Регионарные лимфатичские узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы шеи

Tnm Клиническая классификация

Т- Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО Первичная опухоль не определяется

Тis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

Надсвязочная часть

Т1 Опухоль ограничена одной анатомический областью надсвязочнойчасти, подвижность голосовых связок сохранена

Т2 Опухоль поражает слизистую оболочку или несколько анатомических частей надсвязочной или связочной об­ластей, или область вне надсвязочной части (слизи­стую оболочку корня языка, язычно-надгортанное уг­лубление, медиальную стенку грушевидного синуса) без фиксации гортани

ТЗ Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространением на заднюю область гортанного хряща, преднадгортанную ткань, глубокую часть корня языка

Т4 Опухоль прорастает щитовидный хрящ и/или распро­страняется на мягкие ткани шеи, щитовидную железу и/или пищевод

Связочная часть

Т1 Опухоль ограничена голосовыми связками(ой) (без на­рушения подвижности может быть вовлечена передняя или задняя комиссуры)

Т1а Опухоль ограничена одной связкой

T1b Опухоль распространяется на обе связки

Т2 Опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области с нарушением подвижности го­лосовых связок

ТЗ Опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок

Т4 Опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие области трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, глотку.

Подсвязочная часть

Т1 Опухоль ограничена подсвязочной частью

Т2 Опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью

ТЗ Oпyxoль ограничена гортанью с фиксацией связок

Т4 Опухоль распространяется на перстневидный или щи­товидный хрящ и/или на прилежащие к гортани тка­ни: трахею, мягкие ткани шеи, щитовидную железу, пищевод

N — Регионарные лимфатические узлы

См. описание на с. 25.

М — Отдаленные метастазы

См. описание на с. 26.

PTnm Патологическая классификация

См. описание на с. 31.

G Гистопатологическая дифференцировка

См. описание на с. 23.

Группировка по стадиям

Стадия 0 Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IVА Стадия IVВ Стадия IVС

Tis Т1 Т2 T1 Т2 Т3 Т4 Т4 Любая Т Любая Т Любая Т

N0 N0 N0 N1 N1 N1, N1 N0 N1 N2 N3 ЛюбаяN

М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М1

Резюме

	Гортань
	Надсвязочная часть
	Т1		Одна анатомическая область, нормальная подвижность
	Т2		Вовлечена слизистая оболочка нескольких анатомиче­ских областей надсвязочной или связочной области, или области вне надсвязочной части, без фиксации
	Т3		Ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок или инвазией задней области гортанною хряща, преднадгортанной тканью, корнем языка
Т4		Распространение за пределы гортани
Связочная часть
Т1		Ограничена голосовыми связками, нормальная под­вижность
Т2		Над- и подсвязочные части, ограничена подвижность
Т3		Фиксация голосовых связок
Т4		Распространение за пределы гортани
Подсвязочная часть
Т1		Ограничена подсвязочной частью
Т2		Распространяется на голосовые связки с нормальной/ограниченной подвижностью
Т3		Фиксация голосовых связок
Т4		Распространение за пределы гортани
Все части
N1		Одиночный на стороне поражения £ 3 см
N2		Одиночный на стороне поражения £ 3 см Множественный на стороне поражения £ 6 см С обеих сторон на противоположной стороне £ 6 см
N3		> 6 см

МЕЖДУНАРОДНАЯ МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Эпителиальные злокачественные опухоли

1. Внутриэпителиальный рак

2. Плоскоклеточный рак

3. Веррукозный /плоскоклеточный/ рак

4. Веретеноклеточный /плоскоклеточный/ рак

5. Аденокарцинома

6. Аденокистозная карцинома

7. Карциноид

8. Недифференцированный рак

9. Другие

1. Злокачественные опухоли мягких тканей

1. Фибросаркома

2. Рабдомиосаркома

3. Ангиосаркома

4. Саркома Капоши

5. Другие

1. Злокачественные опухоли костной и хрящевой тканей

1. Хондросаркома

2. Другие

1. Опухоли лимфоидной и кроветворной тканей.

2. Смешанные опухоли

3. Вторичные опухоли

4. Неклассифицируемые опухоли

Среди злокачественных опухолей гортани наиболее часто /98-99,5%/ встречается плоскоклеточный рак, исключительно редко различные формы сарком.

КЛИНИКА РАКА ГОРТАНИ . Рак гортани чаще всего наблюдается в возрасте 35-65 лет, однако не так редко он встречается и за пределами этих возрастных границ.

