Доброкачественные опухоли

Основным отличием доброкачественных опухолей от злокачественных является неспособность к метастазированию и рецидивному росту (неинфильтративный рост) после их удаления. Некоторые из доброкачественных опухолей, однако , не теряют способности к озлокачествлению. Основным и практически единственным симптомом доброкачественной опухоли является наличие самой опухоли, которая определяется при пальпации. Не обладая способностью к инфильтративному росту, доброкачественная опухоль обычно имеет округлую форму, четкие границы, подвижна и безболезненная при пальпации. Консистенция опухоли может быть различной, от мягко-эластической до плотной, в зависимости от морфологической структуры опухоли. Доброкачественные опухоли растут годами и настолько медленно, что часто увеличение объема опухоли остается незаметным для больного. На определенных этапах своего развития опухоль может остановиться в своем росте . Одним из важнейших признаков злокачественности является увеличение темпа (скорости) роста опухоли. Такая опухоль определяется как пролиферирующая, т. е. проявляющая наклонность к злокачественной трансформации.

Лечатся доброкачественные опухоли хирургически. Иссечение опухоли в пределах здоровых тканей приводит к излечению больного. При неполном иссечении опухоли она не рецидивирует, а подвергается продолженному росту, что диктует необходимость повторного оперативного вмешательства. Операции при доброкачественных опухолях мягких тканей часто носят лечебно-диагностический характер, что исключает необходимость предварительной биопсии, но любая удаленная опухоль или опухолеподобное образование подлежат обязательному гистологическому исследованию. Предоперационная биопсия показана только в ситуациях, где возникают подозрения в злокачественном характере опухоли и имеются технические трудности в ее радикальном удалении. При подтверждении такого подозрения может измениться план лечения и в систему такого лечения могут быть включены предоперационная лучевая или химиотерапия.

Фиброма - доброкачественная опухоль, формирующаяся из волокнистой соединительной ткани. Опухоль может возникнуть всюду, включая кожу, подкожную клетчатку, апоневротические, фасциальные структуры и даже внутренние органы у людей любого возраста. Пальпаторно фиброма выявляется в виде плотного, безболезненного, подвижного образования с четкими границами. Растет медленно, часто годами. При локализации на коже опухоль обычно имеет ножку и тестоватую консистенцию (мягкая фиброма). Лечение хирургическое. При микроскопии опухоль состоит из пучков коллагеновых волокон, между которыми расположены вытянутые соединительно-тканные клетки. Особая, редко встречаемая форма фибромы, определяемая морфологически как л а с т о ф и б р о м а из-за выявляемых при микроскопии переплетений коллагеновых и аргирофильных волокон, схожих с эластиновой тканью. В подавляющем числе наблюдений локализуется в подлопаточной области. Опухоль не проявляет признаков злокачественности. Иссечение фибромы приводит к выздоровлению.

Липома - одна из наиболее частых доброкачественных опухолей которая может локализоваться в любом отделе человеческого тела, включая и случаи поражения ею внутренних органов. Следует различать подкожную (всегда доброкачественную липому) от липомы, локализующейся в подфасциальном пространстве (межмышечную), по своему клиническому течению приближающуюся к липосаркоме. Клиническая диагностика подкожной липомы не представляет каких-либо трудностей. Это эластической консистенциям округлое, подвижное, безболезненное образование, локализующееся в подкожной жировой клетчатке туловища или конечностей. В дополнительных методах исследования не нуждается. Подкожная липома окружена тонкой соединительно-тканной капсулой и разделена соединительно-тканными перегородками на дольки, содержащие зрелую жировую ткань. При значительном развитии в опухоли соединительной ткани, последняя определяется как фибролипома. Лечение хирургическое, иссечение опухоли приводит к выздоровлению.

Субфасциальная (межмышечная, внутримышечная) липома по морфологическим признакам относится к доброкачественным опухолям. Она также имеет дольчатое строение, но лишена четкой капсулы. Содержанием долек является зрелая жировая ткань, а жировые клетки не анаплазированы. Однако, по клиническому течению такие липомы близки к липосаркомам. Они так же часто и повторно рецидивируют. При этом каждый последующий рецидив сопровождается нарастанием анаплазии клеточных элементов и, следовательно, увеличением потенции опухолевого роста. Липомы не чувствительны к лучевому воздействию и химиотерапии. Излечение больного достигается радикальным оперативным вмешательством. Для исключения возможности возникновения рецидива особенно важен радикализм первого оперативного вмешательства, который обеспечивается обязательным широким хирургическим доступом. При этом разрез кожи должен распространяться выше и ниже полюсов опухоли на величину ее длины. Отдельные дольки опухоли могут проникать на значительное расстояние в видимо неизмененные ткани. Поэтому зона удаляемой с субфасциальной липомой мышечной ткани должна быть не менее 3-4см. Вылущивание такой липомы почти неизбежно ведет к рецидиву и последующей трансформации липомы в липосаркому.

Описаны особые, редко встречаемые виды патологии жировой ткани - ветвистые липомы, диффузный липом атоз конечностей и некоторые другие.

Гибернома (hibernus - зимний) - редкая форма опухоли жировой ткани. По внешнему виду напоминает бурый жир животных, впадающих в зимнюю спячку. Встречается как доброкачественный, так и морфологически злокачественный вариант опухоли с характерной локализацией в межмышечных прослойках подмышечной области, шеи, межлопаточной области. Может локализоваться в средостении, редко на конечностях. Возникает у людей молодого или среднего возраста. Клинические симптомы те же, что и при липомах. Имеет характерные гистологические отличия от липомы, но во многом и сходна по строению с ней.

Лечение хирургическое. При радикальном удалении опухоли исход благоприятный . Злокачественный вариант гиберномы по локализации и возрасту больных не отличается от доброкачественного. Лечится хирургически. К лучевой терапии малочувствителен. Злокачественный характер опухоли обычно устанавливается при гистологическом исследовании. При этом в опухоли встречаются участки, сходные с липосаркомой, полиморфно-клеточной саркомой или рабдомиосаркомой.

Лечение - радикальное иссечение опухоли. Прогноз благоприятный.

Миома - доброкачественная опухоль, формирующаяся из поперечно-полосатой (рабдомиома) или гладкой мышечной ткани (лейомиома). Рабдомиома представляет собой обычно небольших размеров опухолевый узел, окруженный капсулой, и, как правило, локализуется в мышцах конечностей у молодых людей. Реже локализуется во внутренних органах, на языке. На разрезе коричневого цвета разной степени интенсивности.

Гистологическое строение достаточно характерно. Опухоль состоит из полигональных клеток, часто имеющих поперечную исчерченность, и содержит гликоген. Характерна выраженная ацидофильность цитоплазмы. Другое морфологическое строение имеет миобластома (опухоль Абрикосова) так же доброкачественная опухоль, чаще локализующаяся в коже и подкожной клетчатке, на языке, стенке пищевода и чрезвычайно редко на конечностях и туловище. Капсула опухоли выражена слабо. На разрезе опухоль желтого цвета. Гистологически клетки имеют четкую округлую или полицентрическую форму, а стрема состоит из нежных фиброзных прослоек. Цитоплазма лишена митозов, имеет мелкозернистое строение, эозинофильна. Опухоль встречается в любом возрасте, почти не имеет злокачественных аналогов.

Лейомиома возникает из гладкой мускулатуры внутренних органов, эндотелия сосудистой стенки (ангиолейомиома), мышцы луковицы кожного волоска и в любой другой локализации, где есть гладкие мышечные волокна. Лейомиома представляет собой небольшой опухолевый узел, окруженный капсулой. На разрезе имеет слоистое строение серовато-белого цвета. Микроскопически определяются идущие в различных направлениях пучки, состоящие из мышечных клеток веретенообразной формы с вытянутым ядром. Пучки окружены аргирофильными волокнами, окружающими их в виде футляра. В лейомиоме отсутствуют сосудистые щели, что ее отличает от ангиомиомы.

Миомы в локализациях, не нарушающих функцию органа клинически, себя совсем не проявляют и нередко обнаруживаются как случайная находка.

Лечение хирургическое, обычно заканчивающееся полным выздоровлением больного.

Миксома - опухоль, развивающаяся из эмбриональных остатков мезенхимы. Термин применяют к различным опухолям с признаками миксом, но другой гистогенетической принадлежности. Встречается в пожилом возрасте, обычно в межмышечной клетчатке, по ходу фасций, апоневрозов и нервов, как правило, на конечностях, реже на передней брюшной стенке, иногда в мочевом пузыре.

Макроскопически - это округлой формы, студенистой консистенции, желтовато-белого цвета образование, окруженное капсулой и нередко расположенными рядом небольшими сливающимися между собой узлами. Опухоль может достигать существенных размеров (до 1 2 см) и способна к инфильтративному росту. Микроскопически выявляются связанные между собой звездчатые, перстневидные, паукообразные и веретенообразные клетки, располагающиеся в гомогенном межуточном веществе, имеющем вид базальной мелкозернистой массы с преобладанием в ней сульфатированных мукополисахаридов. Имеется много тучных клеток. Богата капиллярной сосудистой сетью. Опухоль медленно растет или на определенном этапе прекращает свой рост, не метастазирует.

Лечение хирургическое, но возможны рецидивы после нерадикально проведенной операции, что обычно связано с неудалением дополнительных узлов, расположенных около основной массы опухоли. Прогноз благоприятный.

Гемангиома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов. Возникает обычно на фоне врожденного аномального развития сосудистой сети и обычно проявляется после рождения ребенка. Одна из наиболее частых доброкачественных опухолей мягких тканей. Различаются капиллярная (простая), кавернозная (пещеристая) гемангиома и гемангиоматоз, термин, которым определяется системное опухолевидное разрастание сосудов артериального, венозного и капиллярного типа с образованием кавернозных полостей и сосудистых тяжей. Гемангиомы не озлокачествляются. Характерны три области, где локализуются гемангиомы: кожа с подкожной клетчаткой и слизистые оболочки, мышцы, кости и паренхиматозные органы. Капиллярная ангиома - заболевание детей раннего детского возраста, чаще всего поражает покровы лица, обладает способностью к быстрому инфильтративному росту и может достигать больших размеров.

В подкожной сетчатке и мышцах, наиболее часто на нижних конечностях, гемангиомы, как правило, диффузно распространяются и инфильтрируют окружающие ткани, чаще всего не изменяя кожные покровы. При сдавлении сосуды гемангиомы запустевают, и припухлость исчезает или уменьшается в размерах и принимает прежний вид при прекращении сдавления.

Клиническая диагностика не представляет больших трудностей. Только при гемангиоматозе может возникнуть необходимость в ангиографии.

