Отчетность онкологических учреждений (городских, областных, краевых, республиканских диспансеров)

Форма № 7 (годовая) "Отчет о заболеваниях злокачественными новообразованиями"

На основе её:

• определяется структура заболеваемости (уд. вес каждой локализации опухоли)

• рассчитываются показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями

• выявляются особенности распространенности онкологических заболеваний

Составляется на основе: формы 090/У

Форма Na 35 (годовая) "Отчет о больных злокачественными новообразованиями" Включает три основные таблицы:

• контингенты больных злокачественными новообразованиями состоящих на учете

• сведения об умерших от злокачественных новообразований

• сведения о лечении больных злокачественными новообразованиями, подлежащих специальному лечению (II клиническая группа)

На основе ее рассчитываются:

• показатель накопления контингентов

• показатель стадии опухолевого процесса среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования

• показатель смертности от злокачественных заболеваний

• показатель умерших в течение первого года с момента установления диагноза

• показатель активного выявления больных злокачественными новообразованиями

• показатель морфологической верификации диагноза

• показатель применения различных видов лечения у больных, взятых в отчетном году на учет и закончивших лечение

• Составляется на основе:

• форма 090/У

• форма 027-1/У

• форма 027-2/У

• форма 030-6/У

• форма С-52

Показатели заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований

Интенсивный: Впервые выявленные (умершие) больные злокачественными опухолями (в абсолютных цифрах) ------------------------------------------------------ = Средняя годовая численность населения территории Рассчитывается на 1000, 10.000, 100.000 населения

Стандартизованный: Рассчитывается для выравнивания влияния различной возрастной структуры на заболеваемость (смертность) Для расчета используются методы: прямой (при наличии сведений о возрастном составе населения и больных) косвенный (при отсутствии сведения о возрастном о составе больных) обратный (при отсутствии сведений о возрастном составе населения)

Индекс достоверности учета (иду) онкологических больных

Изучение качества учета больных с применением ИДУ целесообразно проводить:

• для контроля учета общего числа больных со злокачественным и опухолями;

• для выявления дефектов учета больных со злокачественными опухолями различных возрастно-половых групп;

• для контроля учета больных по каждой локализации опухолей в целях объективного анализа закономерностей распространения злокачественных новообразований.

У - Ук

ИДУ= ---------------------- , где

З - Зк

У - общее число умерших от всех форм злокачественных опухолей за отчетный период;

Ук - число умерших от злокачественных опухолей кожи, за отчетный период

3 - общее число заболевших всеми формами злокачественных опухолей за отчетный период;

Зк - число заболевших злокачественными опухолями кожи за отчетный период

Индекс достоверности учета более 0,8 (80 %) свидетельствует об отсутствии четко налаженной системы направления "Извещений", в OK (РОО) учреждениями общей лечебной сети и ведомственными лечебными учреждениями.

Для более удобного ведения учета все больные распределены на клинические группы.

В настоящее время определены 4 группы диспансерного учета онкологических больных.

К I а клинической группе относят больных с неясной клинической картиной при наличии подозрения на злокачественное новообразование. Больных группы I а по мере установления окончательного диагноза снимают с учета или переводят в другие группы.

К Iб клинической группе относят больных, с предраковыми заболеваниями.

Ко II клинической группе следует относить больных злокачественными новообразованиями, которые в результате применения современных схем лечения могут быть полностью излечены от злокачественного новообразования, а также больных, у которых может быть достигнута длительная ремиссия.

В составе II клинической группы выделяется подгруппа IIа - больные, подлежащие радикальному лечению. Под радикальным лечением следует понимать применение современных методов лечения опухолевого процесса, направленных на полное излечение больного от опухоли.

К III клинической группе - практически здоровых лиц - следует относить больных, которым проведено радикальное лечение /хирургическое, лучевое, комбинированное или комплексное/, при отсутствии рецидивов и метастазов. Лица этой группы в случае возникновения у них рецидивов заболевания переводятся в группу II для проведения специального лечения /хирургического, лучевого и др./, или в группу IV, если проведение специального лечения не показано в связи с распространенностью процесса.

К IV клинической группе - распространенная форма злокачественного новообразования - относят больных, радикальное лечение которых уже невозможно, даже в том случае, если им намечено проведение хирургического, комбинированного, комплексного и других видов лечения с паллиативной /симптоматической/ целью.

Для каждой из перечисленных групп имеются специфические особенности врачебной тактики на поликлиническом этапе, в частности во взаимоотношениях между онкологом поликлиники, участковым врачом /терапевтом/, хирургом и другими специалистами.

