Методы паллиативной помощи онкологическим больным Дыхательные расстройства у больных прогрессирующим раком

Управление функцией внешнего дыхания в норме осуществляется множеством различных произвольных и непроизвольных факторов, включающих в себя центральные и периферические хеморецепторы, легочные рецепторы и центры коры головного мозга. При распространении опухолевого процесса происходят патофизиологические изменения, которые могут вызвать дыхательные нарушения. У каждого пациента они индивидуальны и имеют характерные клинические проявления. Основными тягостными симптомами поражения органов дыхания у больных с распространенной злокачественной опухолью являются одышка, кашель, кровохарканье, боль в груди, нарушение звучности голоса (дисфония) и терминальное нарушение дренажа трахеи и бронхов (“предсмертный хрип”). Этиопатогенез, а также основные методы паллиативной помощи при этих состояниях приведены в табл.1.

Одышка встречается у 25-75% больных с распространенной злокачественной опухолью легкого, чаще в последние недели и дни их жизни. Подобно боли, ощущение одышки всегда субъективно, оно является следствием собственно дыхательной недостаточности и реакции на нее пациента. Одышка причиняет большое страдание больному и всегда сопряжена с высокой степенью беспокойства. У пациентов с выраженной одышкой может появиться страх смерти от удушья и даже паника по этому поводу, которая, в свою очередь, усиливает одышку.

Кашель — это физиологический защитный рефлекс, механизм которого направлен на удаление раздражителя из дыхательных путей. Кашель развивается у большинства онкологических больных на финальной стадии болезни. Он особенно упорен и мучителен при опухолях легкого. Постоянный кашель может стать причиной множества различных осложнений. В частности, падение систолического давления во время приступа кашля может вызвать потерю сознания, а подъем венозного давления — головную боль, кровоизлияния в сетчатку и коньюнктиву. Стенотический кашель может вызвать дисфонию, боль в грудной клетке, патологические переломы ребер, пневмоторакс, провоцировать рвоту, непроизвольное мочеиспускание, кровотечение. Кроме того, изнурительный кашель и сопровождающаяя его бессонница значительно астенизируют пациента.

Кровохарканье встречается приблизительно у 50% пациентов с первичной центральной опухолью легкого и несколько менее часто при периферической опухоли или легочных метастазах. Часто у этих пациентов возникает боязнь массивного легочного кровотечения. Такая опасность действительно существует, но поскольку фатальное кровотечение встречается довольно редко, необходимо объяснить это и успокоить пациента и членов его семьи.

Боль в груди может возникать у больных прогрессирующим раком по множеству причин. Локализованной болью в костях, усиливающейся при движении и кашле, обычно сопровождаются метастазы в ребрах и грудном отделе позвоночника. При вовлечении в процесс плевры или патологическом переломе ребра может возникать плевральная боль. Метастазы в позвоночнике при сдавлении нервных корешков вызывают боль в соответствующих зонах иннервациии, а при сдавлении длинных ветвей — в нижних конечностях. Прорастание опухоли в перикард проявляется типичной болью в средостении. При этом в патологический процесс обычно вовлекается прилегающая плевра. Трахеит сопровождается жгучей болью в горле, усиливающейся при дыхании и кашле, эзофагит — болью при глотании (одинофагией), часто сопровождающейся дисфагией. Опухолевая инфильтрация органов средостения может вызывать боль, идентичную таковой при ишемии миокарда. Однако начало ее нерезкое, обычно отсутствуют сердечно-сосудистые клинические проявления (тахикардия, гипотензия) и изменения на ЭКГ. Тем не менее, следует помнить, что у онкологических больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца могут развиться приступы стенокардии, особенно при гипоксии или анемии. При боли в груди следует устранить (по возможности) ее основную причину, при наличии респираторной инфекции проводят антибактериальное лечение. Если устранить причину боли невозможно, назначаются аналгезирующие средства согласно принятой “обезболивающей лестнице” по рекомендациям ВОЗ (1986, 1992) и МНИОИ им.П.А.Герцена (1997). Подробно лечение боли у онкологических больных были описано в соответствующих изданиях (см. “Фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных”). В настоящее время при назначении опиоидных анальгетиков преимущество отдается неинвазивным пролонгированным лекарственным формам, позволяющим осуществлять адекватное обезболивание как в стационаре, так и в амбулаторных и домашних условиях: ДНС Континус, трамал ретард, трамундин ретард, МСТ Континус, трансдермальная терапевтическая система фентанила Дюрогезик.