Лечение больных с гемангиомами часто осуществляется консервативными методами: криотерапия, электрокоагуляция, лучевая терапия, инъекции склерозирующих веществ. Наиболее радикальным способом лечения гемангиом является хирургический. Опухоль иссекается радикально. При возникновении значительных кожных дефектов производится один из видов пластики, в т. ч. и пересадка васкуляризованных кожных аутотрансплантатов с использованием микрохирургической техники . При распространенных формах допускается частичное удаление опухоли с последующим повторным оперативным вмешательством.

Лимфангиома - заболевание лимфатических сосудов у детей раннего возраста. Подразделяется на капиллярную, обычно локализующуюся на коже в виде небольших (l-2 см) узелков, кавернозную и кистевидную формы. Две последние обычно локализуются на лице, шее, груди, в подмышечной области или на конечностях. Опухоль растет медленно, при пальпации безболезненная, мягкая, но могут прощупываться плотные включения. В сомнительных случаях необходима цитологическая верификация опухоли. В лимфангиоме может развиваться воспаление с исходом в нагноительный процесс. Такое осложнение лечится по общим правилам хирургии. Лучевая терапия лимфангиом не эффективна.

Лечение хирургическое. При очень обширном распространении процесса опухоль может быть частично иссечена с введением в неудалимые ее отделы 70% спирта для склерозирования неудаленных лимфатических сосудов. Возраст от полугода до года считается наилучшим для проведения операции. Заболевание протекает доброкачественно, но после радикальной операции не исключается рецидив, требующий повторного хирургического вмешательства.

Невринома - опухоль швановских клеток оболочки нерва (шваннома, неврилеммома). Возникает чаще всего на нервных стволах верхних конечностей, шеи, головы, но и в периферических нервах других локализаций у людей любого возраста.

Клинически - это плотное, небольших размеров, резко болезненное при надавливании, одиночное или в виде нескольких узлов, локализующееся по ходу какого-либо периферического нерва опухолевое образование. Границы опухоли четкие, рост медленный. Опухоль окружена плотной капсулой, на разрезе серовато-желтого цвета. Иногда обнаруживается ксантоматоз, что свидетельствует о происшедшем кровоизлиянии в опухоль. Характерна микроскопическая картина опухоли - фасцикулярные структуры расположены параллельно или веерообразно расходящимися пучками ядерно-плазматических лент, образуя так называемые тельца Верокая.

Лечение хирургическое - иссечение опухоли. Прогноз хороший.

Нейрофиброма - одиночная, медленно растущая доброкачественная опухоль мезенхимальной оболочки нервного ствола любой локализации, но чаще всего развивается на седалищном нерве и межреберных нервах. Возникает у людей любого возраста.

Клинически определяется в виде небольших размеров плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью опухолевого узла, при пальпации которого боль иррадиирует по ходу нерва. Некоторые опухоли могут достигать больших размеров. Рост опухоли может происходить как к периферии от нерва, так и в толще нервного ствола, что выявляется при ее морфологическом исследовании.

Лечение хирургическое. Прогноз хороший.

Особое заболевание - множественный нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), которое относится к группе диспластических процессов. Описаны случаи озлокачествления одной из множественных нейрофибром при этом заболевании.

Гигантоклеточная синовиома (тендосиновит узловатый) - доброкачественная опухоль сухожильного влагалища (обычно пальца кисти), состоящая из фибробластов и гигантских клеток, напоминающих остеобласты гигантоклеточной опухоли. Микроскопически - плотные узлы с фестончатыми нечеткими контурами, на разрезе серо-желтого цвета с коричневыми включениями и кистами. Опухоль, как правило, небольших размеров. Встречается у молодых людей, значительно чаще у мужчин. Лечение хирургическое. Иссечение опухоли приводит к выздоровлению.

Гломусная опухоль (ангионеврома, опухоль Барре-Массона) - доброкачественная опухоль мягких тканей, исходящая из артериовенозных анастомозов гломусного типа. Встречается преимущественно у детей и людей среднего возраста, почти в 4 раза чаще у мужчин. Типичная локализация - ногтевое ложе пальцев рук, редко возникает и в других местах. Обычно опухоль редко достигает размера в 1 см, плотная, синюшной окраски, просвечивающей через ноготь (при ее локализации в подногтевом пространстве). Типичен для этой опухоли необычайно резко выраженный болевой синдром с иррадиацией вдоль руки, распространением на подмышечную область. Лечение только хирургическое.

Злокачественные опухоли

Саркомы мягких тканей представляют собой гетерогенную группу, включающую ряд различных по гистогенезу, темпам роста, клиническому течению, чувствительности к химиолучевой терапии опухолей. Несмотря на то, что для большинства сарком мягких тканей характерна тенденция к местному рецидивированию процесса, больные погибают преимущественно от отдаленных метастазов, возникающих в сроки от нескольких недель до ряда лет от начала возникновения первичной опухоли.

По данным отечественной и зарубежной литературы основным видом лечения злокачественных опухолей мягких тканей является хирургический.

Однако, даже в этой, наиболее изученной области, имеется немало спорных вопросов, одним из которых следует считать выбор объема и характера оперативного вмешательства. Достижения современных методов пластической хирургии (кожной, костной, сосудистой) способствуют расширению показаний к сберегательным операциям без ущерба основного принципа онкологии о зональности и футлярности оперативного пособия. После выполнения радикальной сохранной операции всегда возникает вероятность появления рецидива опухоли. Рецидивирование для сарком мягких тканей является наиболее яркой биологически характерной чертой. По данным разных авторов рецидивы после хирургического метода лечения (органосохраняющие операции) возникают в 10-30% случаев, средние сроки возникновения местных рецидивов составляют 14,2 месяца. Следует отметить тот факт, что рецидивы наблюдаются даже после ампутаций и экзартикуляций конечности в 18% случаев.

После хирургического лечения мягкотканных сарком 5-летняя выживаемость составляет от 27 до 62%, в среднем 50%.

Хирургическое лечение сарком мягких тканей малоэффективно и поэтому перед онкологами всегда возникает проблема в разработке комбинированной и комплексной терапии этих опухолей.

Основные положения лечения сарком мягких тканей

Лечение сарком мягких тканей должно быть комплексным с использованием современных методов поли- или монохимиотерапии, лучевых способов воздействия и хирургического вмешательства. Основным из них является радикально и абластично проведенное оперативное вмешательство. Химиотерапию и лучевое лечение следует считать дополнительными методами; они используются (или не используются) в комбинации с операцией в зависимости от степени чувствительности той или иной опухоли к химио- или лучевой терапии.

Операция должна основываться на принципах футлярности и зональности по А.И. Ракову. Опухоль растет в пределах мышечно-фасциального футляра, поэтому разрез должен проходить за пределами этой фасции (принцип футлярности). Последнее осуществимо только при немногих локализациях, в частности в лопаточной области. Чаще всего доступной для удаления оказывается часть мышечно-фасциального футляра (его боковые стенки) и в этой области должен использоваться этот принцип. В месте, где нельзя соблюсти принцип футлярности, необходимо удалять целую зону на вид здоровых , мягких тканей, окружающих опухоль (принцип зональности). Это необходимо делать в связи с тем, что на некотором удалении от основного опухолевого узла в “здоровых” тканях могут находиться микроскопических размеров элементы опухоли, которые, как правило, и являются источником рецидива. В среднем считается, что отступать от пальпируемого края опухоли следует на 5-8 см, и в большей степени это относится к проксимальному полюсу опухоли, т. к. опухоль в основном растет от периферии к центру. Нередко мягкотканная саркома распространяется к области магистральных сосудов и нервов, но в подавляющем большинстве случаев опухоль не прорастает сосуды, а отодвигает их. Исключение составляют десмоидные опухоли (агрессивный фиброматоз), для которых в процессе инфильтративного роста нет преград.

Для радикального удаления опухоли, предлежащей к (сосудам, при возможности сохранить конечность первым и основным этапом операции должно быть методичное выделение сосудисто-нервного пучка на протяжении веси зоны распространения опухоли, выше и ниже этой зоны. Выделение сосудов полезно начинать с отделов, расположенных в здоровых тканях, постепенно приближаясь к опухоли со стороны верхнего и нижнего ее полюсов. Использоваться должны широкие кожные разрезы, обеспечивающие хороший операционный доступ. Недостаточно широкий разрез суживает широту операционного поля и нередко является причиной недостаточно радикального удаления опухоли, что и ведет к ее рецидиву. При рецидивных опухолях и опухолях, поражающих или интимно предлежащих к коже, последняя должна широко иссекаться с фасцией и другими рубцовыми тканями, что так же безопаснее и легче осуществимо после мобилизации сосудов и крупных нервов, что производится на первом этапе операции из основного разреза кожи. Возможный дефицит кожи не может являться препятствием для радикальности вмешательства, т. к. могут быть использованы современные способы непосредственной или отсроченной кожной пластики. При предлежании злокачественной опухоли к кости, она удаляется вместе с надкостницей, а при поверхностной узурации кортикального слоя на небольшом участке производится его плоскостная резекция. При более глубоком поражении кости может быть произведена и сегментарная ее резекция. Если сегмент удаленной кости невелик, фрагменты кости сближаются и осуществляется иммобилизация в аппарате внешней фиксации или погружными металлическими конструкциями. При распространении опухоли в зоне малоберцовой кости и необходимости ее резекции, костная пластика не производится, кроме самых дистальных отделов, формирующих вилку голеностопного сустава. При опухолях с обширным поражением кости могут производиться ампутация и экзартикуляция конечностей.

Возможности сохранной хирургии в последние годы существенно расширились за счет успехов пластической хирургии. Для сохранения конечности без уменьшения радикальности вмешательства может производиться резекция магистральных сосудов в зоне их поражения опухолью с восстановлением проходимости сосудистого русла трансплантацией сосудистых вставок или протезов. Хорошо разработаны и достаточно совершенны способы замещения костных и мышечных дефектов, а также обширных дефектов кожи, чему особенно способствует более широкое внедрение в клиническую практику микрохирургических методов. Однако эти специальные методы современной хирургии осуществимы только в специализированных отделениях больниц или центральных клинических учреждениях, располагающих специальным оборудованием и подготовленными кадрами. Особые типы резекций производятся при локализации опухоли в плече-лопаточной области или области таза. При распространении опухолевого роста в области лопатки, ключицы или проксимального отдела плеча с поражением кости, радикальным сохранным оперативным вмешательством является межлопаточно-грудная резекция . При ней удаляется единым блоком лопатка с окружающими ее мышцами, плечевым суставом и проксимальным метаэпифизом плечевой кости, к которому крепятся мышцы, начинающиеся на лопатке. При этой операции наиболее полно реализуется принцип футлярности. В подавляющем большинстве случаев ампутация производится только в крайне запущенных случаях и носит, как правило, паллиативный характер. При локализации опухоли в области таза осуществимы удаления опухоли с резекцией тазовых костей, включая такое технически трудное вмешательство, как межподвздошно-брюшная резекция и экзартикуляция.

