Организация паллиативной помощи онкологическим больным в россии

Организация системы паллиативной помощи онкологическим больным

В мире существуют несколько организационных форм помощи больным с неизлечимыми опухолями. Обобщая нако­пленный в разных странах опыт, следует сделать вывод, что различные подходы к оказанию паллиативной помощи данному континген­ту больных исключительно взаимодополняют друг друга. Наиболее полно служба паллиативной помощи представлена в системе хосписов Великобритании, где онкологиче­ским больным в финальной стадии их жизни оказывается всеобъемлющая медицинская, соци­альная и психологическая помощь. В нашей стране при нынешней экономической ситуации такой организационный подход не представляется возможным, так как требует больших капиталовложе­ний и времени на их освоение. Для решения проблемы в масштабе нашей страны предлагается модель органи­зационной структуры системы паллиативной по­мощи, положение о ее подразделениях и направ­лениях их деятельности.

Основу организуемой системы состав­ляют головные онкологические учреждения, еже­дневно занимающиеся лечением этого континген­та больных. При их методической помощи соз­даются территориальные организационно-мето­дические центры паллиативной помощи онколо­гическим больным (Территориальные центры). В организационную структуру Территориального центра входят кабинет противоболевой терапии (КПБТ), операционная или проце­дурная, дневной стационар и/или отделение паллиативной помощи (ОПП) – постоянно закре­пленные койки стационара, на базе которого размещен центр.

Основные направления деятельности Террито­риального центра:

1) организационно-методическая работа — внедрение в практику государственной программы помощи инкурабельным онкологическим боль­ным, статистический учет онкологических боль­ных с хронической болью в регионе, организация КПБТ, ОПП и бригад патронажной помощи в регионе, обучение среднего медицинского персонала, внедрение в практику передовых организационных форм оказания паллиативной помощи онкологическим больным и новых эффективных методов лечения, анализ ра­боты КПБТ и ОПП в регионе, контроль за веде­нием медицинской документации, составление отчетов о результатах работы в регионе, организа­ция научно-практических семинаров и конферен­ций;

2) лечебная работа — амбулаторный прием больных в КПБТ, госпитализация больных в дневной стационар для выполнения инвазивных методов обезболивания, лечение больных в ста­ционаре, консультации онкологических больных с наиболее тяжелыми синдромами, кон­троль за учетом и хранением лекарственных средств в регионе, расчет потребности в лекарст­венных средствах.

Территориальные центры непосредственно подчиняются головным онкологическим учрежде­ниям, органам здравоохранения регионов РФ и находятся в функциональном взаимодействии со службами амбулаторной помощи онкологическим больным с хронической болью - КПБТ, стационарной помощи - ОПП и помощи на дому - выездные патронажные бригады. На сегодняшний день при методической помо­щи Российского центра и головных онкологиче­ских учреждений на местах в нескольких регионах страны по предлагаемой мо­дели созданы и функционируют территориальные центры, которые координируют ра­боту организуемой на местах системы паллиатив­ной помощи онкологическим больным и способ­ствуют эффективному взаимодействию специали­стов, занимающихся этой проблемой в различных регионах РФ.

Модель структуры организации помощи инкурабельным онкологическим больным в регионах РФ.

Функциональные связи между медицинскими учреждениями, участвующими в проведении орга­низационно-методической работы по созданию в России системы специализированной помощи инкурабельным онкологическим больным, представ­лены на рис. 2. Такая модель взаимодействия ру­ководителей органов здравоохранения и предста­вителей медицинских учреждений онкологическо­го профиля позволяет координировать деятель­ность во всех регионах РФ и создает на местах ус­ловия для преемственного подхода к оказанию помощи этому контингенту больных.

Централизо­ванный принцип взаимодействия структур систе­мы способствует разработке и внедрению в практику здравоохранения единых организаци­онных форм и методов оказания паллиативной помощи онкологическим больным в России.

Основу амбулаторной по­мощи онкологическим больным, страдающим хроническим болевым синдромом составляют КПБТ (приказ Минздрава РСФСР № 128 от 31 июля 1991 г.), где больным с распро­страненными формами злокачественных новооб­разований оказывается квалифицированная меди­цинская помощь. Собственный и мировой опыт позволил создать и рекомендовать к ис­пользованию оптимальную организационную структуру КПБТ, направления его дея­тельности, определить необходимое штатное расписание и нормативную нагрузку на его сотрудников.

Врачебный и сестринский персонал КПБТ ведет амбулаторный прием больных, ока­зывает консультативную помощь и осуществляет лечение пациентов в дневном стационаре, а также на закрепленных за КПБТ стационарных койках он­кологического или общетерапевтического профи­ля. При таком объеме работы оптимальный штат врачебного и сестринского персонала КПБТ составляет 2 врача-анестезиолога или онколога и 3 медицинских сестры-анестезистки или процедурных медицинских сес­тры, 1 санитарка. При условии выделения автотранспорта, такой штат позволяет также оказывать медицинскую помощь на дому нетранспортабельным онкологическим больным. Это даст возможность сократить количество дорогостоя­щих, неспециализированных вызовов скорой ме­дицинской помощи и повысить качество меди­цинского обслуживания больных с распростра­ненными формами злокачественных новообразо­ваний.

Основными направлениями деятельности КПБТ являются:

- оказание лечебно-консультатив­ной помощи онкологическим больным в КПБТ, дневном стационаре и на дому;

- ведение медицин­ской документации (амбулаторной карты или ис­тории болезни, специальной документации по оценке эффективности лечения хронической боли);

- внедрение новых методов лечения; статистический учет он­кологических больных с хронической болью;

- учет и хранение ле­карственных средств (в соответствии с приказа­ми);

- организационно-методическая работа с рай­онными онкологами и участковыми терапевтами;

- составление отчетов о результатах работы.

Поря­док работы медицинского персонала КПБТ опре­деляется руководителями органов здравоохране­ния и головных онкологических учреждений ре­гионов согласно производственной необходимо­сти и затратам времени на прием больных.

