2 Соседними структурами желудка являются селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюш­ная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное про­странство.

3 Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок.

N — Регионарные лимфатические узлы

NX Недостаточно данных для оценки регионарных лим­фатических узлов

NO Нет признаков метастатического поражения регио­нарных лимфатических узлов

N1 Имеются метастазы в 1—6 регионарных лимфатиче­ских узлах

N2 Имеются метастазы в 7—15 регионарных лимфатиче­ских узлах

N3 Имеются метастазы более чем в 15 регионарных лим­фатических узлах-

M — Отдаленные метастазы

Mx - недостаточно данных дин определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

pTNM Патологическая классификация

рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.

pNO При гистологическом анализе материала регионарной лимфаденэктомии должно исследоваться не менее 15 лим­фатических узлов.

Группировка по стадиям

Стадия 0 Tis N0 М0

Стадия 1А T1 N0 М0

Стадия IB T1 N1 М0

Т2 N0 М0

Стадия II T1 N2 М0

Т2 N1 М0

Т3 N0 М0

Стадия IIIA Т2 N2 М0

Т3 N1 М0

Т4 N0 М0

Стадия IIIВ Т3 N2 М0

Стадия IV Т4 N1,.N2,N3 М0

Т1,Т2,Т3 N3 М0

Любая Т Любая N Ml

Резюме

Желудок

Т1 Собственная пластинка слизистой оболочки, подслизистая

Т2 Мышечный слой, субсероза

Т3 Прорастание серозной оболочки

Т4 Прорастание в соседние структуры

N1 1—6 узлов

N2 7-15 узлов

N3 >15 узлов

M - о т д а л е н н ы е м е т а с т а з ы

Mx - недостаточно данных дин определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов.

М1 - имеются отдаленные метастазы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА

Симптоматика рака желудка весьма разнообразна. Не смотря на отсутствие симптомов, которые явились бы специфичными для данного заболевания, имеются косвенные признаки, указывающие на возможность существования опухоли. Каждый из них должен сразу же насторожить врача. Один только пожилой возраст уже заставляет предположить возможное развитие рака. При сочетании нескольких симптомов вероятность злокачественного поражения увеличивается в несколько раз. С точки зрения клинической онкологии ранний рак желудка отличается полиморфизмом проявлений. Это объясняется тем, что у большинства больных в анамнезе имеются указания на длительно существующие хронические заболевания желудка. В зависимости от фона, на котором развивается опухоль, принято различать три клинических типа заболевания:

1) рак, развивающийся в здоровом желудке без симптомов предшествующего заболевания;

2) рак, развившийся на фоне язвенной болезни желудка;

3) рак, развившийся на фоне хронического гастрита, или полипоза желудка.

Язвенный синдром характеризуется более яркой клинической картиной, в большинстве случаев заставляющей врачей проявлять большую онкологическую настороженность, чем при малосимптомном проявлении болезни. Известно, что течение большинства предраковых заболеваний характеризуется монотонностью, стертостью клинических признаков. По этой причине у больных с ранней карциномой желудка часто не бывает оснований для обращении за медицинской помощью. В таких ситуациях только активная врачебная тактика может обеспечить своевременное направление больного на обследование желудка.

Таким образом, симптомы рака желудка в начале заболевания характеризуются преимущественно теми функциональными нарушениями, которые имеются в доопухолевой фазе развития или типичная для предраковых заболеваний. Общеизвестен факт, что основными трудностями ранней диагностики рака желудка является скрытое течение данного заболевания в доклинической стадии и присущее раку свойство маскироваться картиной доброкачественных поражений воспалительного или функционального характера. В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается медленно и скрыто, причем латентное течение бывает весьма длительным, а симптомы появляются лишь через определенное время на фоне полного здоровья. Вместе с тем, больные, страдающие хроническими заболеваниями желудка и привыкшие к периодическим обострениям, долгое время могут не реагировать на небольшие изменения в собственном самочувствии, пока нарушения не станут клинически ярко выраженными.

Первыми проявлениями рака желудка чаще всего бывают немотивированные и нередко неопределенные диспепсические явления, в других случаях ведущим симптомом является прогрессирующая анемизация, нарастающая слабость и похудание. В ряде случаев заболевание проявляется желудочно-кишечным кровотечением. А. И. Савицкий рекомендовал обращать пристальное внимание на небольшие симптомы, которые в совокупности определялись им как "синдром малых признаков" рака желудка. К ним относятся:

1) общая слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности,

2) понижение или потеря аппетита, отвращение к мясной пище;

3) желудочный дискомфорт;

4) прогрессирующее похудание;

5) стойкая или нарастающая анемия;

6) апатия.

Однако, как показал дальнейший многолетний опыт, синдром малых признаков патогномоничен для распространенных форм рака желудка.

Особого внимания заслуживает диагностика рака желудка у лиц молодого возраста. По статистическим данным рак желудка у лиц до 30 лет встречается довольно редко и составляет около 1% всех случаев заболевания, а у больных до 40 лет - до 6%. Однако, быстрое прогрессирование болезни, значительная распространенность поражения и гораздо более частое и раннее метастазирование у молодых пациентов требуют более активного выявления заболевании у данного контингента больных. Кроме того, у лиц молодого возраста в значительной степени затягивается период обследования, поскольку предъявляемые ими жалобы нередко расцениваются как проявление хронического гастрита или язвенной болезни. В результате этого правильный диагноз устанавливается редко, несмотря на короткий анамнез заболевания.

Боль является наиболее частым симптомом. При развитых формах опухоли она встречается у 85-90% больных. Иногда она обусловлена сопутствующими раку желудочными заболеваниями, а в других случаях непосредственно связана с наличием опухоли и вызывается прорастанием или сдавливанием ею нервных стволов.

Боль при раннем раке мало выражена, ощущается как неопределенное чувство давления, тяжести или полноты в эпигастральной области, возникающее после приема обильной или трудноперевариваемой пищи. Эти ощущения столь незначительны и непостоянны, что больной не обращает на них внимания.

При развитых формах рака желудка болевые ощущения приобретают более типичный характер. Они становятся постоянными, тупыми, довольно стойкими, но не очень интенсивными, не связаны с приемом пищи, возникают без видимых причин или усиливаются после еды и даже при употреблении привычных блюд. Иногда такой характер боли сохраняется длительное время, вплоть до летального исхода. В других случаях интенсивность боли постепенно нарастает и при распространении опухоли за пределы желудка она становится настолько сильной и мучительной, что с трудом снимается лекарственными средствами.

Снижение аппетита при раке желудка встречается довольно часто, но характер и степень выраженности этого симптома неодинаковы. Некоторые больные утрачивают чувство голода и не получают от еды удовлетворения, у других возникает отвращение к определенному виду пищи, чаще привычной, иногда – мясной или жирной. Иногда у больных появляется аппетит, но потребность в еде исчезает после приема первых порций пищи.

Похудание наблюдается при различных заболеваниях желудка, но при злокачественных новообразованиях оно встречается в несколько раз чаще и нередко возникает без видимой причины. В далеко зашедших случаях, а также при стенозирующих процессах похудание может достигнуть высокой степени вплоть до исчезновения подкожно-жировой клетчатки и кахексии. В практической работе следует придерживаться правила: если желудочный больной за 2-3 месяца или более потерял несколько килограммов массы, следует заподозрить злокачественную опухоль и назначить специальное обследование. Нельзя забывать, что и стабильная масса тела не исключает наличия опухоли.

Нарастание симптоматики происходит по мере распространения опухоли и нарушения вследствие этого функции и структуры органа. По мере распространения опухоли в зоне кардии и распространении ее на пищевод присоединяется дисфагия и обильная саливация. В случае жалоб больного на чувство переполнения желудка, тошноту и рвоту съеденной пищи есть все основания заподозрить рак н/з со стенозом выходного отдела желудка. При раке тела желудка больные жалуются на постоянную тупую ноющую боль в эпигастральной области, не связанную с приемом пищи или усиливающуюся после еду, снижение аппетита, чувство быстрого насыщения, иногда отвращение к тому или иному виду пищи, немотивированную слабость, утомляемость. Опухоли дна желудка длительное время протекают бессимптомно. Первые проявления могут зависеть от кровотечения в результате распада новообразования. Больные ощущают головокружение, слабость, кожные покровы у них бледные. В других случаях заболевание проявляется болями в области сердца, возникающими в результате прорастания опухолью диафрагмы. При упорной рвоте могут развиться выраженные водно-электролитные расстройства, вплоть до тетании. Раку желудка в большинстве случаев сопутствуют боли в эпигастрии или подреберье. Иррадиация болей в спину, или поясницу часто бывает связана с прорастанием опухоли в поджелудочную железу, либо метастатическим поражением забрюшинных лимфоузлов.

