снижение и даже утрату влечения к пище или ее отвержение. Нарушения аппетита нередко возникают у младенцев с невропатическими проявлениями: чрезмерно подвижных, с нарушениями ритма сна и бодрствования, раздражительных и плаксивых. Если эти дети воспитываются неправильно, оказываются оторванными от матери, других близких или переносят какой-либо другой стресс, у них может возникнуть отказ от груди или искусственного кормления. Встречаются как активные, так и пассивные формы анорексии. При активном отказе ребенок отворачивает голову в сторону от груди или от бутылочки с молоком или питательной смесью, не открывает рот, не сосет, не глотает. Новая пища принимается с недоверием или даже с протестом. При этом он часто плохо жует, требует, чтобы всегда кормил один и тот же человек и в неизменных условиях. Пассивный отказ проявляется отвращением к той еде, которую ему предлагают, требованием необычной для своего возраста пищи. Психогенная анорексия — довольно частое явление у младенцев. Выделяют несколько форм нарушения пищевого поведения:

□ дистимический вариант анорексии с раздражительностью, плаксивостью, немотивированным беспокойством (дистимией), возникающими во время еды;

□ регургитационный вариант с немотивированным срыгиванием во время кормления или сразу после него, значительным объемом регургитированной пищи, отсутствием вторичного заглатывания и пережевывания;

□ смешанные варианты младенческой нервной анорексии с большой выраженностью нарушений питания.

Дети с потерей аппетита психогенного происхождения отличаются от тех, У кого анорексия вызвана определенными заболеваниями: у них не страдает общее физическое состояние, нет никаких других нарушений кроме отказа от еды. При этом отвержение пищи зависит от времени приема, вида или состава предлагаемой пищи, посуды, в которой ее предлагают, оттого, кто кормит ребенка. Некоторые дети, утрачивая аппетит в трехмесячном возрасте, страдают в продолжение всего дошкольного периода.

Поедание несъедобного (извращение аппетита, симптом pica)

Это расстройство характеризуется:

□ повторяющимся поеданием несъедобных предметов (как минимум 1 раз в месяц);

□ отсутствием психических расстройств, которые могли бы вызвать это нарушение пищевого поведения (детский аутизм, шизофрения, умственная отсталость).

Обычно извращение аппетита начинается на 2—3-м году, но может встречаться и во 2-м полугодии жизни. Младенцы тянут в рот ворс с одежды, волосы. Более старшие дети употребляют в пищу несъедобные вещества: фекалии животных, окурки, насекомых, песок, гальку, уголь, глину, золу, краску, землю, бумагу, штукатурку, сор. Большинство детей без расстройств пищевого поведения тянут в рот многие несъедобные предметы, но почти никогда не глотают их или делают это редко. Чаще всего это дети, лишенные достаточного ухода, отстающие в развитии, слабовидящие, то есть те, кто не способен разобраться что можно есть. Как правило, этот симптом безвреден, но иногда он приводит к серьезным последствиям. Поглощение краски приводит к отравлению, а свалявшиеся мотки шерсти — к кишечной непроходимости. Поглощение фекалий может стать причиной токсоплазмоза. Так как выраженное извращение аппетита встречается, как правило, у отвергаемых родителями детей, воспитывающимися без соответствующего присмотра в дисгармоничных семьях, они часто худы, бледны и страдают желудочно-кишечными расстройствами. Симптом pica часто наблюдается у тяжело умственно отсталых детей и продолжается в течение дальнейшей жизни. Сохранение этого симптома у детей с нормальным психическим развитием после 4 лет — свидетельство глубоких поведенческих нарушений или даже тяжелого заболевания.

Сепарационная тревога

Сепарационная тревога проявляется постоянным беспокойством ребенка по поводу «возможного» отделения его от матери или другого лица, к которому он наиболее сильно •привязан. Сепарационная тревога выражается в страхе исчезновения этого человека, боязни быть потерянным или похищенным. Возникают вспышки раздражения с плачем, требованиями не покидать его, не оставлять одного дома. Ребенок боится выходить из дома, расставаться с семьей. Всегда есть симптомы соматических расстройств: нарушается сон, появляются головные боли, тошнота, рвота, нарушается аппетит, отмечается потеря массы тела.