Для оказания стационарной помощи нуждающимся в госпитализации больным с распространенными формами злокачественных опухолей на базе сущест­вующих лечебных учреждений онкологического и общетерапевтического профиля, приказом Минздрава РСФСР № 270 (пункт 1.6) от 12 сен­тября 1997 г. преду­смотрена организация отделений паллиативной помощи. Положение об отделении (центре) паллиативной помощи онкологическим больным (Приложение 6 к данному приказу) предусматривает организацию отделения (центра) паллиативной помощи онкологическим больным в структуре онкологического диспансера, многопрофильной больницы или многопрофильной детской больницы. Мощность отделения и штатное расписание определяются руководителем органа управления здравоохранением в соответствии с потребностью в данном виде помощи. Штаты медицинского персонала отделения устанавливаются в пределах общей штатной численности медицинского персонала и должны предусматривать должности онкологов, анестезиологов-реаниматологов, психотерапевтов, средних медицинских работников, имеющих сертификат соответствующего специалиста. Основными задачами отделения является создание оптимальных условий для инкурабельных онкологических больных, оказание им паллиативной помощи. В соответствии с основными задачами на отделение возлагаются функции:

- оказание квалифицированной паллиативной и симптоматической помощи инкурабельным онкологическим больным;

- оказание амбулаторной помощи в лечебно-консультативном кабинете, дневном стационаре, стационаре и на дому;

- оказание консультативной помощи медицинским учреждениям по организации паллиативной и симптоматической помощи онкологическим больным;

- проведение паллиативных хирургических вмешательств (лапароцентез, торакоцентез, эпицистостомия), инвазивных методов обезболивания (проводниковая, эпидуральная, субарахноидальная анестезия, химическая денервация, хордотомия), фармакотерапии болевого синдрома и детоксикации, электроимпульсной терапии, лазеротерапии, тиаминовых блокад, эндолимфатического введения лекарственных средств и др.,

- проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации онкологических больных,

- оказание психологической поддержки и моральной помощи больным и их родственникам;

- специализация и стажировка врачей, среднего и младшего медицинского персонала по оказанию медицинской помощи и уходу за инкурабельными больными;

- консультации и семинары для родственников, осуществляющих уход за больными.

В отделение паллиативной помощи больные госпитализируются по следующим показаниям:

- наличие морфологически подтвержденного диагноза распространенной формы злокачественного новообразования у больных, не подлежащих радикальному противоопухолевому лечению;

- хронический болевой синдром у больного злокачественным новообразованием.

При наличии нескольких отделений паллиативной помощи в регионе, на одно из них возлагаются обязанности организационно-методического центра.

Существующий опыт патронирования на дому онкологических больных IV клинической группы свидетельствует о высокой эффективности этого вида специализированной медицинской помощи, позволяющей повысить качество жизни этих пациентов. В этой связи организация патронажной по­мощи на дому инкурабельным онкологическим больным является одним из приоритетных на­правлений деятельности системы паллиативной по­мощи.

Работа бригад патронажной помощи осуществляется по следующим направлениям:

- наблюдение за наиболее тяжелыми больными, за­крепленными за КПБТ, и их лечение на дому;

- на­блюдение за больными, выписанными из ОПП, и их лечение на дому;

- выявление на дому нетранс­портабельных и одиноких онкологических боль­ных;

- выявление онкологических больных, нуж­дающихся в госпитализации для проведения пал­лиативных хирургических вмешательств, регионарных методов обезболивания и инструменталь­ных методов диагностики и лечения;

-обучение родственников больных основам оказания меди­цинской и психологической помощи;

- оказание психологической и моральной поддержки онколо­гическим больным и их родственникам;

-оказание онкологическим больным социальной и религиоз­ной поддержки; - забота о повышении качества жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

На представленной схеме видно, что основная роль принад­лежит альтернативному варианту медицинской и социальной помощи, оказываемой на доброволь­ной основе сестрами милосердия, добровольцами, священнослужителями и родственниками боль­ных. Совместная деятельность медицинского пер­сонала КПБТ, ОПП и представителей альтерна­тивной медицинской и социальной помощи инкурабельным онкологическим больным расширяет сферу деятельности бригад патронаж­ной помощи по лечению большого количества тя­желобольных и одиноких пациентов, не закреп­ленных по ряду причин за КПБТ и ОПП, обес­печивает им и их родственникам моральную и психо­логическую поддержку, что значительно повышает эффективность проводимой терапии и качество жизни этого контингента больных. Однако на сегодняшний день организация патронажной помощи в нашей стране возможна лишь на основе привлечения дополнительных внебюджетных средств и активного участия в еже­дневной работе представителей альтернативной медицинской и социальной помощи при условии их эффективного взаимодействия с медицинским персоналом государственных медицинских учреж­дений онкологического профиля.

Перспективы развития паллиативной помощи онкологическим больным

В программе Всемирной организации здравоохранения по борьбе против рака совершенствование паллиативной помощи онкологическим больным – одно из приоритетных направлений современной онкологии во всем мире. После создания приказами Минздрава РФ Российского центра лечения болевых синдромов у больных раком (1991 г.) и Экспертного совета по организации паллиативной помощи онкологическим больным при МЗ РФ, в нашей стране активно развивается новое направление – паллиативная помощь, призванная улучшить качество жизни неизлечимых онкологических больных.

Следует подчеркнуть, что выбор той или иной организационной формы: отделения паллиативной помощи, хосписа и др., осуществляющих единые идеологические и медико-социальные принципы оказания помощи нуждающимся пациентам, зависит в первую очередь от финансовых возможностей региона. Вместе с тем перспективное развитие паллиативной помощи в Российской Федерации связано с необходимостью решения ряда проблем организационного, научного, медико-социального и экономического характера.

