Рак толстой кишки, осложненный перифокальным воспалением

Течение рака толстой кишки осложняет перифокальное воспаление в 13,4% и внутриопухолевое воспаление. Воспаление связано с наличием вирулентной микрофлоры в просвете толстой кишки и изъязвлением опухоли.

Колибациллярная инфекция сквозь патологически измененную стенку кишки легко проникает как в саму опухоль, так и за ее пределы. Чаще воспалительный процесс возникает в опухолях большого размера с распадом. Перифокальное воспаление может привести к перфорации опухоли, ограниченному или разлитому перитониту, гнойному параколиту или флегмоне брюшной стенки.

Клиническая картина внутриопухолевого и перифокального воспаления обычно развивается постепенно. Вначале усиливаются боли в животе, отмечаются тахикардия, повышение температуры, лейкоцитоз. При пальпации определяется болезненное опухолевидное образование. В результате прогрессирования воспалительного процесса могут образоваться инфильтраты передней брюшной стенки с переходом во флегмону, гнойный паранефрит, абсцессы малого таза и забрюшинного пространства, ограниченный или разлитой перитонит. При самопроизвольном вскрытии флегмоны передней брюшной стенки могут образовываться каловые свищи. Наиболее часто воспалительный процесс локализуется в сигмовидной (40%) и слепой (25%) кишках. Следует выделять воспаление в самой опухоли, перифокальный инфильтрат, перифокальное абсцедирование, воспалительный процесс вокруг прикрытой перфорации. В таких ситуациях на первый план выходят симптомы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства Больные нередко поступают в ЛПУ по поводу гнойных заболеваний. Перифокальное воспаление может вести к перфорации опухоли, ограниченному или разлитому перитониту или флегмоне брюшной стенки. Может развиться гнойный паранефрит, абсцессы малого таза и забрюшинного пространства. При самопроизвольном вскрытии флегмоны передней брюшной стенки могут образоваться каловые свищи.

При воспалительных изменениях в опухоли и вокруг нее выбор лечения зависит от степени развития воспаления. При явлениях перитонита, обусловленного гнойно-воспалительными изменениями в опухоли толстой кишки и вокруг нее, необходимо срочно оперировать больного. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника с подведением к нему отграничивающих тампонов и дренажной трубки. Для декомпрессии толстой кишки и дополнительного дренирования гнойного очага необходимо проксимальнее опухоли налощить петлевую колостому.

Особого внимания требует адекватное дренирование забрюшинного пространства, где чаще всего встречаются гнойные осложнения опухолевого процесса толстой кишки. Одновременно больной получает антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.

Рак толстой кишки, осложненный кровотечением.

Кровотечение при раке ободочной и прямой кишки встречается, как правило, в виде хронической геморрагии вследствие деструктивных изменений с вовлечением кровеносных сосудов, васкуляризующих опухоль. Чем дистальнее расположена опухоль, тем чаще возникает кровотечение. Нередко оно служит первым проявлением злокачественного заболевания толстой кишки. Для рака правой половины толстой кишки характерно выделение кала черного цвета (мелена) с переваренной темной кровью. У больных с опухолью левой половины толстой кишки, в особенности из дистальных ее отделов, и прямой кишки кровотечение проявляется в виде сгустков или прожилок алой крови на поверхности кала. Обычно кровотечение возникает при раке толстой кишки III-IV стадий. Чаще наблюдается незначительное, хотя и продолжительное кровотечение. Являясь относительно постоянным признаком, кровотечение при раке толстой кишки в отличие от рака желудка редко бывает профузным. Нередко кровотечение из прямой кишки, обусловленное злокачественным процессом расценивается как геморроидальное.

Диагностика кровотечений основана прежде всего на проктологическом обследовании больного:

1) пальцевое исследование прямой кишки;

2) ректороманоскопия, фиброколоноскопия;

3) ирригоскопия и ирригография;

4) анализ крови - прогрессирующая анемия.

Лечебная тактика при кровотечении, обусловленном раком толстой кишки, определяется прежде всего его характером и тяжестью геморрагии. В большинстве случаев кровотечение удается остановить консервативными мероприятиями.

Более сложная задача стоит перед хирургом в тех случаях, когда, несмотря на интенсивную гемостатическую терапию, кровотечение продолжается, угрожая жизни больного. Несмотря на высокий риск, приходится проводить операцию под защитой гемотрансфузии, адекватной кровопотере.

Единственным методом радикальной остановки кровотечения из раковой опухоли толстой кишки является резекция вместе с опухолью - источником кровотечения.

При таком объеме операции у ослабленных кровопотерей и раковой интоксикацией больных отмечается высокая летальность. Однако проведение интенсивной трансфузии крови и кровезаменителей до, - и во время, а также после операции дает возможность выполнить вмешательство в необходимом объеме с благоприятным исходом.

Принципы лечения осложненного колоректального рака.

1. При выраженных явлениях острой кишечной непроходимости и тяжелом общем состоянии больного необходимо выполнять:

• радикальные многоэтапные хирургические вмешательства

• при наличии отдаленных метастазов – операции в объеме колостом или обходных межкишечных анастомозов

2. При умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости допустимо выполнение радикальных одноэтапных и паллиативных резекций толстой кишки

3. При сочетании кишечной непроходимости с воспалительным процессом в зоне опухоли или кишечным кровотечением радикальные одноэтапные и паллиативные резекции толстой кишки являются операциями выбора

4. При перфорации раковой опухоли толстой кишки с явлениями ограниченного перитонита желательно производить резекции толстой кишки даже при наличии отдаленных mts

5. При перифокальном воспалении в зоне опухоли или кишечном кровотечении, несмотря на инфильтрацию окружающих тканей и наличие отдаленных метастазов рекомендуется выполнять резекции толстой кишки

6. При выраженных явлениях кишечной непроходимости и перитоните с вздутием петель тонкой кишки оперативное вмешательство необходимо начинать с интубации тонкой кишки зондом

Помнить!

Одноэтапные операции:

1. при новообразованиях правой половины толстой кишки следует завершать формированием первичного анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишкой

2. при опухолях левых отделов толстой кишки – выведением одного или обоих концов резецированной кишки на брюшную стенку

Многоэтапные хирургические вмешательства желательно выполнять в объеме - первый этап:

1. обходных илеотрансверзоанастомозов при правосторонней локализации рака

2. формированием двуствольных колостом при опухолях левых отделов толстой кишки

Второй этап хирургического вмешательства можно проводить через 1,5-2 месяца после первой операции.

ХАРАКТЕР послеоперационных осложнений.

Лечение рака ободочной кишки представляет сложную хирургическую проблему.

Причины этому:

• поздняя диагностика рака и, как следствие, большое количество пациентов с распространенными опухолями

• большое количество и тяжесть осложнений рака ободочной кишки

• зачастую преклонный возраст больных и выраженность сопутствующей патологии

Все это обусловливает большое количество послеоперационных осложнений. Основными из них являются:

1. Гнойно-септические:

• перитонит, флегмоны, пневмония, эвентерация кишечника

2. Другими грозными осложнениями являются:

• сердечно- сосудистая недостаточность

• выраженная интоксикация

Прорастание опухоли в соседние органы и ткани является сравнителъно частым осложнением рака при далеко зашедших III-IV стадиях опухолевого процесса. Это связано с особенностями роста и распространения рака ободочной и прямой кишки. Обладая способностью разрушать окружающие ткани, раковые клетки прорастают все слои кишечной стенки и проникают в окружающую клетчатку и находящиеся рядом органы, вызывая в них воспалительную инфильтрацию. Образующиеся при этом соединительнотканные сращения между опухолью и прилегающими тканями и органами являются теми мостиками, по которым идет распространение злокачественного процесса.

Рак ободочной кишки прорастает в желудок, мочевой пузырь, различные отделы тонкой кишки и другие полые органы. При этом возможно формирование межорганного внутреннего свища. Рак прямой кишки сравнительно часто прорастает в органы малого таза как у мужчин, так у женщин.

Прорастание рака толстой кишки в смежные органы, безусловно, свидетельствует о далеко зашедшей стадии опухолевого процесса. Как правило, оно проявляется сложными симптомокомплексами, отражающими патологию толстой кишки и вторично пораженного органа.

Однако, если злокачественный процесс в ободочной кишке протекает бессимптомно или признаки его выражены слабо, то прорастание опухоли в соседние органы и ткани может оказаться первым признаком рака. Так, рак правого (печеночного) изгиба при прорастании может первоначально обуславливать клинические проявления холецистита или печеночной колики, а опухоль поперечной ободочной кишки - симптомы заболевания желудка и т. д.

При местнораспространенных формах рака толстой кишки при отсутствии отдаленных (гематогенных) метастазов в печени и других органах проводятся комбинированные операции с резекцией и экстирпацией смежных органов и тканей в едином блоке с радикальной операцией, адекватной степени поражения опухолью того или иного отдела толстой кишки.

Химиотерапия рака толстой кишки.

Одним из методов комбинированного лечения рака толстой кишки является ХИМИОТЕРАПИЯ.

Адъювантное лечение – лекарственная терапия, направленная на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости больных.

Показания к проведению адъювантной химиотерапии:

1. У больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах – N+

2. При низкой дифференцировке опухоли

На протяжении последних 40 лет 5-фторурацил остается наиболее эффективным цитостатическим препаратом при колоректальном раке. Наиболее распространенными схемами у практических врачей на сегодня являются такие:

• 5-фторурацил 450 мг/м² сут. в/в в течение 5 дней

• левамизол 150 мг/сут. в течение 3 дней

Схема повторяется через 28 дней. Лечение в течение 6 месяцев. Левамизол в данной схеме выступает в качестве иммуномодулятора.

Следующая комбинация сегодня также является стандартной для колоректального рака:

• лейковорин 20 мг/м² с 1-го по 5-й день

• 5-фторурацил 425 мг/м² в/в с 1 по 5–ый день струйно сразу после лейковорина

Обычно проводится 5 циклов адъювантной терапии с интервалом в 4 недели.

При данной комбинации следует отметить достаточно высокую токсичность, в первую очередь со стороны крови и желудочно-кишечного тракта (лейкопения, тромбоцитопения, рвота, диарея, стоматит).

Комбинация 5-фторурацила с левомизолом и комбинация 5-фторурацила с лейковорином имеют близкую эффективность - снижение рецидивов и mts на 35-40%.

Адъювантная химиотерапия должна быть начата в течение первых 5 недель после операции.

Показания для проведения адъювантной химиотерапии при операбельном раке толстой кишки:

1. после операции всем больным с раком толстой кишки с регионарными метастазами (N+), т.к. позволяет достоверно увеличивать показатели общей и безрецидивной выживаемости

2. при отсутствии регионарных метастазов (N0) химиотерапию целесообразно проводить при наличии других неблагоприятных прогностических признаков:

• молодой возраст пациента

• неблагоприятные прогностические гистологические признаки (прорастание стенки кишки, низкая дифференцировка)

• неуверенность хирурга в радикальности вмешательства

• повышение уровня раковоэмбрионального антигена выше нормы через 4 недели после операции

Противопоказания:

• выраженная сопутствующая патология (сердечно-сосудистая, почечная, печеночная, сахарный диабет)

• неконтролируемые воспалительные изменения

• болезнь Крона, язвенный колит

• беременность

• лактация

• выраженные гематологические нарушения

В последние годы арсенал цитостатических препаратов, эффективных при раке толстой кишки пополнился рядом цитостатиков: томудекс (ралтитрексид) – специфический ингибитор тимидилатсинтетазы, избирательно накапливается в печени и кишечнике, используется в режиме инфузий по 3 мг/м² в\в 1 раз в 3 недели; КАМПТО (иринотекан) - препарат, полученный из растения Camptotheca acuminata, ингибирует функцию фермента топоизомеразы, нарушая синтез ДНК и РНК опухолевых клеток, платиновым аналогом третьего поколения – оксалиплатином, кселодой (капецитабином) – пероральным фторпиримидиновым препаратом. Э то неактивная форма препарата, которая быстро всасывается из желудка и после ряда промежуточных превращений активизируется с помощью опухолевого ангиогенного фактора – тимидин фосфорилазы в противоопухолевый препарат – фторурацил. Комбинированным препаратом фторафура и урацила – УФТ. Эти препараты в настоящее время интенсивно изучаются как в монорежиме, так и в комбинации, в том числе и в качестве адъювантного лечения. Из других препаратов следует упомянуть митомицин С, производные нитрозомочевины, цисплатин, топотекан и др.

С появлением гибридомной технологии, позволяющей осуществлять выработку высокоспецифичных моноклональных антител, открылись новые перспективы селективного воздействия на опухолевые клетки. Единственным препятствием на пути к широкому использованию моноклональных антител в качестве противоопухолевых агентов явилось то, что многолетние поиски гипотетического опухолевого антигена оказались безрезультатными. Препарат эдреколомаб (панорекс) является мышиным моноклональным антителом к поверхностному антигену аденокарциномы 17-1А. В Германии он разрешен для адъювантной терапии после радикальных операций по поводу колоректального рака.