В зависимости от преобладания того или иного клинического синдрома возникают своеобразные клинические формы распространенного рака желудка, которые В. Х. Василенко (1959) назвал клиническими "масками" заболевания.

Лихорадочная форма. У 20-70% больных может наблюдаться субфебрильная гипертермия, иногда с периодическими подъемами до 38-38 градусов, что заставляет заподозрить наличие у больного инфекционного процесса. В отличие от лихорадки воспалительного генеза гипертермии при злокачественных опухолях характеризуются резистентностью к антибиотикам и максимальными подъемами температуры в утренние часы. В ряде случаев лихорадочного синдрома у больных подозревают туберкулез, болезни крови, органов дыхания, коллагенозы, либо гнойно-воспалительные процессы брюшной полости. В настоящее время доказано, что лихорадка при опухолевых заболеваниях связана не столько с распадом опухоли и развитием перифокального воспаления, сколько с непосредственным влиянием самой опухолевой ткани на организм и развитием паранеопластических реакций. О справедливости такого предположения свидетельствует нормализация температуры больного после хирургического удаления опухоли.

Анемический синдром. Вторичная анемия, вызванная незаметной длительной кровопотерей без клинических признаков кровотечения в желудочно-кишечный тракт, относится к симптомам, проявляющихся в поздних стадиях заболевания. Обычно это гипохромная, железодефицитная анемия с лейкоцитозом, а в более поздних стадиях - с выраженным анизоцитозом. Анемическая форма редко наблюдается при малом раке, гораздо чаще она соответствует опухолям больших размеров. Анемия, обусловленная метастатическим поражением костного мозга, характеризуется уменьшением количества эритроцитов без заметного снижения уровня гемоглобина. Цветовой показатель крови может значительно превышать единицу. В периферической крови обычно имеется лейкоцитоз со сдвигом формулы влево до миелоцитов и миелобластов и выраженная эритробластная реакция с омоложением клеток. Пункция костного мозга в подобных ситуациях часто позволяет выявить скопление раковых клеток.

Синдром нарушения углеводного обмена. В ряде случаев при прорастании опухоли или метастазировании в поджелудочную железу может наблюдаться разрушение эндокринного аппарата этого органа, что сопровождается спонтанной гипогликемией. Имеется предположение, что сама опухоль может продуцировать инсулиноподобный фактор, стимулирующий функцию островков Лангерганса. Кроме того, также возможно избыточное потребление глюкозы в ткани опухоли и недостаточное накопление гликогена в печени.

Отечная форма рака желудка возникает при длительном нарушении питания, выраженной гипопротеинемии и анемии. Генерализованные отеки конечностей, лица, серозных полостей без какой-либо взаимосвязи с сердечной или почечной недостаточностью могут быть иногда единственным проявлением латентно текущего желтушного рака желудка.

Желтушный синдром возникает за счет усиленного гемолиза или токсического гепатита в результате воздействия на печень продуктов распада опухоли. В терминальной стадии желтуха может быть механической в результате сдавления самой опухолью или метастазами ворот печени.

Тетанический синдром наблюдается при раке пилородуоденальной зоны со стенозом выходного отдела желудка. Вследствие многократной рвоты нарушается водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс, развивается выраженный алкалоз с усилением возбуждения мышц и тоническими судорогами.

Кахектическая форма характеризуется маловыраженными симптомами и сниженным аппетитом. Она, как правило, наблюдается у пожилых людей, у которых очень быстро развивается истощение.

Диспепсическая форма является первым симптомом заболевания примерно у 60% больных. Данный синдром выражается в ослаблении аппетита, быстрой насыщаемости, ощущении дискомфорта в эпигастрии после приема пищи. В таких ситуациях больным часто ставился диагноз гастрита, а назначаемые в связи с этим диета и медикаментозная терапии приводят только к кратковременному облегчению, что в большинство случаев оттягивает момент выявления истинной причины диспепсии.

Латентная форма рака желудка наиболее опасна и прогностически неблагоприятна вследствие слишком позднего проявления болезни в запущенных стадиях.

Ряд авторов выделяют 5 основных клинических синдромов, развивающихся при раке желудка:

1. болевой

2. желудочного дискомфорта (диспептический)

3. анемический

4. дисфагический

5. нарушения эвакуации из желудка

Своевременное выявление рака желудка во многом зависит от онкологической настороженности врачей поликлиники и общелечебных учреждений. Запоздалое лечение данного заболевания часто обусловлено ошибочным диагнозом при первичном обращении к врачу и неадекватными методами диагностики, применяемыми при обследовании больного.

ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА

Успехи лечения больных раком желудка во многом зависят от своевременности и качества диагностики данного заболевания. В связи с этим встает вопрос не только о первичной диагностике, позволяющей установить факт наличия у больного злокачественного новообразовании желудка, но и вторичной, или уточняющей, заключающейся в определении степени истинного распространения опухолевого процесса, и определяющей выбор оптимальной лечебной тактики. Распределение степени распространения рака желудка, как по органу, так и в прилегающих и отдаленных органах и тканях брюшной полости и забрюшинного пространства представляет большие трудности, обусловленные в первую очередь недостаточной разрешающей способностью существующих методов исследования. Данные современной литературы свидетельствуют о том, что нерациональное использование различных диагностических методов в большинстве случаев приводит к удлинению сроков обследования пациентов, неоправданному применению инвазивных методик, удорожанию диагностики в целом.

Клиническая диагностика рака желудка начинается с общего осмотра пациента. Как правило, при распространенных формах заболевания, сразу же обращает на себя внимание бледность и землистость кожных покровов, похудание и снижение тургора кожи. Не следует забывать о тщательном сборе анамнеза и на методичном осмотре и пальпации, как живота, так и всех зон периферических лимфоузлов. В ряде случаев в эпигастральной области пальпируется опухоль различной степени подвижности, выявляется асцит и увеличение печени. Необходимо обследование областей тела, характерных для локализации отдаленных метастазов - в надключичных областях, пупке, дугласовом пространстве, яичниках. В этой связи всех пациентов в обязательном порядке подвергают пальцевому исследованию прямой кишки, а женщин - бимануальному исследованию на гинекологическом кресле.

Рентгенологическое исследование всегда должно включать в себя изучение пищевода, желудка, 12-перстной кишки и верхних петель тощей кишки. При этом изучается акт глотания и переход контрастного вещества по кардиоэзофагеальному переходу. Проводят полипозиционное исследование желудка в режиме двойного контрастирования после тугого наполнения бариевой взвесью, а также после его освобождения от контраста и раздувания воздухом.

Ранний рак желудка может проявляться поверхностной инфильтрацией слизистой оболочки желудка или небольшой эрозией при первично-язвенной форме. Обычно зона инфильтрации, плоская или несколько углубленная, имеет неровные края и почти не отграничена от нормальной слизистой оболочки. Складки слизистой обрываются у краев поражения, а в ряде случаев конвергируют к этому участку. Вывести эрозии на контур желудка обычно не удается. Вокруг изъязвления может иметься зона грануляций, нормальный рельеф слизистой оболочки в этой зоне исчезает. Первым рентгенологическим симптомом рака желудка обычно является локальное утолщение или перерыв складок слизистой оболочки. На границе с этим участком рельеф нормальной слизистой как бы подчеркнут. Чаще всего такие изменения обнаруживаются при инфильтрирующих карциномах. Небольшие полиповидные новообразования выявляются в виде узловатых утолщений складок. Плоская инфильтрация слизистого и подслизистого слоев при выведении на контур может создать феномен ступеньки или многоконтурности. В этом участке в раде случаев удается выявить маленькую плоскую нишу. При инфильтрирующем раке диаметром не более 4 см перистальтика окружающей нормальной стенки желудка то приподнимает, то опускает неперистальтирующий участок поражения - возникает своеобразный симптом "доски на волнах".

Первично-язвенный рак и плоские изъязвленные карциномы чаще имеют вид плоских ниш, вытянутых вдоль желудка. Наиболее часто они располагаются в антральном отделе по малой кривизне.