Планируется предстоящее оперативное вмешательство с учетом клинических данных и данных специальных методов исследования. В некоторых ситуациях возникают показания к ампутациям (экзартикуляциям), которые также должны планироваться в соответствии с принципами футлярности зональности. Если саркома характеризуется выраженными признаками инфильтративного роста, ампутацию следует производить на вышележащем сегменте конечности. При распространенных или рецидивных опухолях больных, которым планируется органосохраняющая операция, необходимо еще до операции оговорить возможность ампутации (экзартикуляции), необходимость которой может возникнуть по ходу операции. Показанием к ампутации может явиться, наряду с другими причинами, пересечение крупного нервного ствола (n. ischiadicus и др.), в результате чего конечность становится афункциональной и резко ухудшается ее трофика.

Отдельно следует рассмотреть оперативные вмешательства, производимые при локализации местно-распространенного опухолевого процесса на туловище. При этой локализации применение регионарной химиотерапии представляется нецелесообразным. Возможен комбинированный подход лечения с применением пред- и/или послеоперационного курса лучевой терапии.

В результате полученных после инструментальных методов обследования (УЗКТ, R-KT данных, указывающих на наличие вовлечения какого-то сегмента грудной или брюшной стенки в опухолевый процесс), производится иссечение с резекцией части грудной или брюшной стенки.

В случае локализации процесса на грудной стенке производится торакотомия в проекции опухолевого образования, выделение и мобилизация последнего от легкого или элементов средостения и удаляется опухолевый массив вместе с ребрами. Дефект грудной стенки закрывается кожно-фасциальным лоскутом. При этом бывают случаи, когда из-за распространенного процесса ушивание париетальной плевры оказывается невозможным, а герметичность грудной полости достигается посредством ушивания элементов грудной стенки. Плевральная полость дренируется в синусах и куполе легкого.

В случаях наличия местно-распространенного процесса на передней брюшной стенке после удаления опухоли получается большой дефект апоневроза передней брюшной стенки. Последний может быть заменен консервированным аллотрансплантантом (фасцией).

Десмоидная опухоль. Опухоль мягких тканей фибропластического ряда, обладает местно-деструктивным ростом, чаще всего встречается у женщин в возрасте 30-50 лет. Отличается также медленным ростом, нередко возникает на месте старых послеоперационных рубцов. Различают десмоиды передней брюшной стенки и так называемые экстраабдоминальные десмоид (соотношение 1:4).

Десмоиды передней брюшной стенки возникают в толще прямой и косых мышц живота (чаще в подвздошной области). Одним из единственных проявлений заболевания является наличие пальпируемого, плотной консистенции опухолевого образования. Подвижность последнего напрямую зависит от степени инвазии в подлежащие ткани (мышцы, апоневроз) и размеров. Иногда десмоид инфильтрирует весь массив передней брюшной стенки и может иметь место даже врастание его в органы , брюшной полости. Данное положение особенно актуально при упорно рецидивирующих опухолях (нередки 7-8 и более рецидивов у одного больного).

Лечение десмоида хирургическое, производится широкое иссечение опухоли. При возникновении больших дефектов используется аллотрансплантант из консервативной фасции.

С целью предотвращения возникновения рецидивов после сомнительно радикальных операций часто назначается тамоксифен с учетом наличия рецепторов эстрогенных гормонов в опухоли.

Экстраабдоминальные десмоиды имеют склонность к более агрессивному течению. Не имея склонность к лимфогенному или гематогенному метастазированию, экстраабдоминальные десмоиды являются достаточно агрессивными опухолями с выраженным местно-деструирующим ростом. В отличии от многих других мягкотканных сарком , десмоиды в процессе роста поражают не только мышцы, фасции, кости, суставы, но и (имеется в виду истинное врастание) стенки магистральных сосудов, крупные нервные стволы. Экстраабдоминальные десмоиды могут локализоваться в любом участке тела.

Морфологически опухоль состоит из переплетенных пучков грубых коллагеновых волокон и одноморфных зрелых фибробластов. По этой причине нередко отсутствуют клеточные элементы при цитологическом исследовании пунктата из опухоли. Плотная волокнистая ткань десмоида прорастает на значительном участке в здоровые ткани. Этим можно объяснить частое появление рецидивов.

Не совсем удовлетворительные результаты хирургического лечения (частые рецидивы, первично неоперабельные опухоли) стали основанием для применения лучевой терапии на фоне местной гипертермии, как самостоятельного метода лечения, иногда в комбинации с тамоксифеном. Данная методика лечения применяется при огромных, местно-распространенных процессах.

Калечащие операции производятся в исключительно редких случаях, когда имеется синдром вовлечения в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка и неэффективности примененной консервативной терапии.

Злокачественная фиброзная гистиоцитома является одной из самых частых форм злокачественных опухолей мягких тканей (до 40-50%). Чаще всего локализуется в мягких тканях конечностей, туловища, реже в забрюшинном пространстве. Развивается из межмышечных фасциальных образований. Как и другие опухоли мягких тканей проявляет себя в виде пальпируемой опухоли, плотноэластической консистенции. При больших размерах отмечаются участки размягчения, что указывает на наличие некроза. Отличаются эти новообразования более худшим прогнозом, пальпаторно они выявляются в виде плотного, Бугристого, малоболезненного и относительно подвижного узла округлой или овальной формы. Чаще встречается у мужчин (60-65%), заболевают, как правило, люди среднего возраста (25-55 лет). Растет сравнительно медленно, но отличается скачкообразным темпом роста. Нередко данное положение связывается с наличием в анамнезе травм или проведенного ошибочного лечения (физиопроцедуры). Считается, что ЗФГ склонна к рецидивированию. Хотя можно предположить, что появление рецидива свидетельствует о неправильном выборе тактики лечения первичной опухоли. Применение комплексного подхода к лечению (предоперационная химиолучевая терапия, курсы послеоперационной профилактической химиотерапии) может резко снизить частоту рецидивирования.

Морфология. Злокачественная фиброзная гистиоцитома, впервые описанная в 1964. г. (O'Brein. Stout), относится к группе злокачественных фиброгистиоцитарных опухолей и характеризуется наличием клеток двух типов: фибробласты и гистиоциты, что и определяет его нозологическую принадлежность.

Как видно из названия, микроскопическое строение характеризуется четким “диморфным” клеточным составом: фибробластическими и гистиоцитарными клетками. Помимо вышеуказанных двух ,также составным клеточным компонентом являются гигантские многоядерные клетки типа Гутока и типа остеокластов. Отличительной структурной общностью опухоли является расположение соединительнотканных волокон наподобие “спиц в колесе”, что принято обозначать как “муаровые” структуры. Наряду с последними могут встречаться поля фиброза, реже липоматоза. На основании преобладания в микроскопической картине тех или иных клеточных элементов и структурных особенностей Enzingen F.M. (1977) разделил все злокачественные фиброзные гистиоцитомы на следующие варианты: типичный (фиброзный), миксоидный, гигантоклеточный и воспалительный (ксантоматозный). Типичная ЗФГ характеризуется наличием обоих клеточных компонентов.

Случаи типичного строения ЗФГ с наличием гигантских многоядерных клеток относят к гигантоклеточному варианту. Эти случаи трудно отличить от злокачественной гигантоклеточной опухоли мягких тканей.

В тех случаях, когда миксоматоз межуточного вещества значительно выражен и занимает не меньше половины площади изучаемой опухоли, опухоль относят к миксоматозному варианту.

И последний вариант - воспалительный (ксантоматозный) характеризуется выраженной воспалительной инфильтрацией очагового, реже диффузного характера с наличием полей ксантомных клеток.

Каких-либо достоверных различий в природе и течении различных вариантов не отмечается, за исключением миксоматозного, который протекает относительно благоприятно. Клиническое проявление данной опухоли не имеет патогномичных признаков, отличающих от других гистогенетических вариантов.

Липосаркома. Мезенхимальная злокачественная опухоль из жировой ткани, представленная многочисленными вариантами и разновидностями. Липосаркома может быть множественной, развиваясь у одного больного одновременно или поэтапно в самых разных местах туловища и конечностей. Данное обстоятельство часто ставит онкологов перед трудным вопросом - "вновь возникшая опухоль в другой части тела? метастаз? первично-множественный вариант опухоли? "

Некоторые авторы первично-множественный вариант опухоли относят к системным заболеваниям, обозначая процесс как липобластоматоз.

Практически липосаркома может развиваться в любой части тела, где есть жировая ткань, но чаще она наблюдается на нижних конечностях (бедро), в области плечевого сустава, на ягодичной области, излюбленной локализацией считается также забрюшинное пространство. Частота встречаемости увеличивается в старших возрастных группах. По частоте встречаемости среди злокачественных опухолей мягких тканей липосаркома занимает второе место после ЗФГ. Следует отметить, что липомы, локализующиеся в подкожной жировой клетчатке, как правило, не озлокачествляются. Липосаркома развивается в межмышечных межфасциальных или периартикулярных тканях, в виде как бы отграниченных узлов разной степени величины, может достигать огромных размеров (до 3-5 кг).

Реально липосаркома не имеет истинной капсулы, распространяется в меж- мышечном пространстве в виде опухолевой массы со множественными отростками, проникая вглубь пораженных тканей на значительное расстояние от основного опухолевого узла.

Морфология, Микроскопически имеет мало отличий от липомы. На некоторых участках иногда приобретает оранжевую или бурую окраску. По степени зрелости отличают дифференцированную и недифференцированную формы липосаркомы. Первый вариант состоит из жировых клеток различной степени зрелости и участков миксоидной ткани с веретенообразными и звездообразными клетками. Эти опухоли определяются также как эмбриональный или миксоидный варианты липосаркомы. Недифференцированная липосаркома состоит из атипичных липобластов и миксоидных участков с гигантскими уродливыми клетками. Они отличаются высокой степенью злокачественности, упорно рецидивируют и часто дают отдаленные метастазы.

