4. Лечение опухолей цнс

4.1. Хирургическое лечение опухолей головного мозга.

Показания к операции. При большинстве опухолей головного мозга показания к операции преобладают перед показаниями к другим методам лечения. Тем не менее, проблема определения показаний и противопоказаний к хирургическому лечению сложна и решение ее не всегда однозначно.

Так абсолютно показанной экстренной операцией считается операция при нарастающем гипертензионном синдроме с явлениями вклинения и дислокации мозга. При этом выбор типа операции зависит от ряда факторов: локализации и гистологии опухоли, тяжести состояния больного, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и др. Однако, в отдельных случаях операция не производится даже при непосредственной угрозе жизни больного: в основном при неоперабельных глубинно расположенных злокачественных глиомах (особенно в случае рецидива), у больных преклонного возраста, находящихся в терминальном состоянии, а также в случаях когда опухоль для прямой операции недоступна, а паллиативная либо невозможна, либо не даст положительного эффекта.

Абсолютно показанной срочной операцией считается операции в условиях непосредственной угрозы утраты важной функции; например, выраженное снижение зрения при наличии первичной атрофии или резкого застоя на глазном дне.

Однако в ряде случаев оперативное лечение не восстанавливает нарушенную функцию: как правило, не возвращается слух при невриномах VIII нерва, не восстанавливается зрение у ослепших больных, особенно с вторичной атрофией дисков зрительных нервов. В подобных ситуациях речь идет об относительных показаниях к операции, если нет непосредственной угрозы жизни больного.

Также относительными признаются показания к операции, если высока вероятность, что она может усугубить имеющийся дефект; например при глиомах моторной, речевой и других функционально важных зон.

Об относительных показаниях к операции говорят и тогда, когда не менее эффективным может оказаться другой метод лечения; например, при эндоселлярной аденоме гипофиза- пролактиноме можно применить операцию, облучение или медикаментное лечение. Таким образом, при определении показаний и срочности операции учитывается множество факторов среди которых в большинстве случаев не последнее место должно занимать мнение самого больного и/или его родственников.

Операции при опухолях мозга. Два требования предъявляются к хирургическому доступу к опухоли: 1. должен быть обеспечен достаточный обзор для проведения эффективной операции 2. доступ должен быть максимально щадящим по отношению к функционально важным отделам мозга.

Наиболее распространен доступ требующий трепанации черепа. Различают два вида трепанации- костнопластическую (краниотомия) и резекционную (краниоэктомия). При первом варианте в черепе выпиливают костное окно; кость после операции укладывают на место; при втором- кость удаляется кусачками. Резекционная трепанация применяется реже, например при опухолях поражающих кости свода черепа (дефект можно сразу закрыть специально обработанным гомотрансплантатом или пластмассой), а также тогда, когда возникает необходимость в создании дополнительного пространства при высоком внутричерепном давлении и пролабировании мозга (например, двусторонняя субвисочная декомпрессия по Кушингу). Резекция кости применяется также при операциях на задней черепной ямке, где мозг остается защищенным толстым мышечным слоем. Практически все внемозговые опухоли удаляются без разреза мозговой ткани; в частности для базальных опухолей разработаны подходы, позволяющие обнажить опухоль посредством приподнимания мозга.

Неизбежные разрезы мозга, необходимые для удаления внутримозговых и внутрижелудочковых опухолей осуществляются из "немых" зон, порой даже за счет удлинения пути к опухоли.

Используются и другие доступы к опухоли мозга. Некоторые из них осуществляются с помощью специальных приспособлений через небольшое фрезевое отверстие, что позволяет опорожнить кисту опухоли, взять биопсию, ввести в опухоль или кисту радиофармпрепарат или другие медикаменты, а иногда и удалить небольшую опухоль. Это так называемые стереотаксические операции.

Часть опухолей удаляют трансназосфеноидальным доступом - новообразования передних отделов основания черепа, аденомы гипофиза и краниофарингеомы.

Транскливальный доступ осуществляется через ротоглотку и включает в себя частичную резекцию блюменбахова ската; применяется для удаления опухолей блюменбахова ската (менингеом, хордам).

Транслабиринтный доступ используется для удаления небольших, преимущественно интраканальных неврином VIII нерва.

Основные типы операций при опухолях головного мозга.

Радикальное удаление опухоли. Тотальное или субтотальное удаление возможно при большинстве внемозговых опухолей (невринома, менингеома, аденома гипофиза и др.), а также ряде глиом. В последние годы количество таких операций существенно возросло благодаря внедрению микрохирургической методики удаления опухоли, включающей помимо специальной подготовки хирургов, применение операционного микроскопа или бинокулярной лупы совмещенной с источником света, микроинструментария, биполярной коагуляции, совмещенного с микроскопом лазера, ультразвукового отсоса. При этом стала возможной препаровка сосудов и нервов, включенных в опухоль, а также бережное отделение ее от жизненно важных структур- стенок III желудочка, ствола мозга и др.