Дисфония обычно является следствием вовлечения в опухолевый процесс возвратного нерва. Для паралича возвратного нерва характерно сочетание дисфонии и непродуктивного кашля. В этом случае при ларинготрахеоскопии определяется несмыкание голосовой щели из-за отсутствия тонуса голосовой связки на стороне поражения.

Терминальное нарушение дренажа трахеи и бронхов или "предсмертный хрип". Термин "предсмертный хрип" обычно используется для описания шумного “клокочущего” или “булькающего” дыхания, обусловленного накоплением секрета в дыхательных путях у части умирающих больных. Поскольку большинство этих пациентов находятся в бессознательном или полусознательном состоянии и не осознают окружающее, терапию нередко проводят больше для психологического комфорта родственников, которые должны быть убеждены, что шумное дыхание не причиняет дополнительных страданий больному. Пациента укладывают на тот бок, который более удобен для осуществления ухода. При отсутствии у больного сознания периодически производят аспирацию содержимого ротоглотки. При данном состоянии эффективны инъекции антихолинергических средств (скополамина или атропина), подавляющих секрецию. При этом скополамин может оказывать седативный эффект. Иногда на фоне повторных введений этих лекарств может возникать парадоксальное возбуждение. Хорошей альтернативой являются свечи с гиосцином.

Методы паллиативной помощи при дыхательных расстройствах

Лечение дыхательных расстройств у больных с терминальной стадией злокачественной опухоли исключительно симптоматическое. "Доброкачественные" причины респираторных нарушений, включая хронические болезни легкого, бронхиальную астму, сердечную недостаточность и анемию лечат стандартными средствами. Методы паллиативной помощи, применяемые для борьбы с дыхательными расстройствами, можно условно разделить на общие мероприятия и частную фармакотерапию.

Общие мероприятия. Пациент, страдающий одышкой нуждается в спокойном и уверенном объяснении происходящего, его необходимо заверить, что совсем необязательно наступит ухудшение, и что будут приняты все возможные меры для улучшения его самочувствия. Пациенту необходимо выбрать наиболее удобное для него положение (иногда больные предпочитают даже спать сидя). Страдающим одышкой часто приносит облегчение усиленная циркуляция свежего прохладного воздуха (например, из фена или открытого окна). Существенную пользу приносит увлажнение вдыхаемого воздуха. Сравиться с приступами одышки или кашля, связанными с беспокойством, помогает обучение больных методам релаксации и управления дыханием. Также полезно отвлечь пациента, например, прослушиванием музыки. Следует избегать атмосферных раздражителей и по возможности прекратить курение, если это не причиняет дополнительных страданий больному.

Оксигенотерапия имеет смысл только у пациентов с явной гипоксией. Уровень гипоксемии определяется либо анализом газов артериальной крови (Ра0₂<60 ммНg), либо пульсоксигемометром (насыщенность 0₂<90%) с учетом, что показания пульсоксигемометра могут быть завышены у анемичных пациентов. При наличии у больного в анамнезе хронических легочных заболеваний и хронической гипоксии оксигенотерапия должна использоваться с особой осторожностью, так как существует большая вероятность повышенной толерантности дыхательного центра к гиперкапнии. В этой ситуации обогащение кислородом вдыхаемого воздуха может вызвать дыхательную недостаточность и даже смерть. Кроме того, постоянное использование кислорода поощряет развитие психологической зависимости, он недешев и требует специального оборудования дома. Если одышка пациента эффективно купируется морфином и другими мерами, то терапия кислородом (со всеми сопутствующими ей принадлежностями) не показана.