К классическим симптомам более крупной экзофитной опухоли желудка относится дефект наполнения, который может располагаться в различных участках желудка и иметь разные размеры в зависимости от величины полипозной или фунгинозной опухоли. В зависимости от формы и поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровную дольчатую или грибовидную форму и структуру. В центре опухоли обычно возникает зона некротического распада, которая обусловливает картину раковой ниши.

Одним из симптомов рака желудка является выпадение перистальтических сокращений. При инфильтрирующих формах рака перистальтика выпадает на большом протяжении.

Специальная рентгенологическая симптоматика рака желудка, прежде всего, зависит от локализации опухоли. Распознавание поражений верхней трети желудка сопровождается большими трудностями вследствие топографоанатомических особенностей и невозможностью пальпации этой области, особенно в начальных стадиях заболевания. Основные симптомы злокачественного новообразования - дефект наполнения, аперистальтическая зона, изменение рельефа слизистой оболочки - при поражениях этого отдела в значительной степени теряют свое главенствующее значение. На первое место выдвигаются специальные признаки, характерные только для рака этой локализации: дополнительная тень на фоне газового пузыря, "импрегнация" опухоли контрастным веществом, утолщение свода, разбрызгивание контрастного вещества в кардиальном отделе.

Одним из первых симптомов рака верхнего отдела желудка являются маленький участок инфильтрации стенки, изьязвление и задержка контраста выше кардии. Инфильтрация кардии одновременно вызывает стеноз входного отдела желудка. Кардия превращается в более или менее ригидную трубку, происходит вторичная дилятация пищевода. При раке происходит разрушение складок слизистой, суженный участок желудка ассиметричен, с неровными контурами, также может определяться дефект наполнения. При инфильтрирующих формах рака дефект наполнения не выявляется. В этих случаях газовый пузырь желудка теряет свою сферическую конфигурацию, уменьшается в размерах за счет сморщивания стенок. При распространении опухоли на розетку кардии может наблюдаться также и вздутие газового пузыря в результате затрудненного выхода воздуха через кардиальный жом. Симптом разбрызгивания обычно возникает как довольно поздний признак инфильтрации кардии. Для выявления рака этой локализации в ряде случаев необходимо проведение исследований с раздуванием газового пузыря, применение латероскопии в условиях пневмоперитонеума. Правильное использование различных рентгенологических методик позволяет не только выявить новообразование, но и определить его границы, локализацию и прорастание в соседние органы. Косвенными признаками обширного местного распространения опухоли с вовлечением окружающих органов являются фиксация и невозможность изменения положения желудка при пальпации, смещение свода желудка вверх и медиально, расширение ретрогастрального пространства свыше 6 см, отсутствие газовой прослойки между сводом желудка и левым куполом диафрагмы. Отображением увеличенных паракардиальных лимфатических узлов в условиях тройного контрастирования является дополнительная тень на фоне верхне-медиального свода желудка, округлой или овальной формы с достаточно четкими, ровными или крупно волнистыми контурами, не обмазываемая бариевой взвесью.

Рак тела желудка чаще всего располагается на малой кривизне и относится к группе изьязвленных опухолей. Кратер изьязвления обычно располагается кнутри от контуров желудка и создает картину мениска. Края вала, как правило, узкие, неровные, в далеко зашедших случаях могут циркулярно охватывать весь поперечник желудка, суживая его и делая ригидным. Инфильтрирующие формы опухоли типа скирра начинаются с малозаметного выпрямления участки стенки желудка и появления симптома ступеньки. Одновременно мощно видеть деформацию и перерыв складок слизистой оболочки, перистальтика в этой зоне выпадает. При дальнейшем распространении инфильтрации складки слизистой могут совсем исчезнуть. Граница между инфильтрированной и непораженной частью желудка неотчетливая. В случае распространения опухоли на обе кривизны контуры тела желудка становятся необычно прямыми и гладкими. Начинающаяся инфильтрация в области угла желудка приводит к его выпрямлению. Экзофитный рак тела желудка выявляется довольно легко. Он характеризуется симптомом дефекта наполнения и обрывом складок слизистой оболочки.

Расположение рака вблизи привратника проявляется расширением одной из пилорических губ, при этом продольные складки слизистой оболочки могут оставаться интактными. Так же как и при раке кардии, очень рано возникает циркулярная инфильтрация, которая приводит к симптому удлинения привратника с появлением неровности его контура и нарушением функции. Позже возникает циркулярное сужение просвета антрального отдела, не оставляющего сомнения в правильном диагнозе. В случаях выраженного стенозирования в желудке всегда задерживается жидкость и пища. Одновременно отмечаются резкие гастритические изменения и нарушается перистальтики желудка.

Гастроскопия. Окончательное подтверждение диагноза получают во время гастроскопии. Современное фиброгастроскопическое исследование позволяет не только определить локализацию, анатомический тип роста опухоли, но и получить отпечатки с поверхности опухоли и провести биопсию для выполнения цитологического или гистологического исследования.

Экзофитная карцинома визуализируется как четко ограниченная опухоль, выступающая в просвет желудка и связанная с его стенкой ножкой. Чаще всего опухоль имеет продолговатую или полушаровидную форму. Поверхность ее в большинстве случаев неровная, зернистая. Иногда на вершине узла отмечаются эрозии, покрытые фибринозными наложениями. Окраска опухоли может быть различной - от интенсивно красной до серовато-желтой. Диаметр полиповидного рака колеблется от 1 до 4-5 см.

Изьязвленный рак эндоскопически характеризуется язвенным дефектом слизистой оболочки. В эту группу объединяются различные по генезу злокачественные изъязвления желудка. Первично-язвенная форма рака характеризуется поверхностным изьязвлением небольших размеров (0,4-0,8 см в диаметре), овальной или округлой формы, с невысокими краями, приподнятыми в виде небольшого валика, реже края язвы плоские, нечетко определяемые. Слизистая оболочка вокруг язвенного дефекта слегка отечная и гиперемированная. Со временем, проходя через этапы заживления, рубцевания и обострения, язва приобретает вид каллезной, увеличивается в размерах до 1,5-2 см, становится более глубокой. Отек и гиперемия слизистой оболочки вокруг язвы усиливаются.

Блюдцеобразный рак представлен выраженным изьязвлением с широким и плотным, ригидным при биопсии краем. Поверхность вала, окружающего язву, иногда гладкая, но чаще с узловыми выбуханиями, резко контрастирующая с бледно-розовой слизистой оболочкой соседних с опухолью участков. Изьязвление имеет неровное, иногда глубокое дно, чаще заполненное грязно-серым налетом. Диаметр опухоли может достигать больших размеров (до 6-8 см).

Инфильтративно-язвенный рак характеризуется более или менее выраженной инфильтрацией и изьязвлением. Ведущим макроскопическим и прогностическим признаком этой формы опухоли является выраженная раковая инфильтрация слизистой оболочки, на фоне которой видны язвы различных размеров и формы. Наиболее характерна картина множественных небольших язв полигональной формой, различной глубины, как бы расползающихся по утолщенной ригидной слизистой оболочке. При одиночном изьязвлении отмечаются более обширные размеры дефекта, форма которого может быть овальной или неправильно-округлой, а дно - неровно-бугристым. Язва может располагаться как в центре участка раковой инфильтрации, так и ближе к его периферии. Вал вокруг язвы нередко отсутствует или нерезко выражен. Слизистая оболочка неровная, бугристая, ригидная. Весь измененный участок лишен подвижности, перистальтика его отсутствует, раздувание желудка воздухом не изменяет конфигурацию пораженной зоны. Диаметр таких опухолей колеблется от 4 до 7-9 см и более. Инфильтративно-язвенный рак бывает трудно дифференцировать от блюдцеобразного.

Диффузный рак желудка не имеет четких границ. При гастроскопическом исследовании отмечается некоторая выпуклость слизистой оболочки в пораженном участке с неровной, несколько узловатой поверхностью бледно-серого цвета, имеющая неподвижный вид. Ригидность стенок при значительной инфильтрации препятствует раздуванию желудка воздухом, что ухудшает возможности осмотра. Желудок при этой форме рака резко изменяет свою форму. Особенно показательны изменения антрального отдела и привратника, в которых в норме при гастроскопии хорошо видны сокращения стенки. Когда опухоль равномерно (диффузно) инфильтрирует все отделы желудка его находят деформированным, уменьшенным и ригидным.