Частичное удаление опухоли независимо от ее гистоструктуры производят в случаях: 1.Радикально неудалимой опухоли вследствие ее локализации и выраженного инфильтративного роста; например, опухоли инфильтрирующей основание черепа, когда удаляется только интракраниальная ее часть;

2. При радикально удалимых, но если это приведет к появлению грубых неврологических дефектов; например, невриномы VIII нерва, в капсулу которой включен лицевой нерв и сосуды, идущие на питание ствола мозга, нередко удаляют только интракапсулярно.

Частичное удаление опухоли может преследовать три цели:

1. снять сдавление функционально важных внутричерепных структур, например, осуществить декомпрессию зрительных нервов;

2. добиться "внутренней" декомпрессии при высоком внутричерепном давлении, когда удаление части опухоли снижает внутричерепное давление и спасает погибающего больного;

3. уменьшить большую, радикально неоперабельную опухоль до размера, позволяющего наиболее эффективно провести лучевое лечение.

Паллиативные операции предпринимаются тогда, когда прямое вмешательство на опухоли либо невозможно вообще, либо по состоянию больного его целесообразно отсрочить до снятия вторичных симптомов опухоли (в основном, окклюзионно-гипертензионно-гидроцефального синдрома).

Они включают в себя операции на ликворной системе- перфорация дна III желудочка по Стуккею, порэнцефалия бокового желудочка, перфорация межжелудочковой перегородки, а также дренирующие операции. К последним относятся: установка временного нарушения вентрикулярного дренажа, вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену, антриовентрикулярное шунтирование и др. Следует подчеркнуть, что при окклюзии на уровне отверстия Монро осуществляют двустороннее дренирование, при окклюзии задних отделов III желудочка, сильвиева водопровода и IV желудочка - одностороннее.

Кроме этого при опухолях головного мозга могут проводиться пластические операции (пластика дефектов твердой мозговой оболочки и кости, пластическое закрытие ликворных фистул), а также некоторые противоболевые операции (перерезка корешков- чаще V нерва, стереотаксическая таламотомия и некоторые другие).

Хирургическое лечение внутримозговых глиальных опухолей. Эффект лечения во многом зависит от обсуждавшихся выше биологических особенностей и локализации опухоли.

Большинство глиом, вследствие выраженного инфильтративного роста, радикально неудалимы, но при расположении их в функционально малозначимых зонах мозга возможно удаление опухоли вместе с окружающим их мозговым веществом. Современное техническое оснащение позволяет достаточно радикально и щадяще удалять глиомы из ответственных участков, таких как ствол мозга, зрительные нервы и хиазма.

Ряд глиальных опухолей - фибриллярная астроцитома мозжечка у детей, гемангиобластома мозжечка и внутрижелудочковые опухоли без выраженной паравентрикулярной инфильтрации могут быть удалены радикально и с хорошим прогнозом. Хирургическое лечение глиом может дополняться лучевым и медикаментозным.

Процент рецидивирующих опухолей, сроки появления рецидивов и продолжительность жизни до повторной операции или смерти для глиом крайне неоднородны и зависят от множества факторов- биологических, локализационных, качества операции и т.д. Отчасти эти вопросы были рассмотрены выше в классификации опухолей ц.н.с. и комментариях к ней.

Хирургическое лечение некоторых внемозговых опухолей.

Менингеомы. Хирургия конвекситальных менингеом не представляет особой проблемы, подавляющее большинство их удаляется полностью, однако при этом часто приходится иссекать пораженные оболочку и кость с одномоментной или отсроченной пластикой их гомотрансплантатами или пластическими массами. При радикальном удалении рецидивы таких менингеом довольно редки.

Сложной для хирургического лечения является группа базальных менингеом. Несмотря на, главным образом, гистологически доброкачественный характер, эти опухоли нередко обладают выраженным инфильтративным ростом: могут обрастать внутричерепные сосуды, нервы, широко прорастают оболочку и кость, иссечение которых в этой области в отличие от конвекситальных менингеом, не всегда представляется возможным. Наиболее сложно радикальное удаление менингеом области канала зрительного нерва - при этом нередко приходится осуществлять его трепанацию, а также менингеом области малого крыла клиновидной кости и кавернозного синуса, которые часто обрастают внутреннюю сонную артерию и ее ветви. При удалении этих опухолей, как правило, приходится осуществлять препаровку сосудов, а также черепных нервов.

Не менее сложно удаление менингеом области бугорка турецкого седла, особенно обрастающих сосуды передних отделов виллизиева круга, зрительные нервы, хиазму. Даже при условии самой бережной их препаровки после операции нередко нарастают зрительные нарушения, а спазм с последующим тромбированием мелких артериальных ветвей, кровоснабжающих гипоталамус и подкорковые структуры, может приводить к появлению тяжелых осложнений.

