4) Железистоплоскоклеточный рак 5) недифференцированный рак.

Опухоль может иметь экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста. Аденокарцинома составляет более 80% среди всех злокачественных опухолей эндометрия.

Одним из важных биологических признаков рака эндометрия является его дифференцировка. До степени дифференцировки аденокарцинома эндометрия разделена на 3 основных варианта:

1. Высокодифференцированный рак.

2. Умереннодифференцированный рак.

3. Солидный (недифференцированный) рак.

Высокодифференцированные формы имеют место у преимущественного числа больных - 66,7%, умереннодифференцированные формы наблюдаются в 20,0% и низкодифференцированные - у 9,2% пациенток.

Касаясь вопроса об особенности метастазирования рака тела матки, следует признать, что какой-либо изолированности лимфатической сети шейки и тела матки не существует. Имеется единая внутриорганная лимфатическая система целостного органа- матки.

Высокодифференцированные опухоли по сравнению с низкодифференцированными обладают более низкой потенцией к инвазии и лимфогенному метастазированию.

Наибольшая частота метастатического поражения тазовых лимфоузлов наблюдается при переходе опухоли на шеечный канал. Вероятность лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в веркних 2/3 и даже верхней 1/3 тела матки во многом определяется глубиной инвазии опухоли.

Светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома встречается редко, чаще у пациенток до 45 лет. Клиническое ее течение, как правило, протекает весьма злокачественно.

Плоскоклеточный рак эндометрия в виде первичной опухоли встречается крайне редко. Чаще он является результатом разрастания плоскоклеточного рака шейки матки.

Железисто-плоскоклеточный рак эндометрия морфологически представляет собой как бы сочетание аденокарциномы и плоскоклеточного рака. Степень дифференцировки каждого из компонентов может варьировать, определяя прогноз заболевания.

Недифференцированный рак - редко встречающаяся форма опухоли эндометрия, представленная недифференцированными клетками.

Следует подчеркнуть, что тщательная морфологическая идентификация рака эндометрия имеет большое значение при выборе метода лечения и постановке прогноза у данной конкретной больвой. В выборе рационального метода лечения и постановке индивидуального прогноза, кроме степени гистологической дифференцировки, большую роль играет стадия распространения ракового процесса.

Классификация рака тела матки по стадиям распространения позволяет объективно оценить эффективность различных методов лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

До настоящего времени единой классификации при раке тела матки нет, что отчасти связано с трудностями дооперационной диагностики распространения процесса в пределах органа.

Наибольшее рарпространение в нашей стране нашла отечественная классификация, предложенная в 1956 г., дополненная и переделанная в 1985г. и согласно инструкции МЗ РФ официально принята до настоящего времени. Выделяют 4 стадии заболевания:

I стадия подразделяется на:

Ia - опухоль ограничена эндометрием.

Iб - инвазия опухоли до 1 см в миометрий.

Iв - инвазия опухолью более 1 см, но не доходит до серозной оболочки.

II стадия - опухоль распространяется на шейку матки.

III стадия также подразделяется на:

IIIa - рак тела матки с метастазами в регионарные лимфатические узлы, в придатки, во влагалище.

IIIб - рак тела матки с инфильтрацией параметрия на одной или на обеих сторонах, перешедших на стенку малого таза, но без вовлечения близлежащих органов.

IV стадия:

IVa - рак тела матки с прорастанием брюшины к с переходом на мочевой пузырь или прямую кишку, или на подпаянные другие отделы кишечника.

IVб - рак тела матки с отдаленными метастазами (в легкие, печень, кости)

Широкое применение в онкологии нашла классификация по системе ТNМ (пересмотр в 1989г.), в которой распространенность поражения регистрируется на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики.

Т - первичная опухолъ.

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

То - первичная опухоль не определяется.

Тis- преинвазивная карцинома (carcinoma in situ), атипическая гиперплазия эндометрия.

Т1 - опухоль ограничена телом матки

Т2 - опухоль распространяется на шейку матки, но не за пределы матки.

ТЗ - опухоль распространяется за пределы матки, но остается в пределах малого таза.

Т4 - опухоль распространяется из слизистую мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза.

N - регионарные лимфатические узлы.

Для рака тела матки регионарными лимфатическими узлами являются подчревные (обтураторные), подвздошные (общие, внутренние и наружные), расположенные около матки и сакральные.

Nx - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

Nо - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфоузлов.

N1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх -недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0 ТisNoMо

Стадия 1а Т1aNоМо

Стадия 1б Т1вNоMо

Стадия II Т2 NoMo

Стадия III Т1 N1Mo

T2 N1Mo

Т3 любая N Мо

Стадия IVа T4 любая N Мо

Стадия IVв Любая Т любая N М1.

КЛИНИКА РАКА ТЕЛА МАТКИ

Клиническое течение рака тела матки не имеет специфических симптомов. Наиболее важным и часто встречающимся симптомом рака эндометрия являются кровянистые выделения из матки в период менопаузы. У женщин детородного возраста и климактерическом периоде наблюдаются межменструальные кровянистые выделения, реже обильные кровотечения. Нередко заболевание проявляется белями. Жидкие, гноевидные или сукровичные бели у женщин старше 45-50 лет всегда должны насторожить врача и больную в отношении возможного злокачественного процесса в эндометрии. Боли и нарушение функции мочевого пузыря и кишечника свидетельствуют о далеко зашедшем процессе и являются крайне неблагоприятным признаком. В терминальных стадиях заболевания могут наблюдаться явления раковой интоксикации.

Распространение рака тела матки происходит по 3-м путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному. Основным из 3-х указанных пулей метастазирования является лимфогенный. Частота лимфогенного метастазирования зависит от глубины инвазии опухоли в миометрий. Подвздошные лимфоузлы чаще поражаются при локализации опухоли в нижней трети тела матки, при локализации опухоли в дне и в верхних 2/3 тела матки поражаются преимущественно парааортальные лимфоузлы. При распространении опухоли на шейку матки вступают в силу закономерности лимфогенного метастазирования, характерные для рака шейки матки. Кроме того, начинается распространение опухоли путем прямого роста, при этом происходит инфильтрация связочного аппарата матки, параметральной и паравагинальной клетчатки, что значительно изменяет лечебную тактику.

Гематогенный путь метастазирования фактически не встречается изолированно, а чаще всего сочетается с поражением лимфоузлов. Гематогенные метастазы чаще всего возникают в легких, печени и костях.

Имплантационное распространение рака эндометрия связано с вовлечением в процесс париетальной и висцеральной брюшины при прорастании опухолью миометрия, периметрия и серозы матки; при прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость происходит поражение труб и яичников, что часто ведет к метастазированию в большой сальник, особенно при низкодифференцированных опухолях.

ДИАГНОСТИКА РАКА ТЕЛА МАТКИ

В настоящее время в диагностике рака эндометрия используют морфологический, рентгенологический, эндоскопический, радионуклидный и ультразвуковой методы исследования, что позволяет не только морфологически верифицировать диагноз, но и получить сведения о локализации опухоли, ее размерах, состоянии канала шейки матки, глубине инвазии в миометрий.

О роли и месте анамнестических данных и клинических симптомов в диагностике рака тела матки было сказано выше.

Двуручное ректовагинальноабдоминальное исследование в ряде случаев может подтвердить подозрение на рак тела матки (разномерное увеличение матки, приобретение ею округлой формы и неравномерной консистенции с участками размягчения и уплотнения за счет растяжения полости скопившимися в ней продуктами распада опухоли). Обнаружение при гинекологическом исследовании инфильтратов в параметральной клетчатке, которые смещают матку и ограничивают ее подвижность, заставляют думать о переходе ракового процесса на параметрий. Ограничение подвижности слизистой прямой кишки говорит об инфильтрации ее стенки раковой опухолью.

Увеличение придатков матки (при наличии вышеуказанных клинических симптомов рака эндометрия и пальпаторных данных со стороны матки) может указывать на метастазы рака в яичники или на сочетание рака тела матки с гормонопродуцирующей опухолью яичников.

При обнаружении рака эндометрия необходимо выявить первичный очаг и установить распространенностъ процесса.

Цитологическая диагностика рака тела матки благодаря своей простоте, доступности, безопасности, возможности многократно повторять исследование стала широко использоваться в поликлинических условиях. Эффективность цитологического метода при распространенных формах рака эндометрия достигает более 90%.

К методам первичной диагностки рака эндометрия относится гистологическое исследование соскоба, полученного в ходе диагностического выскабливания полости матки. Морфологическая диагностика рака эндометрия затруднена, особенно при распознавании начальных форм рака, когда качественные и количественные параметры патологии порой трудно отличимы от вариантов нормы. Как показали исследования, информативность как цитологического, так и гистологического метода находится в зависимости от ряда параметров опухоли (площади поражения, форма роста, локализация опухолевого очага в полости матки, глубина инфилътрации миометрия) и периода жизни женщины.

Особое место в диагностике рака тела матки занимает гистероскопия с прицельной биопсией, которую пока применяют, в основном в стационаре. Вместе с тем высокая эффективность выявления заболевания даже в начальных его стадиях (информативность метода при начальных формах рака эндометрия достигает 94,4%) определяет перспективность использования этого метода на ранних этапах диагностики.

Общеизвестна информативность метода гистеросальпингографии в плане первичного установления опухолевого очага в полости матки, которая при распространенном раке эндометрия достигает почти 90%), а при начальном опухолевом процессе не превышает 46%). Повышение информативности гистерографии в диагностике начальных форм рака, способность определить инфильтративный рост стали возможны в связи с разработкой и внедрением методики двойного контрастирования матки.

Выбор рационального метода лечения и прогноз заболевания во многом определяются состояние лимфатических путей. Лимфография является методом прямого прижизненного изображения лимфатических сосудов и узлов и тем самым имеет большое диагностическое значение в определении степени распространения опухоли.