Обнадеживающие результаты получены при использовании аутологичной вакцины, приготовленной из клеток опухоли больного. Адъювантное применение этой методики позволило достоверно снизить частоту рецидивов заболевания и числобольных, умерших от этой опухоли. Причем эффективность метода оказалась сопоставимой с адъювантной химиотерапией.

Стандартные схемы противоопухолевой лекарственной терапии при колоректальном раке

Наименование препарата	Доза и режим введения	Интервал между курсами	Примечание
5-Fu лейковорин	375 мг/м^2 в/в с 1 по 5-ый день 200 мг/м^2 в/в с 1 по 5-ый день	4 недели	Первая линия х/т
5-Fu Адриабластин Мутамицин	600 мг/м^2 в/в 1, 8, 29, 36 день 30 мг/м^2 в/в 1, 29-й день 10 мг/м^2 в/в 1ый день	3 недели	Первая, вторая линия х/т
5-Fu Интрон-А	500 мг/м^2 в/в 1 раз в неделю 3 млн. Ед п/к 3 раза в неделю	Длительно (до прогрессир.)	Первая линия х/т
5-Fu Велферон	500 мг/м^2 в/в 1 раз в неделю 3 млн Ед п/к 3 раза в неделю	-»-	Первая линия х/т

Лучевая терапия у больных раком ободочной кишки не относится к основным видам первичного лечения. Она используется для повышения абластичности оперативных вмешательств в пред- интраоперационном варианте. Задачей лучевой терапии является снижение биологического потенциала злокачественной опухоли за счет гибели наиболее чувствительных анаплазированных клеток и уменьшение имплантационной способности оставшихся в живых клеток. Она проводится на гамма-терапевтических аппаратах (РОКУС) и линейных ускорителях с энергией 18 МэВ. Эта методика предусматривает подведение к зоне облучения СОД= 20 Гр за 5 дней с ежедневной разовой дозой 4 Гр. Облучение проводят двумя встречными полями, размеры которых составляют от 8-10 до 10-15 см. в зону облучения включают первичную опухоль, прилежащий участок кишки на 3 см от опухоли, а также брыжеечные и парааортальные лимфатические узлы. Оперативное вмешательство проводят через 24-48 часов после окончания облучения. Данная методика не ухудшает непосредственные и улучшает отдаленные результаты. Может быть использована гипоксирадиотерапия : облучение на фоне вдыхания обедненных кислородом газовых смесей (10% и даже 9%-содержание кислорода). Лучевая терапия рекомендуется при раке ободочной кишки также с паллиативной и симптоматической целью.

Показаниями могут быть:

• неоперабельная первичная опухоль или рецидив

• очаговые mts в печень

• mts в парааортальные лимфатические узлы

• одиночные mts в легкие

• mts в кости с выраженным болевым синдромом

Наиболее широко лучевая терапия используется при раке прямой кишки.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ проводится по двум методикам: интенсивно-концентрированное облучение – 4 Гр ежедневно в течение 5 дней, суммарная очаговая доза (СОД)= 20 Гр (что эквивалентно 30 Гр при классическом фракционировании). Операцию выполняли в ближайшие 24-72 часа.

СХЕМА ДИНАМИЧЕСКОГО ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ДОЗЫ базировалось на сочетании укрупненных фракций со сниженными.

В первые 3 дня ежедневно подводят по 4 Гр. Затем наращивание дозы осуществляется за счет подведения 2 раза в день фракции по 1 Гр (с интервалом в 4-5 часов), СОД – 30 Гр (что эквивалентно 36 Гр при условии классического фракционирования). Операция выполняется через 2 недели.

При данной методике частота рецидивов уменьшилась в 3 раза, а 5-летняя выживаемость увеличилась на 15%.

	5 лет прожили
	Хирургический метод	Комбинированный метод
I st	69,6%	80%
II st	50%	75%

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМИ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВКЛЮЧАЕТ:

• Своевременное выявление рецидива заболевания (местного рецидива или отдаленных метастазов.

• Раннее выявление первичных метахронных опухолей ободочной и прямой кишки. Приблизительно у 5% больных в последующем развиваются новые первичные опухоли в ободочной кишке и значительно чаще новые аденоматозные полипы.

• Раннее выявление опухолей других локализаций (рак молочной железы, тела матки или яичников).

• Коррекция послеоперационных функциональных нарушений.

Наиболее часто в отдаленные сроки метастазы при раке ободочной кишки наблюдаются в печени (38-60%), забрюшинных лимфатических узлах (39%) и легких (38%).

Рутинное обследование включает в себя: опрос больного, клинический осмотр, пальпация периферических лимфатических узлов, а также определение в сыворотке уровня опухолевых маркеров. Повышение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови является наиболее ранним признаком прогрессирования опухоли. Клинически значимым считаются повышение уровня маркера в 3-4 раза. Однако, надо помнить о том, что РЭА не обладает 100% чувствительностью и у 30% больных прогрессирование опухоли не сопровождается клинически значимым повышением его уровня.

Инструментальные исследования:

• ультразвуковое исследование брюшной полости

• ирригоскопия

• колоноскопия

• R-графия грудной клетки

Мониторинг обследования:

Метод обследования	Частота
Врачебный физикальный осмотр	Каждые 3-4 месяца в течение 2-х лет Далее каждые 6 месяцев в течение 3-х лет В последующем – 1 раз в год
УЗИ печени	Каждые 3 месяца в течение 2-х лет Далее каждые 6 месяцев в течение 3-х лет В последующем – 1 раз в год
РЭА	Каждые 3 месяца в течение 2-х лет Далее каждые 6 месяцев в течение 3-х лет В последующем – 1 раз в год
Колоноскопия	Каждые 24 месяца В случае высокого риска рецидива в области анастомоза каждые 6 месяцев в течение 2-х лет
Рентгенография грудной клетки	ежегодно
Компьютерная томография (грудной, брюшной полостей, малого таза) Биохимические печеночные пробы Сканирование костей	В случае выявления каких-либо изменений при физикальном обследовании, а также при повышении уровня РЭА

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

больных при повышенном уровне РЭА

и отсутствии признаков прогрессирования

РЭА

Рентгенография грудной клетки

Компьютерная томография

брюшной полости

Остеосцинтиграфия

Есть признаки метастазов Нет признаков метастазов

Химиотерапия Контроль РЭА

через 1-2 месяца

1. Монохимиотерапия – 5-фторурацил в дозе 15 мг/кг (250-500 мг) через день (курсовая доза 3-7 грамм) или фторафур в дозировке 30 мг/кг (курсовая доза 30-60 грамм).

2. Полихимиотерапия – 5-фторурацил или фторафур, адриамицин, митомицин-С в терапевтических дозах по схеме. Повторные курсы лечения (3-5 курсов) с интервалом 1-1,5 месяца.

ПРОГНОЗ

Зависит от стадий заболевания, анатомической формы роста и гистологического строения опухоли, степени ее дифференцировки и от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. По сборным данным отечественных и зарубежных авторов общая 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения рака ободочной кишки колеблется от 31,8 до 73,6% (Блохин Н.Н. с соавт., 1981), при ранних (I-II) стадиях составляет 87-93%. Самым важным прогностическим фактором являются метастазы в регионарных лимфатических узлах: при отсутствии в них метастазов 5-летняя выживаемость составляла 80,2%, в то время как при наличии лимфометастазов этот же срок прожили только 41,6% больных.

По сборным данным отечественных и зарубежных авторов общая 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения рака прямой кишки колеблется от 34 до 68,2% (Блохин Н.Н. с соавт., 1981). 5-летняя выживаемость после хирургического лечения рака прямой кишки в зависимости от стадии опухолевого процесса составляет:

I ст. – 77,5%,

II ст. – 73,8%,

III а ст. – 53,3%,

III б ст. – 46,4%.

Важным прогностическим фактором являются метастазы в регионарных лимфоузлах: при отсутствии в них метастазов 5-летняя выживаемость составляла 70,1%, в то время как при наличии лимфометастазов этот же срок прожили только 40,1% больных (Федоров В.Д. с соавт., 1987).

ПРОФИЛАКТИКА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

1. Профилактические осмотры по выявлению групп повышенного риска и ранних форм рака ободочной и прямой кишок. При этом большое значение имеют современные автоматизированные скрининги с использованием разработанных карт-анкет с последующей их обработкой на ЭВМ.

Огромное значение при этом имеет использование гемокульт-теста для отбора групп повышенного риска для последующего эндоскопического исследования (ректороманоскопия, фиброколоноскопия с морфологией).

2. Диспансеризация, наблюдение и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями.

3. Формирование и пропаганда здорового образа жизни.

4. Оздоровление–экологической обстановки.

ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ

Первичные внеорганные забрюшинные опухоли представляют собой новообразования, развивающиеся из жировой, соединительной ткани, сосудов, фасций, нервов, симпатической нервной системы, а также из эмбриональных элементов, расположенных в забрюшинном пространстве.

К этим опухолям не относятся новообразования, исходящие из забрюшинно расположенных органов, а также метастазы в забрюшинные лимфатические узлы.

По данным различных авторов, первичные внеорганные забрюшинные опухоли встречаются нечасто и составляют от 0,03 до 0,3 % всех онкологических заболеваний.

Патологическая анатомия. Первичные забрюшинные опухоли по гистогенезу можно разделить на три основные группы:

1. опухоли мезодермального происхождения;

2. опухоли нейрогенной природы;

3. опухоли их эмбриональных остатков.

Основную массу забрюшинных опухолей составляют первые две группы. Среди опухолей мезодермального происхождения чаще встречаются липомы, липосаркомы и лимфосаркомы. Реже наблюдаются фибромы и фибросаркомы, лейомиомы и лейомиосаркомы, рабдомиобластомы, ангиомы и миксомы. Опухоли этой группы редко несут признаки структурной однотипности. Они довольно часто бывают представлены разнообразными клеточнотканевыми элементами, что затрудняет их определение.

Относительно недавно для обозначения некоторых из этих опухолевых форм предложен рациональный термин - “мезенхимома”. Это опухоль сложного строения из производных мезенхимы. Микроскопической характерной особенностью этих опухолей является наличие признаков тканевой многокомпонентности. Более половины всех мезенхимам забрюшинной ло- кализации являются злокачественными новообразованиями, причем малигнизации может подвергаться один или несколько компонентов опухоли.

К опухолям нейрогенной природы, помимо исходящих из нервных оболочек (нейрофибромы, невриномы, шванномы), относятся опухоли из симпатической нервной системы - ганглионейромы, симпатобластомы, нейробластомы, и из гетеротопической ткани коры надпочечников и хромаффинной ткани.

Таким образом, внеорганные забрюшинные опухоли представлены обширным набором клинико-морфологических вариантов. А их структурное разнообразие определяется двумя факторами.

Во-первых, обилием тканевых источников, а во-вторых, топографо-анатомическими особенностями забрюшинного пространства, которые нередко обуславливают длительное существование опухоли, в связи с чем она может претерпевать вторичные изменения дегенеративного характера. Учитывая данные обстоятельства, доказано, что для точной гистологической диагностики внеорганных забрюшинных опухолей требуется большое количество материала из разных участков опухоли.

Клиника, Клиническое проявление внеорганных забрюшинных опухолей протекает своеобразно и отличается рядом особенностей. Эти опухоли не имеют специфических, присущих только им, признаков и проявляются обычно симптомами поражения различных органов и нервных стволов, вовлекаемых в процесс вторично. Большое разнообразие клинических признаков заболевания объясняется тем, что забрюшинные опухоли могут располагаться от диафрагмы до малого таза. Именно локализация опухоли, а не ее морфологическая структура и размеры, обуславливает, главным образом, те или иные клинические симптомы.

Заболевание характеризуется обычно длинным бессимптомным периодом. Отсутствие клинических проявлений в начальном периоде объясняется ростом опухоли в рыхлой забрюшинной клетчатке и довольно легкой смещаемостью близлежащих органов. Клинические симптомы заболевания может быть обусловлены как самой опухолью, так и ее воздействием на соседние органы.

Наиболее постоянным симптомом внеорганных забрюшинных опухолей является наличие опухоли, которая в большинстве случаев доступна пальпации. Как правило, выявляется безболезненная или слабо болезненная опухоль, подвижность которой ограничена или отсутствует. Консистенция опухоли может варьировать в широких пределах.

Часто больные предъявляют жалобы на чувство тяжести и боли в животе, могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства в виде тошноты, рвоты, затруднения дефекации, которые м. 6. обусловлены сдавлением, иногда, прорастанием различных отделов пищеварительного тракта.

Затрудненное или учащенное мочеиспускание м. б. обусловлено сдавлением мочевого пузыря при низко расположенных опухолях. Сдавление крупных венозных стволов может приводить к развитию отеков нижних конечностей, расширению подкожных вен. Высоко расположенные опухоли могут поднимать диафрагму, при этом может наблюдаться одышка.

Такие симптомы как слабость, похудание , повышение температуры возникают обычно на позднем этапе развития заболевания и являются результатом интоксикации вследствие распада опухоли или обширного метастазирования.