Клиника, Основной симптом - пальпируемая опухоль. При дифференцированных формах - мягко-эластической консистенции, безболезненна. При недифференцированных консистенция опухоли более плотная. Границы опухоли пальпаторно четко не выявляются, т. к, она локализуется в субфасциальных и межмышечных пространствах. Не прорастает кожу или кости. При дифференцированных формах опухоль растет медленно, иногда достигая значительных размеров и только тогда обнаруживается больным. Склонна к рецидивам после хирургического вмешательства. Существует точка зрения, что рецидивы связаны не только с недостаточно радикальным удалением опухоли, но и с мультицентричным ростом этой опухоли и способностью возникать из эмбриональных зачатков, расположенных в определенном удалении от основного опухолевого узла.

Низкодифференцированные липосаркомы растут быстро и могут достигать больших размеров, метастазируют гематогенным путем, чаще всего в легкие, но нередко также в печень, сердце, головной мозг и даже селезенку. Изредка возникают метастазы в регионарные лимфоузлы. Клинические данные могут быть дополнены изучением рентгенограмм, на которых обычно выявляется дольчатая опухоль мягких тканей, иногда с участками просветления. Окончательный диагноз устанавливается после биопсии или морфологического изучения удаленной опухоли.

Лечение должно быть комбинированным с обязательным применением предоперационной лучевой терапии до 35-45 Гр, с последующим хирургическим этапом - иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Для профилактики рецидивов и метастазов, при низкодифференцированной липосаркоме конечностей проводится неоадъювантная предоперационная химиотерапия в виде непрерывных длительных (от 8 до 120 часов) инфузий химиопрепаратов (адриабластин, цисплатин) в регионарную артерию. При хорошем эффекте (полная или частичная регрессия опухоли) может быть проведен второй курс через 4 недели. Хирургическое лечение, в объеме широкого иссечения опухоли, проводится спустя 20-25 дней после проведенной химиотерапии. Наличие признаков лекарственного патоморфоза в эксцизионном материале служит основанием для проведения 3-х и более курсов профилактической химиотерапии, позволяющей в данной группе значительно снизить показатели рецидивирования, метастазирования и улучшить 5-летнюю выживаемость.

К таким калечащим операциям, как ампутация и экзартикуляция конечности следует прибегать при отсутствии эффекта от предоперационного лечения и при местно-распространенных процессах.

Для улучшения результатов лечения, свое достойное место имеет, так называемый, метод радиохирургического лечения. Суть последнего состоит в том, что после удаления опухоли в ее ложе вводятся интостаты с последующим подведением радиоактивных источников на специальном аппарате.

Прогноз определяется несколькими факторами: степень злокачественности, степень местного распространения, правильный выбор тактики лечения.

Отдаленные метастазы в легкие возникают в 30-40% случаев. Лечение метастазов в основном состоит из курсов химио- и лучевой терапии.

Синовиальная саркома (злокачественная синовиома) - одна из самых частых злокачественных опухолей мягких тканей. Развивается у людей любого возраста (редко у лиц старше 50лет) из синовиальных оболочек суставов, сухожильных влагалищ, слизистых сумок и фасций, но чаще всего из синовий крупных суставов нижних и верхних конечностей. Может, однако, возникнуть и в любой другой локализации.

Морфология. Макроскопически образование часто представлено опухолевым узлом от мягко-эластической (при наличии в опухоли кистозных полостей) до плотной консистенции (при отложении в опухоли солей кальция). Нередки случаи с выраженным инфильтративным ростом, при котором опухоль не выявляет четких границ с окружающими мягкими тканями. Синовиальная саркома довольно часто распространяется на кость и разрушает ее. На разрезе ткань опухоли белого или бело-розового цвета с участками некроза, кровоизлияний, иногда с кистозными полостями и слизистым содержимым, напоминающим синовиальную жидкость.

Микроскопическая картина зависит от одного из двух источников роста опухоли - наружного (фиброзного) или внутреннего, состоящего из отросчатых клеток синовиальной оболочки. Соответственно морфологически различают два типа синовиальных сарком: волокнистую (напоминающую фибросаркому) и целлюлярную (железистоподобную). Последняя форма имеет тенденцию к образованию папилломатозных выростов, проникающих в кистозные полости.

Клиника. Синовиальная саркома - одна из наиболее злокачественных опухолей мягких тканей. Выявлению опухоли могут предшествовать боли, которые отличают синовиальную саркому от большинства других опухолей мягких тканей. В опухоли могут образовываться кистозные полости и тогда она эластична, или в ней откладываются соли кальция и тогда опухоль становится плотной. В правильной постановке диагноза помогает локализация опухоли вблизи суставов или костей конечностей.

При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены кальцинаты на фоне мягкотканного образования, деструкция близлежащей кости, от краевой узурации до обширных разрушений кости. Нередко рентгенологически можно отдифференцировать первичную костную опухоль с мягкотканным компонентом от синовиальной саркомы, которая врастает в кость, как бы съедает ее со стороны предлежания опухоли. Целлюлярные, растущие из внутренней оболочки, синовиальные саркомы способны к лимфогенному метастазированию и несколько более чувствительны к лучевому воздействию. Характерно для синовиальных сарком частое метастазирование в легкие, которое регистрируется у более половины больных.

Лечение. Лечение синовиальной саркомы включает в себя сочетание предоперационного лекарственного лечения с радикальным оперативным вмешательством. При локализации опухоли на конечностях проводятся 2 курса предоперационной внутриартериальной инфузионной химиотерапии антрациклинами или соединениями платины, с перерывом между курсами в 4 недели.

В последующем - хирургический этап в виде широкого иссечения опухоли. Исходя из степени постлекарственного патоморфоза, в послеоперационном периоде проводятся курсы адъювантной химиотерапии препаратом, вызвавшим некроз опухолевых клеток. При условии получения III-IV степени патоморфоза опухоли вследствие предоперационной химиотерапии и после проведения не менее 3-х курсов профилактической химиотерапии выживаемость повышается на 45-50% по сравнению с чисто хирургическим лечением.

Рабдомиосаркома - опухоль высокого злокачественного потенциала, развивающаяся из элементов поперечно-полосатой мускулатуры. По частоте возникновения занимает 3-4 место среди злокачественных опухолей мягких тканей. Развивается у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин, в любом возрасте, но чаще у людей старше 40 лет. Характерные локализации опухоли - конечности, голова и шея, малый таз. Растет в толще мышц в виде узла различной консистенции, от мягкой до плотной.

Морфология. Выделяется 4 типа рабдомиосарком:

1) э м б р и о н а л ь н а я - характеризуется миксоматозной стромой, в которой расположены округлые или веретенообразные клетки (атипичные саркобласты). Возникает, как правило, у детей и подростков , на голове и шее, чаще всего в мягких тканях орбиты;

2) а л ь в е о л я р н а я - характеризуется соединительно-тканными перегородками с опухолевыми клетками, примыкающими к этим перегородкам , и отсутствием в центре альвеол. Может возникнуть в любом участке тела у молодых людей. Ботроидный (гроздьевидный) вариант альвеолярной или эмбриональной рабдомиосаркомы отличается миксоматозом и выраженным отеком стромы. Как правило, наблюдается у детей с локализацией в тазу. Почти никогда не метастазирует, но может поражать жизненно важные органы и приводить больного к смерти.

3) п о л и м о р ф н о к л е т о ч н а я рабдомиосаркома встречается чаще других форм и развивается преимущественно на конечностях у людей старшего возраста. При микроскопии обнаруживаются веретенообразные, звездчатые, лентовидные, грушевидные с множественными ядрами клетки, что создает пестроту микроскопической картины.

4) с м е ш а н н а я - форма рабдомиосаркомы, в которой сочетаются элементы микроскопических признаков ранее описанных форм.

Клиника и диагностика. Как и при других мягкотканных опухолях, основной признак рабдомиосаркомы - клинически выявляемый опухолевый узел (иногда до нескольких узлов), локализующийся в мышцах, с нечеткими границами, плотно-эластической консистенции, безболезненный, малоподвижный. Рост опухоли быстрый, не сопровождается болями и изъязвлением, распадом опухоли. Сеть подкожных вен расширена. Опухоль редко метастазирует в регионарные лимфоузлы (в основном при распадающихся опухолях). Метастазы в легкие возникают рано и часто. Диагноз считается установленным после морфологической его верификации.

Лейомиосаркома - редкая злокачественная опухоль гладкой мускулатуры, чаще всего возникающая в матке, изредка в конечностях. Нередко локализуется вблизи сосудистого пучка. Растет опухоль в виде бугристого опухолевого узла плотной или плотно-эластической консистенции, с нечеткими границами, локализуясь в глубоких тканях. Опухоль может вовлекать в процесс кожу и/или кости.

Морфология, На разрезе опухоль плотная, белесоватого цвета, с выраженной волокнистостью, иногда окружена псевдокапсулой, но чаще четко не отграничена. Микроскопически опухоль состоит из вытянутых клеток с палочковидными ядрами и разной степенью атипии клеточных элементов, образующих длинные или короткие пучки. При довольно специфической ориентации опухолевых клеток вокруг сосудов, как бы образующих продольный и циркулярный слои сосудистой стенки, опухоль определяется как ангиолейомиосаркома.

Клиника сходна с симптомами других злокачественных опухолей мягких тканей. Окончательный диагноз устанавливается после морфологического исследования опухоли. Метастазы в регионарные лимфоузлы наблюдаются приблизительно у 1 из 7 больных, а метастазы в легкие -у каждого третьего. Рецидивы после хирургического лечения - у каждого второго.

Лечение миогенных сарком

Тактика лечения данной группы опухолей решается, в основном, исходя из размеров и локализации опухоли. Чаще всего опухоли данной группы имеют большие размеры и требуют предоперационной химиолучевой терапии. При локализации опухоли на конечностях применяется внутриартериальная химиотерапия. Относительно удовлетворительные результаты получаются при применении предоперационной лучевой терапии с местной СВЧ гипертермией при локализации опухоли на туловище. Следует отметить, что полиморфно-клеточная саркома менее чувствительна к этим методам лечения и основным методом для нее является операция.

Оперативные вмешательства должны в обязательном порядке соответствовать принципам футлярности, опухоль должна быть иссечена со всем мышечно-фасциальным футляром, в котором она растет, при этом мышца иссекается с обеими точками ее костного прикрепления.

Ангиосаркома - общее название относительно редких злокачественных опухолей, развивающихся из элементов стенки кровеносных или лимфатических сосудов. В группу включаются, в зависимости от особенностей гистологического строения, гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, лимфангиосаркома и саркома Калоши (описывается в группе сарком кожи). Заболевание возникает одинаково часто у мужчин и женщин, в возрасте 40-50 лет, чаще всего на конечностях, преимущественно нижних.