С целью решения организационных аспектов создания и совершенствования системы паллиативной помощи предлагается следующий комплекс мероприятий. На первом этапе – использование существующего коечного фонда городских онкологических стационаров, что позволит в сжатые сроки и без больших финансовых затрат создать сеть отделений паллиативной помощи для улучшения качества жизни нуждающихся пациентов в настоящее время; на втором – наряду с существующими отделениями паллиативной помощи вести строительство хосписов; на третьем – (по мере введения в эксплуатацию хосписов) – расширить функции ОПП до многопрофильных подразделений системы паллиативной медицины, в которых будут получать необходимую помощь пациенты с различными формами хронических заболеваний в терминальной стадии развития (неврологическими, эндокринологическими, пульмонологическими и др.), то есть больные, специализированное лечение которых уже исчерпало свои возможности и/или невозможно из-за тяжести общесоматического статуса пациента. В итоге созданная в России система паллиативной помощи онкологическим больны может быть использована как модель службы паллиативной медицины, основу которой представляют территориальные центры паллиативной медицины.

В настоящее время паллиативная помощь имеет в своем арсенале целый ряд самостоятельных методов, позволяющих улучшать качество жизни пациентов: обезболивание, коррекция психоэмоционального статуса, детоксикация, паллиативные инструментальные и хирургические вмешательства с использованием по показаниям физических факторов воздействия. Научные изыскания ведутся в следующих направлениях: изучается состояние специализированной помощи неизлечимым онкологическим больным по данным эпидемиологических исследований в регионах РФ; создается экономическое обоснование для развития сужбы паллиативной помощи в России; разрабатывается комплекс клинических методов, повышающих качество жизни онкологических больных с различными формами распространения опухолей (например, с метастатическим поражением опорно-двигательного аппарата, асцитом, гидротораксом и др.); разрабатываются эффективные и безопасные методы коррекции гомеостаза, повышающие качество жизни пациентов и определяются показания и противопоказания к их применению у неизлечимых онкологических больных; определяется место паллиативных хирургических вмешательств с применением физических методов воздействия на опухоль в комплексе лечебных мероприятий, повышающих качество жизни больных с распространенными опухолями гортаноглотки, трахеи и пищевода; разрабатываются методы пролонгированного обезболивания, включая использование различных инвазивных путей введения аналгетиков; создается автоматизированная история болезни для внедрения в клиническую практику.

Эффективная работа подразделений системы паллиативной помощи онкологическим больным невозможна без достаточного количества квалифицированных специалистов в этой области. С целью подготовки кадров открыт первый в России курс паллиативной помощи при кафедре онкологии факультета последипломного образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, позволивший частично снять остроту этой проблемы. Создание в перспективе подобных курсов в регионах РФ позволит легализовать труд медицинского персонала, занятого в этой области онкологии и будет способствовать повсеместному внедрению современных эффективных и безопасных методов повышения качества жизни больных запущенным раком.

При существующих сегодня сложностях с бюджетным финансированием особенно актуальной является необходимость экспертной оценки экономической значимости в системе отечественного здравоохранения предлагаемых организационно-методических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным. Наиболее перспективными в этой области представляются исследования, посвященные прецизионной оценке затрат на ведение больных в системе паллиативной помощи в сравнении с пребыванием пациентов в условиях общей лечебной сети, а также расходов на неспециализированные выезды бригад “скорой помощи” на дом. Кроме того, необходимо оценить стоимость неуклонно расширяющегося спектра фармакологических и инструментальных методов (внутрисосудистой фотомодификации и непрямого электрохимического окисления крови, применения носимых лекарственных дозаторов и др.), применяемых для улучшения качества жизни больных с генерализованными формами злокачественных новообразований с учетом характера проводимой терапии, ее продолжительности и предшествующих методов лечения. Целесообразно оценить экономические эффекты коррекции иммунного и психо-эмоционального статуса у этих пациентов. Экономическая оценка организационно-методологических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным позволит усовершенствовать существующие и создать новые медико-экономические стандарты ведения больных неизлечимым раком, что приведет к рациональному использованию бюджетных средств.

Анализ опыта работы ведущих отечественных и зарубежных он­кологических клиник показывает, что эффективное решение проблемы организации паллиативной по­мощи в России на данном этапе практически не­возможно без привлечения наряду с государствен­ным финансированием значительных внебюджет­ных средств. Основу материальной и социальной поддержки этому контингенту больных могут со­ставлять спонсорские средства коммерческих и общественных структур, фондов и религиозно-культовых организаций. С целью содействия разработке принципов организации и оптимальных методов паллиативной медицины, повышающих качество жизни больных с различными нозологическими формами хронических заболеваний, нуждающихся в реабилитации, создана одна из первых в России некоммерческая негосударственная общественная организация – Фонд “Паллиативная медицина и реабилитация больных”. Приоритетными задачами Фонда являются организация конгрессов, конференций, семинаров и школ по проблемам паллиативной медицины и реабилитации больных; создание Российского фонда паллиативной медицины и издание научно-популярного журнала “Паллиативная медицина и реабилитация”, пропагандирующего в самых широких общественных кругах необходимость создания и совершенствования системы паллиативной помощи онкологическим больным. Это должно способствовать привлечению внебюджетных средств для повышения качества медицинской и социальной помощи тяжелым онкологическим больным и возрождению в России мило­сердного отношения людей друг к другу.

В перспективе, решение вышеперечисленных приоритетных задач паллиативной помощи онкологическим больным позволит разработать национальную медицинскую программу, призванную определить государственную политику в решении медицинских, социальных и экономических проблем, связанных с организацией в РФ системы паллиативной помощи пациентам с различными нозологическими формами хронических заболеваний в терминальной стадии развития.

ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

В РФ, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, взятых на учет в течении года, за последние 5 лет увеличилось на 5,4 %.

В структуре онкологической заболеваемости населения РФ ведущие места занимают злокачественные новообразования легкого-трахеи-бронхов, желудка, кожи, молочной железы. При этом заболеваемость злокачественными новообразованиями легкого, трахеи и бронхов имеет выраженную тенденцию к росту, особенно в ряде промышленных областей РФ. Несмотря на некоторое снижение показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка, они по-прежнему являются одной из сложнейших проблем онкологии. Активный рост заболеваемости раком молочной железы отмечается как в РФ, так и в отдельных регионах.