Синдром депривационной предречевой ретардации

Нарушения взаимоотношений в системе «мать—дитя», полная депривация могут привести к недифференцированному крику-плачу, отставанию в развитии модулированных вокализаций (гукания, гуления, лепета, двуслогового лепета), снижению или отсутствию звуко- или слогоимитации. Этот синдром может быть в более легком или более тяжелом вариантах. При последнем наряду с предречевыми нарушениями имеются проявления анаклитической депрессии: отсутствие положительных эмоций, зрительного и слухового сосредоточения, двигательная заторможенность, регресс поведенческих навыков, патологические привычные действия.

Невропатия

Этот синдром — недостаточность вегетативной регуляции конституционального или рано приобретенного смешанного происхождения. В последнем случае в патогенезе невропатии большую роль играет эмоциональное напряжение ребенка, вызванное нарушенными взаимоотношениями в диаде «мать—дитя» или в семье в целом. К их числу можно отнести неадекватные условия режима, вскармливания и ухода, искажение материнского отношения. Невропатия составляет 10,1% от общего числа пограничных психических расстройств в младенчестве. Патологическое соматовегетативное реагирование наблюдается чаще и может встречаться еще до 6—7 месяцев. В дальнейшем формируются расстройства эмоционально-волевых реакций, нарушения внимания, психомоторики, расстройства коммуникативных функций. К 1,5 годам синдром невропатии приобретет отчетливые клинические черты. Появляются элементы личностных реакций в виде повышенной чувствительности к внешним и внутренним раздражителям. Симптоматика невропатии складывается из расстройств сна: изменений его продолжительности, глубины, нарушений засыпания и пробуждения, инверсии сна и бодрствования, двигательных феноменов во сне (вздрагиваний, бруксизма, яктаций, сосания пальцев), общей возбудимости, желудочно-кишечных расстройств, нарушений инстинктивной деятельности (аппетита). Позже могут присоединиться различные страхи, реакции пассивного протеста, невротические реакции даже на незначительные трудности и соматические недомогания. Дети, страдающие невропатией, отличаются очень выраженной привязанностью к матери, затруднениями в общении с другими людьми, необычной заторможенностью в новой обстановке. Они плохо включаются в ситуацию, активность при контактах незначительна, отвечают тихо или вовсе отказываются от общения. Двигательная активность при выполнении тестовых заданий легко затормаживается, моторика производит впечатление неловкой. Неврологических симптомов не обнаруживается, интеллектуальное развитие без отклонений.

38. Психосоматические соотношения в младенчестве и раннем детском возрасте. Теория адаптивного воспитания. Детско-материнская привязанность, характеристика ее типов и ее влияние на развитие ребенка. Модели психотерапии диады "мать-младенец".