При раке смешанной формы роста отмечаются все основные эндоскопические признаки, характерные как для экзо-, так и для эндофитных карцином желудка (изьязвления различной формы и глубины, полиповидные образования, инфильтрация, деформация и сужение полости желудка).

В случаях эндоскопического выявления каких-либо изменений слизистой оболочки желудка необходимо произвести множественную биопсию всех подозрительных участков. Причем при язвенных формах рака необходимо выполнить забор биопсийного материала как из самой язвы, так и из окружающей ее слизистой. При локализации опухоли в нижней или верхней третях желудка показана биопсия множественных участков визуально неизмененной слизистой в оставшихся 2/3 органа для определения фоновых изменений слизистой, что в значительной степени может повлиять на выбор объема оперативного вмешательства.

Морфологическая диагностика. Гистологическое исследование биопсийного материала ставит своей целью определить характер опухолевой патологии и степень дифференцировки раковых клеток. Причем исследованию должны подвергаться не только ткани желудка, но и печени, париетальных диссеминатов, а также лимфоузлов, полученных при гастро- и лапароскопии, а также в результате прицельной биопсии под контролем УЗИ, что позволяет не только верифицировать клинико-инструментальный диагноз, но и уточнить степень распространения опухолевого процесса и определить стадное заболевания.

Необходимым условием успешного гистологического исследования должен быль достаточный объем полученного биопсийного материала, что не всегда технически выполнимо. В таких ситуациях оправдано проведение цитологического исследования соскобов, отпечатков и пунктатов опухолевой ткани. Сопоставление гистологических и цитологических методов исследования показало высокую диагностическую ценность последних и совпадение морфологических диагнозов в 98% случаев при меньших материальных затратах, морфологический метод позволяет правильно дифференцированные злокачественные новообразования от доброкачественных, неопухолевые процессы от опухолевых.

Следует сказать, что в ряде случаев не удается получить морфологического подтверждения диагноза при наличии явных клинических и инструментальных признаков рака желудка, что особенно часто бывает при инфильтративных опухолях с преимущественным распространением по подслизистому слою. В таких ситуациях следует отдавать предпочтение активной хирургической тактике - диагностической лапаротомии с интраоперационной уточняющей диагностикой.

Ультразвуковое исследование. В последнее время все большее распространение получает метод ультразвукового сканирования, позволяющий оценить как местное распространение опухоли, так и наличие отдаленных метастазов. Несомненными преимуществами данного метода является его неинвазивность, отсутствие вредного воздействия на организм, возможность многократного использования у одного пациента и относительная простота и доступность исследования.

Ультразвуковое обследование желудка складывается из трех этапов: 1) трансабдоминальное исследование, при котором выявляют участок опухолевого поражения желудка, находят его проксимальную и дистальную границы, по возможности определяют глубину внутристеночной инвазии и соотношение опухоли с окружающими структурами. 2) полипозиционное полипроекционное исследование желудка после заполнения его дегазированной жидкостью для улучшения визуализации стенок органа. 3) завершающим этапом является исследование стенки желудка внутриполостным ультразвуковым датчиком, при котором оценивают глубину инвазии стенки желудка опухолью, состояние перигастральных лимфатических узлов.

Как трансабдоминальное, так и чреспищеводное исследование желудка позволяет определить категорию I. В нормальной стенке желудка при ультрасонографии удается визуализировать все слои органа. Опухоль желудка обычно визуализируется на фоне утолщенной стенки в виде гипоэхогенного образования, как бы разрушающего нормальную многослойную стенку на ограниченном участке или циркулярно. Инфильтрация может захватывать слизистый, подслизистый слой, переходить на мышечный и серозные слои, а также распространяться на соседние органы и структуры. В последнем случае будет определяться неровность наружного контура желудка и полное отсутствие слоистости стенки. При УЗИ необходимо обращать внимание на органы, расположенные рядом с желудком: левую долю печени, селезенку, поджелудочную железу, крупные сосудистые магистрали. Распространение опухоли на эти органон будет характеризоваться размытостью их контуров, однако четко отдифференцировать опухолевую инфильтрацию от воспалительной крайне сложно.

Измененные лимфатические узлы (категория N) визуализируются в виде гипоэхогенных округлых или овальных образований с четкими контурами или же в виде конгломерата неправильной формы вдоль крупных кровеносных сосудов (чревный ствол и его ветви), в малом сальнике и паракардиальных областях, а также в воротах печени. В настоящее время не найдены достоверные ультразвуковые критерии метастатического поражения лимфоузлов. Только использование трансгастральной тонкоигольной пункции выявленных периорганных узлов под контролем втутриполостного ультразвукового датчика позволяет решить эту задачу.

С целью выявления отдаленных метастазов проводят осмотр печени, забрюшинных лимфоузлов, яичников и брюшной полости для определения наличия в ней асцитической жидкости. Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев при стандартном УЗИ возникает ряд сложностей, приводящих к ложноотрицательным результатам: не всегда удается визуализировать мелкие (менее 2 см) субкапсулярные и изоэхогенные метастазы в печени. Трудны для визуализации изоэхогенные забрюшинные лимфатические узлы. При асците, выраженном спаечном процессе и избыточной пневматизации кишечника не всегда удается изучить забрюшинное пространство и диагностировать межкишечное скопление жидкости.

В целом диагностическая чувствительность ультрасонографического метода колеблется от 70 до 80%, а специфичность практически во всех случаях достигает 100%, что позволяет повысить точность дооперационной диагностики, правильно определить стацию стадию опухолевого процесса по системе TNM. Это оказывает существенное влияние на выбор тактики лечения больных раком желудка.

Сцинтиграфия печени. Данный метод диагностики используется для выявления метастатического поражения печени. Наименьший размер обнаруженных метастазов как правило превышает 2 см. Сопоставление сцинтиграфических и интраоперационных данных показало, что метод гепатосцинтиграфии, несмотря на малую травматичность для больного, обладает низкой диагностической эффективностью: его чувствительность составляет 30%, а специфичность - 80%.

В этой связи использование радиоизотопной диагностики печеночных метастазов при раке желудка признано нецелесообразным и в настоящее время практически не используется.

Лапароскопия. Лапароскопическая диагностика проводиться с целью уточнения глубины поражения опухолью стенки желудка, в частности выхода на серозную оболочку, выявления распространения карциномы на соседние органы и обнаружения асцита и париетальных диссеминатов. Cопоставление лапароскопических данных о прорастании серозного покрова желудка с данными морфологического исследования резецированного желудка доказало 95- процентную достоверность метода. Визуальные данные в сочетании с инструментальной пальпацией позволяют диагностировать прорастание опухоли в печень, диафрагму, поперечно-ободочную кишку, а также инфильтрацию большого и малого сальников. Диагностика прорастания рака желудка в поджелудочную железу, мезоколон и забрюшинное пространство находиться вне возможностей стандартной лапароскопии. Для этих целей возможно применение лапароскопической ультрасонографии, заключающейся в осмотре органов брюшной полости и забрюшинного пространства с помощью специальных лапароскопических датчиков, изменяющих геометрию сканирующей головки и позволяющих проводить исследование труднодоступных для исследования зон брюшной полости (задне-диафрагмальная поверхность печени, ворота печени, кардиоэзофагеальный переход, ножки диафрагмы). Диагностические возможности лапароскопического УЗИ узловых образований печени сопоставимы с таковыми интраоперационной ульрасонографии. За счет непосредственного контакта УЗ-датчиков со всей поверхностью печени возможно выявление узловых образований от 3 мм в диаметре.

Лапароскопия является практически единственным диагностическим методом, позволяющим до операции распознать метастазы по брюшине и скудное количество асцитической жидкости. Возможности метода ограничены при наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Применение лапароскопии показано у всех больных раком желудка, за исключением случаев раннего рака и осложненного течения заболевания (стенозы входного или выходного отделов желудка, кровотечения), когда оперативное лечение показано по жизненным показаниям независимо от лапароскопических находок.