Это скорее не клиническое, а морфологическое понятие, является преинвазивной формой внутриэпителиального рака и напоминает по течению твердую папиллому или лейкокератоз.

Обычно с этими процессами и приходится проводить дифференциальный диагноз. Локализуется чаще всего в передней трети голосовой складки, очень редко - в гортанном желудочке и имеет вид крупно бугристого разрастания с ороговением. Диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биопсийного или операционного материала. Раковые изменения определяются в пределах слизистой оболочки без инфильтрации базальной мембраны. Протекает без инвазии подлежащих тканей до 2-5 лет, иногда и более 5 лет.

При развившемся раке гортани большинство клиницистов выделяют три основные формы роста опухоли:

1) экзофитную 53,5%;

2) эндофитную 28,5%;

3) смешанная 18%.

Характер роста, локализация и распространенность рака гортани обуславливают его клиническое течение.

Рак вестибулярного отдела гортани вначале сврего развития протекает бесчсимптомно. Часто только большие опухолевые процессы вызывают ощущение неловкости, поперхивание и боль при глотании. Бессимптомность клинического течения приводит к тому, что больные обращаются к врачу в 60% с распространенными процессами.

Иногда эта группа больных обращается к терапевту и проводится лечение по поводу ангины.

При раке в области голосовых складок рано развивается стойкая охриплость в той или иной степени и переходит в афонию.

Рак подскладочного отдела гортани проявляется затруднение дыхания даже при незначительных размерах опухоли. По мере увеличения новообразования и распространения его на голосовую складку присоединяется охриплость. Она выражена у больных инфильтративной формой роста опухоли и неподвижностью пораженной половины гортани. При ларингоскопии рак подскладочного отдела выглядит как бугристый инфильтрат без четких границ, нередко с изъязвлением, локализующийся на одной из сторон переднего отдела гортани.

В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель с бод количеством мокроты, иногда с примесью крови. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, иногда наблюдаются кровотечения.

Большие раковые процессы вызывают изменения конфигурации хрящей гортани. При пальпации определяется сглаженность контуре хрящей в связи с опухолевым поражением и развитием воспалительных явлений. Инфильтрация задних отделов гортани вызывает исчезновение симптома крепитации гортани о позвоночник. Нарастают боли иррадиирующие в ухо.

ДИАГНОСТИКА РАКА ГОРТАНИ

Процент диагностических ошибок при распознавании рака продолжает оставаться высоким и достигает 33-55 %. Улучшение диагностики рака гортани связано с усовершенствованием методов исследования.

При пальпации гортани оценивают симптом крепитации, изменения хрящевого скелета, заполненность преднадгортанникового пространства.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ начинают с использования визуальных методов. К ним относят :

1. непрямую ларингоскопию

2. фиброларингоскопию

3. электронную стробоскопию

4. микроларингоскопию (прямую и непрямую)

Непрямую ларингоскопию следует проводить последовательно. Проводится осмотр свободного отдела надгортанника язычной и гортанной поверхности его, валлекул, корня языка, глоточно-надгортанных складок, черпалонадгортанных, черпаловидных хрящей грушевидных синусов. Затем проводится осмотр вестибулярных и голосовых складок, передней комиссуры, подкомиссуральной области и видимых отделов подскладочного отдела.

При выраженном глоточном рефлексе и индивидуальных анатомически особенностях больного непрямую ларингоскопию необходимо проводить после анестезии, а при нависании надгортанника - после его отведения. Ларингоскопическая картина рака разнообразна и зависит от локализации, распространенности и типа роста опухоли. Как правило, обнаруживают экзо- или эндофитные образования, нередко с изъявлением. При ларингоскопии плохо просматриваются гортанные желудочки, подскладочный отдел, а у ряда больных фиксированный отдел надгортанника. В этих случаях ларингоскопию кроме фиброларингоскопии дополняют рентгенологическим исследованием,

Мы изучили ларингоскопическую картину рака гортани ранних стадий (1-11 стадий) у 194 больных при этом выявлены определенные различия в клиническом течении заболевания в зависимости от локализации опухоли. Раковая опухоль в области голосовых складок у большинства больных (76,3 %} имела вид бугристости экзофитного характера с четкими границами, у небольшого числа больных 11,8 % - вид инфильтрата, у остальных - эрозии покрытые некротическим налетом ( 3 ), узелка ( 4 ) и шероховатости с зазубренным краем.