Проц.разв-я привяз-ти основан на ряде врожд.спос-ей реб-ка.Новорожд.подготовлен к тому,чтобы с ним общались.Все его чувства уже функционир,хотя развиты в различн.степени:новорожд.плохо видит,узнаёт материнск.лицо к 3мес,после первых2нед.новорожд.хорошо слышит,обоняние развито наиб.сильно.Сила привяз-ти реб-ка,т.е.пережив-е своей защищ-ти и увер-ти,определ-ся 2необход.кач-ми матери:1.гот-ть незамедлит-но помочь реб-ку,когда он тревожится, плачет;2.акт-ть матер.взаимод-я с реб-ом,спос-ть к общению с ним.Факторы эффективн. материнск.ухода:1)мать как ист-ник сенс.и др.S(пеленание,ласка,разговор,нах-е в поле зрения реб-ка);2)мать как ист-ник удовлетвор-я пот-ти реб-ка в пище,желаемых предметах;3)мать как посредник м/д реб-ом и раздражит-ми внешн.среды,ослабляющая и реже усил-ая их возд-е. Необход.раннее приклад-е к груди(сразу после родов,в теч-е 24часов),чтобы сформир.крепкую,хор.привяз-ть.На ранней стадии возник-я привяз-ти особое знач-е им.телесн. контакт м/д матерью и реб-ом=>плачущего реб-ка надо брать на руки.Необх.удовлетвор-ть пот-ть в контакте,т.к.в рез-те формир-ся любовь.Если реб-ка не брать на руки,то угасает пот-ть=>эмоц.нар-я,реб-к б.не защищён.С6мес.значимой формой общ-я по своей эмоц. выраж-ти явл-ся голос и зрит.образ матери.Во2полугодии стан-ся значимой и необход. совместн.деят-ть с реб-ом,игры с ним.Игры носят хар-р диалога,в к-ром происх.обмен верб.и неверб.сигналами(со стороны реб-ка:комплекс оживления,плач, гримасы,крик),это общ-е способствует предметн.и реч.разв-ю.Поведенч-ие компоненты привяз-ти матери и реб-ка(Мери Эйнсуорд):1)сигнализир-е повед-е(плач,улыбка, голосовые сигналы);2)ориентирующее повед-е(взгляды,повороты);3)локомоции в ответ на повед-е др.чел-а(следование взглядом/следом,приближ-е);4)активные дви-я для достиж-я физич.контакта(после года:корабкаются на руки,подбегают;до года:тянут ручки).Признаки стойкой привяз-ти матери к реб-ку:1.ищет и поддерживает визуальн.контакт; 2.произносит слова с особен-ми интонациями;3.прикас-ся к реб-ку,ласкает его;4.держит на руках,располаг.под грудью;5.испыт.«+»чув-ва.Признаки стойкой привяз-ти реб-а к матери:1)возвращает взгляд и поддерж.визуальн.контакт;2)поворач-ся,настораж-ся,пыт-ся подражать тону материнск.голоса/сам произносит звуки для матери;3)улыб-ся, настораж-ся,выглядит успокоив-ся;4)приним.форму материнск.тела,каж-ся расслаб-ым; 5)испыт.«+»чувства(живость,спокойствие,м.успокаив-ся,если пришла мама).Установл-е глуб.связи в диаде м.затруд-ся незрелостью чувств и хар-ом матери,её неуравновеш-тью/ молодым возрастом,неразвившейся гестацион.доминантой.Укрепляет отнош-я в диаде грудное вскармливание.Кач-ва матери,необх-е для форм-я гармоничн.привяз-ти:1.Мать д.б.эмоц-но доступна;2.Д.активно побуждать реб-ка к общ-ю и игре;3.Д.проявлять гибкость в выб-е стиля восп-я;4.Д.активно,но гибко выдерж-ать рижимные моменты, поним.и поддерж.инициативу реб-ка;5.Д.обладать выраж-ой эмпатией и реагировать на все виды стимулов реб-ка.4типа привяз-ти:формир-ся под влиянием общ-я с матерью. Описать эксперимент.1)надёжнаяпривяз-ть/безопасная:мама и реб-к играют хорошо, сохран-ся пассивн.игра без мамы→ж:либо игра,но ещё более пассивная,либо реб-к нач. плакать→мама:приход сразу успокаивает реб-ка,протягивает к ней ручки,делает шаг, продолж.играть с интересом.Мама для реб-ка оч.важна и явл-ся гарантом стабил-ти и безопас-ти.2)ненадёжная:А)амбивалентная/манипулирующая:реб.нач.бесп-ся уже при матери,с уходом её бесп-ся ещё больше,плачет,когда мать заходит плачет ещё громче, кусает,бьёт и проявл.много злости.На ж.не реагир,нараст.тревога.Б)избегающая:реб-к вначале играет с мамой,когда входит ж.продолж.играть,не обращ.вни-е ни на ж.,ни на мать,когда она заходит,демонстрир,что ему не нрав-ся,что она уходила:отводит глаза. Псих-г наблюд.за тревож-тью матери.В)дезорганизованное:реб-к беспокоится как с мамой,так и без неё:не хочет игр-ть без мамы,когда она возвр-ся,он замирает,потом убегает от неё. Хор.привяз-ть способ-ет норм.социализации,при этом реб-к формир-ет праильн.стереотипы взаим-я.Первичн.привяз-ть-к матери.Вторич.-к люб.др:друзьям, свестникам,проивопол.полу.Если первичн.прив-ть склад-ся плохо,то вторичн.тоже.У дет-й из детск.домов привяз-ть возник.к вещам,не одуш.объектам.