Лабораторная диагностика. Исследование крови в раннем периоде болезни редко выявляет какие-либо изменения. Анемия, как правило, развивается вторично вследствие постоянных кровопотерь, недостаточной усвояемости пищевых веществ, в частности железа, при ахлоргидрии, а также при интоксикации. Анализ показателей периферической крови у больных раком желудка II-III стадии в ряде случаев показывает пониженное содержание эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов при увеличении числа лейкоцитов, СОЭ и сдвига лейкоцитарной формулы влево. При IV стадии заболевания отмечается повышение палочко- и сегментоядерных лейкоцитов. Изменение состава периферической крови наиболее выражено при метастатическом поражении нескольких органов и наиболее характерно при метастазировании в печень и поджелудочную железу, менее выражено при забрюшинном прорастании опухоли.

Исследование свертывающей системы у больных раком желудка выявляет грубые нарушения в системе гемостаза с тенденцией к гиперкоагуляции, вплоть до развития острых тромбозов, особенно венозных магистралей системы нижней полой вены. По этой причине онкологические заболевания занимают первое место в ряду этиопатогенетических факторов развития острых венозных тромбозов.

В биохимических анализах крови при запущенных стадиях заболевания отмечается диспротеинемия с выраженной тенденцией к гипопротеинемии. Повышение щелочной фосфатазы и увеличение АлАТ и АсАТ в ряде случаев может указывать на наличие отдаленных метастазов, в частности в печени и реже в костях.

При кровоточащем раке желудка будет положительной реакция на скрытую кровь в кале. При этом следует помнить о возможности кровотечения из других отделов желудочно-кишечного тракта (геморрой, кровотечение из десен и т. д.). Отрицательные результаты исследовании не исключают наличие рака желудка, особенно в раннем периоде заболевания.

В большинстве случаев рак желудка сопровождается понижением секреции соляной кислоты и пепсина, доходящим до полной ахилии. Желудочная секреция прежде всего зависит от степени распространенности и локализации опухоли, выраженности и протяженности атрофических изменений слизистой оболочки. При ограниченности поражения и особенно при локализации карциномы в пилороантральном отделе желудка чаще наблюдается нормальная или повышенная кислотность. В то же время рак, развившийся на фоне диффузного атрофического гастрита, сопровождается гистаминорефрактерной ахлоргидрией.

В последние годы для диагностики распространенности опухолевого процесса, особенно у больных с III-IV стадиями заболевания, используется определение концентрации опухолевых маркеров (раково-эмбрионального антигена, СА-19-9), а также белков острой фазы (орозомукоид, гаптоглобин, а1-антитрипсин). Повышение их уровни свидетельствует об увеличении "массы опухолевых клеток", характерном для генерализованных форм заболевания, и в прогностическом плане является неблагоприятным.

Интраоперационная уточняющая диагностика. Информация, полученная на этапе дооперационной уточняющей диагностики, не всегда дает исчерпывающий ответ. Значительно расширяет возможности уточнения распространенности опухолевого процесса интраоперационная диагностика.

Действия хирурга во время операции должны определяться только объективной характеристикой опухолевого процесса, что требует определенного терпения и строгой методичности. При ревизии брюшной полости прежде всего следует убедиться в отсутствии отдаленных метастазов, диссеминации по брюшине. С учетом понятия абластичности ревизию следует начинать с периферии, исследуя в последнюю очередь желудок с опухолью. После оценки париетальной брюшины осматривают брюшину пузырно- или маточно-прямокишечного углубления, парааортальные лимфоузлы, брыжейку тонкой и толстой кишки, печень, желудочно-поджелудочную связку, поджелудочную железу и забрюшинное пространство. Обязательным компонентом ревизии брюшной полости следует считать морфологическую верификации опухолевою процесса с помощью интраоперационного гисто- и цитологического исследования. Применение интраоперационой морфологической уточняющей диагностики позволяет примерно у 50% больных существенно изменить представление о стадии заболевания, поменять план оперативного вмешательства, и в ряде случаев избежать необоснованного отказа от выполнения резекции. Этот факт обращает внимание на недопустимость принятия хирургом окончательного решения о степени распространенности опухолевого процесса и хирургической тактике только по визуальным или пальпаторным данным. Точный ответ о характере патологических изменений в органах и тканях дает гистологический метод. Однако некоторые трудности для доступа к патологическому очагу и невозможность в ряде случаев получить достаточный по объему биоптат, а также высокая стоимость исследования ограничивают возможности гистологической экспресс-диагностики. В настоящее время широкое применение для интраоперационной морфологической диагностики нашел цитологический метод. На большом клиническом материале доказано, что срочное цитологическое исследование в большинстве случаев способно заменить гистологическое - процент совпадения диагнозов достигает 97%. Особую ценность данный метод представляет в верификации наличия метастазов в забрюшинных лимфатических узлах, асцитической жидкости, контроле абластичности операционных разрезов. При этом совпадение цитологических и гистологических данных о наличии метастазов в лимфоузлах отмечается в 98,4%, при исследовании биоптатов печени - в 94,4%, при изучении участков париетальной и висцеральной брюшины - в 80%. Срочное цитологическое исследование является в достаточной степени надежным и должно быть использовано при отсутствии возможностей проведения гистологической экспресс-диагностики.

Уточнение степени местного распространения карцином желудка и выявление отдаленных метастазов стало возможным благодаря использованию интраоперационной ультрасонографии. Применение современных ультразвуковых приборов позволяет четко определить размер, количество, локализацию и отношение к внутрипеченочным сосудам объемных образований печени диаметром от 3 мм. По точности диагностики опухолевых поражений печени диаметром до 1-2 см интраоперационное УЗИ превосходит все остальные исследования, а при опухолях размером 2-3 см незначительно уступает рентгено-компьютерной томографии. Сопоставление результатов УЗИ и гистологических исследований показало, что эхография позволяет обнаружить истинное прорастание опухоли в крупные сосуды забрюшинного пространства и поджелудочную железу с точностью до 90%. Выявляя незначительные структурные изменения в органах и тканях интраоперационная ультрасонография значительно расширяет возможности прицельной биопсии, являющейся основным компонентом в уточняющей диагностике.

Таким образом, залогом адекватности хирургического лечения больных раком желудка является методически правильное проведение интраоперационной уточняющей диагностики. В ходе операции хирург должен последовательно получить ответы на следующие вопросы, подтвердив их информативным материалом для гистологического или цитологического исследования:

1) локализация, распространенность и глубина инвазии первичной опухоли желудка; 2) наличие метастазов в лимфоузлах первого, второго и третьего барьеров;

3) наличие отдаленных метастазов в органах брюшной полости и диссеминация брюшины

4) объем и радикальность операции.

Подобная стандартизация действий хирурга сведет к минимуму необоснованные и ошибочные решения при оперативном вмешательстве по поводу рака желудка, а также предоставит достаточную информацию для планирования дополнительной противоопухолевой терапии в послеоперационном периоде.

Изучение диагностической ценности различных клинических и инструментальных методов исследования при раке желудка позволило нам рекомендовать в качестве дооперационного диагностического алгоритма следующую схему обследования: полипозиционная рентгенография желудка - эзофагогастродуоденоскопия с биопсией - УЗИ желудка и органов брюшной полости - лапароскопия. Данные методы не требуют больших временных и материальных затрат и взаимно дополняют друг друга.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛУДКА

При дифференциальной диагностике прежде всего следует помнить о предраковых заболеваниях желудка, которые могут давать те же клинические симптомы, какие бывают при опухолях: хронический гастрит, полипоз, хроническая язва желудка. Кроме того, карциномы следует дифференцировать от неэпителиальных и лимфоидных опухолей желудка, опухолеподобных процессов, вторичных опухолей, а также воспалительных и других изменений, симулирующих рак желудка (туберкулез, сифилис, актиномикоз, амилоидов, безоары и т. п.). При кардиоэзофагеальном раке, сопровождающемся дисфагией, следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями пищевода и в первую очередь с ахалазией.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

После установления диагноза с уточнением объема поражения, перехода на соседние структуры, формы роста опухоли и предварительной стадии заболевания необходимо выработать план лечения больного. Лечебная тактика решается индивидуально в каждом конкретном случае на консилиуме врачей с обязательным участием хирурга, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта.

Основной метод лечения больных раком желудка - хирургический. В последние годы разрабатываются принципы и методики комбинированного и комплексного лечения данного заболевания. Лучевая и лекарственная терапия в качестве самостоятельных методов применяются только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Хирургическое лечение

При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций:

1. Тотальную гастрэктомию.

2. Дистальную резекцию

Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка.

Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка.

3. Проксимальную резекцию

Субтотальная резекция - удаление 4/5 и более частей желудка.