Углубленное обследование больных Iа клинической группы должно быть организовано не позднее чем через 10 дней с момента взятия на диспансерный учет госпитализация с целью дообследования и /или/ специального лечения при подтверждении диагноза. В это время роль онколога поликлиники становится ведущей в первую очередь как консультанта лечащего врача, поскольку не так редко вопрос о подозрении на опухолевое заболевание может быть снят сразу же после консультации квалифицированного онколога. В случае необходимости онколог поликлиники имеет возможность провести направленное дополнительное обследование, такое как эндоскопия с биопсией, эксцизионная или пункционная биопсия подозрительного лимфатического узла или поверхностно расположенной опухоли с последующим гистологическим или цитологическим исследованием, получение аспирата или смыва из подозрительного участка идя цитологического исследования и другие диагностические процедуры. В зависимости от местных условий для дообследования больной может быть направлен в поликлиническое отделение онкологического диспансера. Однако следует сделать существенную оговорку. Пациент при подозрении на опухолевое заболевание включается в I клиническую группу диспансерного учета, естественно, лишь после консультации онколога и заполнения формы № 030-6/У "Контрольная карта диспансерного наблюдения". Но для направления к онкологу у лечащего врача должны быть основания: анамнестические, физикальные, рентгенологические и лабораторные данные. Онкологическая грамотность и настороженность врача общей сети позволяют выделить из потока больных тех, кто действительно нуждается в консультации онколога.

Определенная этапность обследования больных до направления к онкологу, понимание границ информативности рентгенов логического, эндоскопического, лабораторного методов исследования - необходимое условие для своевременного распознавания злокачественных новообразований.

Схематически взаимосвязь участкового врача, других специалистов и онколога поликлиники в отношении больных I клинической группы диспансерного учета можно представить следующим образом:

Работа с больными II клинической группы, подлежащими специальному лечению, находится, как правило, в компетенции онкологов стационара или реже поликлинического отделения онкодиспансера, и может быть продолжена в онкологическом отделении /кабинете/ поликлиники общей сети /химиогормонотерапия "дополнительная" после радикального лечения или самостоятельная/, В этих случаях необходимо консультативное участие терапевта и других врачей как с целью оценки возможных противопоказаний для амбулаторного проведения противоопухолевой терапии, так и для коррекции развивающихся осложнений. Схематически взаимоотношения специалистов при лечении таких больных могут быть представлены следующим образом:

Больные III клинической группы - практически здоровые, условно называемые излеченными от злокачественной опухоли, находятся под диспансерным наблюдением врача онкологического кабинета или отделения и нередко того лечебного учреждения, где проводилось радикальное лечение /онкодиспансер, институт/. Огромную роль играет способность врача общей сети ориентироваться в состоянии пациента, у которого часто имеются значительные нарушения функций различных органов и систем, связанные с радикальным лечением, а также умение его дифференцировать сопутствующие заболевания от клинической манифестации рецидива или метастазов опухоли. В подобных случаях большую роль играет онкологическая настороженность участкового врача, первым консультантом которого должен быть онколог поликлиники. С другой стороны, и онкологу при очередном диспансерном осмотре подчас нелегко без консультации терапевта или другого специалиста решить ответственный вопрос о сущности предъявляемых жалоб и обнаруживаемых изменений. Таким образом, наблюдение больных III клинической группы должно осуществляться по принципу обратной связи в системе онколог - участковый врач.

Ниже представлена ориентировочная схема взаимоотношений онколога, участкового врача и других специалистов при наблюдении больных III клинической группы диспансерного учета:

Для того чтобы ориентироваться в состоянии пациентов, раннее получивших противоопухолевое лечение, часто сопряженное с выполнением обширных /даже калечащих/ операций, лучевым лечением, химиогормональной терапией, и оказывать им действенную помощь, врач поликлиники общей сети должен иметь представление о характере клинической картины отдаленных послеоперационных осложнений, осложнений лучевой терапии и побочных эффектов химиогормонотерапии. Только тогда возможно его полноценное в ранней диагностике рецидивов и метастазов и проведении реабилитационных мероприятий.

При ведении больных IV клинической группы первично выявленных или переведенных в связи с генерализацией опухолевого процесса и бесперспективностью дальнейшей противоопухолевой терапии из III группы, ведущая роль принадлежит отделениям паллиативной помощи, врачам поликлиник и стационаров общей лечебной сети. При этом следует иметь ввиду, что паллиативная помощь /ПП/ отличается от паллиативного лечения /ПЛ/ тем, что не носит специфический противоопухолевый характер и призвана с помощью самостоятельных методов [фармакотерапия болевого синдрома, регионарные блокады (проводниковые, эпидуральные, субарахноидальные, нейролизис, электронейростимуляция), коррекция психоэмоционального состояния (взаимопонимание между медицинским персоналом, пациентом и его родственниками; адаптация к новым условиям жизни; объяснение симптомов болезни и необходимости приема препаратов с позиции "легенды"; фармакотерапия), детоксикация (инфузионная, интестинальная, экстракорпоральная), коррекция гемостаза ( симптоматическая терапия по показаниям), паллиативные хирургические вмешательства (трахеостомия, гастростомия , энтеростомия , нефростомия, эпицистостомия, некрэктомия, лапароцентез, торакоцентез)] улучшать качество жизни онкологических больных IV клинической группы. В понятие III входит также и терапия симптомов, то есть симптоматическая терапия.