Внеорганные забрюшинные опухоли, в т. ч. и морфологически злокачественные, сравнительно редко дают метастазы, но в тоже время обладают высокой склонностью к рецидивированию. Так рецидивы опухоли после радикального удаления наблюдаются в 54,9% случаев, а метастазирование лишь в15,4%.

Наиболее часто внеорганные забрюшинные опухоли дают метастазы в легкие, печень, значительно реже - в лимфатические узлы, яичники. Чаще всего метастазируют дизэмбриогенетические опухоли (тератомы, хордомы), реже - гладкомышечные, нейрогенные и ангиогенные саркомы.

Диагностика, Для правильного распознавания забрюшинных опухолей необходимо учитывать жалобы больного, данные осмотра и пальпации. При осмотре следует обратить внимание на форму живота, объем нижних конечностей , наличие расширенных вен семенного канатика. Все эти симптомы не являются специфичными для внеорганных забрюшинных опухолей и могут лишь дать основание заподозрить ее наличие.

Некоторую часть внеорганных забрюшинных опухолей выделяют в группу под названием "тазовые внеорганные забрюшинные опухоли". Эти опухоли чаще недоступны пальпации через переднюю брюшную стенку и достигаются лишь при вагинальном или ректальном исследовании.

Из инструментальных исследований чрезвычайно ценным в диагностике внеорганных забрюшинных опухолей является рентгенологический метод. Он позволяет определить размер опухоли, характер ее контуров, наличие в ней каких-либо рентгеноконтрастных включений (кости, зубы при тератоме), отношение опухоли к окружающим ее органам.

Рентгенологическое исследование принято начинать с контрастного исследования органов мочевой системы. Сдавление или смещение мочеточников является признаком , свидетельствующим именно о забрюшинной локализации процесса. Исследование функции почек с помощью внутривенной урографии должно явиться обязательным компонентом при обследовании больных с внеорганными забрюшинными опухолями еще и потому, что при операции всегда существует опасность повреждения мочеточника или может возникнуть необходимость удаления вместе с опухолью и почки. Поэтому, функциональное состояние другой почки должно быть известно до операции.

Следующим этапом рентгенологического исследования является рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта, дополненная ирригоскопией. Это исследование может обнаружить смещение, сдавление или прорастание забрюшинной опухолью желудка и различных отделов кишечника.

В современных условиях широкое применение получил еще один рентгеноконтрастный метод исследования - ангиография. Анатомической предпосылкой ангиографии является атипизм ангиоархитектоники и избыточная васкуляризация, которые свойственны многим опухолям и отличают их от нормальных тканей. При ангиографии можно выявить как прямые, так и косвенные признаки внеорганных забрюшинных опухолей.

Прямые ангиографические признаки проявляются в виде расширения питающих опухоль артерий и наличия в новообразовании собственных опухолевых "патологических" сосудов, ненормально длительной по времени задержке контрастного вещества в этих сосудах; пропитывания контрастным веществом всего массива опухоли или отдельных его участков. К косвенным - смещение и сдавление крупных артериальных стволов и паренхиматозных органов. Иногда, при ангиографии удается выявить взаимосвязь забрюшинной опухоли с крупными магистральными сосудами, что оказывает большую помощь хирургу при проведении операции.

Помимо исследования артерий , в диагностике внеорганных забрюшинных опухолей большое значение имеет контрастное исследование венозной системы - илеокаваграфия.

Тонкая стенка вены и низкое давление в ней позволяют выявить даже легкую деформацию прилежащими образованиями. Этот метод, как и аортография, помогает при решении вопроса об операбельности. Зная уровень блокады и степень развития коллатералей , можно иногда заранее планировать перевязку магистральных вен, в т. ч и нижней полой вены. С внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной и ультразвуковой томографии наступила новая эра в диагностике внеорганных забрюшинных опухолей. Благодаря использованию компьютерной томографии возможно определить не только местоположение и точные размеры новообразования, но и соотношение его с окружающими тканями, выявить метастазы. Неинвазивность и необременительность исследования, возможность его проведения в амбулаторных условиях, отсутствие противопоказаний являются критериями, дающими основание считать этот метод ценным в клинической практике.

В диагностике внеорганных забрюшинных опухолей компьютерной томографии немногим уступает и ультразвуковая томография. Все выше пере- численные достоинства относятся и к этому методу. Меньшая стоимость аппаратуры, небольшие размеры, возможность применять ультразвуковое исследование практически в любой клинике способствуют все более широкому применению этого метода. Определенный процент ошибок диагностики при этом исследовании падает на опыт исследователя правильно интерпретировать результаты.

Под контролем компьютерной томографии и ультразвукового исследования можно производить пункции опухоли с забором материла для гистологического и цитологического исследований. Широко используются при подозрении на забрюшинную опухоль эндоскопические методы исследования. Эти методы позволяют исключить первичное поражение внутренних органов и установить их вторичное вовлечение в процесс за счет прорастания извне. Для диагностики внеорганных забрюшинных опухолей возможно применение и лапароскопии, с помощью которой можно выявить расположение опухоли и диагностировать внутрибрюшинные метастазы.

Лечение. Основным и единственно радикальным методом лечения первичных внеорганных забрюшинных опухолей независимо от морфологической характеристики , является хирургический , поскольку большинство этих новообразований малочувствительны к лучевому воздействию и химиотерапии.

Операции по поводу забрюшинных новообразований относятся к числу технически сложных, что обусловлено как анатомическими особенностями, так и, нередко, возникающей необходимостью резекции соседних органов. Операбельность при этих опухолях составляет лишь 20-40% и в определенной мере операбельность зависит от локализации опухоли.

Опухоли, располагающиеся в области таза, а также паравертебрально, особенно справа, чаще оказываются неудалимыми, чем опухоли, локализующиеся в латеральных отделах забрюшинного пространства.

Оперативные доступы к забрюшинным опухолям очень разнообразны. Место и направление разреза определяется локализацией опухоли и ее размерами. Большинство хирургов отдают предпочтение чресбрюшинному доступу. Хирургическая техника при внеорганных забрюшинных опухолях имеет ряд особенностей:

1)предпочтение отдается внутрикапсулярному выделению опухоли;

2) при диффузном кровотечении необходима тампонада ложа опухоли с применением тромбина или гемостатической губки,

3) желательно наложение провизорных лигатур на магистральные сосуды с целью уменьшения кровопотери во время мобилизации опухоли;

4) при локализации опухоли в латеральных отделах забрюшинного пространства рассечение брюшины следует производить кнаружи от толстой кишки во избежание ранения питающих ее сосудов.

Внеорганные забрюшинные опухоли довольно часто оказываются интимно связаны с близлежащими органами и крупными сосудами. Чресбрюшинный доступ позволяет произвести более детальную оценку опухоли в плане ее операбельности, а стремление хирурга к обоснованному расширению объема операции надо считать оправданным. Наиболее часто приходится удалять почку, выполнять резекцию толстой кишки, спленэктомию, ампутировать матку. Необходимость перевязки или резекции магистральных сосудов создает еще большие трудности.

Внеорганные забрюшинные опухоли довольно часто дают рецидивы, и возникает вопрос о целесообразности повторных операций, т. к. чувствительность к лучевому лечению и химиотерапии низка, а повторные операции позволяют продлить жизнь больных.

Необходимость повторной операции определяется временем, прошедшим с момента первой операции до возникновения рецидива и гистологической структурой опухоли. Чем раньше возник рецидив, тем меньше шансов его радикального удаления. С каждым рецидивом усиливаются морфологические признаки малигнизации опухоли.

Возможности лучевого лечения и особенности химиотерапии внеорганных забрюшинных опухолей изучены недостаточно.

Прогноз при забрюшинных опухолях следует признать неудовлетворительным.

В настоящее время ведется разработка методов лучевой терапии в плане комплексного лечения: это предоперационная и послеоперационная лучевая терапия. С паллиативной целью (уменьшение болей, отеков и т. д.) проводится лучевая терапия в виде самостоятельного метода в СОД 60-70 Гр. Возможности химиотерапии в лечении внеорганных забрюшинных опухолей ограничены.

РАК ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Принято считать, что рак полового члена относится к редким опухолям в структуре онкологических заболеваний. Однако это утверждение справедливо лишь для Северной Америки и Европы, где рак этой локализаций встречается в 0,5% - 2,2 от всех раковых заболеваний у мужчин, и для стран Мусульманской Азии и Израиля, где рак полового члена практически не встречается. Тогда как в Латинской Америке, Юго-Восточной Азии и Африке это не редкое заболевание. И частота рака полового члена в странах этих регионов достигает 15% от злокачественных заболеваний у мужчин.

Этиология и патогенез

На современном этапе, в процессе возникновения рака полового члена не найдено какой либо одной причины. Это заболевание, как и другие онкологические, принято рассматривать как полиэтилологическое. При изучении причин развития рака полового члена основное место отводится смегме и продуктам её распада.

Смегма /Sebum praeputii — препуциальный жир/- мазевидное вещество белого цвета, которое образуется в препуциальном мешке и, при узкой крайней плоти, в больших количествах накапливается там и разлагается. По химическому составу смегма представляет собой довольно сложный субстрат, главным её компонентом являются жиры. В состав смегмы входят: сложные липиды /в том числе фосфатидилхолин, свободный холестерин, холестериновые эфиры, нейтральные жиры/, жирные кислоты, специфическая бактериальная флора /Mycobacterium smegmatis/, слущенный эпителий головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. Основную роль в образований смегмы играют, во-первых: сальные /Тизоновы/ железы, расположенные вблизи уздечки и, во-вторых: процесс образования в препуциальном мешке эпителиальных выступов из неороговевших зернистых клеток, их жировой дистрофии и отторжения. Необходимо подчеркнуть, что канцерогенным действием обладает не сам физиологический субстрат, продуцируемый здоровым организмом, а те вещества, которые появляются в смегме в результате биохимических процессов при её длительном застое. В процессе биотрансформации важную роль играет бактериальная флора смегмы и длительное сужение крайней плоти, создающее условия для застоя и накопления смегмы в препуциальном мешке. Mycobacterium smegmatis активно ассимилирует холестерин, содержащийся в смегме и превращает его в стерины, обладающие канцерогенными свойствами.

Застою и накоплению смегмы в препуциальном мешке способствует фимоз. То есть закрытое состояние препуциального мешка формирует благоприятные условия для развития рака полового члена. Замечено, что рак этой локализации чаще развивается, у мужчин проживающих в ряде стран Азии /Индия, Вьетнам Китай/, Африки /Уганда, Кения/, Латинской Америки. Это связано не столько с особенностями климатических условий и низком уровнем культуры и гигиены населения, сколько с поздним разъединением крайней плоти полового члена с головкой и частых врожденных фимозом в этих этнических группах. Кроме того, длинная узкая крайняя плоть создаёт наиболее подходящие условия для избыточной пролиферации эпителия головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти. У лиц с закрытым типом строения препуциального мешка при гистологическом исследовании обнаруживается неравномерность строения эпителия головки и внутреннего листка, со значительным увеличением количества слоев, различными по форме и величине выростами эпидермиса с избыточным ороговением.

В тоже время после циркумцизии в младенческом возрасте рак полового члена практически не встречается. Дело не в том, что при обрезании крайней плоти удаляется ткань, где происходит возникновение рака, а в том, что устраняется источник канцерогенных влияний и те условия, в которых он может осуществляться.

Предраковые заболевания

Предраковыми заболеваниями могут считаться только такие нозологические формы, которые приводят к раку, в той или иной степени закономерно. Когда говорят о предраке полового члена, то, как правило, речь идёт о диффузно-неравномерном, очаговом утолщении эпителия, то есть о начальных стадиях опухолевого процесса. Из более выраженных опухолевых изменений чаще встречаются разрастания сосочкового характера, папилломы. Реже рак может возникнуть из бляшковидного очагового пролиферирующего эпителия, минуя стадию папилломы. Это обуславливает то, что экзофитная форма рака полового члена встречается чаще, чем эндофитная.

Предраковые заболевания полового члена можно разделить на облигатные и факультативные предраки. В свою очередь они подразделяются на заболевания с экзофитной и эндофитной формой роста. К облигатным предракам с экзофитной формой роста относят папилломы и кожный рог. В облигатные предраковые заболевания полового члена с эндофитной формой роста включают лейкоплакию, эритроплазию Кейера, болезни Боуена и Педжета. Факультативным предраком с экзофитной формой роста может считаться вирусная папиллома.

Невирусная папиллома. Развивается внутри закрытого препуциального мешка, причём в тех его отделах, которые наиболее удалены при фимозе от внешней среды. Локализуются на венечной борозде, вблизи её на головке полового члена и на внутреннем листе крайней плоти. Папилломы имеют широкое подвижное основание, ворсинчатую поверхность, или бывают грибовидной формы. Инфильтрация подлежащего участка кожи определяется при присоединении инфекции или при малигнизации.

Ложный рог. Это вырост ороговевшего эпителия на головке полового члена, с возможным выкрашиванием ороговевших участков. Заболевание возникает при склонности организма к кератозам, возможно развитие из длительно существующих остроконечных кондилом. В основе этого заболевания лежит гиперплазия и метаплазия сосочкового слоя кожи с избыточным ороговением. Эпителиальные тяжи клеток могут врастать в подлежащую ткань, малигнизироваться.