Ларингоскопическая картина опухолей вестибулярного отдела (118 больных) имела некоторые особенности. В области фиксированного отдела надгортанника она имела вид ограниченного плоского образования с четкими границами у 28,3 %, стелющейся мелкой бугристости с изъявлением у 35,8 %, экзофитной бугристости с изъявление у 34 %. Экзофитные опухоли у 42,9 %.

Фиброларингоскопия относится к наиболее эффективным способа” визуальной диагностики рака, которая в 26,8 % случаев позволяет получить доклиническую информацию по сравнению с зеркальным осмотром. Преимущество этого метода является то, что о его помощью удается осмотреть зоны плохо видимые при непрямой ларингоскопии, также при анатомических особенностях препятствующих ее проведению (нависание надгортанника над просветом органа, тризм, сколиоз шейных позвонков). При фиброскопии удается произвести прицельную биопсию в различных отделах гортани, в том числе на участках недоступных для проведения обычных гортанных щипцов. Правильный гистологический диагноз может быть установлен у 81 % больных.

Ретроградная фиброларингоскопия позволяет диагностировать рак подскладочного отдела гортани у больных, которым из-за стеноза просвета ранее была произведена трахеотомия, для чего фиброскоп вводят через трахеостому в направлении этого отдела и голосовых складок.

Фиброларингоскопия стала методом выбора, позволяющим провести оценку границ распространения опухоли для планирования лечения и объема оперативного вмешательства, особенно при органосохраняющих операциях. Большое значение в ранней диагностики рака гортани имеет микроларингоскопия - прямой и непрямой осмотр с помощью оптики - операционного микроскопа. Микроларингоскопия выполнялась с помощью операционного микроскопа 220 фирмы "КАРЛ-ЦЕЙСС-ЙЕНА" с фокусным расстоянием 300 мм увеличение от 4 до 22,5 раз.

При исследовании обращалось внимание на цвет слизистой оболочки гортани, состояние сосудистого рисунка, изменений в зоне опухоли, и пограничных тканях, подвижность частей органа. При необходимости под контролем микроскопа производилась прицельная биопсия из подозрительных участков слизистой оболочки гортани. Для выявления злокачественной опухоли гортани и уточнения ее распространенности при непрямой микроларингоскопии применялся тест с толуидиновым синим. Это исследование основывалось на тропности данного красителя к злокачественным опухолям.

Характерными микроларингоскопическими признаками злокачественной опухоли гортани являются: исчезновение прозрачности эпителия у 99,3 %, утолщение эпителия в виде шипов сосочков 86,8 %, нарушение сосудистой архитектоники 97,5 %, кровоизлияния 59,8 %, микроизъязвления и микронекрозы 58,5 %.

Специфичность метода окраски с толуидиновым синим составляет 95 %.

Комплексное применение непрямой ларингоскопии, фиброларингоскопии, непрямой микроларингоскопии и рентгенологического исследования позволило получить дополнительную информацию у 63%, при фиброскопии у 57,9%, при непрямой микроларингоскопии у 46,6%, рентгенологическое исследование у 29,9 %.

Электронная стробоскопия выявляет нарушение вибрации голосовых складок на ранних стадиях заболевания, которые нельзя обнаружить при непрямой ларингоскопии.

Основным методом диагностики рака гортани является рентгенологическое исследование.

Боковая рентгенограмма позволяет получить подробную информацию о состоянии надгортанника, его язычной и гортанной поверхности, язычных валекул, преднадгортанникового пространства, области черпаловидных хрящей.

На томограммах гортани в прямой проекции хорошо различимы голосовые складки, подскладковый отдел и просвет гортанных желудочков, вестибулярные и черпалонадгортанные складки, четко определяются оба грушевидных синуса.

Функциональные пробы (фонация различных звуков, проба Вальсавы) позволяет определить эластичность отделов гортани и их подвижность. Эти методы рентгенологического исследования не дублируют, а существенно дополняют друг друга.

Данные рентгенологического обследования позволяют установить распространенность опухоли. Раковая опухоль на рентгенограммах проявляется рядом симптомов, а именно увеличение тени пораженного отдела гортани, изменение формы тени, повышение ее плотности, поликлинические контуры, изъязвление опухоли определяется как краевое или центральное просветление на фоне добавочной тени, отмечается нечеткость и неровность ее контуров. Нарушение подвижности или эластичности пораженного отдела гортани вследствие опухолевой инфильтрации. Прорастание опухоли в хрящ имеет вид центрального или краевого просветления.