Морфология. Ангиосаркома по своему строению соответствует кругло-, веретенообразно-, и даже полиморфноклеточным саркомам. Сосудистый генез опухоли определяется большим количеством сосудов и, интимно связанных с ними, опухолевых клеток. В опухоли нередки очаги некроза, кровоизлияния, кисты с кровянистым содержимым.

Клиника. Клинически выявляется мягко-эластической консистенции, болезненный при пальпации, малоподвижный, из-за сращения с окружающими тканями, и не имеющий четких границ опухолевый узел , локализующийся в глубине мягких тканей. Опухоль растет существенно быстрее, чем другие саркомы мягких тканей, склонна к изъязвлению. На рентгенограммах на фоне мягкотканной тени могут выявляться лимфогенное метастазирование и частое (более чем у половины больных) гематогенное распространение метастазов в легкие.

Лечение. Опухоль чувствительна к лучевому воздействию. Лечение комбинированное - предоперационная лучевая терапия с последующим широким иссечением опухоли и регионарной лимфаденэктомией. При значительной распространенности процесса возникают показания к ампутации (экзартикуляции).

Прогноз неблагоприятный. Пять лет живут менее половины, 10 лет - 1 менее 1/3 больных.

Лимфангиоэндотелиома - чрезвычайно редко встречающаяся злокачественная опухоль лимфатических сосудов. Развивается только в связи с хроническим лимфостазом. В основном после мастэктомий. Чаще всего опухоль диагностируется в фазе ее широкого распространения, в связи с чем возникают показания к калечащим операциям (amputatio interscapulo-thoracica) . Прогноз неблагоприятен.

Лечение ангиогенных сарком

Учитывая выраженную патологическую васкуляризацию этих опухолей, достаточно эффективным является предоперационная химиолучевая терапия .

После радикального оперативного вмешательства курсы профилактической химиотерапии.

Лечение регионарных метастазов, часто встречающихся при этих опухолях - хирургическое.

Фибросаркома - одна из частых злокачественных опухолей мягких тканей, которая формируется из незрелой волокнистой соединительной ткани.

Клиника. Чаще всего локализуется в мышцах конечностей (бедро, плечо) или туловища, но может возникать и в других локализациях. Развивается из межмышечных фасциальных образований. Как и другие опухоли мягких тканей, выявляет себя массой и пальпируется в виде плотного, бугристого, малоболезненного и относительно подвижного узла округлой или овальной формы. Женщины болеют чаще мужчин. Заболевают, как правило, люди среднего возраста, но наблюдается у людей любой возрастной группы. Растет сравнительно медленно, почти никогда не поражает кожу. Темп роста может возрастать после травмы или нерадикального иссечения опухоли. Каждый последующий рецидив сопровождается снижением дифференцировки опухолевых клеток и увеличением злокачественного потенциала опухоли . Метастазирует гематогенно, главным образом, в легкие, очень редко в регионарные лимфоузлы. Метастазы возникают чаще всего после нерадикального хирургического удаления опухоли при ее рецидиве , а также при резко выраженной анаплазии опухоли. Считается, что частота возникновения рецидивов связана не столько с характером опухоли, сколько с недостаточно радикальным ее удалением.

Морфология. Макроскопически опухоль определяется в виде хорошо очерченного опухолевого узла, на разрезе желтовато-серого цвета. Не имеет истинной капсулы. Различают высоко- и низкодифференцированные формы. Опухоль состоит из незрелых фибробластов веретенообразной формы, которые формируют переплетающиеся пучки. Ядра клеток удлиненные, с разной степенью выраженности полиморфизма, гиперхромии и числа митозов. При выраженной клеточной анаплазии опухоль классифицируется как низкодифференцированная. Иногда эти опухоли подвергаются ослизнению (миксофибросаркома).

Лечение хирургическое. Опухоль широко иссекается с учетом правил футлярности и зональности. Разрез в области верхнего полюса опухоли должен проходить на расстоянии, равном размеру опухоли по ее длине и на расстоянии, не меньшем половины ее длины от нижнего края опухоли. При обширном распространении опухоли возникают показания к ампутации (экзартикуляции). При низкодифференцированных и быстрорастущих опухолях показана предоперационная лучевая терапия. Прогноз после адекватного хирургического вмешательства благоприятный.

Злокачественная невринома (нейрогенная саркома, злокачественная шваннома) - редкая злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток шванновской оболочки периферических нервов (нейроэктодермального происхождения) преимущественно у людей среднего возраста, чаще на бедре, голени, предплечье, очень редко на шее, голове.

Морфология, Макроскопически опухоль представлена инкапсулированным, нередко крупнобугристым узлом. При поражении крупного нервного ствола, последний веретенообразно утолщен и неотделим от опухоли. В злокачественных невриномах наблюдается различная степень зрелости. При резко анаплазированных формах опухоль на разрезе имеет типично саркоматозный вид “рыбьего мяса”. При зрелых формах опухоль содержит волокнистые структуры и на разрезе желтовато-белого или сероватого цвета, блестящая, иногда желатинообразная. При микроскопии выявляются формы с вытянутыми гиперхромными ядрами с митозами. Клетки формируют пучки в разных направлениях.

Клиника. Поражение опухолью периферических нервов не всегда сопровождается выраженным болевым синдромом и другими неврологическими расстройствами. Они возникают приблизительно у половины больных. При дифференцированных формах рост опухоли медленный. Быстрый рост опухоли обычно связан с ее выраженной анаплазией. Опухоль четко отграничена, имеет плотную или плотноэластическую консистенцию, способна поражать кожу и/или вызывать деструкцию кости. Опухоль иногда содержит известковые включения, что выявляется при рентгенографии. Окончательный диагноз выставляется после морфологического исследования. Способность опухоли к гематогенному метастазированию невысока и наблюдается у 12-15% больных. Еще реже опухоль метастазирует лимфогенным путем.

Лечение. К химиолучевым методам нейрогенная саркома не чувствительна. Лечение хирургическое - радикальное иссечение опухоли. Прогноз благоприятный. 5-летняя выживаемость отмечается у 80%, а 10-летняя - у 60-65% больных.

Редкие злокачественные опухоли мягких тканей. К ним относятся мезенхимома - опухоль смешанного строения, состоящая из различных элементов мезенхимального происхождения. При микроскопии выявляется атипичная жировая, сосудистая, фибробластическая ткань с хрящевым или остеобластическим компонентом.

Группа неклассифицируемых сарком, которые описываются морфологами по формальным признакам клеточного строения, - веретеноклеточная, круглоклеточная и полиморфно-клеточная саркомы.

К редким формам также относятся эктопированные в мягкие ткани остеогенная и хондросаркомы, злокачественная фиброзная гистиоцитома. Основным методом лечения является радикальная операция.

Лечение солитарных метастазов сарком мягких тканей в легкие

Солитарные метастазы в легкие возникают в 12- 15 % . Чаще всего в сроки от 2 до 5 лет после лечения первичной опухоли.

Из всей группы сарком мягких тканей чаще всего солитарные метастазы наблюдаются в группе синовиальной саркомы.

Основным методом лечения солитарных метастазов является их хирургическое удаление в виде клиновидной резекции пораженного легкого, с последующим проведением химиотерапии.

ОПУХОЛИ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Лимфогранулематоз - первичное опухолевое заболевание лимфатической системы. Заболеваемость лимфогранулематозом колеблется от 0.5 до 3.1 на 100 000 населения.

Клиника и диагностика.

Заболевание начинается с увеличения одного или нескольких лимфатических узлов шейно-надключичной, подмышечной или паховой областей. Могут первично поражаться лимфатические узлы средостения или забрюшинные и мезентериальные. Возможно поражение практически любого органа. В дальнейшем присоединяются явления интоксикации - повышение температуры тела, потливость, потеря массы тела, кожный зуд. Диагноз лимфогрануломатоза основывается на морфологических данных.

В Международной классификации лимфогрануломатоза различают 4 гистологических варианта: 1. лимфоидное преобладание или лимфогистиоцитарный; 2. нодулярный (узловатый) склероз; 3. смешаноклеточный; 4. лимфоидное истощение или подавление по типу диффузного фиброза ( или по так называемому ретикулярному типу).

В настоящее время все больше исследователей приходят к выводу, что эти гистологические варианты - по сути последовательные стадии единого морфологического процесса.

Международная клиническая классификация, принятая в 1971 г. в Энн-Арборе (США) делит лимфогранулематоз на 4 стадии: стадия I - поражение одной лимфатической зоны или структуры * (I) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани (I E); стадия II - поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы, или локализованное поражение

одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфоузлов с поражением или без поражения других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы (II E); стадия III - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (III E) или с поражением селезенки (III S) или того и другого (III E+S); стадия IV - диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением или без поражения лимфатических узлов или изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдельных (не регионарных) лимфоузлов.

Поражение селезенки обозначается символом “S” (стадии I S, II S, III S); символом “Е” - локализованное экстранодальное поражение (стадии I E, II E, III E). Cимволом “В” обозначается наличие одного или более из следующих симптомов: ночные профузные поты, повышение температуры выше 380С не менее 3-х дней подряд без признаков воспалительного процесса, потеря 10% веса за последние 6 месяцев; символом “А” - отсутствие вышеуказанных симптомов.

Поражение печени и костного мозга - всегда IV стадия.

Помимо вышеизложенного различают клиническую (CS) и патологическую (PS) cтадии. Клиническая стадия устанавливается в результате подробного клинического обследования и биопсии лимфоузла (или ткани). Патологическая - подразумевает морфологическое подтверждение каждой локализации поражения установленной в результате применения хирургических процедур, как то: биопсия костного мозга, биопсия печени, лапаротомия со спленэктомией.

Для выбора тактики лечения больных лимфогранулематозом используется группа прогностических факторов, которые обозначаются терминами “благоприятные” и “неблагоприятные”. К неблагоприятным прогностическим факторам относят: наличие массивных, более 5 см в диаметре, лимфоузлов, сливающихся в конгломераты; расширение тени средостения на рентгенограммах увеличенными лимфоузлами более,

чем на 1/3 диаметра грудной клетки в самом широком ее месте (МТИ>0.35); массивное поражение селезенки, поражение 3 или более зон лимфоузлов; ускорение СОЭ>30 мм/час при стадии Б и СОЭ> 50 мм/час при стадии А. Ряд исследователей относят к неблагоприятным факторам возраст старше 40 лет, экстранодальное поражение в пределах, обозначаемых символом Е, варианты смешаноклеточный и лимфоидное истощение. Наличие одного или нескольких из вышеперечисленных признаков служит основанием для отнесения больного в группу с неблагоприятным прогнозом. Остальные больные, так же как все больные с I патологической стадией лимфогранулематоза относятся в группу с благоприятным прогнозом.