Лейкоплакия. Представляет собой белесоватые участки с гладкой поверхностью, чуть возвышающиеся над поверхностью кожи и строго очерченными границами, которые появляются на головке полового члена, вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала. Лейкоплакия возникает вследствие очагового гиперкератоза. На поверхности, пораженной лейкоплакией , нередко появляются трещины, изъязвления, которые, рубцуясь, приводят к сужению наружного отверстия уретры. Признаками малигнизации являются: увеличение размеров, "внезапное" изъязвление, кровоточивость, усиленное ороговение. При гистологическом исследовании выявляют хроническое воспаление, гиперкератоз, васкуляризацию подлежащих тканей, лимфоцитарную инфильтрацию.

Эритроплазия Кейера. Заболевание начинается с появления на головке полового члена ярко-красной, с чёткими границами, болезненной бляшки, со слегка шероховатой, бархатистой поверхностью. Бляшка слегка приподнимается над поверхностью кожи. Формы и размеры образования долго не меняются. Малигнизация эритроплазии начинается с изъязвления папилломатозных пролифераций. При гистологическом исследовании в типичных случаях – рак in situ ,атипизм и полиморфизм клеток, гипоплазия зернистого и роговых слоев и васкуляризация подлежащей ткани, Эпителиальные клетки имеют веретенообразную, или овальную форму.

Болезнь Боуэна. Имеет вид отдельных бляшек желтовато-коричневого цвета с экзематозной или папиллярной поверхностью, располагающихся на головке полевого члена или внутреннем листке крайней плоти. Гистологически представляет собой дискератоз с наличием атипичных клеток /рак in sifu/.

Болезнь Педжета. Представляет собой постепенно увеличивающуюся экзематозную поверхность, покрытую корками и чешуйками, которая располагается на коже головки полового члена и внутреннем листке крайней плоти. Гистологически - атипичный эпителий с округлыми светлыми клетками со слабоокрашенными ядрами / клетки Педжета /.

Вирусные папилломы /остроконечные кондиломы/. Это, как правиле, множественные, безболезненные образования, локализующиеся преимущественно на внутреннем листке крайней плоти, чаще на дорсальной её поверхности, на венечной борозде. При гистологической исследовании, наряду с характерными чертами папилломы кожи /утолщенный эпителий, гиперкератоз, умеренное развитие соединительно-тканой стромы /, выявляются множественные участки специфичного строения вирусной папилломы: сравнительно тонкий слой эпителия, обильно развитая соединительно-тканная строма, большое количество расширенных сосудов, вакуолизация клеток мальпигиева слоя и явления спонгиоза / резкого межклеточного отёка/, паракератоз, отсутствие гиперкератоза. В условиях длительного существования, рецидивирующего течения, неправильного /неаблатического/ лечения может происходить утолщение эпителия, начаться погружной, инфильтративный рост в наиболее глубоко расположенных частях вирусной папилломы, то есть она может приобрести черты типичного предракового состояния. Одновременно возможно усиление пролиферации клеток на ворсинах, избыточное ороговение с образованием толстого рогового слоя, сглаживающего ворсины.

Патологическая анатомия

Рак полового члена возникает, как правило, на головке полового члена, в области венечной борозды, на внутреннем листе крайней плоти, в редких случаях, возможно развитие рака на наружном листе крайней плоти или на коже тела полового члена.

Макроскопическая классификация рака полового члена имеет два вариантах:

эндофитная, экзофитная и

папиллярная, язвенная и узловатая формы роста.

При папиллярной форме опухоль имеет сосочковое строение, сходное по виду, с цветной капустой. При растяжимой крайней плоти опухоль частично выступает из препуциального мешка, а при фимозе может перфорировать крайнюю плоть.

Язвенная форма роста полового члена имеет вид язвы с твёрдым, зернистым дном, с грубыми фестончатыми краями.

Узловая форма опухоли, наиболее редкая, имеет вид отдельных или сливающихся друг с другом бугристых разрастаний, без сосочкового строения.

Местное распространение опухоли протекает достаточно быстро и происходит внутри препуциального мешка. Распространение рака на кавернозные тела происходит значительно медленнее и позднее. Особенно редко имеет место инвазия опухоли в мочеиспускательный канал.

Гистологически рак полового члена является плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. Возможны различные степени перехода от неороговевающего базальноклеточного рака до типичного эпидермоидного с "жемчужинами" из ороговевшего эпителия. Строма опухоли состоит из пучков рыхлой и сосудистой соединительной ткани, инфильтрированной клетками воспаления: лимфоцитами, лейкоцитами плазматическими клетками. При папиллярном раке среди эпителиальных клеток преобладают шиповатые.

Метастазирование

При инвазии рака полового члена в кавернозные тела, опухоль захватывает не сами синусы и щели, а соединительнотканные перегородки между ними. При этом кавернозные пространства сдавливаются, отток крови из них затруднён, что является одной из причин редкого гематогенного метастазирования.

Метастазирование рака полового члена происходит, в подавляющем большинстве случаев, по лимфатическим путям. Чаще всего метастазы в регионарных лимфатических узлах определяются при узловатой форме рака. Наиболее редко - при папиллярной.

Вместе с тем, необходимо отметить, что примерно в половине случаев рака полового члена, увеличение регионарных лимфатических узлов вызвано не метастазами опухоли, а реакцией на воспалительный процесс, всегда сопровождающий рак этой локализации.

Лимфоотток от тканей полового члена осуществляется по трём системам лимфатических сосудов:

Одна система дренирует наружный и внутренний листки крайней плоти, головку полового члена. Впадает в поверхностные паховые и передние подвздошные лимфатические узлы.

Вторая система лимфатических путей осуществляет лимфоотток от головки и венечной борозды. Впадает в поверхностные и глубокие паховые, а также в подвздошные лимфоузлы.

Третья, система дренирует область наружного отверстия мочеиспускательного канала. Впадает непосредственно в лимфатические узлы малого таза.

Отдалённые метастазы рака полового члена редки. Возможны метастазы в печень, лёгкие, кожу живота.

Международная классификация по системе ТNM Первичная опухоль

Т_х недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т_о первичная опухоль не определяется.

Т_is преинвазивная карцинома / карцинома in situ /.

Т_а неинвазивная бородавчатая карцинома.

Т₁ опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

Т₂ опухоль распространяется на губчатое или пещеристое тело.

Т_З опухоль распространяется на уретру или предстательную железу,

Т₄ опухоль распространяется на окружающие структуры,

Регионарные лимфатические узлы

/Регионарными являются поверхностные и глубокие паховые, тазовые и подвздошные лимфатические узлы,/

Nх недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

Nо нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 метастазы в одном поверхностном паховом лимфатическом узле.

N2 метастазы в нескольких поверхностных паховых Лимфатических узлах или метастазы с обеих сторон.

Nе метастазы в глубоких паховых лимфатических узлах пли в лимфатических узлы /узле/ таза с одной пли с обеих сторон.

Отдалённые метастазы

М_х недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М_о нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ имеются отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям

О стадия Т_isN_оM_i Т_аH_iM_i

1 стадия Т₁N_оМ_о

2 стадия Т₁N₁М₀ Т₂N_оМ_о Т₂N₁М_о

3 стадия Т₁N₂М_о Т₂N₂М_о Т₃N_оМ_о Т₃N₁М_о Т₃N₂М_о

4 стадия Т₄N_любаяМ_о Т_любаяN_зМ_о Т_любаяN_любаяМ₁

КЛИНИКА РАКА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Аспекты рака клиники рака полового члена, также как и вопросы частоты и географического распространения, имеют свои особенности. Знакомство с ними ещё раз убеждает в том, что рак полового члена не просто разновидность рака кожи, а совершенно отдельная нозологическая единица, требующая особого внимания.

Заболевание поражает, как правило, молодых людей. Средний возраст больных- 37-42 года.

Встречается рак полового члена в основном у национальностей, не производящих циркумцизм у детей в младенческом возрасте.

Закономерная связь с какой—либо профессией у рака этой локализации отсутствует.

Из анамнестических данных следует поставить на первое место наличие, фимоза. Фимоз может быть как врожденной природы, так и приобретенным, например, воспалительного происхождения. Здесь уместно отметить, что сифилис или мягкий шанкр /встречающийся в анамнезе у некоторых больных/ сами по себе играют лишь косвенную роль в возникновении рака полового члена. Постольку поскольку рубцевание, возникающее после этих венерических заболеваний, приводит к развитию приобретенного вторичного фимоза. Следовательно, можно говорить о способствующей роли не самого сифилиса или мягкого шанкра, а развивающегося на его почве сужения препуциального мешка. Надо также подчеркнуть, что циркумцизия по поводу врожденного фимоза спустя несколько лет после момента рождения не гарантирует от развития рака. Это утверждение справедливо и для вторичного фимоза - отсроченные на несколько лет с момента развития сужения препуциального мешка обрезание крайней плоти возможно уже не спасет от возникновения рака полового члена.

Субъективные симптомы заболевания сводятся в основном к следующему. У больных без врожденного сужения препуциального мешка в начальном периоде болезни превалируют жалобы на появление на внутренней поверхности крайней плоти или головке полового члена патологических образований: эрозий, язвочек, папиллом, узелков, трещин или уплотнений бледного или наоборот красноватого цвета. Появившиеся образования могут быть покрыты сероватым налетом, коркой, выделять серозную жидкость.

Мужчины с врожденным фимозом как первое проявление болезни, отмечают гнойные выделения из закрытого препуциального мешка, прощупываемое внутри него уплотнение.

Необходимо сказать, что специфической особенностью рака полового члена является то, что воспаление практически во всех случаях сопровождает опухолевый процесс, наслаивается на него, начиная с ранних стадий рака.

Патологическое образование может быть болезненным. При безболезненном течении процесса, даже несмотря на наличие плотного заметного на глаз образования, больные редко обращаются к врачу. Настораживают мужчин симптомы, возникающие при дальнейшем росте рака полового члена. При прорастании опухолью мочеиспускательного канала или пещеристых тел возникает расстройство мочеиспускания, приапизм. Больные предъявляют жалобы на напряженное мочеиспускние, узость струи, разбрызгивание ее, зуд, жжение, неприятные ощущения во время мочеиспускания, длительную эрекцию. В редких случаях мужчины обращаются впервые с жалобами на увеличение паховой железы.

ОБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ РАКА ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Общее состояние пациентов в подавляющем большинстве случаев остается вполне удовлетворительным почти на протяжении всего периода болезни. при распаде опухоли заметно увеличивается параканкрозное воспаление, обращают на себя внимание обильные серозно-гнойные выделения из препуциального мешка с характерным запахом, изъявление крайней плоти с образованием свищевых ходов. Встречаются также перфорации препуциального мешка с разрастающимся опухолевыми тканями.

Местом преимущественной исходной локализации рака полового члена является головка. при врожденном закрытом препуциальном мешке опухоль чаще всего первично располагается на головке или венечной борозде и , редко – на крайней плоти, а при отсутствии врожденного фимоза наоборот – характерна локализация на внутреннем листке крайней плоти. Как правило, рак полового члена первично не располагается на наружном листке крайней плоти или коже тела.

При осмотре в большинстве случаев отмечается закрытое состояние препуциального мешка, не позволяющее осмотреть головку полового члена и опухоль. видимые на глаз признаки в этих случаях могут быть представлены гнойными выделениями из препуциального мешка, его отечностью, изъявлениями крайней плоти, свищами, опухолевыми разрастаниями, в отдельных случаях перфорирующими препуциальный мешок. Пальпаторно определяется уплотнение внутри мешка.

У больных, у которых головка полового члена и внутренний листок крайней плоти доступны осмотру, местные изменения выражаются в наличии экзофитного папиллярного образования, плотных узлов или язв с плотными краями. На поверхности опухоли характерны гнойные налёты.

Кахексия наблюдается лишь на самых поздних этапах рака полового члена, когда распаду подвергается не только первичный опухолевый очаг, но и регионарные метастазы.

Отдалённые метастазы при этом виде рака редки. Встречаются метастазы в лёгкие, печень, кожу живота.

Диагностика

Не смотря на то, что рак полового члена является заболеванием наружного органа, его диагностика, в большинстве случаев, не своевременна. Она запаздывает и на этапе появления заболевания, и на этапе дифференциальной диагностики.

Поздняя диагностика первого этапа рака полового члена связана всё с тем же возникновением рака, в большинстве случаев на фоне фимоза. Незначительные опухолевые изменения скрытые крайней плотью не беспокоят больного и, часто, не привлекают внимания врача при осмотре. Безболезненность начальных стадий рака полового члена также приводит к скрытому течению начала заболевание Лишь в случаях, когда первые изменения возникают на легко доступных для осмотра участках головки полевого члена или внутреннем листке крайней плоти, то есть в меньшинстве случаев, они могут обратить на себя внимание.

Однако установление факта заболевания не означает постановку правильного диагноза. Локализация процесса, присоединение воспалительных изменений, внешний вид очага часто приводят к диагнозу воспалительного или венерического заболевания.