За последние годы значительно возросла роль ультразвукового метода, позволяющего установить параметры первичного опухолевого очага и получить данные о состоянии эндометрия, придатков матки, взаимоотношениях органов малого таза с другими антомическими структурами, планировать лучевую терапию. Особое внимание следует обратить на то, что с помощью этого метода можно получить информацию о глубине инфильтрации опухолью миометрия - одном из основных критериев прогноза. Информативность данного метода приближается к 80%.

Включение в арсенал диагностических методов компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса расширило границы уточняющей диагностики. Возможностъ дооперационного установления основных диагностических критериев злокачественного процесса при раке эндометрия с использованием этих методов стало возможным у 77-86% больных.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТЕЛА МАТКИ

В настоящее время вопрос о выборе метода лечения при раке эндометрии решается в зависимости от состояния больной, тяжести ее экстрагенитальных заболеваний, локализации опухоли в дне или в теле матки, глубины ее инвазии в миометрий, протяженности поражения эндометрия, стадии и варианта распространения и степени гистологической дифференцировки рака.

Для лечения больных раком тела матки в настоящее время применяются различные методы: хирургический, комбинированный, сочетанная лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия.

Наиболее распространенным методом является хирургический.

Вопрос об объеме оперативного лечении при раке тела матки довольно сложен, так как это заболевание чаще встречается у женщин пожилого возраста, страдающих в большинстве случаев тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, гипертоническая болезнь и т. д.). Эти заболевания сами по себе могут явиться противопоказаниями к оперативному, а значит, и комбинированному лечению.

Если учитывать большое сходство в путях метастазирования рака тела и шейки матки, в также сочетание 3-х прогностически неблагоприятных факторов (низкая степень дифференцировки опухоли, переход процесса на канал шейки матки, глубокое прорастание в миометрий), то оптимальным объемом операции при раке тела матки является расширенная экстирпация матки, выполненная брюшно-стеночным доступом. Но, как известно, расширенная экстирпация матки является самой большой и травматичной операцией в онкогинекологии.

Учитывая указанные выше экстрагенитальные заболевания и подходя к лечению каждой больной индивидуально, следует отметить, что часто при раке тела матки применяется простая экстирпация матки с придатками с обеих сторон, при распространении рака за придатки матки следует произвести еще и резекцию большого сальника, так как при поражении придатков опухоль часто метастазирует в большой сальник. В этих случаях в комплекс послеоперационного лечения следует включить и химиотерапию.

Только хирургическое лечение (простая экстирпации матки с придатками) показано при поражении опухолью лишь слизистой оболочки тела матки.

У большинства больных (72%) раком эндометрия лечение является комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный компонеты. Последователъность и интенсивность каждого из них определяются степенью распространения заболевания и биологическими особенностями опухолевого процесса. Хирургический метод является ведущим и, как правило, первым в комбинированном и комплексном лечении.

Лучевое лечение, включающее лучевое воздействие в пред - или послеоперационном периоде, применяемое при соответствующих показаниах, заметно повышает эффективность лечения. Предоперационную лучевую терапию используют редко. Показания к дистанционной лучевой терапии после операции определяются расположением опухоли в области дна, трубных углов и боковых стенок без перехода на нижнюю треть матки; глубиной инвазии опухоли в миометрий на 1/3 и более; умеренной степенью дифференцировки опухоли.

У больных с повышенным риском метастазирования рака эндометрия во влагалище (поражение нижнего сегмента матки, канала шейки матки, низкой степени дифференцировки опухоли) целесообразно в послеоперационном периоде провести сочетанную лучевую терапию.

Послеоперационное дистанционное облучение предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования.

При выполнении сочетанного лучевого лечения облучение начинают с дистанционной гамма-терапии на область малого таза и путей метастазирования в статическом или подвижном режиме до очаговой дозы в точке А 20Гр. Далее дистанционную гамма-терапию продолжают только на зоны регионарного метастазирования, чередуя с внутриполостной гамма-терапией на влагалищную трубку. Разовая доза 2 Гр в точке В до суммарной очаговой дозы 40-42 Гр. Внутриполостное облучение влагалищной трубки проводят путем автоматизированного последовательного введения кольпостатов и источников высокой активности ("АГАТ-Б") по 3 Гр за 7-8 фракций до суммарной дозы 21-24 Гр на глубине 0,5 см от слизистой оболочки влагалища.

С применением синтетических прогестагенов появилась возможность патогенетической терапии рака. Опыт первых исследователей показал способность гормонального воздействия "нормализовать" опухолево-измененные клетки эндометрия. Была доказана возможность улучшения отдаленных результатов комплексного лечения при использовании прогестагенов и увеличения длительности ремиссий при рецидивах. В большинстве клинических наблюдений гормональное лечение является компонентом комплексной терапии, используемым в комбинации с хирургическим и (или) лучевым воздействием.

Гормонотерапию после операции применяют у всех больных:

а) с благоприятными прогностическими факторами - в течение 6 мес. после операции.

б) с неблагоприятными прогностическими факторами в течение 2-х лет после операции.

У ограниченного числа больных раком эндометрия (до 25%) оперативное вмешательство, лучевую и гормональную терапию используют как самостоятельные методы лечения.

Только хирургический метод может быть применен при 0 и 1-а стадиях.

Лучевое лечение является методом выбора у больных раком тела матки с сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы сахарного диабета, гипертоническая болезнь III ст., сердечная недостаточность, ожирение II-III степени и др.), не позволяющими выполнять операцию у больных преклонного возраста, а также при распространении процесса на параметральную клетчатку.

Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть использована при противопоказаниях как к хирургическому, так и лучевому лечению. Чаще всего это касается пациенток преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения больных раком эндометрия всех стадий составляет 74-86%. При отсутствии дифференцированного подхода к выбору объема операции при анализе отдаленных реэультатов выявляют эначительные преимущества расширенной экстирпации матки с придатками. Частоту 5-летних излечений удается повысить на 13,1%, а 10-летних -на 17%, т. е. она составляет 81,6 и 77,1% по сравнению с 58,5 и 60% при простой экстирпации матки. Из больных с I стадией зaболевания здоровыми через 5 лет оказываются 86-98%, со II стадией - 70-71%, с III - 32,1%, с IV стадией - 5,3%. Однако даже среди больных с I стадией 5-летнее излечение зависит от степени дифференцировки опухоли. Соблюдение показаний к выполнению комбинированного метода и дифференцированный подход к выбору объема оперативного вмешательства с учетом биологических особенностей организма, патогенетических факторов, сопутствующих заболеваний не приводит к снижению отдаленных результатов при уменьшении объема операции.

Включение гормонотерапии в план комплексного лечения больных раком эндометрия способствует улучшению резулътатов лечения. Пятилетняя выживаемость больных увеличивается при применении 17-ОПК как при выполнении комбинированного, так и хирургического методов лечения в среднем на 12%. Возможность длительного применения синтетических прогестагенов позволяет надеяться на дальнейшее повышение результатов лечения.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Рак шейки матки - одна из наиболее часто встречающихся опухолей женских половых органов, которая на протяжении многих лет прочно занимает ведущее место среди злокачественных новообразований у женщин.

В последние годы подавляющим числом исследователей показано, что программы скрининга способствовали снижению заболеваемости инвазивным раком шейки матки и перемещению его на 3-4 место, уступая первенство раку молочной железы, желудка и телу матки.

Параллельно с этим изменилась сама структура заболеваемости: отмечается увеличение числа больных с начальными формами, прослеживается тенденция к росту числа пациенток в возрасте 35-40 лет. Инвазивный рак шейки матки у женщин моложе 25 лет пока еще встречается редко. Однако, динамика и структура заболеваемости раком шейки матки не позволяет надеяться на сохранение этой вероятности.

Согласно данным из 28 стран мира смертность от рака шейки матки снизилась примерно на 30%. Пятилетняя выживаемость остается на низком уровне, если болезнь выявляют в далеко зашедшей стадии.

Обнаруженный на ранней стадии рак шейки матки практически всегда можно излечить. Пятилетняя выживаемость составляет при сancer in situ - 100%; Iа ст. - 96,8%; Ib ст. - 92,4% (1993г.).

Исследования, посвященные факторам риска развития рака шейки матки, в последние 5 лет главенствующую роль в индукции опухолевого роста отводят вирусам папилломы человека (ВПЧ), особенно типа 16,18. Многочисленные работы показывают, что имеет место тенденция к возрастанию числа доказанных случаев дисплазий, внутриэпителиального рака и инфекций шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломатоза человека. В то же время , несмотря на противоречивые взгляды на роль возникновения рака шейки матки вируса простого герпеса, приуменьшать значимость этого фактора так же не следует.

На основании анализа эпидемиологических исследований было установлено, что начало половой жизни до 17 лет и множественные сексуальные партнеры, особенно инфицированные вирусом папилломы, низкий социально-экономический уровень и т.д. являются факторами риска в развитии рака шейки матки.

Таким образом, большое количество потенциальных групп риска и отсутствие среди них существенной разницы в степени самого риска приводят к необходимости признать неоправданным их использование для проведения скрининга по раку шейки матки. Единственным общедоступным простым и одновременно высокоинформативным методом выявления ранних форм рака шейки матки следует считать цитологический.

Если этиология рака шейки матки остается еще недостаточно изученной, то гистогенез этой опухоли исследован детально. Установлено, что рак шейки матки не развивается в неизмененном эпителии шейки матки, а ему предшествуют фоновые заболевания (эндоцервикозы, гормональные эктопии, полипозы, истинные эрозии), последовательные процессы развития дисплазий и внутриэпителиального рака.