Основными методами лечения лимфогранулематоза являются лучевая терапия и химиотерапия, а также их различные сочетания.

При применении радикальной лучевой (РЛТ) терапии в самостоятельном режиме суммарная доза на очаги поражения доводится до 40 Грей (Гр) за 4-6 недель, а в зонах профилактического облучения составляет 30-60 Гр за 3-4 недели. Эта программа является методом выбора только для больных с локальными (IA-IIA) патологическим стадиями лимфогранулематоза и благоприятными прогностическими

факторами.

В последнее десятилетие наибольшее распространение получили различные комбинированные химиолучевые программы лечения. Для больных с благоприятными прогностическими признаками лечение проводят по программе: 2 цикла полихимиотерапии по любой из схем первой линиии + облучение только зон поражения в дозе 36 Гр + 2 цикла полихимиотерапии по той же схеме, что и перед облучением.

Комбинированная терапия является методом выбора для больных лимфогранулематозом с I-II (и IE-IIE) стадиями и неблагоприятным прогнозом. Лечение целесообразно начинать с полихимиотерапии. Объем лечения всегда больше, чем у больных с благоприятным прогнозом.Используется программа, включающая 3 цикла полихимиотерапии по одной из схем 1 линии + облучение пораженных зон в дозе 36 Гр (некоторые авторы рекомендуют и профилактическое облучение зон субклинического распространения) + 3 консолидирующих цикла полихимиотерапии.

В лечении больных с III А стадией лимфогранулематоз в последнее время все чаще используется комбинированная химиолучевая терапия. Для больных с благоприятными прогностическими факторами в программу лечения входит 4 цикла полихимиотерапии первой линии + облучение зон поражения в дозе 30-40 Гр. Для больных с неблагоприятными прогностическими факторами 6-8 циклов полихимиотерапии по схеме 1 линии + облучение зон поражения в дозе 30 Гр (для больных с полной ремиссией) и 40 Гр (для больных с остаточными опухолевыми массами). Для лечения больных с генерализованными III Б - IV стадиями лимфогранулематоза методом выбора является цикловая полихимиотерапия.

Использование современных интенсивных программ терапии у больных лимфогранулематозом полностью исключило необходимость применения поддерживающего лечения. Схемы I линии:

МОРР

мустарген (эмбихин) 6 мг/м2 внутривенно в 1 и 8 дни

онковин (винкристин) 1.4 мг/м2 (максимум 2 мг) внутривенно

в 1-й и 8-й дни

прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 ежедневно внутрь с 1-го по 14-й дни

преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь с 1-го по 14-й дни

Перерыв между циклами 2 недели.

MVPP аналогична схеме МОРР, только в ней онковин заменен на винбластин в дозе 6 мг/м2 в те же дни введения.Перерыв между циклами 3-4 недели.

CVPP

циклофосфан 600 мг/м2 внутривенно в 1 и 8 дни

винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1 и 8 дни

прокарбазин 100 мг/м2 ежедневно внутрь с 1-го по 14-й дни

преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь с 1-го по 14-й дни в 1-м и 4-м циклах, перерыв между циклами 2 недели.

СОРР аналогична схеме CVPP, только в ней винбластин заменен на винкристин в дозе 1.4 мг/м2 (максимум 2 мг) в те же дни введения. Перерыв между циклами 2 недели.

LVPP аналогична схеме CVPP, только в ней циклофосфан заменен на лейкеран (хлорбутин) в дозе 6 мг/м2 (максимум 10 мг) с 1-го по 14-й дни ежедневно внутрь. Перерыв между циклами 3-4 недели.

ABVD

адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м2 внутривенно в 1 и 14 дни

блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в 1 и 14 дни

винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1 и 14 дни

ДТИК 375 мг/м2 внутривенно в 1-й и 14-й дни, перерыв между циклами 2 недели.

При применении только цикловой полихимиотерапии у больных с любой стадией лимфогранулематоза лечение следует проводить до достижения полной ремиссии, после чего необходимо провести, еще как минимум, 2 консолидирующих цикла. Полная ремиссия, особенно у больных с генерализованными стадиями заболевания, редко достигается ранее 4-го цикла полихимиотерапии, поэтому необходимый минимум всей программы лечения составляет 6 циклов.

При лечении поздних рецидивов лимфогранулематоза, возникших после 2-х лет полной ремиссии, используются те же принципы, что и у первичных больных, то есть выбор программы лечения зависит от стадии рецидива, определяемой теми же методами диагностики, что и при первичном обследовании. Большую сложность представляет лечение больных с ранними (до 2-х лет) рецидивами лимфогранулематоза и больных, у которых не было получено полной ремиссии при первичном лечении. Больным с I-II стадиями и благоприятным прогнозом маргинальные (краевые) рецидивы, возникшие в течение первых 5 месяцев после лучевой терапии, рекомендуется дополнительно облучить в обычной дозе (40 Гр). Остальным больным показана смена химиотерапии.

Для лечения ранних генерализованных рецидивов после комбинированной терапии, первично резистентных больных и больных с непрерывно рецидивирующими формами лимфогранулематоза предложено большое число схем II линии, а в последнее десятилетие и высокодозная химиотерапия под защитой аутотрансплантации костного мозга или стволовых клеток (схемы III линии). В схемах второй линии нашли широкое применение такие препараты, как CCNU (белустин),

этопозид, тенипозид, а в схемах высокодозной терапии и алкеран (мелфалан, сарколизин), цитозин-арабинозид (цитозар, алексан), и препараты платины. Схемы II линии:

B-CAVe

блеомицин 5 мг/м2 внутривенно в 1, 28, 35 дни

CCNU 100 мг/м2 внутрь в 1-й день

адриамицин (доксорубицин) 60 мг/м2 внутривенно в 1 день

винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1 день, курс повторяется на 42-й день.

CEP

CCNU 80 мг/м2 внутрь в 1-й день

этопозид 100 мг/м2 внутривенно капельно с 1-го по 5-й дни

преднемусин 60 мг/м2 внутрь с 1-го по 5-й дни, курс повторяется на 28-й день

Модификация схемы СЕР для перорального применения:

РЕСС

преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь с 1-го по 7-й дни

этопозид 200 мг/м2 ежедневно внутрь с 1-го по 3-й дни

лейкеран (хлорбутин) 20 мг/м2 ежедневно внутрь с 1-го по 5-й дни

CCNU 100 мг/м2 внутрь в 1-й день, перерыв между циклами 3 недели.

ABVD-salvage для резистентных к МОРР и е модификациям больных

адриамицин (доксорубицин) 25 мг/м2 внутривенно в 1 и 14 дни

блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в 1 и 14 дни

винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 1 и 14 дни

ДТИК (имидазол-карбоксамид) 175 мг/м2 ежедневно внутривенно с 1-го по 5-й дни.

Перерыв между циклами 4-6 недель.

MOPP/ABV(Возможно в первую неделю цикла использование одной из модификаций схемы МОРР)

мустарген (эмбихин) 6 мг/м2 внутривенно в 1 день

онковин (винкристин) 1.4 мг/м2 внутривенно (максимум 2 мг) в 1-й день

прокарбазин (натулан) 100 мг/м2 ежедневно внутрь с 1-го по 7-й дни

преднизолон 40 мг/м2 ежедневно внутрь с 1-го по 8-й дни

адриамицин (доксорубицин) 35 мг/м2 внутривенно в 8 день

блеомицин 10 мг/м2 внутривенно в 8 день

винбластин 6 мг/м2 внутривенно в 8 день, перерыв между циклами 3 недели.

Схемы III линии (высокодозная терапия + аутомиелотрансплантация или возвращение стволовых клеток):

ВЕАМ

BCNU (кармустин) 300 мг/м2 внутривенно в 1-й день

этопозид 100-200 мг/м2 внутривенно в 2-5 дни

цитозар 200-400 мг/м2 внутривенно в 2-5 дни

мелфалан 140 мг/м2 внутривенно в 6-й день

Аутомиелотрансплантация или возвращение стволовых клеток на 7-й день.

И другие схемы.

Так как при лимфогранулематозе наиболее сильно страдает противовирусный иммунитет, тяжелый, нередко генерализованный, с поражением висцеральных органов Herpes zoster является одним из частых осложнений заболевания, особенно у больных с прогрессированием. Лечение Herpes zoster такое же, как и при хроническом лимфолейкозе.

Злокачественные неходжкинские лимфомы

Злокачественные неходжкинские лимфомы (лимфосаркомы, ретикулосаркома) представляют собой разнородную группу злокачественных опухолей, различающихся между собой по морфологическому строению опухолевой ткани, клиническим проявлением, ответу на лечение и прогнозу. Все они начинаются с одиночного опухолевого узла и распространяются путем гематогенного и лимфогенного метастазирования.

Клиника и диагностика.

При данных формах заболевания у половины всех больных поражаются лимфатические узлы, затем по частоте первичного поражения следуют желудочно-кишечный тракт, миндалины и носоглотка, кости, селезенка, печень и др. В дальнейшем происходит метастазирование в пределах однородных органов и тканей или экстранодально. Даже при распространенном опухолевом процессе симптомы общей интоксикации могут отсутствовать. Состав крови не имеет характерных особенностей, однако при вовлечении в опухолевый процесс костного мозга происходит лейкемизация с развитием картины лейкоза.

Вариант лейкоза зависит от морфологического типа опухоли.

Лечение.

Выбор метода лечения зависит от морфологического варианта опухоли и степени ее распространения.

Единой общепринятой классификации гематосарком не существует. Используется Энн-арборская схема распределения по стадиям, предложенная для лимфогранулематоза. Она наиболее приемлема для гематосарком с первичным поражением лимфатических узлов. Для гематосарком некоторых других локализаций в нее внесены коррективы, которые в основном сводятся к тому, что ко II стадии относится только регионарное метастазирование и не всегда диссеминация в пределах одного органа или ткани, например кожи, считается IV стадией. По морфологической классификации ВОЗ выделяют лимфосаркомы, грибовидный микоз, плазмоцитомы, ретикулосаркомы и неклассифицированные злокачественные лимфомы. Лимфосаркомы по строению опухолевой ткани разделяются на нодулярную и диффузные, среди которых выделяют 6 цитоморфологических типов: лимфоцитарная, лимфоплазмоцитарная, лимфобластная, иммунобластная и опухоль Беркитта. По течению и прогнозу лимфосаркомы делят на благоприятные, которыми считаются нодулярная, лимфоцитарная, лимфоплазмоцитарная и пролимфоцитарная, и неблагоприятные, бластные типы лимфосарком: лимфобластная, иммунобластная и опухоль Беркитта.