Основными задачами отделения является создание оптимальных лечебных, социальных и психологических условий для инкурабельных онкологических больных, оказание им паллиативной помощи.

В соответствии с основной задачей на отделение возлагаются функции:

- оказание квалифицированной паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным;

- оказание амбулаторной помощи , проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации, психологической поддержке и моральной помощи больным и их родственникам в кабинете противоболевой терапии, дневном стационаре и стационаре на дому;

- специализация и стажировка врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за инкурабельными больными;

- консультации и семинары для родственников и волонтеров, осуществляющих уход за больными. Показаниями для госпитализации больных в отделение являются:

- наличие морфологически подтвержденного диагноза распространенной формы злокачественного новообразования у больных не подлежащих радикальному противоопухолевому лечению;

- наличие хронического болевого синдрома у больного злокачественным новообразованием.

От клинических групп, которые используются для облегчения диспансерного учета онкологических больных, нужно отличать стадии заболевания. Последние характеризуют степень .распространения рака у конкретного больного.

Определение стадии заболевания проводится после клинического обследования с учетом особенностей злокачественной опухоли данного органа.

Для изучения отдаленных результатов лечения при выписке из стационара больной регистрируется на отдельной карте № 027-l/У "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием".

В каждом случае выявления запущенного заболевания /IV клиническая группа/ дополнительно заполняется карта-форма № 027-2/У "Протокол на случай выявления у больного запущенной Формы злокачественного новообразования". В этой карте фиксируются все даты и этапы посещения больного врачом, объем проведенного на каждом этапе обследования и отмечаются причины запущенности заболевания.

Выделяют три причины запущенности заболевания: 1) по вине медицинского персонала /недостаточно полное обследование, несвоевременное применение методов специальной диагностики и т.д./; 2) по вине больного /невнимательное отношение к своему здоровью, недооценка симптомов заболевания/; 3) объективные трудности диагностики /запутанность и нетипичность симптомов заболевания, сочетание нескольких заболеваний и т.д./.

Каждый случай запущенности онкологического заболевания обсуждается на клинической конференции врачей.

Эффективность и качество функционирования онкологической службы напрямую зависит от соблюдения стандартов оказания медицинской помощи на различных ее этапах обслуживания населения в учреждениях здравоохранения и определяется полнотой соблюдения медицинской технологии на всех уровнях лечебно-профилактической помощи от доврачебной до специализированной. Основу медицинской технологии составляют стандартные наборы диагностических и лечебных процедур, а также организационных мероприятий, обеспечивающих оптимальное выполнение поставленных задач. Объем и характер мероприятий , направленное на выявление, обследование, лечение и мониторинг больных злокачественными новообразованиями на каждом уровне определяется типом медицинского учреждения и стоящими перед ним задачами в плане оказания онкологической помощи населению. С позиций организации противораковой борьбы можно выделить четыре типа лечебно-профилактических учреждений: фельдшерско-акушерский пункт /доврачебная помощь/; врачебная амбулатория, участковая больница; больницы /городская, районные, областные и др./; специализированные центры, клиники.

Онкологический стандарт для фельдшерско-акушерского пункта /ФАЛ/, в задачу которого входит активное выявление предраковых заболеваний и злокачественных новообразований визуальных локали- заций, включает ежегодный осмотр и пальпацию соответствующих органов, забор мазков с шейки матки и цервикального канала для цитологического исследования, отправление полученного материала в цитологическую лабораторию, направление всех больных с выявленной предопухолевой патологией в районную больницу, а больных с опухолевой патологией или изменениями, подозрительными на наличие злокачественного новообразования, - в территориальный онкологический диспансер, мониторинг онкологических больных, проживающих на данной территории. Оказание лечебной помощи ограничивается проведением симптоматического лечения инкурабельных больных злокачественными новообразованиями по назначению врача.

Онкологический стандарт для врачебной амбулатории и участковой больницы, в задачу которых входят организация активного раннего выявления злокачественных новообразований, формирование групп риска, оказание амбулаторной и стационарной помощи больным IV стадии злокачественных новообразований, включает мероприятия по координации работы и оказанию помощи работникам ФАП, ведение картотеки групп повышенного онкологического риска, проведение профилактического онкологического обследования пациентов, осуществление диспансеризации лиц из группы онкологического риска, направление больных с опухолевой патологией или с подозрением на онкологическое заболевание в территориальный онкологический диспансер. Лечебная помощь больным злокачественными новообразованиями предусматривает проведение химиотерапии по рекомендации онколога, осуществление реабилитационной /общеукрепляющей/ терапии, симптоматического лечения инкурабельных больных, Возможно выполнение санации предопухолевых заболеваний.