При диспластических процессах, которые считают предшественниками рака, выраженное нарушение пролиферации, дифференцировки эпителиальных клеток и их созревания начинаются в базальном и парабазальном слоях плоского эпителия (фото).

Количественное нарастание этих изменений приводит к качественно новому развитию заболевания. При этом происходит полная потеря комплектности и полярности, резкая анаплазия клеток с высокой митотической активностью. Такая новая злокачественная трансформация сопровождается явлениями акантоза и врастанием анаплазированного эпителия в железы. Опухолевый процесс, ограниченный пластом эпителия при сохранении базальной мембраны без проникновения опухолевых клеток в строму носит название внутриэпителиального рака (carcinoma in situ).

Существует мнение, что понятия “дисплазии” и “преинвазивный рак” - искусственно выделенные ступени единого злокачественного процесса на шейке матки. Данные электронной микроскопии, цитологического, авторадиографического, микроспектрометрического исследований и метода культуры тканей указывают, что клетки диспластического эпителия в общем идентичны клеткам преинвазивного рака.

Нарушение базальной мембраны и выход комплекса атипичных клеток в строму означает начало инвазивного роста. Однако установлено, что при глубине инвазии до 3 мм (микроинвазивный рак) опухоль, помимо минимальных размеров, обладает еще рядом особенностей. Частота метастазирования не превышает 1,2%, в большинстве случаев отсутствует. Отмечается сохранность тканевых иммунных реакций - лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация, пролиферация фибробластов. В 99% выявлена гиперплаcтическая реакция лимфоузлов, что можно расценить как противоопухолевую защиту. Все эти особенности в значительной степени определяют благоприятный прогноз и позволили микроинвазивный рак, как и преинвазивный , отнести к “компенсированному раку”.

Дальнейшее распространение комплексов раковых клеток в строму приводит к появлению новых качеств опухолевого процесса: агрессивность роста, исчезновение лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрации, пролиферации фибробластов, высокая потенция к метастазированию, распространение опухоли за пределы органа.

В литературе высказываются различные суждения о сроках малигнизации и перехода внутриэпителиального рака в инвазивный - от 2 до 20 лет.

Сравнительное изучение зависимости роста и стадии заболевания показало, что средний возраст больных прединвазивным раком (30-39 лет) меньше , чем средний возраст больных микроинвазивным раком (40-48 лет) и тем более клинически выраженным - Ib стадии (49-57 лет). Указанные различия как бы отражают этапность и длительность развития рака шейки матки.

При поражении влагалищной порции шейки матки у 90-96% больных имеет место плоскоклеточный рак, исходящий из многослойного плоского эпителия. Среди форм плоскоклеточного рака различают ороговевающий (зрелая форма) - 20-25% больных, неороговевающий (средняя степень зрелости клеток) у 60-65%, низкодифференцированный (незрелая форма) - у 10-15% пациентов. Железистая форма рака, развивающаяся из цилиндрического эпителия, наблюдается у 4-6% больных.

При локализации опухоли в цервикальном канале плоскоклеточный рак наблюдается у 56%, железистый у 44% больных.

Светлоклеточный рак шейки матки относится к редким формам (1-1,5%) и встречается в основном в молодом и детском возрасте.

Для цитологической и гистологической характеристики опухолей шейки матки в нашей стране используют классификацию ВОЗ.

Международная морфологическая классификация

I. Эпителиальные опухоли.

А. Дисплазия и карцинома.

1. Дисплазия:

а) слабовыраженная.

б) умеренная.

в) резкая.

2. Сr in situ.

3. Cr in situ, подозрительная на наличие стромальной инвазии.

Б. Злокачественные опухоли.

1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак).

а) рак с ороговением.

б) крупноклеточный рак без ороговения.

в) мелкоклеточный рак без ороговения.

2. Аденокарцинома канала шейки матки.

3. Эндометриоидная аденокарцинома.

4. Светлоклеточная (мезонофроидная) аденокарцинома.

5. Аденоидно-кистозный рак.

6. Железисто-плоскоклеточный рак.

7. Недифференцированный рак.

II. Неэпителиальные опухоли.

1. Лейомиосаркома.

2. Эмбриональная рабдомиосаркома (ботриоидная саркома).

III. Смешанные опухоли.

IV. Вторичные опухоли.

V. Неклассифицируемые опухоли.

Для оценки степени распространенности злокачественного процесса в клинической онкологии наиболее часто используется классификация, созданная Федерацией акушеров и гинекологов (FIGO) и международная по системе ТNМ.

Клиническая классификация

0 стадия - преинвазивный рак

I стадия - рак строго ограничен шейкой матки:

I а - микрокарцинома (глубина инвазии в строму не более 3 мм),

I b - все остальные случаи.

II стадия - рак инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища, или распространяется на тело матки (II а), или инфильтрирует параметрий с одной либо обеих сторон, не переходя на стенку таза (II b).

III стадия - рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища (III а), параметрий с одной или обеих сторон до стенок таза (III b), пальпируются изолированные метастазы (метастатический вариант).

IV стадия - рак переходит на мочевой пузырь, прямую кишку, распространяется за пределы таза.

Международная классификация по системе TNM

Данная классификация позволяет уточнить степень местного и регионарного метастазирования, состояние первичной опухоли и окружающих тканей.

Т - первичная опухоль.

Тis - преинвазивный рак (carcinoma in situ).

Т1 - рак, ограниченный шейкой матки;

Т1а – микроинвазивная карцинома (глубина инвазии не более 3 мм);

Т1b - все остальные случаи Т1.

Т2 - рак, распространяющийся за пределы шейки матки;

Т2а - инфильтрирующий только влагалище (верхнюю и среднюю треть) или тело матки;

Т2b - инфильтрирующий параметрий, но не достигающий стенок таза.

Т3 - рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища или параметрий до стенок таза.

Т4 - рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря либо прямой кишки (наличие буллезного отека недостаточно для Т4).

N - регионарные (тазовые) лимфатические узлы.

NХ - оценить состояние лимфатических узлов невозможно. В последующем допускается использовать результаты гистологического исследования удаленных лимфатических узлов.

N0 - при лимфографии не выявлено изменений в регионарных лимфатических узлах.

N1 - при лимфографии выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

N2 - пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии свободного пространства между ним и первичной опухолью.

М - отдаленные метастазы.

Особенностью клинического течения рака шейки матки является нередкое (до 39%) отсутствие патогномоничных симптомов на ранних стадиях развития опухолевого процесса (преинвазивный рак и микрокарцинома). Вместе с тем нельзя разделить точку зрения, что начальные формы рака шейки матки протекают вообще бессимптомно и не могут быть определены обычными клиническими методами. С таким мнением можно согласиться лишь в том случае, если под этими методами понимать только осмотр шейки матки в зеркалах и пальпаторное гинекологическое исследование, поскольку последнее действительно не позволяет выявить характер поражения плоского эпителия при начальных формах малигнизации.

Таблица

Частота клинических проявлений начальных форм рака шейки матки

Симптомы заболевания	Частота при внутриэпителиальном РШМ	Частота при микроинвазивном РШМ
Бессимптомность течения болезни	39,4%	34,9%
Бели	12,9%	13.2%
Атипические кровянистые выделения	26,1%	34,1%
Кровоточивость и ранимость шейки при осмотре	18,3%	20,0%

Уже с 1965 года по определению ракового комитета обязательными методами для установления диагноза и стадии рака шейки матки считают кольпоскопию, цитологическое и гистологические исследования. Кольпоскопические и цитологические картины отражают функционально-морфологические изменения эпителиального покрова на начальных этапах злокачественного процесса.

Таблица

Сравнительные результаты кольпоскопического и цитологического исследования у больных начальными формами рака шейки матки

Результаты исследований	Частота проявлений у больных с внутриэпителиальным РШМ	Частота проявлений больных с микроинвазивным РМШ
Кольпоскопия Картина простого атипического эпителия Картина высоко атипического эпителия доброкачественные изменения Цитологическое исследование цитограммы: -плоскоклеточного рака -ранних форма рака -дисплазии (I-III) -фоновых заболеваний	49,7% 40,9% 9,4%   29,1% 50,3% 8,6% 12,0%	42,9% 50,3% 6,8%   37,1% 43,1% 6,9% 12,9%

При клинически выраженном раке шейки матки основным патогномоничным симптомом являются кровянистые выделения различной степени интенсивности (55-72%). В репродуктивном периоде они носят характер ациклических. В климактерическом периоде могут наблюдаться длительные беспорядочные кровянистые выделения, которые нередко ошибочно трактуются как нарушение менструального цикла, что приводит к диагностическим ошибкам.

В период менопаузы этот симптом появляется рано, что видимо связано с ломкостью сосудов и частым развитием анаплазированных форм. Весьма характерны для рака шейки матки контактные кровотечения, обусловленные травмой во время полового сношения, инструментального исследования, подъема тяжести.

Бели при раке шейки матки обусловлены лимфореей и наблюдаются у 22-36% больных. Этот симптом нельзя назвать патогномоничным, т.к. бели могут наблюдаться при кольпитах, воспалении придатков матки и т.д. Тем не менее, постоянный их характер, увеличение их в количестве, вид - “грязноватые” (примесь крови), сукровичные, нередко с запахом, должны насторожить врача.

Боли в области поясницы, крестца, прямой кишки, иррадиирующие в нижние конечности, характерны для распространенных форм заболевания и возникают при вовлечении в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении метастазами костей таза и позвоночника.

Клиническая триада признаков (боли, бели, кровотечения) являются, к сожалению признаками уже распространенного опухолевого процесса.

Вторичные симптомы рака шейки матки развиваются в результате прорастания или сдавления соседних органов (мочевой пузырь, мочеточники, прямая кишка).

Современный подход к диагностике рака шейки матки основан на использовании комплекса методов, значение которых особенно возрастает при выявлении форм заболевания (внутриэпителиального рака, I а стадия).