В диагностике рака полового члена можно выделить методы, которые имеют ориентировочное значение, /с большей или меньшей степенью значимости/, и достоверные методы.

Ориентировочную роль играют данные анамнеза, клиники, такие методы исследования как анализ крови, ультразвуковое- исследование, компьютерная томография, лимфоаденография.

С большей степенью вероятности о раке полового члена позволяет судить цитологическое, исследование мазков, отпечатков, соскобов с поверхности опухоли. Но вследствие воспаления, изъязвления, гнойного расплавления поверхности опухоли, при этом методе исследования можно не найти раковых клеток.

Более, достоверно цитологическое исследование пунктата из опухоли или увеличенных лимфоузлов. Однако любой результат цитологического исследования нуждается в подтверждении методом биопсии, которую можно считать достоверным методом диагностики рака полового члена.

Дифференцировать рак полового члена необходимо с баланопоститом, сифилисом, остроконечной кандиломой, мягким шанкром, туберкулёзом. Особенность этих заболеваний состоит в том, что их клиническая картина часто похожа на рак полового члена. В этих случаях биопсия позволяет поставить точный диагноз. Условием достоверности биопсии является иссечения достаточно большого /при возможности нескольких/ и, главное, глубокого участка ткани.

Кроме того при обследовании с подозрением на рак полового члена необходимо проводить рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Лечение

При лечении больных раком полового члена используют хирургический, лучевой, химиотерапевтический и комбинированный методы.

Выбор тактики лечения по возможности должен быть консервативным и органосохраняющим.

При хирургическом лечении рака полевого члена известны и применяются следующие операции: частичная ампутация, ампутация на уровне лонного сочленения с промежностной уретростомией, энаскуляция, скальпирование и, при метастазах в регионарные лимфатические узлы, операция Дюкена. Ампутация полового члена на уровне лонного сочленения с промежностной уретропластикой.

Анестезия: спинномозговая или наркоз.

Головка члена оттягивается вперёд. На уровне лонного сочленения круговым, сечением рассекается кожа и фасция члена до белочной оболочки. Обшиваются тыльные артерии и вена полового члена. Со стороны спинки члена поперечным сечением перерезаются оба пещеристых тела. Член висит на мочеиспускательном канале, кровотечение из пещеристых тел останавливается путём прошивания их кетгутовыми швами. После этого отсекается мочеиспускательный канал. Он захватывается двумя зажимами и отсепаровывается на расстоянии 4 см от культи члена. Зажимом введённым в мошонку создаётся туннель для уретры и намечается место его имплантации на промежность. Кожа промежности рассекается над зажимом, и в образовавшееся отверстие вшивается расщепленная по тыльной поверхности уретра. С целью предупреждения стриктуры уретры следует избегать её натяжения. В надлобковую рану вводятся два резиновых выпускника. Кожа мошонки подшивается к коже лобковой области. В пузырь вводится катетер.

В настоящее время эта операция., как самостоятельный метод лечения, практически не применяется из-за частых рецидивов болезни и возможна только у больных пожилого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, или для санации и остановки кровотечения при распаде опухоли. Частичная, круговая ампутация полового члена.

Анестезия: местная, спинномозговая.

Головка члена оттягивается, вперёд. Отступив на 2,5-3,5 см от клинически определяемого проксимального края опухоли /после предоперационного облучения допустимо отступить на 1,5-2 см/, круговым сечением рассекается кожа и фасция члена до балочной оболочки. Обшиваются тыльные, артерии и вена полового члена. Затем со стороны спинки члена поперечным сечением пересекаются его оба пещеристых тела. Ампутированная часть остаётся висеть на уретре. Пещеристые тела прошиваются кетгутовыми швами. Затем отсекается мочеиспускательный канал на 1 см дистальнее пещеристых тел. Увеличивают просвет уретры продольным разрезом её по тыльной поверхности. Широко раздвинутые края уретры круговыми узловыми шёлковыми швами сшиваются с краями кожи. В мочевой пузырь вводится катетер.

Скальпирование.

Выполняется при интактной головке полового члена.

Анестезия: спинномозговая, наркоз.

Вокруг корня полевого члена производится круговой разрез через всю толщу кожи и поверхностной фасции до белочной оболочки пещеристых тел. Края разреза берутся зажимами. Путём тракции кожа скальпируется о пещеристых тел в виде чехла до места прикрепления внутреннего листка крайней плоти к фиброзной оболочке шейки полового члена. Внутренний листок отсекается от полового члена. Скальпированный член заворачивается во влажную марлевую салфетку и отводится на кожу лонного сочленения. В мошонке пальцем делается тоннель и в нижней её точке производится надрез. В тоннель вводится половой член. Где-то через месяц двумя боковыми разрезами на мошонке член выводятся из неё. Восстанавливается кожа члена и мошонки.

Эмаскуляция.

Прорастание рака полового члена в органы мошонки является показателем к эмаскуляции.

Анестезия: спинномозговая, наркоз.

Разрез кожи: от наружного отверстия левого пахового канала к правому, дугообразно, выпуклостью вниз. Отсепаровываются высоко перевязываются и между двумя лигатурами пересекают семенные канатики. От углов предыдущего разреза ведут дополнительные разрезы кожи по сторонах корня полового члена вниз, к мошонке) сходящиеся под ней на средней линии промежности. Член отсекается от поддерживающей связки. Гемостаз. Ножки кавернозных тел, прикрепленных к нисходящим ветвям лонных костей отделяются ножницами. Уретра пересекаются на уровне луковичной части. Препарат удаляется единым блоком полового члена, мошонки, яичек с придатками. Уретра имплантируется на промежность либо. по линии шва, либо отступив от него вниз на 1 см. Тщательный гемостаз. Рана имеет треугольную форму и сшивается Т-образно. В мочевой пузырь вводятся катетер.

Операция Дюкена.

При обнаружении метастазов в регионарных паховых узлах, через 3-4 недели после вмешательства на первичном очаге, или одномоментно производится операция Дюкена. Производить её целесообразно сразу с двух сторон из-за обилия анастомозов между лимфатическими сосудами правой и левой паховой области.

Анестезия: спинномозговая или наркоз.

Суть операции состоит в удалении единым блоком лимфатических узлов /с окружающей клетчаткой/ и большого участка фасции с резекцией части большой подкожной вены бедра, а также глубоких паховых узлов с клетчаткой, лежащих по ходу бедренной вены до проникновения её под пупартову связку. Хочется подчеркнуть, что при операциях на путях лимфооттока необходимо производить не “вылущивание” лимфатических узлов, а тотальное удаление клетчатки с лимфоузлами.

Кроме перечисленных операции, в настоящее время, всё шире применяют сочетание органоуносящих операций с последующей пластикой полового члена, прежде всего пластические операции необходимо выполнять у больных молодого возраста, особенно при отсутствии метастазов.

Лучевую терапию можно использовать как самостоятельный метод лечения при начальных стадиях рака полового члена. Используют близкофокусную рентгенотерапию или воздействие электронным пучком, в разовой дозе 2-5 Гр., в суммарной – нее менее 60 Гр.

В остальных случаях лучевая терапия служит компонентом комбинированного лечения , с предпочтительным предоперационным облучением в суммарной дозе 40 Гр. Облучению подвергаются первичный очаг и зоны паховобедренных лимфатических узлов. Положение больного: на спине, ноги разведены. Облучение полового члена производят с паховобедренного поля или, если его деформация не позволяет, с отдельного поля. Из-за опасности усиления отека и обострения воспаления, рекомендуется классическое фракционирование.

При фимозе на первом этапе лечения необходимо производить циркумцизию и лишь затем облучение.

При небольшом поражении и наличии метастазов применяют близкофокусную рентгенотерапию на зону первичного очага и электронный пучок или дистанционную гамматерапию на зону метастазов.

В поздних, запущенных стадиях, лучевая терапия применяется как паллиативное пособие.

Химиотерапевтический метод лечения рака полового члена используется в различных сочетаниях с другими меодами. Например, химиотерапию комбинируют с лучевым методом при фимозе /после циркумцизии/. Ее также сочетают с лучевым лечением и криодеструкцией, или лазерным воздействием. В лечении рака применяют и предоперационную химио-лучевую терапию или адьювантную химиотерапию. При наличии метастазов, особенно распространенных, возможно применение химиотерапии как самостоятельного метода лечения. В химиотерапии рака этой локализации используют такие препараты, как блеомицин, винбластин, цисплатин.

Прогноз

При раке полового члена прогноз может считаться вполне благоприятным. При комбинированном лечении 5-летняя выживаемость достигает /по данным Н. А Лопаткина/ 60-70% больных. При поздних стадиях она значительно ниже.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Среди причин смерти от злокачественных заболеваний рак предстательной железы занимает 3-е место. Возраст больных колеблется от 40 до 80 лет. Однако своеобразие течения данного заболевания позволяет наблюдать за больными, которые живут 5 лет и более при наличии отдаленных метастазов, и могут умереть от сопутствующих заболеваний, а не от прогрессирования опухолевого процесса.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Предстательная железа располагается в подбрюшинном отделе малого таза. Над железой находятся: дно мочевого пузыря, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков; снизу - мочеполовая диафрагма, спереди - задняя поверхность лобкового симфиза, сзади - ампула прямой кишки. Прямая кишка отделена от простаты брюшно-промежностным апоневрозом, и с боков - m. levator ani. Покрывает железу хорошо выраженная фасциальная капсула (Пирогова-Ретция), соединяемая с симфизом lig. puboprostatica. В простате различают две доли и перешеек. Протоки простаты открываются в простатическую часть уретры. Предстательная железа кровоснабжается из aa vesicalis inferiores и aa. rectalis media. Вены образуют венозные сплетения сливающиеся со сплетениями пузыря и впадает в v.iliaca interna. Лимфа оттекает в лимфоузлы по ходу внутренней и наружной подвздошной артерии и на тазовой поверхности крестца.

Этиология и патогенез

Ведущую роль в происхождении рака простаты играют нарушения гормонального баланса. Это подтверждают эксперименты по индукции опухолевого роста у животных под воздействием андрогенов.

Морфологическая классификация

Согласно международной медицинской классификации выделяют

1. Эпителиальные опухоли

1.А Доброкачественные

1.Б. Злокачесвенные

Аденокарциномы.

Переходноклеточный рак.

Плоскоклеточный рак

Недифференцироанный рак.

2.Неэпителиальные опухоли

2.А.Доброкачественные опухоли

2.Б.Злокачественные(саркомы)

3.Другие типы опухолей.

4.Вторичные опухоли

5.Неклафицируемые опухоли

6.Опухолеподобные процессы и аномалии эпителия.

Наиболее частой формой являются аденокарциномы.

Метастазирование

1. Тазовые лимфоузлы , узлы по ходу подвздошных сосудов.

2.Кости, печень.

3.Легкие достаточно редко.

Классификации по стадиям

Отечественная классификация.

1. стадия одиночные опухолевые узлы без прорастания капсулы и без MTS.

2. стадия- опухоль занимает значительную часть предстательной железы, но не переходит на окружающие ткани. Одиночные MTS в лимфатических узлах (регионарных).

3. стадия- опухоль занимает всю предстательную железу, прорастает ее капсулу. Выраженные МТС в лимфатических узлах.

4. стадия- опухоль прорастает в различные ткани и органы, дает множественные MTS, кахексия.

Международная классификация по TNM

T- первичная опухоль

Tis- преинвазивная карцинома

To- опухоль не пальпируется

T1- опухоль расположена внутри капсулы, окружена пальпаторно-нормальной тканью железы.

T2- опухоль ограничена железой, гладкий опухолевый узел деформирует контур железы, но боковая бороздка и семенные пузырьки не поражены.

T3 - опухоль распространяется за пределы капсулы поражая или не поражая боковую борозду и семенные пузырьки.

T4- несмещаемая опухоль или распространена на соседние структуры.

N- регионарные лимфоузлы.

No - нет признаков поражения регионарных лимфоузлов.

N1 - имеется поражение первого гомолатерального регионарного лимфоузла.

N2 - имеется поражение контрлатеральных либо билатеральных лимфоузлов либо наличие множественных MTS в регионарных лимфоузлах.

N3- несмещаемые MTS в регионарных лимфоузлах. Несмещаемая опухоль на стенке таза со свободным пространством между стенкой таза и опухолью.

N4- поражение юкстарегионарных лимфоузлов.

M - отдаленные метастазы.

Mo - нет данных за отдаленные MTS

M1 - имеются отдаленные MTS.

Mx - недостаточно данных для дифференцировки отдаленных MTS.

G - гистологическая градация.

G1 - высокая степень дифференцировки.

G2 - низкая степень дифференцировки

G3 - средняя степень дифференцировки.

Gx - степень дифференцировки не установлена.

Стадия А.

Стадия А 1 - единичный опухолевый узел в первой доле простаты.

Стадия А 2 - большое поражение первой доли или поражение обеих долей.

Стадия B.

Стадия B1 - опухоль четко определяется в виде отдельного фокуса. Стадия B2 - опухоль полностью или частично дренцируется

или определяется множественным фокусом в железе.

Стадия С.