Таким образом, существует целый ряд предпосылок психического здоровья младенца:

1) здоровые отношения между матерью и ребенком;

2) качественные отношения между матерью и ребенком, приводящие к благополучному физическому, познавательному и эмоциональному развитию;

3) положительные отношения между матерью и ребенком, обучающие способности доверять и обращаться к другим;

4) реципрокность и синхрония отношений «мать—дитя» как основной элемент положительного характера привязанности между ними;

5) несменяемость первичного воспитателя младенца (желательно, чтобы это была мать от рождения и без перерывов);

6) снабжение родителями своих детей возможностями для оптимального развития.

Раннее психотерапевтическое вмешательство направлено на со­здание условий для удовлетворения потребностей социально-эмоци­онального развития младенцев и детей раннего возраста. Современные модели работы с младенцами и их родителями объе-диняют традиции психотерапии с результатами теоретических обоб­щений в области психологии развития младенцев последних лет. В то же время они отличаются друг от друга по заложен ным в основу теоретическим положениям, направленности вмешательства на раз­личные элементы системы «мать - младенец», на различные группы матерей и младенцев, по длительности проведения вмешательства и степени привлечения технических средств.

«ТРЕНИРОВКА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ»

Модель терапевтического раннего вмешательства «Тренировка взаимодействия» («Interactioncoaching») направлена на изменение поведения взрослого за счет сосредоточения внимания на таких его сильных сторонах, которые ведут к более качественному взаимодействию с младенцем, и еще большего их усиления. В основе подхода лежат данные психологии развития младенца, согласно которым в процессе качественного взаимодействия мать подстраивает свое поведение под поведение младенца и тем самым обеспечивает и поддерживает адекватный индивидуальным особенностям ребенка уровень его стимуляции и возбуждения. Т. Филд представляет несколько характеристик такого качественного взаимодействия: одинаковый уровень интенсивности относящегося к одному и тому же разговора партнеров, очередность коммуникативных обменов, наблюдение за сигналами друг друга, соответствующие сигналам отве­ты друг другу. Типичной чертой гармоничного взаимодействия в период кормления является пристальный взгляд младенца на мать во время сосания и, в свою очередь, бессловесный взгляд матери, которая сохраняет свои слова для перерывов между сосаниями. Качественное взаимодействие лицом к лицу характеризуется преувеличенностью, медленным изменением и повторением поведения матери, имитацией ею поведения младенца, соблюдением очередности взаимодействия и уважением к перерывам со стороны младенца.

Попытки изменения взаимодействия в данном подходе сфокусированы на изменении поведения взрослого. Существует целый набор инструкций для матери, каждый из которых может привести к таким положительным изменениям взаимодействия, как более долгие периоды контакта глаза в глаза, уменьшение числа отрицательных сигналов со стороны младенца. Среди них такие просьбы к матери, как рассчитывать на свои сильные стороны, по мере взаимодействия имитировать поведение младенца, упрощать стимуляцию за счет повторения поведения, повторять свои слова медленно или молчать, если ребенок сосет грудь или смотрит в сторону. Другие направления вмешательства в рамках данного подхода включают в себя обучение матерей играм, соответствующим возрасту ребенка, видеозапись эпизодов взаимодействия и последующее просматривание с комментариями или без комментариев терапевта.

«РУКОВОДСТВО ВЗАИМОДЕЙСТВИЕМ»