Здравоохранение Российской Федерации в течении последних лет функционирует в сложнейших социально-экономических условиях. В связи с недостаточностью финансирования резко сократились профилактические медицинские осмотры населения, затруднено развитие материальной базы медицинских учреждений, существенно уменьшилась централизованная закупка оборудования и препаратов.

Состояние противораковой борьбы находится в зависимости от успехов в экономическом и социальном развитии государства, его отношения к здоровью народа и проявляется в появлении качественно новых подходов к предупреждению, выявлению и лечению онкологических заболеваний].

Стратегия и тактика борьбы со злокачественными новообразованиями слагаются из ряда элементов, которые условно можно разделить на две группы.

К первой из них относятся профилактические программы, направленные на оздоровление внешней среды и борьбу с вредными привычками, и тем самым опосредованно воздействующие на снижение онкологической заболеваемости и смертности.

Важным разделом является химиопрофилактика рака, включающая в себя витамино-, фитопрофилактику и др. Ко второй группе относится вся система, охватывающая непосредственные противораковые мероприятия, - диспансерное наблюдение и оздоровление групп высокого риска заболевания и, в первую очередь, больных с предопухолевыми процессами, лечение онкологических больных, диспансерное наблюдение за ними и реабилитация, имеющая в качестве конечной цели возвращение больных к прежнему образу жизни.

Главная цель вторичной профилактики рака - раннее выявление больных с предопухолевыми заболеваниями и злокачественными новообразованиями силами медицинских работников общей сети. Основные пути решения проблемы сводятся к разработке и внедрению онкологического компонента диспансеризации населения, в проведении многоэтапного автоматизированного скринингового обследования.

Вторичная профилактика рака путем скрининга здорового населения предполагает выявление злокачественных опухолей (или в некоторых случаях их условных предшественников) до появления клинически выраженных симптомов.

Организационно методические основы выявления онкологических заболеваний

Профилактическое направление в области ранней диагностики рака впервые в нашей стране было разработано основоположником отечественной онкологии Н.Н. Петровым, который научно обосновал основные принципы профилактики рака и наметил конкретные пути решения этих проблем. Разработанные им положения о профилактических мероприятиях легли в основу создания государственной системы профилактического направления и его главного звена - массовых онкологических осмотров здорового населения.

Первые массовые онкологические профилактические осмотры были осуществлены в 1946 году и показали эффективность в своевременном обнаружении злокачественных новообразований и предопухолевых заболеваний, что и позволило рекомендовать их для широкого использования лечебно-профилактической сетью здравоохранения страны.

По мере накопления опыта проведения массовых профилактических осмотров населения, кроме критерия выявляемости, для характеристики их эффективности были введены ряд других показателей. Важнейшим их них является удельный вес числа онкологических больных, обнаруженных при профилактических осмотрах, по отношению к первично зарегистрированным больным злокачественными новообразованиями.

По данным различных авторов, этот показатель колеблется от 2,5 - 6,1 % до 15 - 28 %. Однако наиболее достоверным является показатель в пределах 7 - 7,5 %. В последние годы обнаруживается тенденция к его повышению.

К началу 60-х годов относится организация смотровых кабинетов, осуществляемая первоначально онкологами Украины для выявления патологических процессов в женских половых органах. За истекшие годы менялись формы их деятельности, однако из всех видов профилактических осмотров смотровые кабинеты оказались наиболее дееспособными в области профилактики рака. По мнению многих авторов одним из реальных путей повышения эффективности деятельности смотровых кабинетов является максимальное применение цитологического исследования. Применение кольпоцервикоскопии и цитологического исследования позволяет в 20 раз повысить эффективность проводимых мероприятий.

Для повышения качества профилактического обслуживания населения, проживающего в значительном отдалении от специализированных учреждений, при условии сезонности труда, был предложен бригадный метод. Врачебная бригада, формировалась как правило, из специалистов онкологических учреждений. При проведении профилактических осмотров использовались диагностические методы с высокой разрешающей способностью (рентгенологические, флюорографические и цитологические), а также различные технические средства обеспечения. Все авторы, проводившие анализ бригадного метода профилактических осмотров, подчеркивали его высокую эффективность. Даже при комплектовании бригад врачами общей лечебной сети показатели выявляемости оказываются выше по сравнению с показателями комплексного метод.

Некоторые авторы подчеркивают, что преимущество бригадного метода позволяет выявить предопухолевые заболевания и злокачественные опухоли в 10 раз чаще по сравнению с методом комплексного профилактического обследования. Однако, по мнению других, метод выездных врачебных бригад и экспедиционный метод не могут быть рекомендованы для широкой практики из-за своей экономической нерентабельности и невозможности обеспечения ими 100 % охвата населения.

К этим группам относились контингенты населения, среди которых в силу воздействия ряда факторов (возрастных, генетических, профессиональных, бытовых и влияния канцерогенных аспектов окружающей среды) опасность возникновения и развития злокачественных опухолей выше, чем среди других групп населения, где влияние этих факторов отсутствовало или было невелико.

Контингенты лиц с предопухолевыми заболеваниями большинство авторов квалифицирует как группы, где факторы риска уже реализовались и привели к возникновению того или иного патологического процесса.

Активное изучение факторов и критериев риска при основных локализациях опухолей, несомненно, позволило по новому подойти к вопросам организации и повышения эффективности онкологического компонента массовых профилактических осмотров населения, т.к. создалась основа для формирования контингентов лиц, среди которых риск заболевания злокачественным новообразованием выше и, соответственно, возможность их выявления с помощью инструментально-лабораторных методов исследования представлялась более обоснованной.

Так, например, этиологическими исследованиями доказано, что профессия, курение и загрязнение атмосферного воздуха промышленными и транспортными отходами влияют на риск развития рака легкого и устранение этих факторов риска, безусловно, приведет к истинному снижению заболеваемости злокачественными новообразованиями этой локализации.