Стадия С 1 - клинически распространяется за пределы капсулы

Стадия С 2 - поражение мочевого пузыря или обструкция мочеиспускательного канала.

Стадия D.

Cтадия D o - клинически поражение локализовано в железе, но определяется высокий титр кислой фосфатазы в крови.

Стадия D1 - поражение регионарных лимфоузлов

Стадия D2 - отдаленные MTS в лимфоузлах, костях, или других органах.

Стадия D 3 - то же, что и D2, но после эндокринной терапии

 

КЛИНИКА

Начальные стадии заболевания протекают бессимптомно. На различных стадиях заболевания могут возникать дизурические явления. У трети больных возникают рези и боли при мочеиспускании. Макрогематурия - редкий, но поздний симптом, может быть связан с венозным застоем в шейке мочевого пузыря или с прорастанием слизистой оболочки мочевого пузыря. Появление и рост регионарных лимфоузлов может вызвать отечность нижних конечностей, мошонки, полового члена связанную с венозным и лимфостазом.

ДИАГНОСТИКА

Методы диагностики первичного опухолевого очага.

1. Пальцевое исследование простаты через прямую кишку.

2. Рентгенологическое исследование

2.1. Экскреторная урография

2.2. Цистография

2.3. Везикулография

3.Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование

4. Морфологическое исследование пунктатов и биоптатов ткани простаты и опухоли.

5. Уровень PSA (простатспецифический антиген) в крови.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. С аденомой предстательной железы.

2. С хроническим простатитом.

3. С камнем простаты.

4. Туберкулез простаты.

5. Рак шейки мочевого пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время проводится комбинированное и комплексное лечение рака предстательной железы.

1.Хирургическое лечение.

Выполняется больным 1 и 2 стадиями опухолевого процесса T1 - 2

No - x Mo. Объем операции - радикальная простатэктомия, удаление простаты с семенными пузырьками простатической частью уретры, шейкой мочевого пузыря, окружающей клетчаткой, тазовая лимфаденэктомия.

2Трансуретральная резекция простаты.

3Внутритканная бетта или a терапия плюс дистанционная лучевая терапия плюс операция.

4Дистанционная гамма терапия мегавольтная или тормозное излучение.

Особенности внутритканевой терапии.

1.Max. дозы в очаге и резкий градиент снижения дозы в нормальных тканях.

2.Минимальная лучевая нагрузка на окружающие органы и минимальные лучевые поражения.

3.Источники излучения вводятся оперативным путем.

4.Невозможность воздействия на регионарные лимфоузлы.

При дистанционной лучевой терапии в зону облучения включают первичную опухоль, лимфоузлы таза, подвздошные и прааортальные лимфоузлы. СОД 65 - 70 Гр.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Назначают больным 2 и 4 стадии рака предстательной железы, как правило длительно.

Препараты

1. Эстрогены (синестрол, хонван)

2. антиандрогены (флуцином, флутамид)

3. препараты для подавления гонадотропной функции гипофиза (золадекс).

4. Гормоноцитостатики (эстроцит, стилбостат).

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ

Используется при лечении гормонорезистентных опухолей (адриамицин, 5-ФУ, цисплатин, метатрексат).

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРОСТАТЫ

Стадия А1: Обычно не лечится, прогрессирование заболевания наблюдается в 0 - 15% случаев.

Стадия А2: 5-летняя выживаемость больных (без прогрессирования) более 90% (на фоне лечения).

-Дистанционная лучевая терапия (может использоваться через 4 - 6 недель после трануретральной резекции простаты).

-Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией.

-Динамическое наблюдение без специфического лечения.

Стадия В

Стадия В1: 5-летние результаты без прогрессирования на фоне лечения - 85%, 10-летние - 50%,

Стадия В2: 10-летние результаты - 37%.

-Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией с последующей лучевой терапией.

-Дистанционная лучевая терапия.

-Динамическое наблюдение без специфического лечения.

Стадия С -5-летние результаты без прогрессирования на фоне лечения -48%.

-Дистанционная лучевая терапия.

-Радикальная простатэктомия с тазовой лимфаденэктомией.

-Паллиативная терапия (лучевая терапия, трануретральная резекция простаты, гормонотерапия)

Стадия D -5-летние результаты без прогрессирования на фоне лечения -21%.

-Паллиативная терапия (лучевая терапия, трануретральная резекция простаты, гормонотерапия).

Таким образом, в прогнозе течения заболевания раком простаты учитываются: стадия процесса, гистологическая форма, возраст больных, наличие сопутствующих заболеваний, уровень кислой фосфатазы, ПСА сыворотки крови и уровень плоидности клеток рака простаты.

РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

I. АКТУАЛЬНОСТЬ

Опухоли мочевого пузыря представляют актуальную проблему онкологии, составляя 70% новообразований органов мочевого тракта и около 4% в структуре всей онкологической патологии. Среди всех онкоурологических заболеваний рак мочевого пузыря занимает 2 место после рака предстательной железы.

Заболеваемость раком мочевого пузыря ежегодно возрастает, особенно в индустриально развитых странах, как в абсолютном числовом выражении, так и по отношению к частоте рака большинства других локализаций. Вместе с тем своевременная диагностика опухолей мочевого пузыря и лечение больных с данной патологией остаются сложными и актуальными проблемами современной онкологии. Это связано со многими анатомо- физиологическими особенностями мочевого пузыря, склонностью опухоли к рецидивированию (частота возникновения рецидивов после органосохраняющих операций составляет 50-90% ) и множественности поражения ( нередко наблюдаются 2, 3 и более опухолей, тотальное опухолевое поражение).

II. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

В мочевом пузыре различают верхушку (передне - верхняя часть пузыря, которая обращена к передней брюшной стенке), боковые, переднюю и заднюю стенки (тело пузыря), дно и шейку. В нижнем отделе шейки находится внутреннее отверстие мочеиспускательного канала.

III. СТАТИСТИКА

Заболеваемость раком мочевого пузыря неодинакова в различных странах. Выявлены географические особенности распространения данного вида опухолей. Чаще всего опухоли мочевого пузыря встречаются в Египте (11%), Восточной Африке и Мозамбике, реже - в Норвегии, Швеции, совсем редко в Японии (всего 0,5 - 1,3% ). Соответственно различается и смертность: самая высокая в Египте и очень низкая - в Японии. В США рак мочевого пузыря составляет 9% опухолей у мужчин и находится на 6 месте среди причин смерти у мужчин (5%) и на 13 - у женщин. В странах Европейского союза рак мочевого пузыря наблюдаются у 5% онкологических больных, занимая 6 место в структуре заболеваемости после опухолей легкого, толстой кишки, молочной железы, предстательной железы и желудка. В России на долю опухолей мочевого пузыря приходится 2,4% всех злокачественных новообразований. Мужчины болеют значительно чаще, соотношение больных мужчин и женщин - 2,5-4:1. Причиной преобладания среди больных мужчин многие считают более частое нарушение у них акта мочеиспускания, связанное с аденомой предстательной железы, хроническим простатитом и т.д., то есть заболеваниями, ведущими к застою мочи.

IV. ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Существует несколько теорий происхождения эпителиальных опухолей мочевого пузыря, ведущей из которых является химическая. В 1895 г. L. Rehn сообщил об обнаружении у 3 из 45 рабочих химической промышленности папиллярных опухолей мочевого пузыря. В последующие годы многие исследователи обнаруживали аналогичные опухоли у лиц, связанных с производством анилиновых красителей. В экспериментальных работах было показано, что рак индуцируется не самим анилином, а промежуточными веществами:  -нафтиламином, бензидином, 4-аминодифенилом и др. По мере выявления других канцерогенов были установлены виды производства и человеческой деятельности, где вероятность развития рака мочевого пузыря наибольшая: химическая, резиновая, газовая, текстильная и скобяная промышленность. Табак стали считать канцерогеном с 1955 г., когда L.B. Holsti и соавторы отметили увеличение числа случаев папиллярного рака мочевого пузыря у мышей при постоянной аппликации табачной смолы к слизистой оболочке рта. Среди больных, страдающих раком мочевого пузыря, курящие составляют 68,4 - 92%. В экспериментальных работах и при исследовании мочи больных опухолями мочевого пузыря было выявлено, что в развитии неопластических изменений уротелия значительную роль играют метаболиты триптофана, в основном 3-оксиантраниловая кислота, 3-оксикинуренин и 3-оксиацетофенол. Этот факт позволяет предположить, что возникновение рака мочевого пузыря может быть обусловлено эндогенными канцерогенами, возникающими при нарушениях обмена ароматических аминокислот. Ряд авторов считает, что канцерогенное действие этих веществ зависит не только от интенсивности их образования и экскреции, но и от их концентрации в моче, которая определяется сроками пребывания мочи в пузыре и степенью активности энзимов мочи (сульфатазы и  -глюкоронидазы). Таким образом объясняется более частое развитие опухолей мочевого пузыря у больных, страдающих обструктивными заболеваниями в области шейки пузыря и мочеиспускательного канала (аденома предстательной железы, склероз шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры). Заболеваемость опухолями мочевого пузыря в Египте связывают с распространением в этом регионе паразитов - шистозом, вызывающих шистосоматоз. В эндемических районах шистосоматоза более часто обнаруживают плоскоклеточный рак ( 40% ), в стенке мочевого пузыря при этом нередко находят яйца шистосом. Помимо канцерогенов и шистосоматоза, причиной возникновения рака мочевого пузыря,по мнению некоторых исследователей, следует считать различные воспалительные процессы, так как под влиянием воспаления уротелий предрасположен к возникновению в нем репродуктивных и метапластических процессов.

V. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА (морфологическая классификация)

Наиболее часто опухоли мочевого пузыря локализуются в области шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника ( треугольника Льето ), несколько реже на боковых стенках и в области дна. Опухоли, располагающиеся в верхушках и на передней стенке органа, встречаются менее часто. Нередко наблюдается мультицентрический рост опухолей мочевого пузыря.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (МОСТОФИ Ф., 1977).

I. Эпителиальные опухоли:

A. Переходнолеточная папиллома.

Б. Переходноклеточная папиллома, инвертированный тип.

В. Плоскоклеточная папиллома.

Г. Переходноклеточный рак.

Д. Варианты переходноклеточного рака:

1. С плоскоклеточной метаплазией.

2. С железистой метаплазией.

3. С плоскоклеточной и железистой метаплазией.

Е. Плоскоклеточный рак.

Ж. Аденокарценома.

З. Недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли:

А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные:

1. Рабдомиосаркома.

2. Другие.

III. Смешанная группа опухолей:

1. Феохромоцитома.

2. Лимфома.

3. Карциносаркома.

4. Злокачественная меланома.

5. Другие.

IV. Метастатические опухоли и вторично редуцированные.

5. Неклассифицируемые опухоли.

1. Неопухолевые изменения эпителия.

А. Сосочковый (полиповидный) “цистит”.

Б. Гнезда фон Брунна.

В. Кистозный “цистит”.

Г. Фиброзный (фиброэпителиальный) полип.

Д. “Нефрогенная аденома”.

Е. Плоскоклеточная метаплазия.

VII. Опухолеподобные поражения.

А. Фолликулярный “цистит”.

Б. Малакоплакия.

В. Амилоидоз.

Г. Фиброзный (фиброэпителиальный) полип.

Д. Эндометриоз.

Е. Гамартомы.

Ж. Кисты.

Эпителиальные опухоли (папиллома и рак) составляют 97% всех новообразований мочевого пузыря. До настоящего времени среди исследователей нет единого мнения относительно оценки степени зрелости опухолей мочевого пузыря. Одно и то же новообразование нередко одними авторами расценивается как папиллома, другими - как переходно-клеточный рак. Большинство авторов рассматривают папиллому и рак как различные стадии одного и того же злокачественного процесса. В связи с этим подходы к лечению папилломы мочевого пузыря должны быть такими же, как и при поверхностном раке.

Переходноклеточный рак является наиболее распространенной опухолью мочевого пузыря. По форме роста выделяют carcinoma in situ, папиллярный, инфильтративный и смешанный рак. При папиллярном (сосочковом) типе роста опухоль растет в полость мочевого пузыря, она может быть похожа на папиллому, но, как правило, больше по величине, часто не имеет ножки, а расположена на широком основании, ворсины опухоли более короткие и отечные. Нередко новообразование имеет вид цветной капусты. Инфильтративный рак характеризуется ростом в стенку мочевого пузыря, представляет собой плоскую или бугристую опухоль, часто с изъязвлением. Прогностически более благоприятен папиллярный рак. Carcinoma in situ (внутриэпителиальный рак) относится к так называемым “плоским поражениям” и характеризуется наличием атипичного переходного эпителия без формирования папиллярных структур и без инвазии за пределы базальной мембраны. Рак in situ чаще наблюдается одновременно с папиллярными опухолями (сопутствующая сarcinoma in situ), реже наблюдается первично выявляемые очаги внутриэпителиального рака. В зависимости от степени зрелости рака мочевого пузыря различают 3 степени анаплазии: первая степень (высокодифференцированный рак) характеризуется умеренным полиморфизмом клеток, небольшим количеством клеточных слоев, отдельными гиперхромными ядрами. При второй степени анаплазии (умереннодифференцированный рак) нарастает полиморфизм, исчезает рядность в пластах опухолевых клеток, увеличивается количество митозов. Третья степень анаплазии (низкодифференцированный рак) характеризуется резко выраженным полиморфизмом, ядра изменены, большинство из них находится в состоянии митоза, наблюдаются сплошные солидные разрастания клеток.