Онкологический стандарт для больниц типа городских , центральных районных, областных и т.п. зависит от их мощности и профильности коек и должен включать, наряду с организационными мероприятиями, диагностическую работу с использованием современных методов обследования, а также оказание лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями по рекомендации онколога.

Обязательными компонентами онкологического стандарта для учреждений этого уровня являются организация активного раннего выявления онкологических и предопухолевых заболеваний; формирование групп онкологического риска; формирование группы онкологических больных, подлежащих мониторингу /при наличии районного онколога/;оказание амбулаторной стационарной помощи инкурабельным больным злокачественными новообразованиями, проведение химиотерапии по рекомендации онколога; оказание помощи работникам ФАП и других соподчиненных подразделений в проведении противораковых мероприятий, ведение картотеки групп повышенного онкологического риска, проведение профилактического онкологического обследования пациентов, осуществление диспансеризации лиц из группы онкологического риска, направление лиц с опухолевой патологией или с подозрением на онкологическое заболевание в территориальный онкологический диспансер; санация предопухолевых заболеваний.

Специализированные центры, клиники /территориальные и межтерриториальные онкологические диспансеры, онкологические клиники/ несут основную нагрузку в плане проведения уточняющей диагностики и оказания лечебной помощи больным злокачественными новообразованиями. Стандарты для, выполнения указанных функций данных учреждений должны отражать современный уровень развития клинической онкологии и включать оптимальные наборы процедур, обеспечивающих высокий уровень онкологической и реабилитационной эффективности. Важным разделом работы специализированных /онкологических/ центров является учет и диспансеризация онкологических больных, организационно-методическое руководство противораковыми мероприятиями, проводимыми в лечебно-профилактических учреждениях данной территории, анализ показателей онкологической службы.

Критериями оценки качества работы на основании онкологических стандартов могут служить основные показатели онкологической службы, оцененные в сравнительном аспекте с показателями предыдущего года, для выявления общей тенденции целесообразно анализировать показатели за определенные периоды времени.

Онкологические стандарты диагностики и лечения должны учитывать многообразие нозологических единиц, особенности их проявлении, систему диагностики и многофакторного лечения.

Эти стандарты определяются: комплексным лечением, которое включает ряд специальных методов у одного больного и может быть поведено в нескольких отделениях в течение одной госпитализации; повторностью госпитализаций в плане первичного лечения; необходимостью госпитализации при выявлении рецидива или метастазов опухоли; необходимостью осуществления ряда обследований как на догоспитальном этапе, так и в стационаре с целью уточняющей диагностики и мониторинга в процессе лечения.

Стандарты обследования и лечения больных злокачественными новообразованиями на современном этапе должны учитывать особенности локализации и формы опухоли в соответствии с современной МКБ 10-го пересмотра, стадию процесса /в сопоставлении с системой ТNM/, объемы и характер лечения, его компоненты и продолжительность, условия его проведения. Следует включать перечень всех технологических звеньев: наименование манипуляций, их последовательность и т.д , независимо от структурных особенностей онкологического учреждения. При формировании стандартов обследования и лечения больных со злокачественными новообразованиями следует руководствоваться современным уровнем развития онкологии, а не ограничиваться рутинными методиками, что побуждает к необходимости периодического пересмотра методов, включенных в стандарты.

Стандарты клинического плана должны способствовать повышению полноты оказания специализированной помощи конкретному больному, выявлена дефектов в диагностической и лечебной работе в целом и осуществлению мероприятия по их устранению .

Критериями оценки качества работы на основании онкологических стандартов могут служить основные показатели работы онкологического стационара и онкологической службы, оцененные в сравнительном аспекте с показателями предыдущего года; для выявления общей тенденции целесообразно анализировать показатели за определенные периоды времени.

Стандарты обследования и лечения больных злокачественными новообразованиями должны способствовать улучшению диагностического и лечебного процессов путем:

- оптимального планирования обследования больных на всех этапах на основании приведенного перечня диагностических манипуляций, составленного применительно к каждой форме и стадии опухоли,

- максимальной индивидуализации планирования лечения больных адекватно форме и стадии опухоли, с учетом сопутствующей патологии, современного набора аппаратуры и химиотерапевтических препаратов, кадрового обеспечения,

• осуществление ретроспективной оценки качества проведенного специального лечения,

• проведение проспективной оценки стоимости лечения каждого больного при наличии тарифов.

Эффективное воздействие стандартов обследования и лечения на оказание медицинской помощи возможно лишь при полном соблюдении технологии применяемых методик, а также поведении обследования и лечения в одном специализированном учреждении /онкологическом диспансере/.