Результаты изучения биологических особенностей развития и лечения рака молочной железы свидетельствуют о различной этиологии, то есть они могут быть как гормонозависимыми, так и гормононезависимыми. Данные различных авторов о влиянии многочисленных факторов в развитии рака молочной железы чрезвычайно разноречивы. Видимо, правильно говорить о целой совокупности факторов, влияющих на развитие рака молочной железы, воздействие которых также зависит от генетического наследия и каждого индивидуума.

В связи с этим проведение направленных профилактических мероприятий по предупреждению рака молочной железы крайне затруднительно, и поэтому, ранняя диагностика опухолей этой локализации остается чрезвычайно актуальной.

Это же положение полностью можно отнести и к опухолям желудочно-кишечного тракта, для которых оценка факторов риска их развития представляется еще более неопределенной.

Установленные факторы риска заболевания раком толстой кишки и желудка могут быть положены в основу первичной профилактики рака. Однако они оказываются практически мало информативными при формировании так называемых групп риска в процессе массового профилактического осмотра населения. Исключение составляет генетический фактор для развития рака толстой кишки у кровных родственников, так называемый семейный полипоз, частота перерождения в рак составляет более 90 %.

В группу повышенного риска включены работники газоперерабатывающей, нефтехимической, коксохимической, алюминиевой, электродной и текстильной промышленностей.

Факторы риска для рака шейки матки в основном используются для определения интервалов обследования различных групп женщин. В целом это единственная локализация, при которой решен вопрос ранней диагностики рака за счет использования цитологического исследования мазка с шейки матки по методике Папаниколау и проведения по показаниям кольпоскопии. В большинстве развитых стран, где широко внедрены эти методики при массовых профилактических осмотрах женщин, добились реального снижения смертности от рака шейки матки. К числу основных факторов риска заболевания раком шейки матки относятся раннее начало половой жизни(до 18 лет), большое число половых партнеров, многодетность, низкий социально-экономический уровень жизни. Согласно нормативам по проведению профилактических осмотров в Российской Федерации цитологическое исследование мазков с шейки матки должно проводиться женщинам с 30-летнего возраста ежегодно.

В настоящее время для большинства основных локализаций злокачественных новообразований не разработано четких критериев формирования групп повышенного риска заболевания злокачественным новообразованием. Параллельно с исследованиями в этом направлении проводится активный поиск и разработка инструментально-лабораторных методов для массового скрининга, которые должны отвечать следующим требованиям:

1. высокая разрешающая способность

2. техническая простота и быстрота их проведения

3. атравматичность и безопасность для обследуемого

4. экономическая эффективность

5. пригодность для выявления опухолей основных локализаций, занимающих среди всех злокачественных новообразований около 75 %.

К числу имеющихся в настоящее время методов скрининга, которые нашли широкое применение при массовых профилактических осмотрах населения, могут быть отнесены флюорография, маммография, цитологическое исследование и гемокульттест. Крупнокадровая флюорография грудной клетки используется при массовых профилактических обследованиях населения для выявления патологических изменений в легких и средостении, включая опухолевые образования. Согласно существующим положениям, все лица старше 40 лет должны ежегодно подвергаться флюорографическому исследованию органов грудной клетки. Каждому исследуемому производится передняя и 2 боковые флюорограммы. При выявлении на флюорограммах патологических теней или изменений в средостении должна проводиться серия флюорограмм в разных фазах дыхания, а также применение специальных методик рентгенологического исследования.

Несмотря на достаточную оснащенность крупнокадровыми флюорографами, охват этим методом обследования неорганизованного населения, и прежде всего мужчин пенсионного возраста с наиболее высоким риском заболевания раком легкого, остается недостаточно полным. В тоже время нельзя не учитывать тот факт, что метод флюорографии имеет определенный предел и недостаточно информативен в выявлении рака легкого центральной локализации.

Несомненную пользу для ранней диагностики рака центральных форм рака легкого могло бы принести цитологическое исследование мокроты, однако этот метод из-за большой трудоемкости и отсутствия достаточного количества врачей цитологов не может быть широко использован.

За последние годы все более широкое распространение при профилактическом обследовании женщин получает маммография. На достаточно высокую эффективность широкого внедрения среди населения “Программы самообследования молочных желез указывают ряд авторов. Однако выявление ранних форм рака не может основываться только на осмотре молочных желез и требует использования достаточно надежных и широко доступных инструментально-лабораторных методов исследования. Для формирования групп высокого риска заболевания раком молочной железы могут быть использованы установленные факторы риска, термография, ультразвуковая томография, маммография.

Опыт проведения массовых профилактических осмотров показывает, что уже начиная с 30-летнего возраста у значительной части женщин (до 30 %) имеются различные заболевания молочных желез, причем в ряде случаев отмечаемые мастопатии в определенной степени поддаются коррекции.

Значительно более сложным представляется проведение эффективного скрининга по выявлению рака ободочной и прямой кишки, который в начальной стадии протекает практически бессимптомно. Одним из основных признаков развивающейся опухоли, полипа или язвенного колита является наличие крови, нередко скрытой, в кале. В связи с этим основным элементом скрининга является проведение реакции на скрытую кровь в кале. По данным ряда авторов, тест на скрытую кровь в кале положительный от 2,2 % до 7,5 % от числа обследованных лиц. При этом он оказывается положительным у 5-10 % при раке прямой кишки и у 10-20 % при аденоматозных полипах. Надежность ми достоверность данного теста заметно возрастает при обследовании групп с наиболее высоким риском развития рака этой локализации, однако из-за отсутствия отечественных реактивов гемокульттест не нашел широкого применения.

В связи с этим в последние годы наиболее перспективным является анкетно-опросный метод, позволяющий выявить начальные симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта и сформировать группу лиц, подлежащих лабораторно-инструментальному обследованию.

Актуальность поиска новых, наиболее рациональных форм проведения профилактических осмотров, обеспечивающих их наибольшую эффективность и результативность при наименьших экономических затратах, стремление охватить профилактическими осмотрами большее число людей с помощью ограниченного количества медицинского персонала породило использование методов обследования с помощью различных тестов (анкетный, цитологический, определение различных опухолевых маркеров и др.). Эти методы в различных вариантах имеют название “массовый скрининг”.