Лекарственная терапия

Бронхолитические средства применяются при обратимой бронхиальной обструкции, например, у пациентов с хроническим бронхитом, бронхиальной астмой и у курильщиков. В частности, назначают ингаляции сальбутамола по 2,5-5,0 мг в течение 10-15 мин через 4-6 ч. Побочные эффекты сальбутамола — тремор и тахикардия. Длительно действующие производные ксантина (теофиллин и эуфиллин) также эффективны, но должны использоваться осторожно с учетом лекарственной совместимости.

Кортикостероиды также оказывают бронхолитический эффект и могут облегчить одышку и кашель. Для получения терапевтического эффекта целесообразно начинать лечение с больших доз: преднизолон 40-60 мг или дексаметазон 8-12 мг в сутки. Через несколько дней дозу постепенно уменьшют до пороговой.

Опиоиды (кодеин, морфин) наиболее эффективны при лечении одышки и кашля. Их эффект обусловлен угнетающим действием на дыхательный центр с умеренной депрессией дыхания и подавлением кашлевого рефлекса. При упорном кашле опиоиды, помимо противокашлевого эффекта, уменьшают секрецию и, возможно, кровохарканье. Если пациент не получает опиоиды по поводу болевого синдрома, лечение начинают с назначения внутрь кодеина по 10-20 мг 4 раза в сутки. Пациентам, ранее получавшим морфин и имеющим некоторую толерантность к эффектам опиоидов, дозу увеличивают в 2-2,5 раза по сравнению с предыдущей. Для лечения одышки и кашля стартовая доза перорального морфина составляет 5-10 мг через 4 ч, эквивалентная парентеральная доза —2-3 мг п/к каждые 4 ч. У ослабленных или кахектичных больных могут быть эффективны более низкие дозы. При нормальных обстоятельствах морфин несколько угнетает дыхание, однако это менее выражено при длительном его применении. По последним данным, у онкологических больных морфин (5 мг п/к каждые 4 ч) подавляет кашель и уменьшает восприятие одышки без какого либо существенного снижения показателей вентиляции.

Местные анестетики (бупивакаин, лидокаин и др.) в виде ингаляций уменьшают одышку и особенно эффективны при раздражающем кашле. Иногда на фоне таких ингаляций у пациента развивается бронхоспазм, чувство онемения в горле и потеря вкуса, поэтому рекомендуется не есть и не пить в течение 0,5-1 ч после применения препарата.

Транквилизаторы (бензодиазепины, фенотиазины) могут уменьшать одышку, вероятно, за счет анксиолитического и седативного эффектов. Достаточно эффективны анксиолитики типа диазепама (валиум, реланиум, седуксен, сибазон). Их назначают согласно потребности: регулярно в течение суток или только на ночь, или при приступах беспокойства. Большее седативное действие, чем бензодиазепины, оказывают аминазин или галоперидол. Они более показаны для ситуаций, когда требуется сочетание их успокаивающего и противорвотного действий. При кашле более предпочтителен галоперидол, который подсушивает дыхательные пути за счет антихолинергического эффекта.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ И МЕТОДЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПРОГРЕССИРУЮЩИМ РАКОМ