Обследование больной начинают с анамнеза. При этом, для выявления ранних форм рака необходим активный расспрос пациентки. Важное значение имеют факторы, предрасполагающие к развитию заболевания: отягощенная наследственность, раннее начало половой жизни (до 18 лет), ранние роды (до 20 лет), травмы в родах, частая смена половых партнеров, перенесенные в прошлом заболевания.

Влагалищное исследование проводят с помощью зеркала Симса и подъемника. При этом представляется возможным оценить состояние шейки, сводов, стенок влагалища. Визуально определяемые изменения шейки матки при раке обнаруживают у 92-96% больных.

При клинически выраженном раке, экзофитным и смешанном росте опухоли, установить диагноз не вызывает трудности. Шейка представляется деформированной, бугристой, легко кровоточащей опухолью или кратерообразной язвой с некротическими налетами, нередко переходящими на своды. При эндофитном росте опухоли или ее локализации в цервикальном канале изменения слизистой влагалищной порции шейки могут быть незначительными.

Двуручной гинекологическое исследование дает возможность определить консистенцию шейки, состояние ее надвлагалищной части, размеры и положение матки, состояние придатков. Важным в установлении стадии заболевания является ректовагинальное исследование, позволяющее выявить наличие инфильтратов в параметральной клетчатке, уплотнений у стенки малого таза.

Цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, характеризующееся простотой и доступностью, дает возможность его использовать в лечебных учреждениях любого профиля. Этот метод позволяет осуществлять цитологический скрининг, диагностику, контроль за лечением, динамический контроль. Важное значение метод имеет при выявлении предраковой пролиферации эпителия - дисплазий и ранних форм рака шейки матки. Совпадение цитологических заключений с результатами гистологического исследования отмечено в 87,2-93,4% случаев. Следует отметить, что при этом важное значение имеет правильное получение материала, сообщение в сопроводительном листе важнейших клинических данных.

Забор материала для цитологического исследования с влагалищной порции шейки и цервикального канала осуществляется раздельно, специальными металлическими или пластмассовыми шпателями. Для получения материала из канала могут быть использованы желобоватые зонды, специальные щеточки. Важно, чтобы длина инструмента позволяла взять мазок из средней трети цервикального канала.

Кольпоскопическое исследование является первым звеном в цепи уточняющей диагностики патологических изменений на шейки матки. С помощью этого метода устанавливается участок для последующей биопсии, а так же площадь имеющихся изменений. В зависимости от характера патологического очага плоского эпителия большинство отечественных онкогинекологов различают простой атипический и высоко атипический эпителий. Первому типу эпителия соответствуют клинические картины немых йоднегативных участков, тонкой лейкоплакии, простой основы лейкоплакии и плоских полей. Второму типу - глыбчатая лейкоплакия, папиллярная основа лейкоплакии, атипическая зона превращения, выпуклые поля, папиллома (фото).

Помимо характеристики степени атипии плоского эпителия кольпоскопия подразумевает определение атипии сосудов. Частота нахождения атипических сосудов варьирует в зависимости от характера процесса и глубины инвазии опухоли: cr in situ - 0,92%, микроинвазивный рак - 1,62%, инвазивный рак - 10,87%, при глубине инвазии от 3 до 5 мм - в 73 - 100%.

Использование свечения окрашенных флюорохромом тканей при кольпомикроскопии позволяет фактически осуществить прижизненное гистохимическое исследование эпителия шейки матки.

При локализации опухоли в переходной зоне и распространением на цервикальный канал важное значение приобретает эндоскопическое изучение цервикального канала с морфологическим исследованием эндоцервикса. Информативность цервикоскопии повысилась с использованием оптической аппаратуры с высокой разрежающей способностью, в том числе - волоконной оптикой. Микрокольпогистероскопия позволила в 86-89% установить распространение опухоли на цервикальный канал.

Вторым после кольпоскопии методом уточняющей диагностики изменений на шейке матки является получение материала для гистологического исследования, то есть установления морфологического диагноза. Особенности морфологической характеристики ранних форм рака шейки матки делают необходимым получение кусочка, в котором есть эпителий с подлежащей тканью. Осуществление этого возможно лишь с помощью прицельной биопсии, выполненной скальпелем на границе патологического и неизмененного участка. Такой способ сопровождается минимальной травматизацией тканей во время биопсии, что позволяет достоверно охарактеризовать патологический процесс.

Недопустимо так же установление диагноза начального рака шейки матки только по результатам биопсии без обследования цервикального канала. В случаях, когда при кольпоскопии зону патологического очага выявить не удается, а имеется цитологическое подтверждение (или подозрение) злокачественного процесса, следует прибегать к конизации шейки матки. Более того, ряд исследователей считают, что диагноз микроинвазивной карциномы может быть установлен только на основании широкой биопсии с удалением всего патологического очага с последующим ступенчатым исследованием конуса шейки матки.

Первичная биопсия конхотомом выполняется только при распространенных экзофитных или смешанных формах роста злокачественной опухоли, как правило, для морфологической верификации диагноза.

Помимо гинекологического обследования для уточнения степени распространения опухолевого процесса необходима пальпация всех групп периферических лимфоузлов, брюшной полости. Обязательными являются ультразвуковое исследование органов малого таза, по показаниям печени, почек, а так же рентгенологическое исследование органов грудной клетки, органов, попадающих в зону облучения или оперативного вмешательства - цистоскопия, радиоизотопная ренография, экскреторная урография, ректороманоскопия. По показаниям производят лимфографию, ирригоскопию, рентгенологическое исследование костей таза, сканирование костей.

Основными методами лечения рака шейки матки являются хирургический, комбинированный и лучевой.

Хирургическое лечение

В зависимости от локализации опухоли, стадии процесса и клинических особенностей больных показаны различные по объему оперативные вмешательства.

Теоретические исследования и клинические данные об особенностях течения рака шейки матки на ранних этапах развития (минимальный инвазивный рост, защитная реакция стромы, практически отсутствие метастазирования) побудило к изысканию новых методов лечения начальных форм рака шейки матки (cr in situ, Iф ст.), которые сочетали бы радикальность удаления патологического очага с сохранением менструальной и репродуктивной функции. Представленные положения легли в основу нового направления в онкогинекологии - органосохраняющего лечения.

Преимущества и ограничения каждого из методов органосохраняющей терапии обуславливают строго индивидуальный подход к показаниям, которые помимо онкологической ситуации зависят от анатомо-функциональных особенностей и сопутствующих заболеваний.

Ампутация шейки матки скальпелем или лазерным лучом показана у больных молодого возраста с начальными формами рака при распространении опухоли на цервикальный канал до его верхней трети. В силу минимальной травматичности, обеспечения хороших регенеративных процессов лазерная ампутация особенно показана у нерожавших женщин, при сопутствующих хронических аднекситах, а так же при снижении защитных функций организма. Ножевой ампутации следует отдать предпочтение при гипертрофии шейки матки или отсутствии лазерной аппаратуры.

Применение электро- и криотерапии показано при ограничении распространении процесса на цервикальный канал и глубине инвазии не более 1 мм. Криодеструкция опухоли может быть выполнена у больных с анатомическими особенностями строения влагалища и шейки матки, а электроконизация при сопутствующей истмико-цервикальной недостаточности.

В последнее время для ампутации шейки матки начали использовать ультразвуковой скальпель. Благодаря разрушающему действию ультразвуковой волны на ткани удается почти бескровно провести удаление шейки матки в необходимом объеме. Так же как и при лазерной ампутации нет необходимости в наложении гемостатических швов на культю шейки матки.

Все пациенты после функционально щадящей терапии должны находиться в группе риска, поскольку в настоящее время мы не располагаем этиопатогенетическим лечением больных раком шейки матки. Вместе с тем, органосохраняющее лечение обуславливает полноценную медико-социальную реабилитацию пациенток.

Сейчас не являются редкостью беременности и роды после органосохраняющих операций. Однако, следует помнить о большей, чем в популяции, частоте невынашивания беременности, в связи с чем необходимо проводить соответствующие профилактические и лечебные мероприятия.

При Iа стадии, но с распространением опухоли на верхнюю треть цервикального канала и в возрасте старше 50 лет показана экстирпация матки, вопрос об удалении придатков решается индивидуально.

При более распространенных формах опухоли хирургическое вмешательство выполняют с целью радикального удаления первичного очага, окружающей его клетчатки и регионарных лимфатических узлов. В качестве такой операции используют расширенную экстирпацию матки с придатками. В отличие от простой, при расширенной экстирпации матки с придатками удаляют тазовую клетчатку с группами наружных, общих подвздошных и обтураторных лимфатических узлов и верхней третью влагалища. Во время этой операции существует опасность ранения крупных сосудов, мочеточников, мочевого пузыря и развития в последующем осложнений. Кооперированные исследования показали, что при I b стадии рака шейки матки с глубиной инвазии не более 1 см, локализации опухоли на влагалищной части и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах лечение может быть ограничено хирургическим методом, а послеоперационная лучевая терапия исключена.

В последнее время с целью сохранения функции яичников у молодых женщин осуществляют их транспозицию. На сформированной ножке яичника проводят забрюшинно и фиксируют на брюшине в области латеральных каналов. Функция яичников в последующем сохраняется, что подтверждается данными гормонального исследования.

Комбинированное лечение рака шейки матки предполагает выполнение операции в объеме расширенной экстирпации с придатками и проведение лучевой терапии в пред- и послеоперационном периоде.

Предоперационная лучевая терапия показана при Ib стадии с глубиной инвазии опухоли более 1 см у женщин до 50 лет, метастатическом варианте III стадии и при некоторых вариантах II стадии рака шейки матки у молодых женщин (небольшой пришеечный инфильтрат, переход опухоли на своды влагалища, маточном варианте, пороках развития половых органов, исключающих возможность проведения внутриполостной лучевой терапии, сопутствующей беременности).

