Осложнения колоректального рака

1. Острая кишечная непроходимость

• компенсированная

• субкомпенсированная

• декомпенсированная

2. Перфорация полого органа

• перфорация в свободную брюшную полость

• в забрюшинную клетчатку

• прикрытая перфорация

3. Внутрифокальное и перифокальное воспаление

• внутриопухолевое воспаление

• перифокальный инфильтрат вокруг прикрытой перфорации

• воспалительный инфильтрат с абсцедированием в забрюшинном пространстве и малом тазу

4. Профузное кровотечение

5. Прорастание опухоли в соседние органы и стенку малого таза и развитие межорганных (желудок, мочевой пузырь, влагалище) свищей;

Злокачественные новообразования органов брюшной полости сопровождаются значительным количеством осложнений, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Нередко онкологические заболевания диагностируются на фоне, уже развившихся осложнений, требующих неотложного хирургического вмешательства.

Лечение осложненного рака органов брюшной полости всегда представляет для врача сложную задачу, причем нередко решать ее приходится хирургам лечебных учреждений общего профиля. Перед хирургом, порой не имеющего достаточного клинического опыта лечения злокачественных опухолей встает задача не только общехирургического, но и онкологического плана.

Снижение защитных сил организма и способности тканей к регенерации у больных, с осложненным течением рака органов брюшной полости, обусловливает высокую степень операционного риска, большое количество послеоперационных осложнений и сравнительно неудовлетворительные непосредственные результаты хирургического лечения. Высокая непосредственная летальность после операций, произведенных по поводу осложненного рака органов брюшной полости, связана в основном с тактическими ошибками и, прежде всего, с неправильно избранным объемом оперативного вмешательства.

Рак толстой кишки, осложненный кишечной непроходимостью

Проблема лечения толстокишечной непроходимости является, главным образом, онкологической, т.к. в 80-90% случаев обусловлена раком ободочной и прямой кишки. Большинство больных раком толстой кишки поступают с различными осложнениями, среди которых обтурационная непроходимость толстой кишки встречается наиболее часто, от 35 до 79,3%. Полная непроходимость (декомпенсированная) отмечается у 15,7-53,8% больных. В подавляющем большинстве наблюдений ОКН развивается при III-IV стадии рака, причем, запущенные стадии констатируются у 40-50% больных. Больные в возрасте старше 60 лет составляют от 42 до 82%. ОКН чаще развивается при локализации рака в левой половине толстой кишки – 56,2-70%. У 81% больных отмечаются сопутствующие заболевания. Все это во многом определяет сложность лечения и неблагоприятные результаты. Летальность при ОКН колеблется от 21-33%, поэтому проблема остается актуальной. На ее развитие влияют ряд факторов и, прежде всего локализация, анатомические формы и стадии опухолевого процесса. Непроходимость кишечника при раке сигмовидной или нисходящей ободочной кишки развивается в 2-3 раза чаще, чем при поражении правой половины ободочной кишки по следующим причинам:

1) диаметр сигмовидной и нисходящей ободочной кишки почти вдвое меньше диаметра слепой и восходящей ободочной кишки;

2) в левой половине чаще развиваются эндофитные стенозирующие опухоли;

3) сформировавшийся плотный кал чаще обтурирует стенозированный участок, чем жидкое или кашицеобразное содержимое оральных отделов ободочной кишки.

Диагностика кишечной непроходимости опухолевого генеза не вызывает затруднений, если выражены основные признаки обтурации просвета толстой кишки: схваткообразные боли в животе, задержка стула и газов, тошнота, рвота на фоне наличия общей симптоматики (общая слабость, плохой аппетит, похудание, наличие повышенной температуры), обусловленной раковой интоксикацией у больных среднего и пожилого возраста. При объективном обследовании наличие клинических признаков: вздутые живота, безболезненная перистальтика, симптом Валя, шум плеска при поколачивании брюшной стенки, наличие пальпируемой опухоли.

Целесообразно придерживаться следующей очередности диагностических мероприятий:

1) тщательный сбор анамнеза со времени появления первых симптомов заболевания;

2) клинический осмотр и пальпация живота;

3) пальцевое исследование прямой кишки (позволяет обнаружить опухоль у 90% больных), а при непроходимости проксимальных отделов ободочной кишки - симптом Обуховской больницы - пустая ампула прямой кишки;

4) обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости (наличие горизонтальных уровней - чаши Клойбера) и ирригоскопия, ирригография;

5) эндоскопические методы исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия);

6) получение общеклинических лабораторных данных (гипохромная анемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ);

7) при низкой толстокишечной непроходимости - цитологическое исследование патологических выделений (примеси крови, слизи в кале) из прямой кишки на атипические клетки.

В последние годы в литературе все реже стали встречаться понятия острой, подострой и хронической непроходимости и наиболее приемлемой стала классификация основанная на степени компенсации проходимости. В данной классификации выделяют три степени опухолевого стеноза или компенсации проходимости толстой кишки:

1. компенсированная

2. субкомпенсированная

3. декомпенсированная

Компенсированная форма встречается – 16-18%, субкомпенсированная – 11-79%, декомпенсированная – 5-50%.