Разрешающая способность рентгенологического метода может быть повышена путем применения контрастирования металлическим порошком ниобия или тантала. Ниобий в 20 раз контрастнее жидких йодосодержащих контрастных веществ и в 2 раза тантала, что облегчает его распыление. Информация, дополняющая данные, полученные при обычном рентгенологическом исследовании после контрастирования ниобием повышена у 13,6 %.

В последнее время показания к рентгенологическому исследованию в целях ранней диагностики рака сузились в связи с применением ларингофиброскопии, обладающей большей разрешающей способностью для обнаружения ограниченных и поверхностных поражений слизистой оболочки гортани.

Значительной разрешающей способностью при оценке распространения опухоли обладает КТ. Принцип КТ томографии основан на измерении степени ослабления тонкого пучка рентгеновских лучей, проходящих через исследуемый орган, вокруг которого вращается рентгеновская трубка с высокочувствительным детектором. Полученные данные обрабатываются ЭВМ и представляются на экране телевизора в виде поперечного среза. Разрешающая способность КТ в 10 раз выше, чем при обычной томографии.

КТ томография позволяет определить локализацию, размер и распространенность опухоли, а также выявить глубину инфильтрации тканей органа. С помощью данного метода получена дополнительная информация об опухолевой инфильтрации подскладочного отдела гортани, инвазии и деструкции опухолью хрящей гортани и распространения опухоли в преднадгортанниковое пространство. В тоже время с помощью КТ затруднена оценка целостности хрящей гортани и распространение опухоли на гортанные желудочки, так как эти анатомические образования видны на компьютерных томограммах только у 18% случаев, не являются как правило, и небольшие изъязвления.

Диагноз злокачественной опухоли до начала лечения должен быть подтвержден гистологическим исследованием, которое является заключительным этапом диагностики. Только тогда, когда биопсия рискованна или невозможна, при наличии характерной ларингоскопической и рентгенологической картин, а также четких данных цитологического исследования можно приступить к специальному лечению. По данным института Герцена правильный диагноз рака при гистологическом исследовании был поставлен в 93,7%, причем в 16,7% после повторной биопсии. Получение ложноотрицательных результатов гистологического исследования неоправданно удлиняло сроки наблюдения и приводило к дальнейшему распространению опухоли.

Цитологическую диагностику проводят для оценки морфологических признаков опухолевых клеток и групп. Совпадение гистологического и цитологического диагнозов отмечают у 80-93% больных.

Исследуют различный материал - отпечаток с опухоли, пунктат из опухоли и регионарных метастазов. Перепечатки и соскобы чаще применяют при экзофитных опухолях (изъязвившихся). Пункция более оправдана при инфильтративных опухолях гортани, так как позволяет установить клеточный состав в глубине поражения.

При расхождении результатов клинического обследования и гистологического исследования решающим должны быть клинические признаки. Если выявлена клиническая картина рака, а с помощью повторных эндоларингеальных биопсий подтвердить этот диагноз, не удается, то используют интраоперационную диагностику, в частности ларингофиссуру с расширенной биопсией и срочным гистологическим исследованием. При выявлении доброкачественного характера опухоли оперативное вмешательство является лечебным пособием.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время применяют следующие методы лечения:

1) Лучевой

2) Лазерная деструкция опухоли

3) Хирургический

4)Комбинированный

За последние годы разработаны новые методические аспекты как лучевого, так и хирургического компонентов лечения больных раком этой локализации.

Применительно к лучевой терапии новые разработки касаются методик фракционирования дозы и использования радиосенсибилизаторов.

Вместо классического варианта фракционирования апробированы нетрадиционные методики дробления суммарной дозы, более рациональные с радиобиологических позиций как обеспечивающие большее повреждение опухоли.

Принципы и методы хирургии рака гортани изменились более существенно. Широкое распространение получили органосохраняющие операции, которые стали применять и при III стадии рака гортани, что потребовало разработки новых типов вмешательств, имеющих важные преимущества в плане последующей социально трудовой реабилитации пациентов. Разработаны реконструктивные операции после полного удаления гортани.

Совершенствование лучевого и хирургического методов лечения больных раком гортани тесно связаны между собой.

С увеличением степени лучевого повреждения опухоли расширяются показания к использованию ионизирующего излучения как самостоятельного радикального пособия и повышаются возможности осуществления резекций гортани у больных III стадии заболевания.

Это предъявляет к лучевой терапии новые требования, в первую очередь обеспечить достаточный онкологический радикализм таких операций.