Терапевтический подход, названный «Руководство взаимодействием» («Interactionguidance»), был разработан как модель кратковременной семейно-центрированной психотерапии, направленной на позитивное изменение отношений родителей и ребенка. Подход был развит для детей младенческого и раннего возраста и их родителей, испытывающих трудности, которые связаны с бедностью, плохими условиями жизни, низким уровнем образования, отсутствием одного из партнеров, отсутствием или недостатком социальной поддержки, нарушением психического здоровья членов семьи. В рамках этой модели с помощью видеотехники терапевтическое влияние фокусируется не столько отдельно на ребенке или родителе, сколько на взаимодействии между ними, направлено на повышение вероятности понимания членами семьи поведения ребенка и получения удовольствия от общения с ним, осознание родителями своей роли, усиление позитивных сторон семьи и внутрисемейных отношений.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Первые теоретические и клинические работы в этом направлении были проведены С. Фрайберг. К наиболее важным и повлиявшим на последующее развитие психодинамического раннего вмеша­тельства относят проведенное ею описание влияния неосознаваемых связанных с прошлым опытом родительских фантазий на формирование отношений с младенцем, его психическую жизнь и развитие и патологических защитных механизмов у детей в возрасте от 3 до 18 месяцев, которые воспитываются в семье, но переживают сильную депривацию или находятся в ситуации опасности. Первая работа в значительной степени повлияла на формирование основного теоретического положения психодинамически ориентрированного раннего вмешательства, согласно которому психические репрезентации родителя являются центральной причиной нарушения отношений между родителем и младенцем и значимые терапевтические изменения не могут наблюдаться до тех пор, пока эти репрезентации не изменятся. Вторая открыла наличие у ребенка ранних способностей справляться с болезненными аффектами, связанными с неадекватным социально-эмоциональным окружением, перерабатывать и устранять болезненную инфор­мацию из сознания. Это позволило клиницистам выявлять защитные механизмы у младенцев (избегание, замирание, борьба, транс­формация аффектов, обращение агрессии на себя) и стоящие за ними конфликты, определять соответствующие направление и методы ран­него вмешательства.

Проводимая С. Фрайберг долговременная психотерапевтическая работа с младенцами и их родителями состояла из нескольких компонентов и фаз. Предварительная клиническая оценка включала в себя прямые наблюдения за младенцем, родителями и их отношениями втечение пяти одночасовых посещений семьи, происходящих обычно один или два раза в неделю. За клинической оценкой следовали планирование, проведение и окончание терапии. В зависимости от случая, психотерапия могла быть разделена на фазы с проведением промежуточных оценок ребенка, родителей и их отношений.

Другой моделью психоаналитического направления раннего вмешательства является кратковременная психотерапия диады «мать—младенец».Анализ процесса кратковременной психодинамической психотерапии показал, что на протяжении одной встречи около двух третей времени разговора занимает мать и одной трети — терапевт, однако последний говорит больше в конце встречи, когда дает долгие интерпретации основных тем матери. В речи терапевта преобладают предложения информационного или описательного характера или вербальные обращения, состоящие из отдельных слов, восклицаний, подтверждений. В целом эти вербализации дают возможность сохранять контакт, обеспечивают эмоциональную поддержку во время диалога, способствуют проявлению любопытства и возникновению вопросов. Типично технические вербализации о виде структурирования, прояснения, сопоставления, объединения и интерпретации занимают около одной пятой части разговора психодинамически ориентированного терапевта. Ре-вербализации в виде переформулирования или повторов сказанного матерью занимают наименьшую часть речи терапевта. Таким образом, в данном подходе недопустима переоценка определенных технических навыков терапевта (например, интерпретаций) в ущерб коммуникационным навыкам и способностям устанавливать и поддерживать межличностный контакт, развивать положительный альянс, сохранять безоценочное и поддерживающее отношение.

Таким образом, психодинамически ориентированное раннее вмешательство направлено на прояснение ядра конфликтных отношений между матерью и ребен­ком, на ограничение взаимодействия от отрицательных влияний со стороны патологических проекций матери, что неизбежно требует обращения к собственному опыту матери. Основные симптомы изменения поведения ребенка рассматриваются как реакции на вторжение со стороны матери. Терапевт противостоит матери с ее проективными идентификациями, которые искажают восприятие матерью проявлений ребенка. Наблюдаемый конфликт интерпретируется в связи с прошлым матери. Терапевтическое раннее вмешательство может быть кратковременным (менее 12 встреч) с такими техническими аспектами, как быстрое выделение фокуса терапии и высокий уровень вовлеченности терапевта (вербальной, аффективной, когнитивной и даже интерактивной). Младенец также вносит свой вклад в процесс терапии. К примеру, младенец и мать могут во время сессии взаимодействовать таким образом, что воспроизводят основной конфликт и позволяют терапевту в деталях выяснить и проработать его возможные причины.