Массовый скрининг - это массовое обследование населения здорового или же имеющего какие-либо заболевания, но не страдающего от данной патологии.

Основная цель скрининга - это выявление среди населения скрытых или недиагностированных форм заболевания, а также установления факторов риска, способствующих возникновению заболеваний, в частности и рака.

Однопрофильный скрининг - система мероприятий для выявления отдельных заболеваний при болезненных состояниях.

Многопрофильный скрининг - скрининг с использованием нескольких тестов для выявления рада заболеваний.

Автоматизированные многопрофильные медицинские осмотры - это осмотры, когда используются автоматизированные системы.

Массовые профилактические осмотры, способствуя ранней и своевременной диагностике наиболее распространенных хронических заболеваний, а также рака, приводящих к инвалидизации и преждевременной смерти, являются наиболее конкретным методом внедрения профилактического направления в здравоохранении России.

Однако до последнего времени эффективность профилактических осмотров остается недостаточно высокой, что можно объяснить следующими причинами:

1. Отсутствие подчас у человека явных признаков болезни приводит к недостаточной настороженности врача.

2. Неэффективно используются при профосмотрах методы диагностики с высокой разрешающей способностью.

3. Общение врача и пациента нередко бывает кратковременным, вследствие чего профосмотры носят поверхностный характер.

4. Низкий уровень ежегодного обследования в поликлиниках контингентов неорганизованного населения.

5. При массовых обследованиях в процессе проведения профосмотров мало используются скрининговые системы и средства вычислительной техники для формирования групп повышенного риска и отбора лиц, нуждающихся в первоочередном целенаправленном обследовании. Высокая заболеваемость и низкий уровень ранней диагностики диктуют необходимость совершенствовать систему профосмотров населения.

В настоящее время все большее число сторонников завоевывает многокомпонентный метод проведения профилактических осмотров, включающий в себя следующие мероприятия:

1. подготовку населения к проведению профосмотров (санитарная пропаганда, организационно-подготовительная работа);

2. скрининг для отбора людей, нуждающихся в целенаправленном углубленном медицинском обследовании (автоматизированный анкетный скрининг, автоматизированный многопрофильный скрининг с применением анализаторов - флюорография, маммография, цитологическое исследование, исследования на онкомаркеры и др.)

3. целенаправленное углубленное обследование отобранного контингента скрининг методом.

4. лечебно-оздоровительные и профилактические мероприятия среди выявленного контингента больных;

5. распределение по группам диспансерного наблюдения.

Методология скрининга

Первичные профилактические меры как правило применяются относительно лиц, у которых совершенно отсутствуют какие бы то ни было симптомы, в то время как вторичные профилактические меры относятся к идентификации и лечению бессимптомных пациентов, у которых имеются факторы риска или предболезненные состояния, но без наличия клинических признаков заболевания. Для выявления таких пациентов существуют различные скрининговые тесты.

Скриннговые тесты оцениваются по их эффективности. Скриинговые тесты - это такие профилактические меры, в которых для выявления пациентов применяют специальный тест или стандартизованную процедуру проверки.

Чтобы стать эффективной, профилактическая мера должна отвечать определенным заранее заданным критериям. Каждый критерий должен удовлетворять принципу стандартной процедуры профилактического мероприятия - набора манипуляций, к которым прибегают, чтобы улучшить конечный клинический показатель. Так, например, скрининговый тест не считается эффективным, если ему недостает точности (он должен определять состояние раньше, чем оно выявится без проведения теста). Тест считается неэффективным и неприменимым также и в том случае, если отсутствуют доказательства, что раннее определение заболевания повышает шансы конечного клинического результата.

Что касается методологии оценки скрининговых тестов, то здесь, чтобы считать скрининговый тест успешным, он должен отвечать двум важнейшим условиям:

• тест должен выявлять состояние раньше, чем это произошло бы без использования теста, и с достаточной точностью, чтобы не повлечь за собой большое количество ложно-положительных или ложноотрицательных результатов.

• больные, выявленные в ранней стадии, должны иметь лучший конечный клинический результат по сравнению с теми, которые скринингу не подвергались (эффективность раннего определения).

Определение специфичности, чувствительности, положительного и отрицательного прогностического показателя (ПП)

	количество истинно-отрицательных результатов
Специфичность =	количество истинно-отрицательных результатов + количество ложно-положительных результатов
	количество истинно-положительных результатов
Чувствительность=	количество истинно-положительных результатов + количество ложно-отрицательных результатов
	количество истинно-положительных результатов
Положительный = ПП	количество истинно-положительных результатов + количество ложно-положительных результатов
	количество истинно-отрицательных результатов
Отрицательный = ПП	количество истинно-отрицательных результатов + количество ложно-отрицательных результатов

В отличие от традиционного понимания, термин "эффективность скринингового теста" подразумевает точность и надежность теста. Точность измеряется по 4 показаниям: чувствительность, специфичность, возможность предугадать положительный или отрицательный ответ (табл.). Чувствительность есть величина, определяемая по тому проценту больных, состояние которых было правильно оценено при проведении теста как положительное. Тест с плохой чувствительностью упустит ряд таких случаев (лиц, состояние которых соответствует искомому по тесту) и даст большое количество ложноотрицательных результатов. Лица, потенциально носящие в себе заболевание, по тесту будут определены как здоровые. Специфичность определяется процентом случаев от общего числа тестов, когда был получен правильный ответ "отрицательно". Тест с плохой специфичностью будет показывать наличие заболевания у лиц, которые на самом деле здоровы (отрицательно-положительные). Определение чувствительности и специфичности предполагает принятие своего рода точки отсчета ("золотого стандарта"), так как только в этом случае можно отделять "истинные" результаты теста от "ложных".