Обычная резекция - удаление менее 4/5 желудка.

В ряде случаев при прорастании опухоли в соседние структуры по онкологическим соображениям необходимо выполнять резекцию желудка с частичным или полным удалением окружающих желудок органов. Операции подобного типа называются комбинированными. Иногда приходится производить комбинированные операции по принципиальным соображениям в случае подозрения на метастатическое поражение соседних органов, в частности селезенки, поджелудочной железы и т. п.

Показанием к дистальной субтотальной резекции желудка является экзофитный рак н/з желудка. В ряде случаев эта операция допускается при небольших эндофитных опухолях пилороантрального отдела, или в тех ситуациях, когда маленькая экзофитная опухоль локализуется в с/з желудка. Операции меньшего объема (резекция 2/3 желудка, клиновидная, трубчатая) могут выполняться по строгим показаниям у больных с экзофитным раком I и II стадии.

Проксимальную субтотальную резекцию желудка чрезбрюшинным доступом выполняют только при экзфитной опухоли в/з желудка, не распространяющейся на розетку кардии.

Гастроэктомия выполняется при раке инфильтративной или смешанной формы роста с/з, двух третей желудка, а также в случаях субтотального, либо тотального поражения желудка, поскольку в подобных ситуациях бывает трудно определить истинную границу распространения опухолевого процесса, что чревато оставлением резидуальной опухоли в культе желудка. Этот факт доказывает необходимость проведения срочного морфологического исследования удаленного желудка по линиям резекции до наложения анастомоза, позволяющего убедиться в отсутствии роста опухолевых клеток по линиям резекции желудка и пищевода, обуславливающих возникновение местных рецидивов и метастазов.

Вопрос о выборе оптимального доступа к опухоли, обеспечивающего максимальную экспозицию операционною поля, должен решаться до операции на основании рентгено-эндоскопических данных, позволяющих судить в основном о проксимальной границе опухоли. При распространении опухоли на розетку кардии, абдоминальный или диафрагмальный сегмент пищевода следует одномоментно выполнить резекцию пищевода из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа. Распространение опухоли на наддиафрагмальный сегмент пищевода и выше является показанием к выполнению операции из комбинированного доступа - срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии. Независимо от вида хирургического вмешательства во всех случаях обязательно соблюдение онкологических принципов операции: удаление большого и малого сальников, пересечение левой желудочной артерии у места ее обхождения от чревного ствола и т. д.

В настоящее время степень онкологического радикализма выполненных операций зависит не только от объема резекции желудка, но и от широты удаления окружающей клетчатки и лимфоузлов. "Главные правила по изучению рака желудка", издаваемые Японским Обществом, предлагают проводить классификацию резекций желудка на основании объема выполняемой лимфаденэктомии. К резекции R0 следует относить все типы резекций желудка с неполным удалением лимфоузлов группы N1, к резекции R1 - с полным удалением лимфоузлов только группы N1, к резекции R2 - с полным удалением лимфоузлов групп N1 и N2, к резекции RЗ - с полным удалением лимфоузлов групп N1, N2 и NЗ. Следует сказать, что резекции с лимфаденэктомией R2 считаются стандартным хирургическим вмешательством при раке желудка, лимфаденэктомия RЗ относится к расширенным операциям. По сведениям многих авторов выполнение расширенных лимфаденэктомий позволяет улучшить отдаленные результаты лечения распространенного рака желудка за счет уменьшения количества рецидивов в перигастральной зоне.

В прогностическом плане необходимо проводить разграничение выполненных операций по степени онкологического радикализма. Японским Обществом по изучению рака желудка предложены 4 типа радикальных резекций желудка, основанных на морфологическом изучении удаленного препарата.

А. Абсолютно радикальной считается операция, выполненная при следующих обязательных условиях: 1) отсутствие перитонеальных и 2) печеночных метастазов, 3)отсутствие раковых клеток в пределах 5 мм от среза проксимального и 4) дистального краев резецированного желудка, 5) глубина опухолевой инвазии меньше или достигает серозной оболочки, 6) показатель лимфаденэктомии R превышает N(+). Случаи, в которых инвазия опухоли распространяется на соседние органы, но была выполнена достаточно обширная комбинированная операция, также классифицируются как резекции абсолютной радикальности.

Б. Относительно радикальной операция считается при тех же условиях, за исключением равенства показателей R и N(+).

В. Относительно нерадикальной считается операция, в ходе которой было выполнено полное удаление опухоли, включая перитонеальные метастазы и пораженные метастазами отдаленные лимфоузлы, но критерии пункта А и Б не выполняются.

Г. Операция, после выполнения которой остается явная резидуальная опухоль, классифицируется как абсолютно нерадикальная.

Противопоказаниями к хирургическому лечению рака желудка является IV стадия заболевания, сопровождающаяся асцитом, желтухой на фоне множественных метастазов в обеих долях печени. Однако, в ряде случаев, в частности у лиц молодого возраста, при осложненном течении (кровотечении) резектабельных опухолей оправданы паллиативные резекции, позволяющие улучшить качество жизни пациентов. При выявлении на операции отдаленных, но хирургически удалимых метастазов (в печени, в теле или хвосте поджелудочной железы, в яичниках) возможно выполнение даже паллиативных комбинированных вмешательств. При других осложнениях нерезектабельного рака желудка (стенозах входного или выходного отделов) показаны паллиативные операции типа обходного гастроэнтеро- или эзофагоэнтероанастомозов, гастростомии, еюностомии.

Комбинированное и комплексное лечение

В настоящее время клиническая онкология характеризуется разработкой различных комбинированных и комплексных методов лечения, заключающихся в сочетании местных противоопухолевым воздействий (хирургического и лучевого) с общими, к которым относятся химио-, гормоно- в ряде случаев иммунотерапия.

С точки зрения онкологического радикализма оперативные вмешательства, выполняемые при раке желудка, подошли к пределу технических возможностей. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения также имеет ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться только в результате подведения больших суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. В связи с этим возникла идея сочетанного использования этих методов при карциномах желудка, неудачи в лечении которых, прежде всего, обусловлены местными рецидивами. Клинический радикализм оперативных вмешательств предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами. К сожалению, подобные вмешательства не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы абсолютно радикальных операций, выполняемых при распространенных стадиях процесса, ошибочно расцененных как ранний рак желудка. Вследствие этого оперативные вмешательства, выполненные при III стадии заболевания, правильнее было бы относить к относительно радикальным. Вторая отличительная черта современной онкохирургии заключается в разработке и определении показаний к паллиативным резекциям желудка, которые производят в основном для улучшения качества жизни пациентов и создания условий для проведения дополнительного противоопухолевого лечения.

До недавнего времени показаниями к комбинированному лечению с использованием комбинации предоперационного облучения с последующей операцией считалось опухолевое поражение проксимальных отделов желудка, выявление низкодифферецированных аденокарциномы, либо любой другой анаплазированной формы рака. Действительно, эти опухоли отличаются большей радиочувствительностью по сравнению с другими типами карцином желудка. Вместе с тем, опыт показывает, что предоперационное облучение целесообразно проводить во всех ситуациях при отсутствии противопоказаний. К противопоказаниям относят выраженный стеноз кардиального или выходного отдела желудка, распад опухоли, сопровождающийся рецидивирующими кровотечениями, критическую анемию.