Радикальность операций при базальных менингеомах зависит от локализации опухолей: при ольфакторных менингеомах и менингеомах области бугорка турецкого седла она достигает 95-98%, при менингеомах малого крыла клиновидной кости - порядка 70-80%. Менингеомы блюменбахова ската в большинстве своем удаляются лишь частично. Соответсвующим образом распределяется и процент рецидивов.

Непростой хирургической проблемой остается и группа так называемых парасагиттальных менингеом. Сложность этих операций обусловлена необходимостью сохранения функционально важных парасагиттальных вен, которые часто включены в опухоль, а также сохранения проходимости верхнего синуса, если он не полностью блокирован опухолью. При частичной окклюзии синуса после иссечения пораженной стенки приходится производить его пластику; при полной - пораженная часть синуса иссекается в пределах возможного.

Особо сложно удаление менингеом задних отделов фалькса и верхнего сагиттального синуса, которые могут прорастать сток синусов, а также некоторых менингеом фалькстенториального угла, если они врастают в прямой синус. В этой группе опухолей достаточно высок процент нерадикальных операций и рецидивов.

При удалении внутричерепных неврином основную проблему составляет необходимость сохранения артериальных ветвей, идущих на кровоснабжение ствола мозга, которые часто прирастают к капсуле опухоли. Кроме этого, в капсулу опухоли бывают включены корешки черепных нервов.

При двусторонней невриноме VIII нерва (б-нь Реклингаузена) производят либо одномоментное удаление, либо сначала удаляют более крупный узел, чтобы уменьшить опасности вклинения ствола мозга.

К одному из основных осложнений после операции удаления невриномы VIII или V нерва относится анестезия роговицы с возможным развитием трофического кератита, вероятность которых возрастает при периферическом параличе VII нерва приводящем к нарушению функции смыкания век (последний часто повреждается при удалении неврином VIII нерва). Для профилактики кератита в подобной ситуации нередко приходится проводить частичное сшивание век, что суживает глазную щель.

Для уменьшения косметического дефекта лица при периферическом параличе VII нерва в относительно ранние сроки после операции можно пытаться осуществить реиннервацию нерва подшиванием к нему ветвей XI или XII нервов, однако эффективность такой операции чаще весьма относительна.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению удельного веса хирургического метода лечения при аденомах гипофиза. Это связано с развитием микрохирургии и других технических возможностей; в частности с появлением возможности достоверной диагностики их на стадии микроаденом. Кроме этого, существенно возросли возможности для удаления очень больших аденом с выраженным инвазивным ростом, которые ранее считались неоперабельными.

Во многом изменились и цели лечения: если в прежние времена оперировали больных только с нарушениями зрения, то теперь операция может производиться для коррекции нарушенных гормональных функций.

В настоящее время эндоселлярные, инфраэндоселлярные и многие варианты эндосупраселлярных аденом оперируют используя трансназальный доступ.

Транскраниальным доступом удаляют большие асимметрично растущие аденомы. Количество рецидивов зависит от стадии заболевания: он незначителен при удалении эндоселлярных аденом и достигает порядка 15-20% при запущенных аденомах. В отдельных случаях конкурентноспособными методами лечения аденом гипофиза остаются лучевой и медикаментозный.

У больных после операции по поводу аденомы длительное время может наблюдаться гипопитуитаризм и другие дефекты, требующие длительного лечения.

Проблема хирургического лечения краниофарингеом во многом близка к группе больных с аденомами гипофиза, но несомненно более сложна.

В первую очередь это связано с опухолями имеющих отношение к желудочковой системе, в основном, III желудочку, а также более глубоким поражением гипоталамо- гипофизарной системы, что сказывается на результатах операции, степени послеоперационной социальной адаптации.

Для удаления краниофарингеом из полости III желудочка (равно как и других его опухолей) в последнее время широко стал использоваться транскаллезный доступ, внедрение которого позволило улучшить результаты лечения в этой группе опухолей. Процент рецидивов краниофарингиом остается достаточно высоким - около 15% и более того при некоторых вариантах роста этих опухолей.

Определенное значение в лечении краниофарингеом имеет дистанционное облучение, а также внутрикистозное введение радиофармпрепаратов или антибиотиков типа блеомицина.

Хирургическое лечение опухолей черепа. В костях свода черепа наиболее часто встречается: остеома, гемангиома, эпидермоидные опухоли, остеогенная саркома, метастазы, а также прорастающие сюда менингеомы; в костях основания помимо перечисленных опухолей развиваются: фиброма, хондрома, хордома, а также инвазивные аденомы гипофиза.

Хирургическое удаление опухолей свода черепа производится при недоброкачественном характере опухоли, либо при наличии грубых косметических дефектов или симптомов сдавления мозга при интракраниальном распространении. Опухоли основания чаще удаляются только парциально, но применение трансназального, трансорального, а также различных вариантов транкраниальных базальных доступов в ряде случаев позволяет проведение довольно радикальных операций.