Лучевая терапия проводится в ротационном и статических режимах. Используют двухосевое маятниковое качание на угол 200 , оси качания параллельны, расстояние между ними 6 см, размер полей 6х18 - 6х17 см, разовая доза 2 Гр, суммарная 30 - 40Гр. При статическом режиме облучение осуществляется с двух противоположных фигурных полей, включающих зоны первичного очага и лимфогенного метастазирования, размером 16х17 - 16х18 см.

Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки всех стадий при комбинированном лечении составляет 81,9% (I ст. - 88,8%, Iiст. - 74,0%, III ст. - 51,4%).

Основным методом лечения больных раком шейки матки II - III стадии является сочетанно-лучевая терапия. Лечение начинают с дистанционного облучения зон первичной опухоли и регионарного метастазирования. При статическом режиме используют два противолежащих фигурных поля (лобково-подвздошное и крестцово-ягодичное) с усеченными и нижними углами, размером 16х18 и 16х17 см. Верхняя граница полей на уровне LIV, нижняя на середине лонного сочленения, а при влагалищном варианте распространения опухоли - на уровне нижнего края лонного сочленения.

При подвижном режиме применяют двухосевую маятниковую ротацию полями размером 6х18 и 6х17 см, расстояние между осями качания 6 см, угол качания 200 . Ежедневно облучают два поля, разовая доза 2 Гр. Суммарная доза при I стадии заболевания - 8-10 Гр, при II стадии - 12-14 Гр и при III стадии - 14-16Гр.

На втором этапе лечения присоединяется внутриполостная гамма терапия в следующих вариантах:

1)автоматизированное последовательное введение метростата, кольпостатов и источников высокой активности в боковые своды влагалища на аппаратах “АГАТ-В”, “АГАТ-ВУ”. Разовая доза в точках А - 5Гр, 2 раза в неделю, количество фракций - 10. Поглощенная доза в точках А достигает 50 Гр;

2)ручное последовательное введение метростата, кольпостатов и источников низкой активности (afterloading simple). Разовая доза в точках А 15-18 Гр, 1 раз в неделю, количество фракций - 4-5. Поглощенная доза в точках А -60-75 Гр.

Дистанционная гамма-терапия продолжается только на зоны лимфогенного метастазирования. При статическом облучении используют четыре противолежащих фигурных поля с усеченными верхними и нижними углами, расположенными наклонно к центру оси поля. Расстояние между медиальными границами полей на уровне LIV 2 см, на уровне внутреннего зева цервикального канала 5 см. Размеры полей 6х18 и 6х17 см.

При подвижном облучении осуществляют двухосевое, четырехсекторное маятниковое качание на угол 75 каждого сектора с применением клиновидного фильтра, поворачивающегося на 50% изодозную кривую на угол 45. Угол между осями качания 24 , расстояние между осями качания - 7-9 см (в зависимости от конституции больной). Размеры полей 6х18 - 6х17 см. Ежедневно доза 2 Гр на каждый параметрий, общая суммарная доза в точках В - 36, 42 и 46 Гр (при I , II и III стадиях соответственно).

У больной старческого возраста при I стадии ограничиваются проведением внутриполостной лучевой терапией.

При IV стадии рака шейки матки проводят паллиативное наружное облучение, симптоматическое лечение.

Вопрос о химиотерапии рака шейки матки остается дискутабельным, однако имеются данные о благоприятных результатах при использовании полихимиотерапии (в частности, эндолимфатическое введение противоопухолевых препаратов).

РАК ЯИЧНИКОВ

Среди злокачественных новообразований женских половых органов опухоли яичников занимают 3 место, а смертность от рака яичников находится на первом месте.

Карциномы яичников составляют 6-8% всех онкологических заболеваний и 20-25% среди злокачественных опухолей женских половых органов, причем рак яичников составляет около 80% всех опухолей придатков.

Сообщения последних лет свидетельствуют о распространенности рака яичников в мире, причем в течение последнего десятилетия отмечается тенденция увеличения заболеваемости. В России на рак яичников приходится около 10% всех опухолей женских половых органов, что составляет 12,9 случаев на 100 000 населения.

На продолжительность жизни при раке яичников влияет ряд факторов: стадия опухолевого процесса, клеточная дифференцировка опухоли, степень радикальности первичной операции. Так, пятилетняя выживаемость для больных I стадией заболевания составляет 53-80%, II - 30-40%, III - 7-20% и для IV стадии - 0-10%.

По мере снижения уровня дифференцировки ткани опухоли в пределах одного гистотипа карцином яичников снижается показатели пятилетней выживаемости. Так, пятилетняя выживаемость больных с высокодифференцированной серозной цистаденокарциномой составляет, в среднем 73,3%, а с низкодифференцированной - 10,9%; при наличии эндометриоидного рака эти показатели равны 63,6% и 14,3% соответственно; при муцинозном раке - 58,9% и 12,5%.

Опухоли у женщин молодого возраста чаще бывают клинически менее агрессивными, чем у лиц пожилого возраста. Это связано с тем, что в молодом возрасте чаще встречаются опухоли неэпителиального происхождения. Пятилетняя выживаемость у таких больных составляет, в среднем 60-80%.

В целом, пятилетняя выживаемость при раке яичников не превышает, в среднем 20-40%. Одной из основных причин этого считается тот факт, что 60-80% больных заболевание впервые выявляется уже в далеко зашедших стадиях.

Существует множество теорий возникновения злокачественных опухолей яичников: инфекционная (перенесенные в прошлом воспалительные заболевания придатков), травматическая (множественные овуляции, приводящие к травматизации коркового слоя яичников), гормональная, наследственная. Ни одна из них не является общепризнанной, так как невозможно объяснить развитие опухолей яичников, разнообразных по морфологическому строению, одним универсальным этиологическим фактором.

Вопросы патогенеза карцином яичников так же остаются неизвестными.

В то же время, к настоящему времени накоплено значительное количество экспериментальных, эпидемиологических и клинических фактов, подтверждающих гормональную зависимость опухолей яичников, сопровождающуюся повышением уровня гонадотропинов. В то же время, несомненные доказательства в этом отношении получены для опухолей, возникающих преимущественно из гормонопродуцирующих элементов ткани, которым в клинике соответствуют редкие, так называемые, дисгормональные опухоли яичников и стромы полового тяжа. Вопрос же о гормонозависимости эпителиальных опухолей, составляющих около 85% всех опухолей яичников человека изучен пока недостаточно. Однако, косвенные данные свидетельствуют о том, что развитие этих опухолей происходит на измененном гормональном фоне.

Многочисленные исследования позволили выявить целый ряд особенностей менструальной и генеративной функций: раннее менархе, раннее или позднее наступление менопаузы, преимущественное развитие рака яичников в пре- и постменопаузальном периодах. Роль эндокринно-обменных нарушений в патогенез рака яичников подтверждается увеличением частоты этого заболевания параллельно с такими гормонозависимыми опухолями, как рак молочной железы, рак эндометрии и рак толстой кишки.

О гормональной зависимости рака яичников так же свидетельствуют данные о частом обнаружении в опухолях рецепторов эстрогенов и прогестерона, содержание которых зависит от гистотипа опухоли, ее дифференцировки и возраста больных.

Международная гистологическая классификация

I. “Эпителиальные” опухоли.

А. Серозные опухоли.

Б. Муцинозные опухоли.

В. Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли.

Г. Опухоли Бреннера.

Д. Смешанные эпителиальные опухоли.

Е. Недифференцированная карцинома.

Ж. Неклассифицируемые эпителиальные опухоли.

II. Опухоли стромы полового тяжа.

А. Гранулезостромально-клеточные опухоли.

Б. Андробластомы.

В. Гинандробластома.

Г. Неклассифицируемые опухоли.

III. Липидноклеточные (липоидноклеточные) опухоли.

IV. Герминогенные опухоли.

А. Дисгерминома.

Б. Опухоль эндодермального синуса.

В. Эмбриональная карцинома.

Г. Полиэмбриома.

Д. Хорионэпителиома.

Е. Тератома.

Ж. Смешанные герминогенные опухоли.

V. Гонадобластома.

VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.

VII. Неклассифицированные опухоли.

VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.

IХ. Опухолевидные процессы.

Клиническая классификация (FIGO)

(принята в 1973г., модифицирована в 1985г.)

Стадия I - опухоль ограничена яичниками.

Стадия Iа - опухоль ограничена одним яичником, асцита нет.

(i) капсула интактна.

(Ii) имеется прорастание капсулы и/или разрыв ее.

Стадия Ib - опухоль ограничена обоими яичниками.

(i) капсула интактна.

(ii) имеется прорастание капсулы и/или разрыв ее.

Стадия Iс - опухоль ограничена одним или обоими яичниками, но при наличии очевидного асцита, или определяются раковые клетки в смывах.

Стадия II - опухоль поражает или оба яичника с распространением на область таза.

Стадия IIа - распространение и/или метастазы на поверхности матки и/или труб.

Стадия IIb - распространение на другие ткани таза, включая брюшину и матку.

Стадия Iiс - распространение, как при Iiа или Iib, но с наличием асцита положительных результатов перитонеальной цитологии, с прорастанием или нарушением целостности капсулы.

Стадия III - распространение на один или оба яичника с метастазами по брюшине за пределами таза и/или метастазы в забрюшинных либо паховых лимфатических узлах.

Стадия IIIа- опухоль ограничена малым тазом с гистологически подтвержденными микроскопическими метастазами в брюшной полости. Лимфатические узлы не поражены.

Стадия IIIb- опухоль поражает один или оба яичника с гистологически подтвержденными метастазами в брюшной полости, но не более 2 см в диаметре. Лимфатические узлы не поражены.