В настоящее время применяются различные методики комбинированного лечения с использованием пред-, интра- и послеоперационной лучевой терапии. Лучевая терапия во всех случаях преследует единую цель - профилактику локорегионарных рецидивов и как следствие этого в определенной степени и отдаленного метастазирования. В случае предоперационного воздействия мишенью воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста, при интра- и послеоперационном облучении - гипотетически сохранившиеся жизнеспособные отдельные опухолевые клетки либо их комплексы. К стратегическим задачам предоперационного облучения также относят снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциально летальных повреждений. До настоящего времени при комбинированном лечении больных раком желудка использовались в основном две схемы фракционирования дозы: классическое фракционирование (по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30-40 Гр) и интенсивноконцентрированный курс (по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр, что при пересчете на режим классического фракционирования молено считать эквивалентным 30 Гр). Следует признать, что обе эти методики не лишены недостатков: жаря классическом фракционировании неоправданно затягиваются сроки выполнения основного этапа лечения - операции, и в этой связи значительно возрастает опасность метастазирования. При интенсивноконцентрированном курсе за счет укрупнения разовой дозы увеличивается повреждение окружающих опухоль нормальных тканей, что приводит к росту числа осложнений без существенного увеличения повреждающего действия на опухоль. Данный факт заставляет использовать в комбинированном лечении нетрадиционные методики фракционирования суммарной очаговой дозы (СОД) с применением различных радиосенсибилизаторов гипоксических клеток (метронидазол), среди которым особого внимания заслуживает схема динамического фракционирования дозы (СДФ). Данная методика заключается в следующем: в первые 3 дня облучение проводят по 4 Гр, затем дважды в день по 1 Гр с интервалом в 5-6 часов до СОД 30 Гр (что эквивалентно 36 Гр классического фракционирования). Согласно радиобиологическим данным, первые 3 фракции (12 Гр) должны приводить к девитализации всех хорошо оксигенированных клеток опухоли. Последующее облучение в течение 9 дней (18 Гр) направлено на подавление пролиферативной активности оставшихся жизнеспособными гипоксических опухолевых клеток. В то же время за счет дневного дробления дозы обеспечивается максимальное сохранение окружающих опухоль нормальных тканей. В объем облучения при проведении предоперационного лечения включают весь желудок и зоны локо-регионарного метастазирования, которые сверху ограничены паракардиальной областью, снизу - уровнем поперечно-ободочной кишки, справа - воротами печени, слева - воротами селезенки. Задние отделы представлены забрюшинными лимфатическими узлами, передние - большим и малым сальником. При переходе опухоли на пищевод в зону облучения включают область параэзофагеальной клетчатки на 5 см выше уровня поражения, наддиафрагмальные и все группы бифуркационных лимфоузлов, поскольку при таком высоком распространении опухоли в них нередко выявляются метастазы. При лучевом лечении больных раком желудка чаще применяют противолежащие прямые фигурные поля (переднее и заднее). Также можно проводить трехпольное облучение. В этих случаях переднее поло располагают по парастернальной линии справа, второе (внешнее) - по лопаточной линии слева, третье - по левой срединноключичной линии. При использовании СДФ в качестве оптимального предоперационного интервала выбирается срок в 2 недели, т. к. именно в эти сроки происходит полное стихание клинических и субклинических проявлений побочного негативного влияния лучевой терапии на окружающие нормальные ткани, наряду с этим в опухоли не успевают проявиться восстановительные процессы. При облучении по ИКК операцию выполняют в первые 1-3 дня после завершения облучения.

Еще один вариант комбинированного лечения - интраоперационное облучение электронным пучком после удаления опухоли. Такое воздействие станет доступным практическим онкологическим учреждениям после широкого внедрения в практику ускорительной терапевтической техникой, генерирующей пучки электронов с энергией 8-15 МэВ. При этом доза однократного облучения может составлять от 15 до 30 Гр.

После завершения лучевого этапа комбинированного лечения примерно у 1/3 пациентов возникают общие лучевые реакции, которые выражаются в общей слабости, снижении аппетита, появлении тошноты или рвоты. Изучение радиочувствительности опухоли по такому косвенному показателю, как динамика рентгенологической картины после завершения облучения, показало большую радиочувствительность опухолей кардиоэзофагеальной зоны и относительную радиорезистентность антральных карцином.

В процессе операции при комбинированном лечении с использованием предоперационного облучения не отмечается каких-либо затруднений в их выпоолнении по сравнению с чисто хирургическим лечением. Предоперационное облучение не увеличивает числа послеоперационных осложнений и летальности.

Изучение лучевого патоморфоза показало, что при локализации опухоли в н/з желудка после облучения в 55% случаев отмечен лучевой патоморфоз II-III степени, а при одновременном использовании в качестве радиосенсибилизатора метронидазола - в 100%, что явно противоречит общепринятому мнению о радиорезистентности антрального рака.

Изучение 3-летних отдаленных результатов показало, что выживаемость больных раком желудка III стадии после комбинированного лечения составила 70%, а после хирургического - 34,5%. В группе комбинированного лечения выявлена зависимость показателей 3-летней выживаемости от методики предоперационного облучения: при использовании СДФ она составила 76%, при использовании СДФ с метронидазолом - 81,2%, при ИКК - 56%. При анализе зависимости 3-летней выживаемости от наличия регионарных метастазов выявлено, что облучение по СДФ позволяет улучшить результаты лечения при N(+) до 64% против 44,5% при ИКК и 21% - при чисто хирургическом лечении. Применение метронидазола повышает этот показатель до 80%.

Данные факты подтверждают преимущество комбинированного лечения перед чисто хирургическим у больных раком желудка, особенно при его распространенных формах.

Комплексное лечение подразумевает сочетание оперативного вмешательства с неоадъювантной (предоперационной) или адъювантной (послеоперационной) полихимиотерапией, либо с различными вариантами химиолучевого лечения. В последние годы проводятся работы по комплексному лечению распространенных форм рака желудка, в том числе и при наличии перитонеальной диссеминации, с использованием интраоперационной внутрибрюшной полихимиотерапии. Возможно применение как водных растворов цитостатиков в режиме гипер- и нормотермии, так и их депонированных форм на основе различных матриц, позволяющих осуществлять постепенный вывод химиопрепаратов в брюшную полость в течение длительного промежутка времени (до 2 недель). В последних случаях химиотерапии должен предшествовать хирургический этап лечения, в ходе которого выполняется радикальное удаление опухоли, либо значительно уменьшается ее масса (циторедуктивая операция) за счет выполнения паллиативной резекции желудка с удалением пораженных диссеминатами органов брюшной полости и париетальной брюшины. Подобные вмешательства, как правило выполняются у молодых и "сохранных" пациентов, существенно не улучшают отдаленных результатов лечения и в первую очередь направлены на улучшение качества их жизни.

Лучевое лечение

Лучевое лечение рака желудка не нашло широкого практического применения ввиду малой чувствительности аденокарцином желудка к облучению и опасности обширных лучевых повреждений органов брюшной полости в ходе радиотерапии. В ряде случаев у больных с резектабельными опухолями, особенно с локализацией в кардиоэзофагеальной зоне, отказавшихся от операции, или при наличии противопоказаний к ней показано проведение ложевой терапии в радикальных дозах, которую лучше проводить по расщепленному курсу. Целесообразно использовать классическое фракционирование, либо схемы динамического фракционирования. Такой же может быть лечебная тактика при рецидивах рака в культе желудка. В этих случаях можно использовать и сочетание наружного облучения с внутриполостным. При больших объемах поражения и существующей опасности распада опухоли, а также у ослабленных больных показано облучение через решетчатые диафрагмой в разовых дозах 3 Гр и суммарных 60-80 Гр под открытыми участками. В последние годы стало возможным проведение интраоперационной лучевой терапии в случаях выявления нерезектабельных опухолей. У таких больных после заживления послеоперационной раны проводят дополнительное послеоперационное облучение тормозным или электронным пучком высоких энергий. Применима также дистанционная гамма-терапия. Если нерезектабельность процесса очевидна и без оперативного вмешательства, то в отсутствие противопоказаний можно также рекомендовать наружное облучение с паллиативными целями. В 1/3 случаев после облучения происходит временное уменьшение опухоли и улучшение проходимости кардии.

Химиотерапия

Химиотерапию проводят при первично-нерезектабельном раке желудка, рецидивах и метастазах опухоли, а также после выполнения паллиативных оперативных вмешательств и пробным лапаротомий. Чаще всего для лечения применяют 5-фторурацил и фторафур как в виде монотерапии, так и в составе различных схем полихимиотерапии. 5-ФУ вводят внутривенно через день из расчета 15 мг на 1 кг массы больного (750-1000 мг). Суммарная доза препарата на курс лечения составляет 3,5-5 грамм. Другая методика заключается во введении препарата в той же разовой дозе, но с недельным перерывом. Продолжительность курса лечения в этих случаях составляет 6-8 недель. Повторные курсы проводят с интервалом 4-6 недель.

Фторафур вводят (внутривенно или перорально) в суточной дозе 30 мг/кг, которую делят на два приема с интервалом 12 часов (в среднем по 800 мг 2 раза в сутки). Суммарная доза при этом составляет 30-40 грамм. Данный препарат очень удобен для амбулаторного лечения, поскольку его можно принимать внутрь.