Использование скрининговых тестов с низкой чувствительностью и/или специфичностью имеет особое значение для клинициста ввиду серьезных последствий получения ложноотрицательных или ложно-положительных результатов. Лица, для которых получены ложноотрицательные результаты, могут слишком поздно приступить к необходимой диагностике и лечению. У некоторых из них может развиться ложное чувство безопасности, неадекватное пренебрежение опасностью, задержка за обращением к медицинской помощи, когда уже появились настораживающие симптомы. Ложноположительные результаты могут повлечь за собой утомительные и неприятные процедуры дополнительных проверок, которые стоят немало денег и к тому же могут быть потенциально небезвредными. Не исключены и психологические последствия - лица, которым сообщили о неблагоприятных результатах теста, боятся за свою жизнь, и этот страх будет продолжаться, пока новые результаты не докажут его неосновательность. Возникает некий устойчивый симптом страха, который отражается на поведении пациента. Правильная оценка скринингового теста должна в силу этого включать также определение возможности получения положительных результатов. Для этого вычисляют предсказываемое положительное значение (ППЗ) теста в той части населения, где будет проводиться массовое обследование. ППЗ скринингового теста - это та доля положительных результатов, которые верны (истинно положительные). Тест с низким ППЗ может генерировать больше ложно-положительных, чем истинно-положительных результатов, но в значительной мере это зависит от типа популяции, на которой этот тест выполнялся. ППЗ увеличивается или снижается соответственно большему или меньшему количеству целевых состояний в той части населения, где проводится скрининг. Таким образом, в отличие от чувствительности и специфичности ППЗ не представляет собой константной характеристики скринингового теста. Если целевое состояние в рассматриваемой части населения встречается довольно редко, то даже тесты с отличной чувствительностью и специфичностью дадут низкое ППЗ и будут генерировать больше ложно-положительных, нежели истинно положительных результатов.

Пример, иллюстрирующий эту математическую зависимость:

Если в массе обследуемого населения из 100 тысяч человек рак гипотетически может встречаться в 1 % случаев, это означает, что раком будут больны тысяча человек, а 99 тысяч не будут раковыми больными. Скрининговый тест, имеющий чувствительность 90 % и специфичность 90 % , обнаружит 990 из 1000 случаев гипотетического рака, но одновременно припишет рак 9900 здоровым лицам. Таким образом, ППЗ (доля лиц с положительным результатом теста, которые действительно больны раком) составит 900/10 800 или 8,З %. Если бы тог же тест проводился на массиве с более низкой встречаемостью рака, скажем, 0,1 % , то ППЗ упало бы до 0,9 % - 111 ложноположительных на каждый истинный случай обнаружения рака.

Надежность (репродуцируемость) - способность теста получить тот же результат при повторении - является еще одним важным показателем при оценке скрининговых тестов. Точный тест, но с плохой репродуцируемостью, будь то за счет разброса в результатах, полученных по различным лицам или в различных лабораториях (колебания между различными наблюдателями) или в одной и той же лаборатории (колебания в пределах одного наблюдателя), может дать результат, который будет весьма далек от истинного значения, хотя усредненный результат приближается к истинному.

Даже если тест точно выявляет заболевание на ранней стадии, нелишне спросить, действительно ли это нужно пациенту. Выявление на ранней стадии влечет за собой клиническое вмешательство, которое предотвратит либо задержит прогресс заболевания. Если же болезнь не излечима, то выявление ее пусть и на раннем этапе, не может быть признано клинически результативным. Таким образом, фундаментальным параметром для эффективного скринингового теста становится лечебная эффективность. Даже при наличии эффективных лечебных способов раннее обнаружение дает преимущества по сравнению с обычным диагнозом и лечением, если скрининг работает на улучшение конечного результата. Эффективность скринингового теста становится сомнительной, если бессимптомный пациент, обнаруженный при скрининге, не имеет больше клинических шансов, нежели больной, у которого болезнь выявили только при возникновении симптомов.

Оценка эффективности скрининга методологически сложна и при этом оцениваются два очень важных фактора:

1. эффективность по отношению к стоимости предлагаемого метода;

2. его приемлемость как для обследуемого населения, так и для занятого с ним медицинского персонала (трудоемкость, простота, воспроизводимость и др.).

На взгляд многих исследователей, учет этих факторов позволил выделить многоэтапный селективный скрининг, как наиболее рациональный, когда на первом этапе для всех обследуемых используется простой, нетравматичный тест, позволяющий выделить "группу риска", а на втором - чувствительные и специфичные диагностические методы применительно только к выделенной ограниченной группе. Преимущества такого скрининга очевидны: снижается стоимость, уменьшается потребность в техническом и лабораторном обеспечении.

Из анализа современных литературных данных следует, что целесообразно укрепление диагностической базы лечебно-профилактических учреждений, принимающих участие в массовых профосмотрах, оптимизация сроков проведения этих осмотров, в зависимости от характера санитарно-гигиенических условий труда, а также объема и характера лабораторных и клинико-функциональных исследований.

Большинство авторов склонны считать, что эффективные программы скрининга заметно увеличивают шансы больного на благоприятный исход и возвращение его к прежнему образу жизни.

По данным большинства программ скрининга число выявленных больных, как правило, не превышает одного процента. Очевидно, что стоимость выявления одного случая заболевания высока. Вопрос о том, окупаются ли эти затраты, имеет важное значение для экономики здравоохранения ввиду того, что программы скрининга охватывают обширные контингенты населения и требуют больших затрат.

Ряд авторов считают, что, несмотря на высокую стоимость выявления одного случая заболевания раком, затраты эти оправданы по следующим соображениям:

1) одновременно со злокачественными новообразованиями выявляются ряд больных предопухолевыми и хроническими заболеваниями, подлежащих диспансерному наблюдению и лечению (тем самым в широком масштабе осуществляется вторичная профилактика злокачественных новообразований, что имеет принципиально важное значение);

2) стоимость лечения злокачественных новообразований, выявленных в ранней стадии процесса, значительно ниже (примерно на 30 %, а последующая реабилитация этого контингента больных протекает эффективно и позволяет не менее чем 70 % из них вернуться к прежнему образу жизни, что также ведет к снижению экономических потерь от онкологических заболеваний.