Стадия IIIс- имплантаты в брюшной полости более 2 см в диаметре и/или поражение забрюшинных, либо паховых лимфатических узлов.

Стадия IV - распространение на один или оба яичника с отдаленными метастазами; при наличии выпота в плевральную полость должны быть положительные цитологические находки. Метастазы в паренхиме печени.

Кроме специально созданной для опухолей женских половых органов классификации Федерации акушеров и гинекологов (FIGO), существует и международная классификация по системе ТNМ.

Международная классификация по системе ТNМ

Т - первичная опухоль.

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль ограничена яичниками.

Т1а - опухоль ограничена одним яичником, асцита нет.

Т1а1 - на поверхности яичников опухоли нет, капсула не поражена.

Т1а2 - опухоль на поверхности яичника и/или нарушение целостности капсулы.

Т1b - опухоль ограничена двумя яичниками, асцита нет.

Т1b1 - на поверхности яичника опухоли нет, капсула не поражена.

Т1b2 - опухоль на поверхности одного или обоих яичников и/или поражена капсула.

Т1с - опухоль ограничена одним или двумя яичниками, в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости имеются злокачественные клетки.

Т2 - опухоль поражает один или оба яичника с распространением в таз.

Т2а - опухоль с распространением и/или метастазами в матку и/или одну или обе трубы, но без вовлечения висцеральной брюшины и без асцита.

Т2b - опухоль распространяется на другие ткани таза и/или поражает висцеральную брюшину, но без асцита.

Т2с - опухоль распространяется на матку и/или одну или обе трубы, и/или на другие ткани таза. В асцитической жидкости или смыве из брюшной полости содержатся злокачественные клетки.

Т3 - опухоль поражает один или оба яичника, распространяется на тонкую кишку или сальник, ограничена малым тазом, или имеются внутрибрюшинные метастазы за пределами малого таза или лимфатических узлах забрюшинного пространства.

N - регионарные лимфатические узлы.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

М - отдаленные метастазы.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

G - гистопатологическая градация.

G1 - пограничная злокачественность.

G2 - явная злокачественность.

G3 - степень злокачественности не может быть установлена.

Различают первичный, вторичный и метастатический рак яичников.

Первичный рак яичников составляет около 5% всех случаев рака яичника и характеризуется тем, что опухоль с самого начала имеет злокачественный характер. В ней нет сочетания доброкачественных и злокачественных элементов. Чаще всего опухоль происходит из покрова эпителия яичника. Размер опухоли может быть разнообразным. Поверхность ее бугристая, консистенция мягковатая или плотная. Обычно возникает у женщин старше 60 лет. По микроскопическому строению первичный рак яичника может быть солидным или железисто-солидным.

Вторичный рак яичников представляет собой малигнизированную опухоль яичника. Встречается наиболее часто (80-85%) по сравнению с другими злокачественными опухолями яичников. Злокачественный рост возникает в серозных папиллярных, реже муцинозных кистомах яичника. Рак может возникнуть в виде единичного изолированного или нескольких узлов в одной из камер кистомы. Микроскопически картина рака яичника полиморфна: железистый рак, папиллярный рак, рак солидного строения и смешанные формы.

Метастатический рак яичников встречается приблизительно в 20% случаев. Первичный очаг может локализоваться в любом органе. Однако наиболее часто метастазы в яичник наблюдаются при раке желудочно-кишечного тракта (опухоль Крукенберга), молочной железы, легкого. Метастатическая опухоль в яичнике растет быстро и может значительно превосходить по величине первичный очаг. Метастазирование в яичник чаще происходит гематогенным путем, реже ретроградно- лимфогенным и имплантационным. Опухоли как правило, двусторонние.

Ни одна опухоль женских половых органов не сопровождается таким обширным метастазированием, как опухоль яичника. Злокачественные опухоли яичников могут распространяться практически всеми известными способами: непосредственный рост с последующим прорастанием соседних органов, диссеминацией по органам малого таза и брюшной полости, метастазирование по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Частота метастазирования рака яичников в различные органы колеблется от 52 до 93% и зависит главным образом от гистологической структуры опухоли яичников. При эпителиальных опухолях яичников наблюдается чрезвычайно быстрая и массивная диссеминация по висцеральной и париетальной брюшине малого таза и брюшной полости. На 2-ом месте по частоте метастазирования стоит большой сальник 60-80%, на 3-ем- лимфатические узлы. В первую очередь и наиболее часто поражаются регионарные для яичников парааортальные лимфатические узлы на уровне поясничных позвонков (15-20%).

При герминогенных опухолях и стромы полового тяжа более распространенным путем метастазирования является лимфогенный.

Клиническая симптоматика

Большинство эпителиальных злокачественных опухолей яичников (70-80%), к сожалению, выявляются уже в III и IV стадии заболевания. Это в значительной мере связано с тем, что симптомы заболевания при этой патологии крайне неспецифичны и очень неопределенны. Примерно 1/3 больных предъявляют жалобы на увеличение живота (за счет асцита), 1/3 - на боли, еще у 1/3 отмечаются симптомы общего характер (общая слабость, быстрая утомляемость, вздутие живота, тошнота, изжога, быстрое насыщение, похудание и т.д.). Жалобы на кровотечение из половых путей и нарушение менструального цикла крайне редки - у 1,5 - 3% больных. В более поздней стадии распространения процесса в малом тазу пальпируется опухоль, связанная в единый конгломерат, малоподвижная, определяются плотные бугристые болезненные шиповидные образования в Дугласовом кармане.

Вследствие того, что у больных часто возникают симптомы общего характер, около половины из них первоначально обращаются к врачам общего профиля (хирургам, терапевтам), однако правильный диагноз устанавливается у 17-20% пациенток. К сожалению и гинекологи правильный диагноз устанавливают не более чем у 50% больных.

В основе распознавания опухолей в поздней стадии их развития лежат врачебные ошибки. Именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44% впервые выявленных больных.

Причинами врачебных ошибок являются: недостаточное знание семиотики злокачественных опухолей, тактические ошибки, состоящие в длительном наблюдении за больными без уточненного диагноза, в назначении неадекватных характеру заболевания методов лечения, способствующих более быстрому распространению опухолевого процесса.

“Миома матки” - один из самых частых ошибочных диагнозов пои ЗОЯ. Это объясняется тем, что врачи часто не применяют даже элементарные методы уточняющей диагностики, такие например, как зондирование матки, приемы пальпации матки с наложенными на шейку пулевыми щипцами и т.д.

Хронический аднексит ошибочно диагностируется при опухолях яичников приблизительно у 1/4 больных, при этом нередко диагноз аднексита устанавливают у женщин пре- и постменопаузального (!) возраста.

При гормонально-активных опухолях яичников нередко наблюдаются нарушения менструального цикла. Тем не менее, врачи, исключив патологию эндометрия, часто не проводят дальнейшее уточнение диагноза. Возможная патология яичников при этом остается неустановленной.

У молодых больных заболевание нередко проявляется болями, которые часто носят острый характер, что бывает связано с перекрутом ножки новообразования, нарушения целостности капсулы, некрозом, геморрагией. Картину “острого живота” не всегда своевременно выявляют и связывают со злокачественными опухолями яичников.

Закономерно, что диагностические ошибки влекут за собой лечебно-тактические и лечебно-методические ошибки. Так, не у всех даже своевременно оперированных больных, у которых наблюдалась картина “острого живота”, во время операции был установлен правильный диагноз. Наиболее частыми ошибочными диагнозами были “острый аппендицит” и “внематочная беременность”.

Во избежание таких ошибок каждая больная, у которой заподозрено острое заболевание брюшной полости, не зависимо от возраста до операции должна быть осмотрена гинекологом, используя ректовагинальное исследование.

В связи с трудностями диагностики злокачественных опухолей яичников необходимо активно выявлять ранние формы рака яичников путем формирования групп повышенного риска. В эти группы следует включать женщин с миомами матки, кистами яичников, воспалительными процессами в придатках, лиц с отягощенной наследственностью по злокачественным новообразованиям, перенесших ранее лечение по поводу злокачественной опухоли (особенно рака молочной железы и желудочно-кишечного тракта) и доброкачественных процессов в половых органах, с бесплодием, нарушениями менструального цикла).

Методом скрининга при выявлении патологии придатков матки, а в некоторых случаях и определения характера поражения может быть ультразвуковая эхография. Разрешающая способность метода составляет 93,0% (фото ).

С помощью пункции заднего свода влагалища с высокой достоверностью можно установить правильный диагноз. Однако, следует помнить о трудности в интерпретации цитологии пролиферирующих клеток мезотелия и аденогенного рака.

Эффективна и широко применяется рентгенологическая диагностика в условиях пневмоперитонеума, чрезматочная флебография, внутривенная урография с большим количеством контрастного вещества. Разрешающая способность этих методов 70-80%. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс позволяют дифференцировать изображение отдельных тканей и органов между собой (фото ).

Интегральным методом диагностики следует считать лапароскопию. Кроме установления топического диагноза во время лапароскопии может быть определена степень распространения процесса и уточнена его морфологическая характеристика. Разрешающая способность 82-85%.

Для диагностики рака яичников и раннего распознавания заболевания имеют значение иммунологические исследования (определение опухолевого ассоциированного антигена СА-125, С-19,9, С-74). Определенное значение в выявлении редких опухолей (герминогенные, тератобластомы и др) имеют опухолевые маркеры РЭА, АФП, ХГ и др.

Лечение

Методики лечения больных раком яичников до сих пор не унифицированы, многочисленны. В то же время, хирургический метод лечения карцином яичников получил общее признание. Оптимальным объемом оперативного лечения при злокачественных опухолях яичников считается экстирпация (надвлагалищная ампутация) матки с придатками, резекция большого сальника, а так же наиболее полное удаление визуализируемых опухолевых узлов (отдельных метастазов). В случае невозможности выполнения радикальной операции у больных с распространенным раком яичников оправдано удаление отдельных опухолевых узлов.