Для клинического употребления предложена “Рабочая формулировка” (Working formulation), в которой учтены не 2, а 3 степени злокачественности гематосарком: кроме высокой и низкой еще промежуточная.

В настоящее время входит в практику новая классификация - REAL, представляющая собой пересмотренную европейско-американской группой авторов существующие морфологические классификации. В основе ее деление опухолей по происхождению на В- и Т-клеточные разной степени зрелости (определяемой на основании иммунофенотипирования опухолевых клеток).

Основной для составления плана лечения гематосарком являются прогностические факторы. Наиболее значимыми из них считаются гистологический вариант, возраст, стадии опухолевого поражения, наличие симптомов интоксикации, уровень лактатдегидрогеназы, быстрота наступления ремиссий, общее состояние больного к началу лечения, размеры отдельных опухолевых образований, поражение лимфоузлов средостения и костного мозга, наличие предшествующего лечения и его результаты.

Тактика лечения прогностически благоприятных вариантов гематосарком по сравнению с неблагоприятными различна.

Больные с бластными, высокой степени злокачественности опухолями с самого начала нуждаются в активном лечении с целью достижения полной ремиссии.

При небластных, прогностически благоприятных опухолях лечебная тактика зависит от выраженности клинических проявлений. Зависимость сроков жизни от результатов лечения менее выражена.

Наличие симптомов общей интоксикации, повышение уровня лактатдегидрогеназы более, чем в 2 раза от нормального, общее ослабленное состояние больного являются плохими прогностическими признаками, как в отношении непосредственных результатов лечения, так и отдаленных - сроков ремиссий и длительности жизни.

Хуже других локализаций поддается противоопухолевому воздействию поражение лимфатических узлов средостения. Поэтому гематосаркомы средостения всегда требуют интенсивного лечения. Поражение костного мозга существенно сокращает сроки жизни больных бластными вариантами гематосарком вследствие развития лейкемизации по типу острого лейкоза и мало влияет на прогноз при небластных гематосаркомах, т.к. в этих случаях развивается длительно протекающий хронический лимфолейкоз.

Результаты повторного лечения во многом зависят от того, наблюдались раньше полные ремиссии, были только частичные или предшествующее лечение было безрезультатным. При рецидивах, особенно первых, получить повторные ремиссии можно у 70-80% больных, из них 30-35% полные. В противоположность этому преодолеть первичную резистентность довольно трудно: ремиссии удается получить всего у 35-40% больных, из них только у 8-10% - полные, то есть рецидивы лучше поддаются лечению, чем рефрактерные опухоли.

Основным методом лечения гематосарком как у взрослых, так и у детей, является химиотерапия.

Хирургическое лечение считается безусловно показанным только при одиночных опухолях желудочно-кишечного тракта. Если I стадия была установлена правильно, после операции почти 60% больных живут без рецидивов 5 и более лет. Во II стадии и у больных с неблагоприятными прогностическими признаками в I стадии хирургическое лечение обязательно должно быть дополнено химиотерапией. Ее проводят до хирургического лечения в качестве неоадъювантной терапии или после - в плане консолидации ремиссии. Проводят 2-3 цикла СНОР при опухолях высокой степени злокачественности и СОР, LVPP - низкой и промежуточной.

Особое место занимает выделяемая в соответствии с REAL - классификацией первичная MALT - лимфома желудка I стадии (без вовлечения в патологический процесс регионарных лимфоузлов). Причиной ее возникновения более, чем в 90% является инфицирование Helicobacter pylori. Поэтому терапия начинается с эррадикации инфекции (двухнедельными циклами использования клотримазола, омепразола, метоклпрамида и др.), т.к. у ряда больных исчезновение Helicobacter pylori сопровождается наступлением полной ремиссии в желудке (должно быть доказано повторной гастро-биопсией). Дальнейшая тактика определяется при динамическом контроле. Однако в настоящее время диагностика и лечение MALT лимфомы желудка должны производиться только в высококвалифицированных онкологических учреждениях.

Лучевая терапия гематосарком в качестве самостоятельного метода лечения применяется редко и используется в основном в комбинации с химиотерапией. Лишь в отдельных случаях при невозможности или бесперспективности проведения дальнейшей химиотерапии лучевая терапия может быть использована в качестве паллиативного облучения отдельных опухолевых образований, преимущественно при гематосаркомах низкой степени зокачественности.

Комбинированное лечение всегда следует начинать с химиотерапии, которая с I-II стадиях приводит к полным ремиссиям не менее, чем у 70-80% больных. Проводится комбинированное химиолучевое лечение по методике, зарекомендовавшей себя наилучшим образом при лимфогранулематозе и имеющей четкое экспериментальное обоснование, сгруппировав эти два вида лечения в виде “сэндвича” 2-3 цикла полихимиотерапии - лучевая терапия - 2-3 цикла полихимиотерапии. Степень интенсивности комбинированного лечения и выбор метода химиотерапии зависят от стадии, гистологического варианта лимфосаркомы и времени наступления полной ремиссии.

Больным гематосаркомами низкой степени злокачественности в I стадии до и после лучевой терапии можно ограничиться 2-мя циклами полихимиотерапии. Альтернативным методом комбинированного лечения этой группы больных могут быть 3 цикла полихимиотерапии с последующей лучевой терапией без дополнительной химиотерапии после облучения, если оно было начато в полной ремиссии.

Больным бластным гематосаркомами высокой степени злокачественности даже в I стадии до начала лучевой терапии и после нее требуется провести по 3 цикла полихимиотерапии.

Во II стадии всем больным гематосаркомами вне зависимости от степени злокачественности следует проводить 6 циклов полихимиотерапии: 3 до и 3 после лучевой терапии.

В качестве полихимиотерапии у больных небластными гематосаркомами может быть использовано сочетание СОР. Больным бластными гематосаркомами в комплекс химиопрепаратов должны быть включены антрациклины. Наиболее удобным и эффективным является сочетание СНОР. В случаях, когда опухоль при биопсии удалена полностью или полная ремиссия наступила на протяжении первых 2 - 3-х циклов полихимиотерапии, дополнительную химиотерапию после облучения можно не проводить, т.к. оставшиеся циклы полихимиотерапии и лучевая терапия в этих условиях являются консолидирующими.

Облучению подлежат только исходные зоны поражения. Профилактическое облучение всех групп лимфоузлов нецелесообразно, т.к. рецидивы с равной частотой возникают как в лимфоузлах, так и за их пределами.

Гормонотерапия в самостоятельном виде применяется только при лимфосаркомах низкой степени злокачественности. В целях гормонотерапии используются кортикостероидные гормоны - преднизолон и его аналоги. Они оказывают быстрое противоопухолевое действие в 20-80% случаев без отрицательного влияния на нормальный гемопоэз, поэтому особенно показаны при лейко- и тромбопении, а также при аутоиммунных осложнениях. Предпочтительно назначать преднизолон короткими интенсивными курсами, в течение 5-14 дней 30-60 мг/м2 в день, с быстрой отменой за 3-4 дня. В последнее время стали заменять преднизолон на метилпреднизолон в парентеральной форме (Solu-Medrol) или для приема внутрь (Medrol). Этот препарат переносится почти без побочных явлений и обладает более выраженным противорвотным действием, чем другие кортикостероиды.

Химиотерапия является универсальным высокоэффективным методом лечения распространенных, III-IV стадии лимфосарком любого гистологического варианта.

Полихимиотерапия чаще всего проводится в виде коротких (1-2 недели), интенсивных циклов с интервалами в 2-4 недели для восстановления состава крови и купирования других, препятствующих проведению следующего цикла, побочных явлений. Лечение продолжается до полной ремиссии или до тех пор, пока противоопухолевое действие от цикла к циклу нарастает. Если два цикла не привели к положительному результату, метод лечения заменяют на другой. Особые трудности возникают при решении вопроса о смене лечения в тех случаях, когда опухолевые узлы быстро уменьшаются, а за время перерывов между циклами вновь увеличиваются. Если после 3-4 циклов во время каждого перерыва рост опухолей возобновляется, метод лечения должен быть изменен.

После получения полной ремиссии проводят 2-3 цикла консолидации ремиссии, после чего лечение прекращают. При наступлении только частичной ремиссии лечение продолжают до полной ремиссии или до рецидива. Если на протяжении 3-4 циклов или курсов лечение уменьшившиеся узлы сохраняют свои размеры неизменными, лечение также на время прерывают и оставляют больного под строгим регулярным наблюдением. Имеются четко документированные данные, что в таких случаях опухолевая ткань может оказаться замещенной фиброзной. Поддерживающее лечение в лучшем случае несколько удлиняет сроки ремиссий, но не оказывает влияния на продолжительность жизни больных.

Общая стратегия лекарственного лечения и выбор химиопрепаратов в основном зависят от степени злокачественности гематосарком. Опухоли высокой степени злокачественности обычно быстро растут и бурно прогрессируют в своем течении, поэтому для них с самого начала требуется интенсивное, быстродействующее лечение - полихимиотерапия. Лишь в крайних случаях, при невозможности ее применения используют отдельные препараты в высоких разовых дозах (циклофосфан в дозе 40-45 мг/кг или мелфалан в дозе 1.5-1.7 мг/кг).

Кроме случаев поражения центральной нервной системы, никакой другой монохимиотерапии при бластных опухолях обычно не применяют. Если у больного выявлено поражение вещества головного мозга в комплекс лечебных мероприятий обязательно должны быть включены метотрексат, цитарабин или циклофосфан в высоких разовых дозах: метотрексат - 2-3 г/м2, цитарабин - 3 г/м2, циклофосфан - 2 г/м2. При поражении мозговых оболочек интратекально вводят метотрексат - 12,5 мг/м2 - один или в сочетании с цитозаром в возрастающих дозах - от

3 мг/м2 до 30 мг/м2.

В качестве полихимиотерапии первой лении наилучшим пока остается сочетание СНОР: циклофосфан + адриабластин + онковин (винкристин) + преднизолон. Лечение по схеме СНОР обладает умеренной токсичностью и высокой эффективностью: 80-90% ремиссий, из них до 50-55% полных. В случае необходимости, без ущерба для лечебной эффективности, адриабластин в схеме СНОР может быть заменен на другие противоопухолевые антибиотики: рубомицин 40-60 мг/м2 (схема RCOP), фарморубицин 70-80 мг/м2 (схема FCOP), новантрон (митоксантрон) 10-12 мг/м2 (схема CNOP), доксорубицин (растоцин) 50 мг/м2.