Большая разница значений из-за различной трактовки диагностических признаков:

• известные клинические признаки являются предполагающими в оценке степени непроходимости;

• лабораторные показатели имеют ценность только в комплексе с клиническими данными (определение структуры эндогенной интоксикации с преобладанием промежуточных продуктов метаболизма);

• рентгенологические признаки, с включением обзорных контрастных методов, достаточно информативны;

• существуют попытки использовать УЗИ для определения степени непроходимости, т.к. метод проще и точнее рентгенологического, это перспективное направление.

Важную роль в определение ОНТК может играть состояние регионарного кровообращения, т.к., при кишечной непроходимости и перитоните происходят значительные изменения микроциркуляции в стенке кишки. Основное значение в генезе всех нарушений на начальном этапе имеет кишечная гипертензия и затем энтеральная недостаточность. Бактериальная транслокация может оцениваться как критерий запущенной непроходимости и обуславливает инфицирование брюшной полости у 1/3 больных.

Когда надо оперировать больных с ОНТК?

Понятие «неотложные операции» трактуются довольно широко:

• экстренные

• срочные

• ранние

• отсроченные.

Частота их выполнения варьирует от нескольких часов до 3-х суток. Все же большинство хирургов разделяют операции на экстренные и плановые. Несомненно, что экстренные операции выполняются при неразрешившейся непроходимости, осложнениях, поэтому сопровождаются в целом более высокой летальностью, по сравнению с плановыми. В последние годы удалось снизить летальность до 16-20,4% (по литературным данным).

Тактика, за последние 20-25 лет, претерпела заметные изменения. Если ранее выполнялись преимущественно паллиативные операции – колостомы (до 87,4%), то основной доктриной в настоящее время является стремление к удалению опухоли при первой операции, причем, в структуре паллиативных операций резекции составляют до 45%, что не приводит к заметному повышению летальности. Возраст больных не имеет определяющего значения в выборе объема операции. Определяющим моментом является:

1. тяжесть состояния больного при выполнении как паллиативных, так и радикальных операций

2. от степени опухолевого стеноза

3. выбор операции основывается на локализации опухоли и на операбельности

За последние 10-15 лет сложились следующие позиции:

При правосторонней локализации довольно редко применяются цекостомы и обходные илеотрансверзоанастомозы, большинство авторов выполняют правостороннюю гемиколэктомию с наложением анастомоза, или, при высоком риске, сочетание гемиколэктомии с различными вариантами илеостомы (петлевые, У-образные).

При левосторонней локализации наиболее распространена операция типа Гартмана, предложенная для лечения рака сигмовидной и ректосигмоидного отдела ободочной, а также при опухолевом поражении верхнеампулярного отдела прямой кишок. Суть операции заключается в резекции пораженного опухолью участка толстой кишки и наложении проксимальной одноствольной колостомы. Преимущества операции заключаются в возможности последующего отсроченного восстановления непрерывности кишечного тракта.

Наиболее удачны попытки построить тактику выбора операции в соответствии со степенью непроходимости:

• при компенсированной непроходимости показаны одноэтапные операции с первичным анастомозом;

• при субкомпенсированной – справа – гемиколэктомия с первичным У-образным анастомозом, слева – 2-хэтапные операции по Гартману или Микуличу;

• при декомпенсированной – та же тактика.

В последние годы имеются сообщения о наложении кратковременной лапароскопической колостомы для первичной декомпрессии толстой кишки. Через 4 суток после колостомы больным выполняется резекция с наложением анастомоза.

Однако, при всех положительных и отрицательных сторонах различной тактики при непроходимости следует помнить о главном принципе – не накладывать анастомоз тогда, когда он непосредственно угрожает жизни.

Большое распространение при острой кишечной непроходимости, обусловленной раковой опухолью левой половины толстой кишки, имеют трехмоментные операции типа Цейдлера-Шлоффера. Операция выполняется в тех случаях, когда имеются явления перитонита. Первый этап операции типа Цейдлера-Шлоффера состоит в наложении разгрузочной колостомыи проксимальнее опухоли (по типу цекостомы, трансверзостомы или сигмостомы). Второй этап заключается в резекции пораженного опухолью участка левой половины толстой кишки и наложения межкишечного анастомоза для восстановления непрерывности кишечника. Этот этап выполняется после полной ликвидации признаков кишечной непроходимости и улучшения общего состояния больного. На третьем этапе обычно через 2-3 недели после заживлении анастомоза, выполненного на втором этапе, производится закрытие колостомы.