Пятилетние результаты одного хирургического вмешательства, несмотря на продолжающееся усовершенствование хирургической техники, не превышает 40% (при всех стадиях эпителиальных злокачественных опухолей яичников). В целом, неудовлетворительные отдаленные результаты лечения связаны с тем, что в большинстве случаев при III-IV стадии заболевания технически невозможно выполнить операцию в радикальном объеме, а приходиться ограничиваться лишь удалением основных опухолевых масс. Но даже при I стадии заболевания пятилетняя выживаемость при одном только хирургическом лечении не превосходит 50-60%.

При определении объема хирургического вмешательства особую группу составляют пациентки с Iа стадией заболевания. При достоверно установленном начальном распространении процесса можно уменьшить объем хирургического лечения до одностороннего удаления придатков и резекции большого сальника с обязательной клиновидной резекцией противоположного яичника для исключения возможности его поражения

Выбор ограниченного объема оперативного вмешательства определяется возрастом больной, гистологическим характером и степенью дифференцировки опухоли, ее размерами, наличием отягощающих факторов (нарушение целостности или прорастание капсулы, спаянные с соседними органами). Подобные операции можно выполнять у девушек или женщин молодого возраста (до 30 лет) при серозной аденокарциноме высокой степени дифференцировки, муцинозной цистаденокарциноме, опухолях стромы полового тяжа, герминогенных опухолях (дисгерминоме, незрелая тератома высокой степени дифференцировки). При этом размеры опухоли не должны превышать 10 см, должны отсутствовать отягощающие факторы (рис.). Во всех других случаях для достижения удовлетворительных результатов лечения необходимо использовать комбинированный метод.

Принимая во внимание то обстоятельство, что большинство больных поступают на лечение в распространенных стадиях заболевания, применение одного метода лечения недостаточно. Лишь комбинированное и комплексное лечение может помочь этим тяжелобольным.

При выборе метода лечения важную роль играют определение и оценка прогностических критериев: распространенности процесса, гистологического характера опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток.

Хирургический метод является основным при I-II стадии заболевания и главным при III-IV стадии. Задачей хирургического лечения является максимальное удаление опухоли. При новообразовании яичников оправданы операции любого объема, целью которых является уменьшение опухолевых масс, что способствует успешному проведению дальнейшего дополнительного лечения. В настоящее время размеры остаточной опухоли после операции являются важным прогностическим фактором. Чем меньше объем остаточной опухоли (менее 2 см), тем лучше прогноз заболевания.

Во время первичной операции следует произвести тщательную ревизию брюшной полости. При этом следует обратить внимание на состояние парааортальных л/узлов, боковые отделы живота, нижнюю поверхность диафрагмы, висцеральную брюшину тонкой кишки и ее брыжейку на предмет наличия метастазов. При обнаружении в брюшной полости свободной жидкости она должна быть обязательно исследована.

Обсуждая вопрос о хирургическом компоненте в комплексном лечении рака яичников, следует упомянуть о повторных оперативных вмешательствах, которые стали широко применять в течении последнего времени. Это так называемые операции “second-look”. Целями подобной операции является : а)ревизия органов брюшной полости и решение вопроса о продолжении или окончании лечения у больных, находящихся в состоянии клинической ремиссии; б)удаление остаточной опухоли после первично-нерадикальной операции; в) планирование дальнейшего лечения при лечении остаточной опухоли; г)своевременное выявление рецидива заболевания.

Интервал между первичной и повторной операциями обычно составляет около 1 года, в течение которого проводят химиотерапию. В ряде случаев адекватной заменой такой операции может быть лапароскопия, при которой производят ревизию органов брюшной полости и могут быть выработаны показания к продлению или прекращению химиотерапии либо к оперативному вмешательству.

Лучевое воздействие как компонент комбинированного или комплексного лечения пока занимает ограниченное место в связи с радиорезистентностью опухолей яичников и необходимостью облучения большого объема тканей. Тем не менее проведение лучевой терапии при комплексном лечении больных распространенным раком яичников позволяет у 3/4 из них получить ремиссию.

При выборе методики облучения важную роль играет стадия процесса. У части больных предполагаемой I и II стадией на операции выявляют поражение л/узлов и (или) поддиафрагмальные метастазы. В этих случаях необходимо включать указанные анатомические области в зону облучения. Облучение области таза после хирургического лечения проводят при Ib, IIа и IIb стадиях. Лучевая терапия проводится так же при наличии отягощающих факторов.

Особо следует отметить роль лучевой терапии при дисгерминоме - высокорадиочувствительной злокачественной опухоли яичника. Учитывая высокую лимфотропность дисгерминомы, с профилактической целью при больших размерах первичного очага и нарушении его целостности целесообразно проводить облучение регионарных парааортальных л/узлов. В связи с высокой радиочувствительностью опухоли не требуются высокие дозы лучевой терапии: достаточны дозы порядка 25-30 Гр. При наличии метастазов в парааортальных л/узлах, кроме облучения последних, показано так же воздействие на медиастинальные и надключичные л/узлы в дозе 20-25 Гр. При большем распространении процесса показано облучение всей брюшной полости по методике “strip-technic”.

Лучевую терапию применяют при наличии рецидивной опухоли, локализующейся в малом тазе, отсутствии данных о распространении процесса по брюшной полости.

Одним из вариантов лучевой терапии при раке яичников может быть внутрибрюшное введение радиоактивного коллоидного золота.

Химиотерапию при раке яичников применяют как компонент комбинированного или комплексного лечения, а также как самостоятельный метод. Методика применения противоопухолевых препаратов имеет существенное значение в достижении максимальных результатов лечения. Для повышения эффективности химиотерапии необходимо соблюдать следующие принципы:

1.Определить чувствительность опухолевых клеток к воздействию различных лекарственных препаратов:

а) оценка патоморфоза опухоли при воздействии химиопрепарата, применяемого пред оперативным вмешательством;

б) оценка экспериментальных данных об индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам.

2. Изыскать рациональные пути введения лекарственных препаратов. Учитывая преимущественно имплантационный характер метастазирования, обширность поражения органов брюшной полости, частоту асцитной формы злокачественных опухолей яичников, одним из наиболее рациональных путей введения является внутрибрюшинный, в том числе и в микросферах.

3. Сочетать применение препаратов с различным механизмом действия и неоднородными токсическими эффектами.

4. Борьба с токсичностью лекарственных препаратов и обусловленными ею нарушениями функции организма.

С внедрением в онкологическую практику лекарственного метода представилась возможность оказывать помощь больным при далеко зашедшем опухолевом процессе, рецидивах и метастазах опухоли, общем тяжелом состоянии, когда технически не представляется возможным выполнить какое-либо хирургическое лечение. Применение химиотерапии как самостоятельного метода считается оправданным, поскольку она позволяет оказать помощь больным, которые были обречены на гибель. При распространенном раке яичников, учитывая выраженные полисерозиты (асцит, плеврит), применяют региональное введение цитостатиков в сочетании с системной химиотерапией. Проявление положительного действия химиотерапии отмечены у 60% больных.

При лечении рецидивов заболевания и распространенном опухолевом процессе целесообразно использовать комбинированную химиотерапию с включением в схемы препаратов платины, противоопухолевых антибиотиков, таксола и других эффективных препаратов.

Комбинированная химиотерапия при раке яичников более эффективна, чем применение отдельных противоопухолевых препаратов. Одной из активных комбинаций является схема полихимиотерапии САР: цисплатин 50 мг/м, адриабластин 30 мг/м, циклофосфан 400мг/м. При герминогенных опухолях высокоэффективными являются схемы VФС (винкристин 1 мг/м, актиномицин D 0,25 мг/м, циклофосфан 400 мг/м) и РVВ (цисплатин 50 мг/м, винбластин 0,2 мг/кг, блеомицин 105 мг).

Гормонотерапия как компонент комплексного лечения при злокачественных опухолях яичников не нашла широкого применения. Однако есть данные о благоприятном влиянии прогестагенов, особенно при эндометриоидном раке. Это обусловлено наличием рецепторов прогестерона примерно в 50% опухолей яичников. В клинической практике применяют 17-ОПК, депо-провера, фарлутал, депостат.

Профилактика злокачественных новообразования яичников заключается в своевременном распознавании и удалении доброкачественных опухолей яичников.

ОПУХОЛИ ВЛАГАЛИЩА

Доброкачественные опухоли (фиброма, миома, фибромиома) встречаются редко. Чаще наблюдаются ретенционные образования (кисты). Возникают они из остатков гартнеровских ходов, в основном у молодых женщин.

Протекают доброкачественные опухоли и кисты влагалища бессимптомно и обнаруживаются обычно при профосмотрах. Симптомы появляются только при значительном увеличении опухоли или опухолевидного образования, когда они препятствуют половой жизни или нагнаиваются. Иногда большие опухоли могут стать причиной нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Доброкачественные опухоли имеют вид одиночного узла, располагающегося на широком основании или на ножке под слизистой оболочкой влагалища; плотные на ощупь, подвижные. Иногда обнаруживают множественные узелки фибром, миом и фибромиом. Киста влагалища - округлое образование тугоэластической или мягкой консистенции, безболезненное.

Окончательный диагноз устанавливают после гистологического исследования удаленной опухоли или кисты.

Лечение при доброкачественных опухолях и кистах влагалища хирургическое (вылущивание из подслизистого слоя влагалища, пересечение и лигирование ножки).