Во вторых, при резекциях гортани особое значение приобретает сохранность не только резорбтивной, но, главное, репаративной функции окружающих опухоль нормальных тканей, поскольку в этих случаях заживление послеоперационных ран идет труднее в виду травмы хрящей гортани.

При раке гортани для выбора лечебной тактики проводят тщательное обследование больных и определяют показание или противопоказания к лучевому либо хирургическому лечению.

Противопоказаниями к операциям общего характера включают декомпенсацию основных жизненно важных органов и систем.

К нерезектабельным относятся опухоли, которые прорастают в соседние органы, образуя с ними единый инфильтрат без четких границ, или неподвижный конгломерат метастатических узлов в регионарных зонах.

Противопоказания к лучевой терапии ограничены наличием обширного опухолевого поражения с некрозом, кровотечением, хондро-перихондритом, выраженным стенозом.

У больных с 1 и II стадиями при лучевом лечении, как правило, достигается излечение 75-90%. Исключение составляют лишь единичные пациенты с радиорезистентными опухолями.

При III стадии поражения на излечение лучевым методом можно рассчитывать не более, чем 30-40% пациентов.

У остальных лучевая терапия будет первым этапом комбинированного лечения.

При комбинированном лечении интервал между подведением и операцией не должен превышать 2,5-3-х недель. Как показали морфологические исследования, оставшиеся после облучения в этой дозе жизнеспособности опухолевые клетки начинают через 3-4 недели репопулировать (возобновлять рост).

Лучевая терапия: Объем облучения определяется первичной локализацией опухоли и ее распространенностью.

В виду высокой тенденции к метастазированию рака верхнего (вестибулярного.) и нижнего (подскладочного) отделов гортани при этих локализациях всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергаются зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон.

Нижней границей облучения является ключица. Верхняя граница соответствует горизонтальной ветви нижней челюсти.

Только при вестибулярной локализации опухоли верхняя граница поля поднимается на. 1,5-2 см. выше. Высота таких полей 10-12 см.

При раке голосовых складок 1-11 степеней чаще всего применяют два. боковых встречных поля под углом 90 градусов, 6 см. высота, 6 см. ширина. При больших метастатических конгломератах на шее можно рекомендовать поля, направленные сзади наперед под углом 110 градусов.

При облучении по радикальной программе после подведения 40гр объем облучения сокращается за счет уменьшения высоты полей до 8 см, а при раке голосовых складок до 5 см.

Наряду с методикой классического фракционирования по 2гр (5 раз в неделю) 40гр. применяются фракции по 3,3 Гр (1,65 с каждого поля) 3 раза в неделю с интервалом 48 часов (10 сеансов 33 Гр). Длительность предоперационного облучения сокращается с 26-28 дней до 22.

Помимо лучевой терапии проводимой в обычных условиях в воздухе в МНИОИ им. П.А. Герцена разработан и широко используется метод лучевой терапии в условиях гипербарической оксигенации. Преимущества этого метода: 1) усиление лучевого повреждения опухоли, 2) уменьшения негативного влияния ионизирующего излучения на организм в целом и на нормальные ткани, включенные в объем облучения.

Предоперационная доза 33 Гр (эквивалентна 40 Гр) или же 23,1 (эквивалентна 30 Гр)

Альтернативным методом лучевой терапии является лазерная деструкция опухоли. Лазерная деструкция опухоли показана при раке 1 степени. Использовали отечественные медицинские лазеры: АИГ - тодимовый лазер, с: непрерывным режимом излучения "Радуга" -(длина волны 1,06 мкм, мощность "10-50 вт") АИГ - тодимовый лазер, работающий в импульсном режиме "Мелаз" (длин волны 1,06 мкм, мощность 10-80 вт, частота импульсов 3,100 гц).

В МНИОИ им.П.А. Герцена в течении многих лет разрабатываются проблемы лечения больных раком гортани с развитием функционально-щадящего направления. Накоплен значительный опыт использования функционально-щадящих операций при раке гортани - 565 в том числе у 200 больных с использованием новых вариантов операций. Разработка различных модификаций функционально-щадящих операций на гортани позволит проводить планирование объема оперативного вмешательства у значительной части больных раком гортани 3-4 стадии, исходя из принципа: каждому больному своя операция, принимая во внимание особенности локализации и местной распространенности опухолевого поражения. Выполняются стандартные горизонтальные и фронто-латеральные резекции. Разработаны новые операции.