По особым показаниям вместо CHOP с самого начала лечения могут быть использованы другие сочетания химиопрепаратов. Для больных с диабетом и высоким кровяным давлением можно подобрать схемы полихимиотерапии без кортикостероидных гормонов - COMLA, CytaBEP, VAMA, “3+ 7”. У больных с сердечной недостаточностью из комплекса препаратов иногда приходится исключать антрациклины и назначать COPP, MOPP, POMP, COAP, COMLA, SOMA, COP-интенсивный, COP-bleo, MEV, PAC, VAMP. При исходной лейкопении и/или тромбоцитопении первоначальным лечением может быть LOP, или LOAP. Больным с функциональным нарушением печени, почек, поджелудочной железы можно заменить токсический для паренхиматозных органов циклофосфан на мелфалан, который в терапевтических дозах никакими другими побочными действиями, кроме гемодепрессии, не обладает.

В таких ситуациях могут быть использованы следующие варианты стандартных терапевтических режимов:

• CHOP: 25 мг/м2 мелфалана вместо 750 мг/м2 циклофосфана;

• СОР, 5-дневный: 10 мг/м2 мелфалана вместо 400 мг/м2 циклофосфана;

• СОРР: 20 мг/м2 мелфалана вместо 650 мг/м2 циклофосфана.

Схемы терапии бластных лимфосарком (высокой степени злокачественности):

Дозы (мг/м2) Дни введения Периодичность (дни)

СНОР

Циклофосфан в/в 750 1 21

Адриабластин в/в 50 1

Винкристин в/в 1.4 1

Преднизолон вн. 60 1-5

СНОЕР

Циклофосфан в/в 750 1 28

Адриабластин в/в 50 1

Винкристин в/в 1.4 1

Этопозид в/в 100 3-5

Преднизолон вн. 60 1-5

СОР

Циклофосфан в/в-в/м 400 1-5 21-28

Винкристин в/в 1.4 1

Преднизолон вн. 60 1-5

LOP

L-аспарагиназа п/к 10000МЕ 1-21

или

PEG-L-аспарагиназа 2500МЕ 1,15

(онкаспар) в/в или в/м

Винкристин в/в 1.4 1, 8, 15

Преднизолон вн. 40 1-21

LOAP

• “-“- + 15,22

Адриабластин в/в 50

COMLA

Циклофосфан в/в 1500 1 91

Винкристин в/в 1.4 1, 8, 15

Метотрексат вн. 30х4 22, 29, 36,43, 50, 57, 64, 71

Лейковорин вн. 25х4 Через 24 ч. после метотрексата

Цитарабин (ара-Ц) 300 Через 16 ч. после метотрексата

CytaBEP

Цитарабин в/в 300 1, 8, 15 35

Блеомицин в/м 6 1, 8, 15

Этопозид в/в 120 1-3

Прокарбазин вн. 100 10-21

VAMA

Тенипозид в/в 80 1 30

Цитарабин в/в 200 2-5

L-аспарагиназа в/в

или п/к 600МЕ 6-11

Метотрексат в/в 800 21

 

 

Дозы (мг/м2) Дни введения Периодичность (дни)

“3 + 7”

Цитарабин п/к 200 1-7 28-35

Рубомицин в/в 40(60) 1-3

или

Адриабластин в/в 30 1-3

DHAP

Цисплатин в/в инф.

24 часа 100 1 28-35

Цитарабин в/в инф.

3 часа 2000х2 2

Дексаметазон в/в 30 1-4

ESAP

Этопозид в/в 40 1-4 28-35

Солю-Медрол в/в 300 1-4

Цитарабин в/в инф.

2 часа 2000 4

Платинум в/в инф. 25 1-4

 

Для первоначального лечения гематосарком высокой степени злокачественности были предложены и более интенсивные схемы полихимиотерапии: m-BACOD, ProMACE-CytaBOM, COP-BLAM, CHOEP.

Целесообразнее эти схемы применять при повторном лечении в связи с недостаточностью лечебного результата предыдущего, его отсутствии или рецидиве.

Для повторного лечения также предложен ряд схем полихимиотерапии, включающих препараты, которые пока редко применяются на первых этапах лечения: цитозар (HOAP-Bleo, MAP, PAC), цисплатин (CEMP, MEPD, PEB), ифосфамид (VIM, MIV), метил-гаг (MIME, VIMMM), этопозид и митоксантрон (СEPP{B}, OPEN, VEMP, BACOD-E). Эти препараты могут использоваться в высоких и повышенных дозах (ASAP, ESAP, DHAP). Результаты повторного лечения всегда хуже первичного. Исключение представляют комплексы с L-аспарагиназой - LOP, LOAP. После их применения у получавших прежде химиотерапию больных, в 60-80% случаев могут быть получены ремиссии, из них до 40% полных. Для усиления лечебного действия, после коррекции доз, к LOP и LOAP может быть добавлен мелфалан. Особенно перспективным представляется сочетание мелфалана с L-аспарагиназой, винкристином и преднизолоном в следующем режиме:

• мелфалан - 25 мг/м2, 1, 8, 15 дни

• L-аспарагиназа - 10000 МЕ/м2, с 1 по 21 дни, или PEG-L-аспарагиназа(онкаспар) - 2500 МЕ/м2, 1 и 15 дни

• винкристин - 1.4 мг/м2, 1, 8, 15 дни

• преднизолон - 40 мг/м2, с 1 по 21 дни.

Если в эту схему включен адриабластин или другие антрациклины, то доза мелфалана должна быть снижена соответственно дозе адриабластина, например:

• адриабластин - 30 мг/м2, 15 и 22 дни

• мелфалан - 20 мг/м2, 1 и 8 дни

• винкристин, L-аспарагиназа и преднизолон - дозы те же.

Эти две схемы особенно показаны при развитии лейкемической трансформации лимфосарком бластного типа.

Для преодоления первичной резистентности могут быть использованы препараты и их сочетания, не применявшиеся во время первоначального лечения, в обычных и повышенных дозах. Как и при лечении повторных рецидивов, обнадеживающие результаты, но пока немногочисленные, получены после применения массивной, в очень высоких дозах, химиотерапии под защитой аутотрансплантации костного мозга и переливания стволовых клеток периферической крови.

При распространении опухолевого поражения на костный мозг с бластной лейкемизацией требуется лечение соответственно типу развившегося лейкоза. Наряду с традиционными методами лечения лейкозов в период лейкемизации могут быть использованы схемы полихимиотерапии, обычно применяемые для лечения нелейкемизированных гематосарком.

По другим принципам проводится химиотерапия гематосарком низкой и промежуточной степени злокачественности. Этим опухолям свойственна быстрая генерализация и частое поражение костного мозга с развитием лейкемизации по типу пролимфоцитарного лейкоза и хронического лимфолейкоза.

При медленно протекающих лимфоцитарно-пролимфоцитарных лимфосаркомах с самого начала лечения в течение длительного времени с успехом может проводиться монохимиотерапия.

Наилучшим препаратом первой линии для лечения больных гематосаркомами низкой и промежуточной степени злокачественности является лейкеран (хлорбутин). Лечение лейкераном обычно проводят дробными дозами, 10 мг (6мг/м2) ежедневно или 5 раз в неделю, до общей дозы 400-500 мг. Разовая доза лейкерана в первую неделю может быть увеличена вдвое, до 20 мг в день, во вторую- в полтора раза, до 15 мг в день. Лейкеран применяется и в повышенных дозах - 16 мг/м2, или 25- 30 мг в день, в течение 5 дней подряд, ежемесячно, в течение 1 года - 2 лет, один или параллельно с преднизолоном. Курсы лечения лейкераном оказываются эффективными и при рецидивах после ремиссии продолжительностью не менее одного года.

Сопоставимые с лейкераном результаты можно получить и после применения циклофосфана в дробных дозах: 200 мг ежедневно или 5 дней в неделю, 400 мг через день, а также 1000-1200 мг 1 раз в неделю, до общей дозы 6-8 г. Но циклофосфан хуже переносится, его прием чаще, чем прием лейкерана, сопровождается тошнотой и рвотой, вызывает цистит и алопецию. Курсы лечения повторяют регулярно каждые 5-6 месяцев до наступления полной или стойкой частичной ремиссии.

В настоящее время убедительно показана необходимость использования с поддерживающей целью при небластных лимфосаркомах препаратов интерферона (интрон, роферон, веллферон) - в дозе 3 млн ЕД п/к три раза в неделю непрерывно в течении 12-18 месяцев.

В тех случаях, когда больные поступают на лечение с опухолями больших размеров, вызывающих сдавление и/или нарушение функций жизненно важных органов, при быстром увеличении имевшихся ранее небольших опухолей и выраженной, более 50% всех клеточных элементов, лимфоидной инфильтрации костного мозга лечение сразу начинают с полихимиотерапии. Чаще применяют схему LVPP, в оригинале предложенную для лимфогранулематоза, или схему СОР, которая особенно показана в случаях исходной тромбоцитопении.

Дозы (мг/м2) Дни введения Периодичность (дни)

LVPP

Хлорбутин (лейкеран) вн. 6 1-14 42-44

Винбластин в/в 6 1, 8

Натулан вн. 100 1-14

Преднизолон вн. 40 1-14

Химиотерапия проводится до получения полной или частичной стойкой ремиссии. После установления ремиссии проводятся 2 цикла или курса ее консолидации по той же схеме.

При первичной резистентности опухолей и рецидивах методы химиотерапии усиливают или меняют. После монохимиотерапии, как правило, проводят полихимиотерапию, после начальной полихимиотерапии применяют другие схемы, используемые в качестве терапии второй линии: содержащие антрациклины (ACOB, MCP, NOPP, CAP, BACOP, MABOP) и этопозид или тенипозид (N-BECOP, HOPE, LOPP/ABE, MVLP), включающие препараты нитрозомочевины (BVCPP, VBMCP) и другие (COPP, COP-bleo).

Хорошие результаты - до 30-35% полных ремиссий - даже у многократно леченных больных можно получить при помощи флюдарабина и 2-CdA в монорежиме. Флюдарабин вводится из расчета 25 мг/м2 в течение 5 дней подряд каждые 4 недели или 4 дня подряд каждые 3 недели. 2-CdA применяют в дозе 0.1 мг/кг ежедневно в течение 7 дней каждые 4-5 недель.

Изучается и является перспективным более широкое использование препаратов интерферона (интрон, роферон, велферон) как одновременно с индукционной химиотерапией лимфосарком высокой степени при наличии неблагоприятных факторов прогноза, так и в виде поддерживающей терапии при достижении полной ремиссии (3 млн ЕД п/к три раза в неделю непрерывно в течение 12-18 месяцев.