Таким образом, диагностика толстокишечной непроходимости должна быть комплексной, основанной на клинико-лабораторных, рентгенологических, ультрасонографических, регионарных гемоциркуляторных параметрах с определением степени компенсации проходимости толстой кишки и оценкой тяжести состояния больных. Тактика и выбор этапности, объема и способов хирургического лечения зависят от степени непроходимости и тяжести состояния. Главной задачей хирургического лечения толстокишечной непроходимости при раке является полная медицинская и ранняя социальная реабилитация больных.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ

Наиболее тяжелым осложнением рака толстой кишки является ее перфорация. Перфорация разделяется на:

1. перфорация в свободную брюшную полость

2. в забрюшинное пространство

3. прикрытые перфорации

При перфорации в свободную брюшную полость клиническая картина характеризуется быстро нарастающими явлениями разлитого перитонита, тяжелой интоксикацией. Особенно тяжело протекают диастатические перфорации проксимальных от опухоли отделов толстой кишки и имеют плохой прогноз заболевания. Чаще они наблюдаются в слепой кишке при левосторонней локализации рака. При прикрытой перфорации наблюдаются признаки ограниченного перитонита, пальпируемый инфильтрат в брюшной полости с выраженной болезненностью, часто неподвижный.

Относительная редкость перфорации опухоли толстой кишки и разнообразная клиническая картина, затрудняют диагностику этого тяжелого осложнения. При рентгенологическом исследовании в брюшной полости определяется свободный газ.

В большинстве случаев перфорация злокачественной опухоли протекает с типичной картиной прободения полого органа и разлитого перитонита. Она характеризуется острой болью в животе, исчезновением при перкуссии печеночной тупости, притуплением перкуторного звука в отлогих частях живота, коллапсом (тахикардия, бледность, холодный пот, падение артериального давления), ознобом и повышением температуры села. Пальпаторно - болезненность и резкое напряжение мышц живота с наличием положительных симптомов раздражения брюшины. У ослабленных, истощенных раковой интоксикацией больных пожилого и старческого возраста, перфорация нередко проявляется стертой клинической картиной.

Для уточнения диагноза необходимы дополнительные методы исследования:

1) обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости для определения свободного газа в поддиафрагмальных областях;

2) экстренная лапароскопия с эвакуацией выпота из брюшной полости;

3) экстренная фиброколоноскопия для определения характера и локализации перфорации;

4) пункция заднего свода у женщин;

5) анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.

Экстренная операция - лапаротомия - является единственной мерой спасения жизни больного при прободении толстой кишки.

Возникновение перфорации злокачественного новообразования является показанием к экстренной операции. При этом объем оперативного вмешательства определяется локализацией опухоли и должен быть ограничен самыми необходимыми манипуляциями без претензий на их радикальность в онкологическом отношении. Операцией выбора при перфорации опухоли толстой кишки является выведение из брюшной полости пораженного опухолью ее участка с резекцией и формированием раздельной двуствольной колостомы (операция Микулича).

При невозможности выведения пораженного опухолью участка кишки из брюшной полости в качестве крайней меры следует:

1) ввести в перфорационное отверстие дренажную трубку, закрепить ее кисетным швом;

2) подвести к месту перфорации толстую дренажную трубку и отграничивающие тампоны;

3) ушить перфорационное отверстие с подведением и тампонадой большим сальником к линии швов, подвести дренажную трубку и отграничивающие тампоны.

Во всех случаях необходимо наложить проксимальнее опухоли разгрузочную петлевую колостому, ввести дренажные трубки не только в приводящий, но и в отводящий отрезок кишки, подвести ее к опухоли и активно аспирировать содержимое. Ушивание перфорационного отверстия с наложением колостомы проксимальнее опухоли и дренирование брюшной полости особенно необходимы у больных при перфорации раковой опухоли, расположенной в малом тазу, когда крайне затруднена мобилизация кишки с опухолью из окружающих тканей. В сроки более 6 часов после перфорации или, если размер прободного отверстия больше периметра кишки, ушивание не будет надежным. В этом случае операцией выбора является обструктивная резекция ободочной кишки с формированием одноствольной концевой колостомы.

У больных с внутрибрюшинным прободением рака ободочной кишки, независимо от общего состояния и наличия отдаленных метастазов, резекция (даже паллиативная) нередко оказывается единственно рациональной операцией с выведением проксималъного и дистального концов этого органа на переднюю брюшную стенку. Все операции по повалу прободения толстой кишки завершаются дренированием брюшной полости, желательно с активной аспирацией выпота с последующим лечением перитонита в соответствии с принципами ведения этого контингента больных.

Экстренная операция - лапаротомия - является единственной мерой спасения жизни больного при прободении толстой кишки.

Возникновение перфорации злокачественного новообразования является показанием к экстренной операции. При этом объем оперативного вмешательства определяется локализацией опухоли и должен быть ограничен самыми необходимыми манипуляциями без претензий на их радикальность в онкологическом отношении. Операцией выбора при перфорации опухоли толстой кишки является выведение из брюшной полости пораженного опухолью ее участка с резекцией и формированием раздельной двуствольной колостомы (операция Микулича).

При невозможности выведения пораженного опухолью участка кишки из брюшной полости в качестве крайней меры следует:

1) ввести в перфорационное отверстие дренажную трубку, закрепить ее кисетным швом;

2) подвести к месту перфорации толстую дренажную трубку и отграничивающие тампоны;

3) ушить перфорационное отверстие с подведением и тампонадой большим сальником к линии швов, подвести дренажную трубку и отграничивающие тампоны.