Плоскоклеточный рак развивается, как правило на фоне плоскоклеточной метаплазии переходного эпителия и лейкоплакии мочевого пузыря, что часто наблюдается при хронической инфекции (особенно шистосоматозе) и при мочекаменной болезни. Обычно плоскоклеточный рак бывает представлен непапиллярными опухолями и прогностически менее благоприятен, чем переходноклеточный рак.

Аденокарцинома в мочевом пузыре встречается наиболее редко, она развивается из метаплазированого железистого эпителия, который может образовываться при железистом цистите, а также вследствие дизонтогенетических нарушений: из остатков мюллерова или вольфова протоков, дериватов эндометрия, кишечного эпителия, из мочевого протока (при этом опухоль локализуется в области верхушки мочевого пузыря).

VI. МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Рак мочевого пузыря метастазирует относительно редко. Считается, что метастазы развиваются при инвазивном росте рака в стенку мочевого пузыря, при поверхностном раке (с инвазией не глубже слизистого слоя) частота метастазирования не превышает 1-5%. Наиболее часто выявляются метастазы в регионарных ( внутритазовых ) и забрюшинных пароартальных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы, распространяющиеся главным образом гематогенным путем, встречаются в легких, костях, печени, головном мозге и других органах. Метастазы в печени и легких как правило множественные, в виде мелких узелков, реже наблюдаются солитарные метастазы. Из костных метастазов наиболее часто наблюдается поражение позвоночника, костей таза, легких. В основном определяются одиночные остелитические метастатические очаги. Как отмечают некоторые авторы, по данным секционного материала рак мочевого пузыря занимает 2 место после рака предстательной железы по частоте метастазирования в кости.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ

Международная классификация по системе TNM

Первичная опухоль

ТХ-недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0- первичная опухоль не определяется.

Тis-преинвазивная карцинома (carcinoma in situ - внутриэпителиальная “плоская опухоль”).

Т1-опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.

Т2-опухоль распространяется на поверхностный мышечный слой (наружная половина).

Т3-опухоль распространяется на глубокий мышечный слой (наружная половина).

Т3а-опухоль распространяется на глубокий мышечный слой (наружная половина).

Т3b-опухоль распространяется на околопузырную клетчатку.

Т4-опухоль распространяется на соседние органы и структуры:

предстательную железу, матку, влагалище, стенки таза, переднюю брюшную стенку.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от локализации отдаленных метастазов.

NХ-недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0-нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1-имеются метастазы в одном лимфатическом узле до 2 см в наибольшем измерении.

N2-имеются метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах до 5 см в наибольшем измерении.

N3-имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наибольшем измерении.

Отдаленные метастазы

МХ-недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0-нет признаков отдаленных метастазов.

М1-имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0 TisN0M0

TaN0M0

Стадия I T1N0M0

Стадия II T2N0M0

Стадия III T3aN0M0

T3bN0M0

Стадия IV T4N0M0

Любая ТN1-3M0

Любая Т любая NM1

VIII. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Основным симптомом опухолей мочевого пузыря является гематурия, которая наблюдается у 80 -90% больных. Часто гематурия является первым и единственным симптомом заболевания. Различают микрогематурию, которая выявляется только при микроскопическом исследовании мочи больного, и макрогематурию, при которой моча макроскопически в той или иной степени окрашивается кровью. Макрогематурия бывает терминальной и тотальной. Первая наблюдается при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря, вторая - при любой локализации, при этом моча окрашена кровью во время всего акта мочеиспускания, иногда сопровождается отхождением сгустков. В начальных стадиях заболевания гематурия, как правило, не является постоянной и продолжается не более нескольких часов или 1-2 суток. По мере прогрессирования опухолевого процесса интенсивность гематурии возрастает, сокращается длительность “светлых промежутков” между эпизодами гематурии. Опухоли мочевого пузыря могут осложниться развитием профузного кровотечения со сгустками, что может вызвать тампонаду мочевого пузыря, которая требует экстренного оперативного вмешательства. В то же время степень выраженности гематурии не всегда прямо коррелирует с распространенностью опухолевого процесса. Небольшие опухоли, в том числе и папилломы, могут вызвать интенсивное, угрожающее жизни кровотечение, в то время как большая опухоль, прорастающая всю толщу стенки органа, может протекать вообще без гематурии. Иногда после первого появления крови в моче последующие эпизоды гематурии возникают через несколько месяцев и даже лет, что приводит к поздней обращаемости больного и диагностике опухолевого процесса уже в запущенных стадиях. Поэтому любой эпизод гематурии должен настораживать врача и в большинстве случаев служить показанием к цистоскопии.

Другими частыми симптомами рака мочевого пузыря являются боли и дизурические явления, которые могут быть связаны как непосредственно с самим опухолевым процессом, так и с сопутствующим циститом. Боли локализуются в надлобковой области, при прорастании опухоли в клетчатку и соседние органы носят постоянный мучительный характер, могут иррадировать в промежность, прямую кишку, мошонку, корень полового члена, влагалище. Дизурические явления наиболее часто проявляются при локализации опухоли в шейке мочевого пузыря: мочеиспускание становится учащенным, болезненным, возникают ложные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи. При инфильтративном росте опухоли емкость мочевого пузыря постепенно уменьшается, появляются боли в конце и после мочеиспускания. Выраженность дизурии возрастает при присоединении инфекции, что обычно наблюдается при инфильтративных и распадающихся опухолях. При локализации опухоли в области устья мочеточника может развиться его блок, что приводит к нарушению пассажа мочи уретероэктазии, гидронефротической трансформации почки, часто сопровождается тупыми, ноющими болями в поясничной области, атаками пиелонефрита с ознобами и лихорадкой. При окклюзии мочеточников с обеих сторон появляются признаки хронической почечной недостаточности: вялость, кожный зуд, азотемия, диспептические расстройства.

IX. ДИАГНОСТИКА

9.1.1. Клинические методы диагностики.

Основным методом физикального обследования при опухолях мочевого пузыря является пальпация. При пальпации через переднюю брюшную стенку удается прощупать только большие опухоли на далеко зашедших стадиях процесса. При этом над лобком пальпируется плотный, как правило неподвижный опухолевый конгломерат. Более информативна и обязательна при подозрении на рак мочевого пузыря бимануальная пальпация, то есть пальпация одновременно через переднюю брюшную стенку и через прямую кишку или влагалище. При этом удается определить размеры, локализацию и степень инвазии опухоли. Для проведения бимануальной пальпации больного укладывают на урогинекологическое кресло, врач вводит указательный палец в прямую кишку или во влагалище, а другой рукой пальпирует над лоном. Для лучшей релаксации передней брюшной стенки иногда применяют пальпацию под наркозом.

Поверхностные опухоли, как правило, не пальпируются. Опухоли с инвазивным ростом в мышечный слой стенки органа, прощупывается и смещается при бимануальной пальпации. Неподвижность опухоли свидетельствует о ее прорастании в паравезикальную клетчатку. При бимануальной пальпации можно также определить прорастание опухоли в предстательную железу, в прямую кишку и влагалище.

9.1.2. Инструментальная и лабораторная диагностика.

Основными методами диагностики опухолей мочевого пузыря в настоящее время являются цистоскопия и ультразвуковое исследование.

Цистоскопия выполняется всем больным с опухолями мочевого пузыря. Как правило, исследование технически не представляет сложности. Исключение составляют больные со стриктурами уретры, сморщенным и деформированным мочевым пузырем, пассивной макрогематурией. При цистоскопии устанавливаются размеры, локализация, характер роста опухоли, ее отношение к устьям мочеточников, состояние окружающей слизистой оболочки. По косвенным признакам можно судить о степени инвазии опухоли. Типичные папиллярные неинфильтрующие опухоли при цистоскопии выглядят как ворсинчатые образования на ножке с длинными, нежными ворсинками, флотирующими в жидкости, с просвечивающими кровеносными сосудами. Слизистая оболочка вокруг опухоли не изменена. По мере прорастания глубины инвазии ножка укорачивается и постепенно сливается с основной массой опухоли, артериальный сосуд уже не виден. Опухоль принимает вид мясистого образования, лишенного ворсин, местами распадающегося и покрытого фибрином и солями. Слизистая вокруг опухоли отечна и гиперемирована, сосуды ее инъекцированы. При далеко зашедшем процессе ворсины полностью исчезают, появляются очаги изъязвления, кровоизлияний, границы опухоли становятся нечеткими, вокруг развивается буллезный отек. Инфильтративно-растущие опухоли изначально имеют другой вид: ворсины отсутствуют, опухолевый узел незначительно выступает в полость пузыря, слизистая над опухолью часто изъязвляется, однако может быть только гиперемирована, что иногда приводит к диагностическим ошибкам. При цистоскопии выполняется биопсия опухоли. По возможности следует получить несколько кусочков из различных участков опухоли, а также из непораженной визуально слизистой для исключения сопутствующей carcinoma in situ.

Ультрасонография также является обязательным методом исследования при подозрении на опухоль мочевого пузыря. УЗИ позволяет уточнить степень инфильтрации опухоли, что крайне важно для определения тактики лечения. Чувствительность метода в выявлении глубины инвазии составляет 80,6% при T1, 91,8% при T2 и 93,3% при T3 и T4. Ультразвуковая томография помогает установить прорастание опухоли в соседние органы и метастатическое поражение подвздошных лимфатических узлов. Исследование неинвазивное и легко выполнимое в условиях поликлиники. Существуют различные методики УЗИ мочевого пузыря: трансабдоминальное исследование при наполненном пузыре, трансректальное и трансвагинальное исследование, а также трансуретральное исследование с помощью специального датчика, которое является наиболее чувствительным методом для определения глубины инвазии опухоли. В последнее время для ультразвуковой диагностики опухолей мочевого пузыря используется цветное доплеровское исследование, что позволяет определять скорость кровотока в опухоли и в слизистой.

Рентгенологическое обследование следует начинать с экскреторной урографии и нисходящей цистографии. При этом можно получить представление о локализации и размерах образования при экзофитном росте, емкости мочевого пузыря и состоянии верхних мочевыводящих путей.

Восходящая цистография позволяет более точно определить контуры, емкость, состояние стенок мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Неинвазивные папиллярные опухоли при цистографии дают дефект наполнения, но контуры мочевого пузыря остаются неизмененными. Для лучшей визуализации экзофитных опухолей применяется метод осадочной цистографии-ретроградная цистография с использованием 10% бариевой взвеси. При инфильтративном росте опухолей появляется деформация контуров мочевого пузыря (изъеденность стенки, приподнятость шейки под лонным сочленением ). Для определения толщины стенки органа применяют перицистографию, при которой в околопузырную клетчатку вводят кислород. Иногда используют методику полицистографии-последовательное введение определенных доз жидкого контраста в мочевой пузырь и производство серии снимков на одной и той же пленке. Следует отметить, что с появлением метода УЗИ специальные методы рентгенологической диагностики стали редко использоваться в клинической практике. Ангиографические методики (тазовая артериография, лимфография) в настоящее время применяются, в основном, не с диагностической, а с лечебной целью для проведения местной химиотерапии, иммунотерапии, для эмболизации сосудов при кровотечениях.

В диагностике рака мочевого пузыря и для контроля за эффективностью лечения все шире применяют компьютерную томографию, что позволяет у 78% больных установить степень местного распространения опухоли и у 89% адекватно оценить обширность поражения регионарных лимфотических узлов.

Для уточнения функционального состояния почек и верхних мочевыводящих путей выполняют динамическую нефросцинтиграфию. Метод отличается высокой чувствительностью и часто применяется в динамике для определения сдвигов в состоянии секреторно-экскреторной функции почек, что играет немаловажную роль для определения тактики лечения.

Широко используется в клинической практике метод цитологического исследования мочи. Относительная простота позволяет предложить его в качестве мониторинга на различных этапах лечения больных. Следует отметить, что при цитологическом исследовании возможны ложноположительные результаты (2,3-7%), которые наблюдаются при циститах, мочекаменной болезни, уретритах в связи с реактивными изменениями эпителия. Отрицательные результаты не исключают наличие опухоли.

9.2. Дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика необходима в ряде случаев, когда имеется сходство цистоскопической картины опухолей мочевого пузыря и некоторых других патологических процессов. К ним относятся туберкулез, сифилис, эндометриоз, хронический цистит, нефрогенная аденома, железистая метаплазия и др. Кроме того, следует отличать первичные опухоли мочевого пузыря от опухолей других органов, прорастающих в мочевой пузырь. Для дифференциальной диагностики наибольшее значение имеет биопсия.

X. ЛЕЧЕНИЕ

10.1. Хирургическое.

Многочисленные способы оперативного лечения рака мочевого пузыря можно разделить на четыре основные группы:

1. Эндовезикальные (трансуретральная электрокоагуляция, трансуретральная электрорезекция, криодеструкция).