Симптомы	Причины	Патогенетический механизм	Методы паллиативной помощи
Одышка	Обструкция дыхательных путей Функциональные изменения легочной ткани Нарушение биомеханики дыхания Сердечно-сосудистые нарушения Анемия Беспокойство	Эндобронхиальная опухоль Бронхит Бронхоспазм Хирургическое удаление части/или легкого Ателектаз, лимфангит, эмфизема Фиброз вследствие лучевой или химиотерапии Гидроторакс Инфекция Кровохарканье Эмболия мелких ветвей легочной артерии Общая мышечная слабость Боль в груди Высокое стояние диафрагмы (асцит, гепатомегалия, повреждение чревного нерва) Сердечная недостаточность, кардиомиопатия Перикардит. Шок, кровотечение, септицемия	Общие меры - психотерапия - комфортное положение пациента - усиленная циркуляция воздуха -отвлекающая терапия - методы релаксации и управления дыханием - постояная кислородотерапия - помощь в откашливании мокроты - уменьшение избыточной секреции - противокашлевые средства Лекарственная терапия: - бронходилататоры (сальбутамол, теофиллин) - кортикостероиды - опиоиды - местные анестетики в ингаляции - транквилизаторы
Кашель	Раздражение дыхательных путей Изменения в легком, плевре, перикарде, диафрагме Легочный фиброз Хронические заболевания дыхательных путей	Эндобронхиальная опухоль Атмосферные раздражители (дым, пары) Внешнее сдавление бронха Аспирация (паралич голосовых связок, снижение глотательного рефлекса, бронхопищеводный свищ) Инфекции Опухолевая инфильтрация и/или лимфангит Лучевой или химиотерапевтический пневмонит Задержка мокроты или ее избыточная секреция Сердечная недостаточность, перикардит Раздражение рефлекторных структур	Общие меры: - избегать курения - увлажнять вдыхаемый воздух - комфортное положение пациента Облегчение отхаркивания Уменьшение секреции Подавление кашля Седация
Кровохарканье	Патология легкого Сердечно-сосудистые нарушения Ятрогения	Опухоль (первичная, метастатическая) Инфекция (бронхит, пневмония) Пневмонит (лучевой, химиотерапевтический) Эмболия легочной артерии Сердечная недостаточность Геморрагический диатез (тромбоцитопения, коагулопатия, побочное действие лекарств) Травма (интубация трахеи, бронхоскопия)	Психотерапия Назначение противокашлевых средств При массивном кровотечении - введение морфина, седация
Боль в груди	Повреждение нервных структур Боль в костях Плевральная боль Перикардиальная боль Боль в трахее и/или пищеводе Боль в средостении	Опухолевая инвазия межреберного нерва, грудной стенки Синдром Пенкоуста Метастазы в ребре или позвоночнике Непосредственная опухолевая инвазия кости Опухолевая инфильтрация Инфекция Инфаркт (эмболия) Ятрогения (плевродез) Опухолевая инфильтрация Инфекция Ишемия миокарда Эмболия легочной артерии Инфильтрация опухолью Инфекционный медиастинит Кровотечение	При наличии респираторной инфекции - антибактериальное лечение. При неустранимой причине боли –аналгезирующие средства по принятой “обезболивающей лестнице”
Дисфония	Воспаление гортани Повреждение возвратного нерва	Инфекция Перенапряжение голоса Жесткий кашель Лучевая терапия Эндотрахеальная интубация Бронхоскопия Оперативное вмешательство Внутрицеребральный рак, опухоль в области шеи, грудной клетки Инфекция: herpes zoster	Лечение инфекции
Терминальное нарушение дренажа трахеи и бронхов —"предсмертный хрип"	Накопление мокроты в дыхательных путях	Полу- или бессознательное состояние пациента, выраженная общая слабость	Аспирация отделяемого. Скополамин 0,3-0,8 мг или атропин О,4-0,8 мг п/к через 2-4ч. Свечи бускопан 10 мг каждые 4-6 ч

Легочные осложнения распространенных опухолей

Распространение опухоли легкого зачастую приводит к развитию ряда грозных осложнений, ухудшающих качество жизни больных.

Пневмония и другие инфекционные заболевания дыхательных путей встречаются у большинства пациентов с распространенным опухолевым процессом, особенно у больных раком легкого. Это обусловлено тем, что иммунитет у онкологических больных всегда снижен, а диапазон микроорганизмов, которые могут вызвать дыхательную инфекцию, весьма значителен. Для пациентов в терминальной стадии опухолевого процесса лечение пневмонии основывается на индивидуальных факторах. Интенсивную терапию назначают только тогда, когда есть вероятность, что лечение дыхательной инфекции позволит прожить больному существенный период времени с разумным качеством жизни. В последние дни или недели жизни терапия антибиотиками не показана и редко эффективна. Одышку, кашель, боль и лихорадку лечат симптоматически.