Подавляющее большинство авторов видят дальнейшую перспективу в активных поисках новых эффективных диагностических тестов и организационных форм, направленных на снижение стоимости программ массовых обследований,

В условиях современной России необходима разработка таких профилактических программ, которые были бы максимально адаптированы к реальным условиям и возможностям, с использованием дифференцированного регионально - отраслевого подхода, который предполагает сосредоточение усилий не на республике в целом, а на отдельных регионах, городах, а также отраслях промышленности, предприятиях и т. п., где с одной стороны, сложилось наиболее неблагоприятное положение с экологической ситуацией и онкологической заболеваемостью, а с другой - есть условия для реализации профилактических мероприятий.

Применение опухолевых маркеров для скрининга и ранней диагностики

В настоящее время лишь немногие области клинической диагностики вызывают такой же большой интерес, как биохимические тесты на опухолевые маркеры. Количество предлагаемых для диагностики маркеров постоянно увеличивается.

Опухолевые маркеры представляют собой макромолекулы - в основном, белки с углеводным или липидным компонентом - наличие и концентрация которых в периферической крови и/или другой биологической жидкости коррелирует в определенной степени с наличием и ростом злокачественной опухоли в каждом конкретном случае. Они формируются внутри или на поверхности опухолевых клеток, или же происходит индукция их образования в других клетках.

Идеальный маркер для диагностики должен обладать двумя характерными чертами: секретироваться в кровь в достаточном для выявления количестве только после злокачественной трансформации продуцирующей его клетки; обнаружение его должно позволять делать заключение о локализации продуцирующей его опухоли.

Пока не существует опухолевых маркеров, отвечающих определению идеальных, то есть маркеров с почти 100 % специфичностью (не обнаруживающихся при доброкачественных заболеваниях и у здоровых индивидуумов) и 100 % чувствительностью (обязательно выявляемых даже на ранних стадиях развития опухоли).

Диагностическая значимость опухолевого маркера зависит от его чувствительности и специфичности. Значимость данных о диагностической специфичности и чувствительности опухолевого маркера в очень большой степени зависит от стадии развития опухоли и отбора контрольной группы.

“Cut-off” (контрольный уровень) представляет собой допускаемую верхнюю границу концентрации опухолевого маркера у здоровых индивидуумов и у пациентов с доброкачественными заболеваниями. Выбранное значение определяет чувствительность и специфичность теста. Cut-off не имеет фиксированного значения и может изменяться в соответствии с назначением теста. Если ставится задача выявить как можно больше пациентов с опухолями, Cut-off должен быть установлен на низком уровне для увеличения чувствительности, ценой неизбежного увеличения процента ложно-положительных результатов, то есть ценой уменьшения чувствительности.

Важной характеристикой диагностической значимости маркера являются его прогностические показатели. Положительный прогностический показатель отражает, с какой вероятностью положительный результат тестирования (в смешанной контрольной группе) соответствует наличию опухоли у конкретного индивидуума. Отрицательный прогностический показатель отражает вероятность отсутствия опухоли при отрицательном результате теста.

Диагностическая значимость теста на опухолевый маркер определяется не только его чувствительностью и специфичностью (при специфичности >95%, чувствительность должна быть >50%), прогностическими показателями, но также зависит от методической надежности теста, то есть степени методической точности (внутритестовая погрешность < 5 %, межтестовая погрешность < 10 %), и серийная воспроизводимость.

Другим желательным качеством опухолевого маркера, позволяющим делать прогностическое заключение, является его корреляция с массой опухоли.

Из большого числа существующих опухолевых маркеров, только некоторые представляют интерес для клинической практики. Тестирование нескольких равноценных опухолевых маркеров представляется бесполезным. Новый маркер следует использовать для диагностики вместо уже существующего, только если он имеет несомненно лучший профиль чувствительности-специфичности.

Концентрация опухолевых маркеров зависит от степени его экспрессии, синтеза, высвобождения, экскреции, массы и распространенности опухоли, но также и от интенсивности кровоснабжения опухоли, положения пациента во время забора образца крови, уровня катаболизма опухолевого маркера. Так, повышенный уровень опухолевых маркеров может обнаруживаться при таких нарушениях экскреции, как почечная недостаточность, печеночная недостаточность и особенно холестаз.

Из-за низкой диагностической чувствительности и специфичности, а также из-за ограниченности прогностических показателей, большинство имеющихся опухолевых маркеров непригодны для скринингового обследования бессимптомных пациентов и лишь только иногда применимы для первичной диагностики. Иная ситуация складывается в группах высокого риска и группах пациентов с определенной симптоматикой, то есть в группах с более высокой ожидаемой частотой данного заболевания.

В связи с низкой опухоль органной специфичностью, большинство опухолевых маркеров не используются для определения локализации опухоли. Только некоторые опухолевые маркеры используются для прогностических целей.

Основным применением опухолевых маркеров является мониторинг течения заболевания и эффективности лечения. Определение динамики опухолевого маркера иногда позволяет проводить дифференциацию между доброкачественными и злокачественными заболеваниями по характеру повышения опухолевого маркера, которое при доброкачественных заболеваниях имеет тенденцию быть преходящим или оставаться в нижних пределах диапазона патологических значений. Даже изменения концентрации опухолевых маркеров в пределах нормальных значений могут также иметь клиническое значение.

В ряде случаев корректно определенный профиль концентраций опухолевого маркера позволяет выявлять изменения в развитии опухолевого процесса на 1-6 месяцев раньше, чем прочие, в некоторых случаях инвазивные, диагностические методы. Следующее за радикальным хирургическим лечением тестирование уровней опухолевого маркера представляет собой важный неинвазивный метод мониторинга течения заболевания. Так, вторичный подъем уровня опухолевого маркера, последовавший за послеоперационной нормализацией с большой вероятностью предполагает либо местный рецидив, либо отдаленные метастазы.