ОЦЕНИВАНИЕ ПОВЕДЕНИЯ МЛАДЕНЦА КАК ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Результаты значительного числа исследований показывают, что присутствие родителей и их наблюдение за оценкой поведения младенца может привести к улучшению взаимодействия родителя и младенца. Метод оценки поведения новорожденных проводится в присутствии родителей и помогает им понять способности, темперамент и индивидуальные особенности поведения ребенка. Если поведение ребенка используется для привлечения внимания родителей к ребенку и их активного участия в процессе оценивания либо разделения ими своих беспокойств и вопросов с клиницистом, то это будет иметь влияние на взаимодействие родителей с младенцем и на способность родителей обратиться в будущем за помощью к клиницисту.

Исследования показывают, что такой подход способствует повышению чувствительности родителей к сигналам новорожденных, отзывчивости, вовлеченности в раннее взаимодействие. В случае если оценивается поведение младенца из группы риска, то это дает возможность родителям увидеть, что ребенок дезорганизован даже в руках «эксперта», и может облегчить проявление у них естественных связанных с неадекватностью ребенка чувств беспомощности, вины, гнева. Если родители выражают желание продолжения встреч, то повторные тестирования ребенка могут помочь выявить те из отрицательных проявлений, которые наблюдаются при попытках родителей организовать его поведение. Таким образом, демонстрация поведения ребенка и понимание механизмов, лежащих в основе дезорганизованного поведения, способствуют удовлетворению индивидуальных потребностей младенца и родителей и могут рассматриваться как терапевтическое вмешательство.

ОЦЕНИВАНИЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КАКТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Оценивание количественных и качественных характеристик взаимодействия родителя и младенца также может рассматриваться как психотерапевтическое раннее вмешательство. В некоторых программах диагностическая оценка может занимать от шести до восьми встреч и включает в себя определение уровня развития и психосоциального статуса младенца, особенностей взаимодействия родителя и ребенка, клиническое интервью с определением особенностей родителей и семьи и истории отношений, а также ответы родителей на структурированный вопросник. По мере

прохождения всех этапов оценки родителям помогают быть более чувствительными к проявлениям младенца, структурировать и организовывать его поведение.

В клинической работе объективные наблюдения взаимодействия матери и младенца, включающие в себя оценку синхронности, симметричности, очередности, характера их игры, являются только половиной картины. Необходимо также попытаться понять личное субъективное значение, которое ребенок несет для родителя, поскольку часто именно это является основным фактором нарушения взаимодействия и требует анализа для поддержания здорового развития ребенка.

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД

В данном подходе отношения в системе «мать — младенец» и направления терапевтического влияния рассматриваются с точки зрения динамического взаимодействия четырех основных компонентов системы: 1) наблюдаемое поведение взаимодействия младенца; 2) наблюдаемое поведение взаимодействия матери; 3) репрезентация взаимодействия со стороны матери (сохранившиеся в памяти и влияющие на текущее взаимодействие фантазии, надежды, страхи, семейные традиции и мифы, личный опыт, интерпретации и представления о ребенке, себе, муже, родителях); 4) репрезентации взаимодействия со стороны младенца (субъективный опыт переживания самого себя и другого, возникающий в процессе взаимодействия с матерью). В процессе терапевтического взаимодействия к этим четырем элементам модели отношений матери и младенца добавляются еще два: 5) поведение взаимодействия с матерью и ребенком со стороны терапевта; 6) система репрезентаций терапевта (включающая в себя его представления о взаимодей­ствии, о каждом из элементов системы «мать — младенец», о самом себе, основывающаяся на опыте и теоретической подготовке), от которой зависит смысл и форма проведения терапевтического вме­шательства. В качестве «центрального пациента» психотерапии рассматривается диада «мать — младенец» или триада «мать — отец — младенец». В последнем случае в систему могут быть добавлены элементы поведения и репрезентации отца. Кроме того, считается, что необходимо принимать во внимание влияние на рассматриваемую систему других людей, социальных, медицинских или образовательных служб. Согласно предлагаемой модели в процессе терапии возникают новые элементы — репрезентации матери в процессе реального или воображаемого взаимодействия с терапевтом, репрезентации ребенка в процессе взаимодействия с терапевтом. Сравнение предыдущих репрезентаций (например, представления матерью себя как матери наедине с ребенком) и репрезентаций, возникающих в результате терапевтических отношений (представлений себя как матери в процессе терапии), имеет большое терапевтическое значение и может привести к изменению в системе «мать — младенец».