1. При одностороннем поражении фиксированной части надгортанника вблизи черпалонадгортанной складки, предложен способ пластики; гортани, имеющей своей целью предупреждение аспирации путем сохранения свободной части надгортанника. После удаления опухоли, оставшуюся свободную часть надгортанника, имеющую связь с черпалонадгортанной складкой с одной стороны и слизистой оболочкой язычной поверхности разворачивают на 90 в сторону просвета гортани и хрящевой линии срезай подшивают через хрящ и надхрящницу отдельными узловыми швами. Эта методика .позволяет в ранние сроки восстановить защитную и дыхательную функции.

2. Вторая модификация горизонтальной резекции разработана для варианта распространения рака надскладочного отдела с поражением одного черпаловидного хряща Т3, Т4. Цель методики - обеспечение защитной функции после расширенной комбинированной горизонтальной резекции с удалением гортаноглотки и черпаловидного хряща. Надламывают рожок щитовидного хряща у основания, затем рожок с сохранением прикрепляющихся на его внутренней поверхности поворачивают под углом 90⁰ и укладывают в ложе удаленного черпаловидного хряща.

3. При распространении опухоли надскладочного отдела с поражением валлекул и части корня языка для восстановления защитной функции гортани разработан способ формирования "надгортанника" из корня языка.

Операцию осуществляют следующим образом: в задний трети языка вшивают слизисто-лепничный лоскут прямоугольной формы с основанием (питающий ножкой), расположенным на расстоянии 1-1,5 см от края культи корня языка. Основание лоскута имеет ширину 3-3,5см и длину 4-5 см. Лоскут отпарывают на глубину 5 см. Затем делают дубликатуру и сшивают фиксирующим швом между надгортанником и языком.

Вертикальные резекции.

1. Для ликвидации одного из недостатков фронто-лапиральной резекции сужения просвета гортани при локализации опухоли в складочно-подскладочном отделе предложена и успешно применена нижняя резекция гортани .Показанием к выполнению разработанного способа нижней резекции являются поражения голосовых складок с распространением опухоли на подскладочный отдел не более 0,5см.

Предлагаемый способ резекции с рассечением щитовидного хряща горизонтально и формированием анастомоза между щитовидным и перстневидным хрящами в горизонтальной плоскости обеспечивает широкий просвет гортани, исключает в последующем сужение дыхательного канала.

Декануляция в сроки 10дн. - 30 дн.

Сохранение широкого просвета гортани в передне-заднем направлении при передне-боковой резекции может быть решено с использованием методики замещения переднебокового дефекта в хрящевом каркасе органа путем мобилизации и перемещения дуги перстневидного хряща к медиальному краю дефекта щитовидного хряща.

Противопоказана методика при распространении опухоли в подскладочный отдел.

При расширенных и комбинированных резекциях гортани (фронто-лапиральных и горизонтальных), когда удаляются большие фрагменты перстневидного хряща и восстановление просвета значительно затруднено разработаны различные варианты протезов гортани для временного и постоянного размещения их. Эти протезы разработаны в отделении опухолей головы и шеи. Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена и научно-исследовательского института резиновых изделий (получен патент).

Первая конструкция протеза представляет собой полую трубку, изготовленную из силиконовой резины. Верхний конец трубки представлен крышей в виде шатра и двумя боковыми отверстия и для дыхания. Крыша расположена так, что полностью перекрывает просвет трубки. В центральной части протеза имеются отверстия для его фиксации.

Вторая конструкция протеза представляет собой полую трубку, верхний конец трубки представлен в виде лепестка, имитирующего надгортанник, и отверстия для дыхания.

В отделении опухолей головы и шеи МНИОИ им. П.А. Герцена, разработаны оригинальные реконструктивные операции для восстановления голоса после полного удаления гортани - трахео-пищеводное шунтирование.

Данная методика, заключается в следующем после удаления гортани формируют трахеопищеводный шунт между трахеей и пищеводом, аспирация предупреждается наличием защитного клапана созданного из слизистой оболочки пищевода.

Кроме того, разработан голосовой протез оригинальной конструкции для восстановления голоса после полного удаления гортани с помощью которого проводилось протезированием шунта.

Предложенные реконструктивные операции позволяют восстановить голосовую функцию у 87,6%.

Прогноз. Выживаемость больных раком гортани 1-11 стадии при проведении лучевой терапии или хирургического лечения составляет 75 -90%.

Комбинированное лечение рака гортани III стадии с проведение на 1 этапе предоперационной дозы лучевой терапии и операций 5-летняя выживаемость достигает 60-67%.