Злокачественные опухоли

Рак влагалища составляет 2-2,5% всех злокачественных опухолей женских половых органов, встречается чаще у женщин в возрасте 40-60 лет. Предрасполагающими факторами к развитию рака влагалища являются травмы, опущение и выпадение стенок влагалища и матки, хронический кольпит.

Различают экзофитную, язвенную и инфильтративную формы рака влагалища. По гистологическому строению чаще встречается плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий), реже - железистый . Распространяется опухоль на соседние органы (околоматочную клетчатку, мочевой пузырь, ректовагинальную перегородку и прямую кишку), а также лимфогенным путем: при поражении сводов и верхней трети влагалища метастазирование идет как при раке шейки матки - в регионарные тазовые лимфатические узлы; при локализации в нижней трети влагалища метастазы встречаются как при раке вульвы - в паховых лимфатических узлах. В поздних стадиях метастазирование идет гематогенно в отдаленные органы: легкие, кости. Вначале заболевание протекает с мало выраженными симптомами, затем появляются боли, контактные или спонтанные кровотечения. При осмотре с эндофитной, инфильтрирующей формой роста без изъязвления слизистого покрова симптомы не проявляются. При экзофитной форме роста (“цветная капуста”) выделения из влагалища появляются рано. По мере роста и распада опухоли появляются боли в области лобка, крестца, в паху, нарушаются функции мочевого пузыря и прямой кишки. При обнаружении изъязвления, сосочковых разрастаний, неподвижного подслизистого инфильтрата плотной консистенции женщину необходимо обследовать в онкологическом учреждении.

Классификация по стадиям

Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ, внутриэлитблиальный рак)

1 стадия - опухоль диаметром до 2 см, прорастает не глубже подслизистого слоя. регионарные метастазы не определяются.

II стадия - опухоль более 2 см в диаметре с той же глубиной инвазии или опухоль тех же или меньших размеров с паравагинальным инфильтратом, не распространяющаяся до стенок таза. Регионарные метастазы не определяются.

IIIa стадия - опухоль любого размера с паравагинальным инфильтратом, распространяющаяся до стенок таза. Регионарные метастазы не определяются.

IIIб стадия - опухоль той же или меньшей степени местного распространения с подвижными регионарными метастазами.

IVa стадия - опухоль любого размера, прорастает соседние органы (слизистую оболочку уретры, мочевого пузыря, прямой кишки) и ткани (промежность, кости таза). IV6 стадия - опухоль любого размера с фиксированными регионарными или отдаленными метастазами.

Международная классификация рака влагалища по системе TNM FIGO (1989 г.)

TNM FIGO

Т 0 - первичная опухоль не определяется.

Tis 0 - преинвазивная карцинома.

Т1 1 - опухоль ограничена влагалищем.

Т2 2 - опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не

распространяется на стенки таза.

Т3 3 - опухоль распространяется на стенки таза.

Т4 4а - опухоль вовлекает слизистую мочевого пузыря или

прямой кишки и/или распространяется за пределами

таза.

М1 4б - отдаленные метастазы

N - регионарные лимфатические узлы.

NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

NO - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

Верхние 2/3 влагалища.

NI - метастазы в тазовых лимфатических узлах.

Нижняя 1/3 влагалища.

NI - метастазы в паховых лимфатических узлах с одной стороны.

N2 - метастазы в паховых лимфатических узлах с обеих сторон.

М - отдаленные метастазы.

МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

МО - нет клинических признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

G - гистопатологическая дифференцировка.

GX - степень дифференцировки не может быть установлена.

GI - высокая степень дифференцировки.

G2 - средняя степень дифференцировки.

G3 - низкая степень дифференцировки.

G4 - недифференцированные опухоли.

Группировка по клиническим стадиям

Стадия 0 Tis N0 М0

Стадия 1 Т1 N0 М0

Стадия 2 Т2 N0 М0

Стадия 3 Т1 NI М0

Т2 NI М0

Т3 N0,NI М0

Стадия 4а Т1 N2 М0

Т2 N2 М0

Т3 N2 М0

Т4 любая N М0

Стадия 4б любая Т любая N М1

Диагностика в клинически явных случаях не вызывает трудностей при внимательном гинекологическом исследовании.

Дисплазии и преинвазивный рак м. б. заподозрены при кольпоскопии и цитологическом исследовании и подтверждены затем прицельной биопсией. Гистологическая верификация опухоли перед началом лечения обязательна. Для уточнения степени распространения процесса показаны: цистоскопия, зкскреторная урография, радиоизотопная ренография и лимфография, ультразвуковая томография, рентгенография грудной клетки.

Рак влагалища дифференцируют с пролежнем, сифилитической и туберкулезной язвой, остроконечной кандиломой, доброкачественной папилломой, эндометриозом, с образованиями метастатического характера. Окончательный диагноз ставят после цитологического и гистологического исследований.

Лечение, При дисплазии и интраэпителиальном раке влагалища возможно проведение хирургического лечения (иссечение при локализации процесса на ограниченном участке), криодеструкции, лазерной, лучевой терапии, аппликации 5%-торурациловой мазью (7 ежедневных аппликаций мазью на все стенки влагалища на ночь, через 2 недели повторить еще 2 недельных курса; через 3 месяца - кольпоскопия, цитология, биопсия).

У женщин до 50 лет, при 1 стадии заболевания, при поражении только сводов влагалища возможно выполнение комбинированного метода лечения, как при раке шейки матки (облучение + операция) . Во всех остальных случаях проводится сочетанная лучевая терапия (дистанционное облучение в сочетании с внутриполостным введением радиоактивных препаратов или близкофокусной рентгенотерапией). Методика зависит от локализации и степени распространения опухоли.

Применяется, как правило, сочетанная лучевая терапия: дистанционное облучение в сочетании с внутриполостным, аппликационным или внутритканевым введением источников . При локализации опухоли в верхней и средней трети влагалища в объем дистанционного облучения включаются подчревные, крестцовые, наружные и общие подвздошные лимфоузлы, а при поражении нижней трети - наружные подвздошные, подчревные, крестцовые, а также паховые лимфоузлы. Дистанционное облучение влагалища и зон регионарного метастазирования проводится, как правило, до суммарной дозы 20 Гр, после чего продолжается только на регионарные зоны до суммарной дозы 46-50 Гр. Последнее чередуется с сеансами внутриполостной гамма-терапии по системе “afzerloading” с введением источников в полость матки и своды влагалища, разовой дозой 5-8 Гр и суммарной 46-50 Гр. Кроме того, применяют влагалищные аппликации 3-4 сеанса на одном из шланговых аппаратов разовой дозой 3 Гр. Суммарная доза от внутриполостного облучения составляет 55-60 Гр. При локализации опухоли в нижней трети влагалища при дистанционном облучении часть дозы подводится с промежностного поля и обязательно включаются в объем облучения паховые лимфоузлы. Контактная лучевая терапия проводится в виде аппликаций на одном из шланговых аппаратов разовой дозой 3 Гр 2-3 раза в неделю суммарно - 18-21 Гр и внутритканевого облучения в дозе 40-45 Гр. Суммарная доза в опухоли составляет 60- 70 Гр. При распространенном процессе лучевое лечение следует дополнять лекарственной терапией (проспидян, блеомицин, 5-фторурацил, адриамицин, циклофосфан).

Наиболее часто используется схема CAP:

Циклофосфан (С) 100 мг/м² внутрь, 1-14-й дни

Адриамицин (А) 30 мг/м² в/в, 1-й и 8-й дни

Фторурацил (F) 500 мг/м² в/в, 1-й и 8-й дни

Циклы повторяют каждые 28 дней.

Пятилетняя выживаемость при 1 стадии 70-87%, IIа стадии - 50-78%, IIб стадии - 25-50%, III стадии - 25-40%, IV стадии - 0-22%. Саркома влагалища встречается редко. Поражает девочек преимущественно в возрасте до 5 лет (рабдомиосаркома). Протекает чрезвычайно злокачественно. Имеет гроздьевидную или полиповидную форму, рано прорастает в мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, шейку матки. Гистологически различают веретеноклеточную, круглоклеточную и полиморфно-клеточную структуру опухоли. Признаками заболевания являются: появление грязноватых, а затем кровянистых выделений из влагалища, позже - боли в животе и пояснице. При осмотре в области влагалища обнаруживают возвышающееся образование, кровоточащее при осмотре. У взрослых в возрасте 50-60 лет саркома влагалища имеет узловатую и диффузную формы (чаще лейомиосаркома). При узловатой форме опухоль представляет собой образование с бугристой неровной поверхностью, выступающее в просвет влагалища, соединенное с его стенкой широким основанием или узкой ножкой. При диффузной форме саркома определяется в виде плотного бугристого инфильтрата, иногда с очагами размягчения . Метастазирует саркома по кровеносным сосудам, чаще в легкие, а по лимфатическим путям - в регионарные (паховые и тазовые) лимфатические узлы. Гистологическая структура ее та же. Лечение. При инфильтративной форме - сочетанное лучевое в полном объеме, при узловатой - хирургическое лечение с последующим облучением или только лучевое. При гроздевидной саркоме используют оба метода. Лучевое лечение дополняют полихимиотерапией (проспидин, блеомицин, 5-фторурацил, циклофосфан, платидиам, винкристин, адриамицин). Прогноз неблагоприятный.

Вторичный рак (метастатический) влагалища возникает путем непосредственного перехода или в результате метастазирования из матки, яичников и других органов. Метастатические опухоли чаще локализуются на передней стенке влагалища и в нижней трети его. Гистологическая структура вторичного рака в основном соответствует таковой первичного очага. Метастазы рака шейки и тела матки во влагалище хорошо поддаются лучевой терапии.

ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

1. Классификация опухолей ЦНС

1.1. Гистологическая классификация и краткая характеристика опухолей ЦНС

1.2. Основы клинико-анатомической классификации опухолей ЦНС