Пневмонит обычно является следствием лучевой и/или химиотерапии, приводящих к повреждению структуры и функции ткани легкого через недели, месяцы и даже годы после проведенного лечения.

Лучевой пневмоннт может быть острым и хроническим. Величина и выраженность лучевого пневмонита зависят от объема облученной области, суммарной очаговой дозы, величины разовой дозы и количества фракций. Предшествующая облучению или одновременная химиотерапия может предрасполагать к развитию пневмонита. Острый лучевой пневмонит развивается в пределах нескольких недель после лечения, но может быть отсрочен на многие месяцы. Выраженность симптомов (одышка и кашель) варьирует от умеренной до мучительной. Острый лучевой пневмонит удается купировать кортикостероидами в умеренной дозе (преднизолон 40-60 мг/сут), причем лечение должно быть длительным (3-4 нед). Острый пневмонит может прогрессировать от 6 мес до 2 лет и привести к развитию хронического пневмофиброза, который в свою очередь является причиной дыхательной недостаточности. Лечение симптоматическое, некоторым пациентам помогают кортикостероиды.

Постхимиотерапевтический пневмонит развивается при лечении некоторыми цитостатиками (в частности, блеомицетином). Определяющими факторами в развитии лекарственного пневмонита являются доза накопленния препарата, преклонный возраст больного, одновременное или предшествующее лучевое лечение, одновременная или последующая кислородотерапия. Лекарственный пневмонит вызьвает одышку и непродуктивный кашель. Клиническое течение весьма вариабельно: от умеренной и проходящей симптоматики до быстро прогрессирующей фатальной дыхательной недостаточности. Пневмонит может проявиться через нескольких месяцев после окончания лекарственной терапии и протекать остро, с лихорадкой, инсценируя пневмонию. При подозрении на лекарственный пневмонит сомнительное лекарственное средство отменяется. Лечение только симптоматическое. Можно применить кортикостероиды в умеренной дозировке (преднизолон 40-60 мг/сут).

Эмболия легочной артерии чаще встречается у больных с распространенной злокачественной опухолью легкого (до 10%). Клинические проявления зависят от размера и числа эмболов, исходного общего состояния и сердечно-легочного резерва пациента. Эмболия основного легочного ствола вызывает острую одышку, боль в груди, кровохарканье. На рентгенограммах грудной клетки определяется аваскуляризация. Большой или множественные эмболы могут вызвать острый сердечно­-сосудистый коллапс и внезапную смерть. Маленький эмбол может вызвать только проходящую одышку и тахипноэ без других клинических проявлений. Множественнные мелкие эмболы вызывают прогрессирующую одышку без болевого синдрома, кровохарканья или рентгенологических признаков и выявляются при ангиопневмонографии или сканировании легких.

Лечение эмболии ветвей легочной артерии у больных с распространенной злокачественной опухолью требует тщательного взвешивания потенциальных выгод и осложнений. Тромболитическая терапия противопоказана из-за риска кровотечения из опухоли, особенно при метастазах в головном мозге. Стандартную терапию гепарином (в течение 5-10 дней) с последующим пероральньм приемом антикоагулянтов (в течение 3 мес или более), проводят пациентам с соответствующим жизненным прогнозом. У пациентов с более короткой предполагаемой продолжительностью жизни проводят только начальную гепаринизацию, что помогает устранить острую одышку и плевральную боль. Риск кровотечения снижается при использовании низкомолекулярного гепарина (например, фрагмина) с 12-часовьми интервалами. В последние дни или недели жизни больного проводят только симптоматическое лечение боли и одышки.