2. Трансвезикальные (электрокоагуляция, электроэксцизия, криодеструкция, трансвезикальное удаление опухоли, резекция с пластикой мочеточника и без нее).

3. Цистэктомия с различными видами отведения мочи (простая, радикальная, экзентерация органов малого таза).

4. Пластические операции.

Эндовезикальные вмешательства выполняют при поверхностном раке и при папилломах мочевого пузыря. Трансуретральная электрокоагуляция или лазерная коагуляция оправдана только при одиночных и небольших папилломах и как паллиативное средство с целью остановки кровотечения. В настоящее время основным методом среди эндовезикальных вмешательствах стала трансуретральная резекция (ТУР).

ТУР является радикальным оперативным вмешательством при одиночных и множественных папилломах, раке I стадии ( T1 N0 M0 ) и при рецидивных опухолях, когда размер образований не превышает 2,5 - 3 см.

ТУР имеет определенные преимущества перед сегментарной резекцией:

1) удаление опухоли осуществляется без вскрытия мочевого пузыря;

2) послеоперационный период обычно протекает легко;

3) ТУР можно выполнять многократно даже больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

4) небольшое число осложнений;

5) сокращение времени пребывания больного в стационаре.

Учитывая высокий процент возникновения рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря, ТУР, как правило, должна дополняться профилактической адъювантной внутрипузырной химио - или иммунной терапией. В последние годы ТУР стали применять и при II-III стадии рака мочевого пузыря как компонент комбинированного лечения, дополняя ее химиолучевой терапией. Однако следует помнить, что при инвазивных формах опухолевого процесса ТУР является паллиативной операцией и выполняться в таких случаях она должна только ослабленным больным, при наличии противопоказаний к цистэктомии.

В ряде случаев, когда невозможно выполнить ТУР (малая емкость, деформация мочевого пузыря, стриктура уретры, интенсивная гематурия), при одиночных и множественных папилломах и раке T1 применяют трансвезикальное удаление опухоли (электрокоагуляция, криодеструкция ).

Резекцию мочевого пузыря с уретеронеоцистанастоматозом или без него считают радикальным методом лечения рака мочевого пузыря. Она позволяет на мобилизованном и вскрытом мочевом пузыре определить истинные размеры поражения, состояние паравезикальной клетчатки и зон регионарного метастазирования, а также удалить опухоль вместе со стенкой мочевого пузыря и окружающей неизмененной слизистой оболочкой, клетчаткой и лимфатическими узлами. Резекция производится, отступя 2 - 2,5 см от пальпируемой границы опухоли. В связи с этим наиболее часто выполняют резекцию передней, боковых стенок и верхушки. В тех случаях, когда опухоль расположена в области шейки и дна мочевого пузыря, резекция возможна только при небольших размерах образования. При локализации опухоли в области устьев необходима пересадка мочеточников. Существует более 40 способов формирования пузырно-мочеточниковых анастомозов. Большая часть этих методик направлена на профилактику наиболее частых осложнений неоуретероцистостомии - пузырно-мочетоникового рефлюкса и стриктуры анастомоза, которые приводят к гнойно-воспалительным поражениям почки и нередко к ее гибели. Следует отметить, что резекция мочевого пузыря позволяет сохранить функцию органа, которая чрезвычайно необходима для жизнедеятельности организма. Именно поэтому клиницисты часто отдают предпочтение данной операции, хотя частота рецидивирования составляет 65-87%.

Несмотря на большое разнообразие оперативных методов лечения рака мочевого пузыря, истинно радикальным остается цистэктомия. Данную операцию по мнению большинства авторов следует выполнять при большинстве опухолей Т2 и во всех случаев при опухолях Т3. Однако, учитывая важность сохранения функционирования мочевого пузыря и калечащий характер операции, к цистэктомии обычно прибегают только в тех случаях, когда имеется опухоль больших размеров и невозможно выполнить резекцию или когда имеется множественное опухолевое поражение с инвазивным ростом хотя бы одного образования. Различают простую тотальную, радикальную тотальную цистэктомию и экзентерацию органов малого таза. При первой мочевой пузырь удаляют вместе с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин и уретрой у женщин, при второй, помимо указанных органов, удаляют также паравезикальную клетчатку с фасцией таза, регионарные лимфатические узлы вплоть до запирательных, а у женщин, кроме того, матку с придатками и передней стенкой влагалища. Цистэктомия - тяжелая операция, конечные результаты которой не всегда благоприятные. Основной причиной этого является отсутствие достаточно надежных способов отведения мочи. В настоящее время существует несколько вариантов деривации мочи после цистэктомии:

1. Выведение мочеточников на кожу ( уретерокутаностомия ).

2. Пересадка мочеточников в сигмовидную кишку.

3. Формирование ректального мочевого пузыря.

4. Формирование мочевого пузыря из отключенного сегмента кишки с выведением кишечной стомы.

5. Формирование искусственного мочевого пузыря из отключенных сегментов тонкой или толстой кишки с наложением кишечно-уретрального анастомоза.

Имплантация мочеточников на кожу не удовлетворяет ни хирургов, ни больных по многим причинам: возможность восходящей инфекции и атаки пиелонефрита, рубцовый стеноз стомы, подтекание мочи и мацерация кожи. При пересадке мочеточников в кишку также не удается избежать восходящей инфекции в результате калового и газового рефлюкса, атак пиелонефрита с исходом в ХПН, гиперхлоремического ацидоза. Кроме того при этом варианте деривации мочи у больных возникают частые (через 15-30 мин), мучительные позывы на мочеиспускание, что резко снижает качество жизни и социальную адоптацию пациентов. Для изоляции мочи от каловых масс и предупреждения восходящей инфекции производят пересадку мочеточников в изолированную прямую кишку с образованием ректального пузыря, при этом накладывают противоестественный задний проход, а при достаточной длине сигмовидной кишки ее низводят. С теми же целями имплантируют мочеточники в изолированный сегмент подвздошной (операция Бриккера), сигмовидной или слепой кишки. Моча при этом постоянно выделяется через кишечную стому и улавливается мочеприемником. Количество гнойно-воспалительных осложнений при таком виде пластики снижается, но отсутствие естественного мочеиспускания, необходимость специального ухода за стомой и зависимость от мочеприемника также отрицательно сказывается на качестве жизни больного. Наиболее благоприятные результаты получают при формировании искусственного мочевого пузыря из изолированных сегментов тонкой или толстой кишки+, когда кишку анастомозируют с мочеиспускательным каналом. При этом через некоторое время после операции в ряде случаев удается добиться функции удерживания и регулирования мочеиспускания за счет мышц тазового дна и брюшного пресса. Послеоперационная летальность после цистэктомии с различными вариантами деривации мочи составляет 8 - 10 %, пятилетняя выживаемость - 33-75%.

Лучевая терапия

Лучевое лечение при раке мочевого пузыря чаще используют в сочетании с оперативным вмешательством и (или) химиотерапией, реже - как самостоятельное пособие. Применяют дистанционное, внутриполостное и реже внутритканевое облучение. Противопоказаниями к лучевой терапии служат:

1) острая и хроническая почечная недостаточность;

2) профузная гематурия с резко выраженной анемией.

К относительным противопоказаниям относят:

1) блокаду мочеточника опухолью;

2) емкость мочевого пузыря менее 100 - 70 мл, обусловленное как самой опухолью, так и вторичным воспалительным процессом;

3) врастание опухоли в соседние органы.

Лучевая терапия предполагает подведение к опухоли суммарных доз не менее 65 - 80 Гр, и зоны клинического распространения 40 - 50 Гр. Метод лучевого лечения выбирается в зависимости от локализации опухоли в мочевом пузыре и ее распространенности. Чаще всего применяется дистанционная гамма-терапия, реже - сочетанное лучевое лечение. Облучение как этап комбинированного лечения важно использовать до операции либо после нее, в этом случае применяют дистанционное облучение, суммарная доза составляет - 50 Гр. Предоперационное облучение помогает повысить радикальность оперативного вмешательства. Послеоперационное облучение проводится при наличии инвазивного роста опухоли в мышечную стенку органа или метастазов в лимфатические узлы. Применяют схему классического или динамического фракционирования. Внутриполостная гамма-терапия предполагает автоматическое последовательное введение в мочевой пузырь эндостатов радиоактивных источников на аппарате типа АГАТ-ВУ, разовая доза составляет 3 - 5 Гр, суммарная - 30 Гр при сочетанном и 40 - 50 Гр при только внутриполостном облучении.

Химиотерапия

Необходимость применения химио - и ( или ) иммунотерапии при раке мочевого пузыря обусловлена особенностями его течения. При поверхностном раке мочевого пузыря рецидивы после ТУР возникают в 70 - 85% случаев, а при инвазивном раке только 25 - 40% больных выживают в течение 5 лет, а остальные умирают от рецидивов и метастазов. В связи с этим в комбинированном лечении должны применяться два принципиальных способа химио - и ( или ) иммунотерапии:

1) внутрипузырная терапия при поверхностном раке и папилломах;

2) системная химиотерапия при инвазивных опухолях.

Для внутрипузырной химиотерапии с профилактической ( после ТУР ) и реже лечебной целью применяют тиофосфамид, адриамицин, 5-фторурацил и др. ТИО ТЭФ вводится преимущественно по 60 мг два раза в неделю до суммарной дозы 240 - 300 мг, адриамицин - по 30 - 50 мг до суммарной дозы - 500 мг. Внутрипузырная химиотерапия способствует снижению числа рецидивов. Однако применение цистостатиков приводит к ряду побочных эффектов: развитию циститов, сморщиванию и склерозированию мочевого пузыря, стенозированию мочеточников и т.д. Более эффективным методом внутрипузырной терапии является иммунотерапия и иммунопрофилактика вакциной БЦЖ. БЦЖ вводится в дозе 100 - 150 мг в 50 мг физраствора один раз в неделю в течение 8 недель. Вместе с тем внутрипузырная БЦЖ-терапия также приводит к развитию побочных эффектов: циститов, вне - и внутрипузырных гранулем, туберкулеза мочеполовых органов, сепсиса и т.д.

Для системной химиотерапии рака мочевого пузыря применяют также препараты, как адриамицин, 5-ФУ, метотрексат, цисплатин и др. Многочисленные исследования показали преимущество полихимиотерапии перед монохимиотерапией. Наиболее эффективными и распространенными в клинической практике являются схемы M-VAC (метотрексат - 30мг/м² в 1, 15 и 21 дни, винбластин - 4 мг/ м² в 1, 15 и 21 дни, цисплатин - 100 мг/кв. м во 2 день, доксорубицин - 50 мг/м² во 2 день) и CMV(30 мг/м² метотрексата в 1 и 8 дни цикла, 4 мг/м² винбластина в 1 и 8 дни цикла, цисплатин-100 мг/м² во 2 день).

Комбинированное и комплексное лечение

На современном этапе лечение рака мочевого пузыря осуществляется преимущественно с помощью комбинированных и комплексных методов. На основании опыта, выработанного в ведущих клиниках мира, можно предложить следующие варианты комбинированного и комплексного лечения рака мочевого пузыря.

Стадия 0 ( T0,IS N0 M0 ):

1. ТУР с дальнейшим динамическим наблюдением.

2. ТУР и внутрипузырная химио - или иммунотерапия.

3. Внутрипузырная химио -или иммунотерапия (метод выбора при Tis).

4. Цистэктомия (редко при тотальном распространении cacinoma in situ).

Стадия I ( T1 N0 M0 ):

1. ТУР + внутрипузырная химио - или иммунотерапия.

2. Трансвезикальное удаление опухоли + внутрипузырная химио - или иммунотерапия.

3. Внутрипузырная иммунотерапия.

1. Резекция мочевого пузыря.

2. Цистэктомия (редко при множественных опухолях).

Стадия II ( T2 N0 M0 ):

1. Резекция мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом или без него + послеоперационная лучевая терапия.

2. Сочетанная лучевая терапия (дистанционное облучение + внутриполостное облучение ).

3. Цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией.

4. ТУР  химиолучевое лечение.

Стадия III ( T3 N0 M0 ):

1. Цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией.

2. Резекция мочевого пузыря (или ТУР)+ послеоперационная лучевая терапия и полихимиотерапия.

3. Сочетанная лучевая терапия + полихимиотерапия.

Стадия IV ( T4 N0 M0 ):

1. Цистэктомия с тазовой лифаденэктомией (при T4N0M0).

2. Дистанционная лучевая терапия.

3. Паллиативная цистэктомия (при N M ).

4. Уретерокутанеостомия.

5. Паллиативная химиотерапия.

В заключение следует отметить, что в последние годы в клинической практике стали применяться новые методы лечения рака мочевого пузыря: внутрипузырная иммунотерапия с применением рекомбинантных цитокиновых препаратов (интерлейкин-2, интерферон-a, фактор некроза опухолей-a), фотодинамическая терапия с использованием различных фотосенсибилизаторов и низкоинтенсивного лазерного излучения и некоторые другие методики. В настоящее время проводится изучение эффективности и безопасности этих перспективных вариантов противоопухолевой терапии.