Гидроторакс является следствием повышения проницаемости капилляров в результате опухолевой инфильтрации плевры или других причин воспаления (инфекция, инфаркт, облучение). Опухолевая природа выпота подтверждается цитологически в 50-80%. Небольшой выпот у ослабленных пациентов редко проявляется клинически. Массивный гидроторакс вызывает одышку, непродуктивный кашель и боль в груди. Одышка бывает от умеренной до выраженной и зависит от объема и скорости накопления жидкости. Характерными признаками плеврального выпота являются уменьшение экскурсии грудной стенки, укорочение перкуторного звука, уменьшение дыхательного объема и уменьшение голосового дрожания. Лечение гидроторакса у больных прогрессирующим раком проводят простейшими из возможных процедур, позволяющими уменьшить одышку, боль и кашель. Существенное облегчение пациенту приносит пункционная эвакуация плевральной жидкости. Следует помнить, что многократные пункции сопряжены с риском инфицирования, развития пневмоторакса, осумкования жидкости и потери белка. Ограниченное число процедур возможно при медленном накоплении выпота. У пациентов с относительно продолжительным прогнозом жизни проводят плевродез, который способствует облитерации полости плевры и предотвращению рецидива гидроторакса. Для успешного плевродеза плевральную жидкость следует полностью эвакуировать, при этом коллабированое легкое должно быть максимально расправлено, чтобы обеспечить хорошее прилегание листков плевры. Плевродез может быть достигнут пункционным введением склерозанта, хотя по общему мнению более надежный результат достигается при дренировании плевральной полости. Крайне важным является равномерное распределение склерозирующего средства в плевральной полости. Для этого пациента сразу после процедуры необходимо каждые 5 мин поворачивать в кровати на спину, на правый и левый бок, на живот, а затем все повторить при поднятым головном и ножном концах кровати. В качестве склерозантов (а не цитостатиков!) при внутриплевральном введении используются такие противоопухолевые препараты как тиофосфамид, доксорубицин, блеомицетин. Их введение вызывает боль, лихорадку, тошноту и, за исключением блеомицетина, подавление функции костного мозга. Препаратом выбора для плевродеза является тетрациклин. Его склерозирующее действие связано вероятнее всего с низким рН (2,8). Он высокоэффективен и экономичен. При введении препарата часто отмечается боль, поэтому с целью ее предупреждения в раствор тетрациклина добавляют местный анестетик. Превосходным средством, вызывающим облитерацию плевральной полости является тальк: 5-10 г стерильного порошка талька растворяют в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Эту процедуру часто сопровождают лихорадка и сильная боль, поэтому раствор талька должен содержать местный анестетик. Следует помнить, что у пациентов с двусторонним плевральным выпотом после успешного двустороннего плевродеза неизбежно будут развиваться существенные респираторные нарушения.

В последние недели или дни жизни все действия должны быть направлены исключительно на создание комфорта для пациента. Выяснение причины дыхательных расстройств из-за их неустранимости обычно не имеет смысла. Исключение составляет выраженная одышка, облегчение которой при гидротораксе может быть достигнуто дренированием плевральной полости. Активного лечения избегают. Акцент делается на симптоматическом лечении и психотерапии. При необходимости проводят медикаментозную седацию. Пациентам в полусознательном и бессознательном состояниях для облегчения выраженной одышки подкожно вводят галоперидол или морфин. Эффективное уменьшение одышки должно рассматриваться как основная цель, даже если при тщательном подборе минимальной дозы морфина отмечается некоторое угнетение дыхания.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЛЕГКИХ

Вид осложнения	Причины	Основные симптомы	Методы паллиативной помощи
Пневмония	Обструкция дыхательных путей Снижение иммунитета	Кашель, одышка, лихорадка. Возможны гнойная мокрота и кровохарканье. Боль в груди и гидроторакс — при вовлечении плевры	Терапия антибиотиками, сульфаниламидами перорально (кроме последних дней жизни). Лечение одышки, кашля, боли и лихорадки
Пневмонит	Лучевая и/или химиотерапия	Одышка, непродуктивный кашель	Лечение одышки, кашля. Иногда эффективны кортикостероиды в умеренной дозировке
Гидроторакс	Повышение проницаемости капилляров. Обтурация легочных вен опухолью. Метастатическое поражение плевры	Одышка, непродуктивный кашель, боль в груди	Лечение одышки, кашля, боли для большинства пациентов. Эвакуация экссудата и плевродез только в случае несомненной пользы
Эмболия легочной артерии	Гемореологические нарушения	Острая одышка, боль в груди, кровохарканье	Лечение одышки и боли