У "сохранных" пациентов с нерезектабельными опухолями можно рекомендовать химиолучевое лечение: облучение по классической методике в суммарных дозах 30-40 Гр и параллельно ежедневное внутривенное введение 250 мг 5-ФУ. Последний можно вводить и через день, тогда разовую дозу повышают до 500-750 мг. Суммарная курсовая доза цитостатика в обоих случаях не должна превышать 3-6 грамм.

Наиболее часто используемые схемы химиотерапии:

1. митомицин С 8 мг/м² в\в в 1 день

цисплатин 100 мг/м² в\в в 1 и 8 день

циклы повторяют каждые 28 дней

2. цисплатин 75 мг\м² в\в в 1 день

доцетаксел 85-100 мг\м² в\в 1 день

циклы повторяют каждые 3 недели, всего 5-6 циклов

3. цисплатин 100-120 мг\м² в\в в 1 день

фторурацил 500-1000 мг\м² в\в инфузии в течение 96-120 часов

4. иринотекан 80 мг\м² в\в в 1 день

цисплатин 80 мг\м² в\в во 2 день

Есть 3-х, 4-х и 5-и компонентные схемы лечения.

При развитии карциноматоза брюшины с развитием асцита неплохой паллиативный эффект дает внутрибрюшинная химиотерапия митоксантроном (новантроном) – синтетическим антраценедионам, сходным по механизму действия с антрациклиновыми антибиотиками. Наиболее часто используется методика: предварительно выпустив асцит в брюшную полость вводят митоксантрон в дозе 10-20 мг\м² в 2 литрах раствора Рингера 1 раз в 4 недели. Препарат оставляют в брюшной полости на 24 часа.

Реже в составе различных схем полихимиотерапии используют Вумон (тенипозид), вепезид (этопозид), фторафур

Осложнения хирургического лечения

Ряд осложнений объединяется в понятие “болезни оперированного желудка”. К ведущим синдромам после гастрэктомии относится рефлюкс-эзофагит. Больные жалуются на периодическую изжогу. Жжение за грудиной и боль в подложечной области, усиливающуюся после приема жирной пищи, молока, фруктов. Помимо этого нередко развивается дискинезия желчного пузыря, хронические холециститы и холецисто-панкреатиты, энтериты, вызывающие боли после приема пищи с иррадиацией в поясничную область, диспептические расстройства, непереносимость жиров. Нередким осложнением является демпинг-синдром, связанный с чрезмерно быстрым поступлением пищевых масс (особенно сладкой и молочной пищи) в тонкую кишку и к быстрому всасыванию легкорастворяемых продуктов. После приема углеводистой пищи наступает стремительный подъем уровня сахара в крови, сменяющийся крутым и глубоким падением, расстройствами микроциркуляции, дефицитом объема циркулирующей плазмы. Клинически это проявляется наступлением сразу после приема пищи резчайшей слабости, потливости, чувством жара, сменяющимся похолоданием и дрожью конечностей. Больные вынуждены ложиться на 30-40 минут, чтобы преодолеть возникшую адинамию и сердцебиение, после чего состояние постепенно улучшается. Вслед за вазомоторными расстройствами появляются гастроинтестинальные симптомы – тошнота, скудная рвота, боли по всему животу, понос. Такие демпинг-атаки повторяются после каждого приема пищи, весьма ослабляют больных, приводят к депрессии, боязни есть, похуданию, послаблению стула, увеличению размеров печени, дискинезии желчного пузыря.

После гастрэктомии на первый план может выступать так называемый анемический синдром, чаще сопутствующий диспептическим расстройствам. Причиной анемии может явиться отсутствие фактора Кастла, вырабатываемого в слизистой оболочке выходного отдела желудка.

После субтотальной резекции чаще встречается синдром приводящей петли. Причина его застой в приводящей петле, если она избыточно длинна и перегибается на разных уровнях.Могут быть рубцовые деформации приводящей и отводящей петель с нарушением их проходимости, а также очень широкое отверстие между культей желудка и подшитой кишкой. Все это связано с погрешностями в техники выполнения оперативного вмешательства.

Классификация постгастрорезекционных синдромов:

I.Синдромы, связанные с нарушением нейрогуморальной регуляции деятельности органов ЖКТ:

1. демпинг-синдром

2. синдром гипогликемии

3. синдром приводящей петли функциональной природы

4. постваготомические расстройства

II.Синдромы, связанные с нарушением функциональной деятельности органов пищеварения и их компенсаторно-приспособительной перестройкой в ответ на резекцию желудка:

1. нарушения в гепато-билиарной системе

2. кишечные нарушения, включая синдром малабсорбции

3. нарушения функции культи желудка

4. нарушения функциональной деятельности поджелудочной железы

5. рефлюкс-эзофагит

III.Органические поражения: рецидивы язвенной болезни, перерождение слизистой оболочки культи желудка (полипоз, рак желудка)

IV.Сочетанные нарушения

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение проводится инкурабельным больными раком желудка в тех случаях, когда исчерпаны возможности радикального или паллиативного лечения, или его проведение противопоказано в связи с крайней степенью тяжести состояния пациента по основному или сопутствующим заболеваниям.

Из чего складывается клиническая картина злокачественной опухоли в далеко зашедшей стадии?

При анализе каждого синдрома необходимо выделять 4 основных момента:

1. проявления собственно опухолевого процесса и его непосредственные осложнения

2. паранеопластические процессы

3. последствия проведенного противоопухолевого лечения

4. сопутствующие заболевания, представляющие самостоятельную опасность

Наиболее часто встречающиеся синдромы при раке желудка:

• болевой, особенно при прорастании опухоли в поджелудочную железу и солнечное сплетение

• кахексия и интоксикация

• рвота

• нарушения аппетита

• анемия

• нарушения обмена веществ

• выпоты в серозных полостях

• сердечная и дыхательная недостаточность

• нарушения функции печени

• упорная лихорадка

• нервно-психические расстройства

Соответственно разнообразным клиническим проявлениям распространенного опухолевого процесса достаточно велик арсенал симптоматической терапии. Основные группы препаратов, применяемых в этих целях:

• общеукрепляющие (витамины, адаптогены, биостимуляторы и др)

• анальгетики

• антибиотики и другие антимикробные препараты

• психофармакологические препараты

• спазмолитики

• ферменты

• гормональные препараты и др.

Симптоматическую терапию нельзя рассматривать исключительно как медикаментозную. В ее арсенал входит определение рационального режима и питания, уход, психотерапевтические воздействия. Наконец, к симптоматической терапии должны быть отнесены некоторые виды оперативных вмешательств, направленные на восстановление проходимости ЖКТ, борьбу с кровотечением, хирургические методы обезболивания, эвакуация асцитической жидкости, хирургическое лечение неспецифических гнойных осложнений и др.

Очевидно, что симптоматическая терапия представляет для врача достаточно обширное поле деятельности, требуя от него тщательного анализа клинической картины и знания возможностей коррекции наиболее тягостных симптомов распространенного опухолевого процесса.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ЖЕЛУДКА

Говоря о своевременной диагностике и лечении рака желудка необходимо помнить о профилактике данного заболевания, которую в онкологическом аспекте следует рассматривать как ряд мероприятий, направленных на предупреждение не только возникновения злокачественной опухоли, но и ее прогрессирования.

Первичная профилактика карцином желудка заключается в эффективных мерах охраны окружающей среды человека от попадания канцерогенных веществ, разработке средств защиты от внешних модифицирующих факторов, а также в усилении сопротивляемости организма человека к воздействию канцерогенов или снижении чувствительности к ним.

На основании проведенных во многих странах мира эпидемиологических исследований были выделены экзогенные этиологические факторы опухолей желудка. Самыми важными из них считаются особенности диеты, курение, злоупотребление алкоголем. Немаловажное значение также имеет влияние ионизирующего излучения и химических соединений на биосферу. Если курение и употребление алкоголем можно считать субъективными факторами, в большей мере зависящими от санитарно-гигиенической и медицинской просвещенности населения, нежели от пропаганды вредного их влияния на человека, проводимой государством, то вопросы правильного питания и сокращение производства вредных химических соединений можно отнести в разряд государственной профилактики онкологических заболеваний. На сегодняшний день известно более двух десятков химических веществ, канцерогенность которых для человека вполне убедительно доказана. Если руководствоваться принципами, согласно которым к потенциально опасным для человека следует относить вещества, канцерогенное действие которых доказано в экспериментах на животных, то их число значительно возрастает. К этиологическими факторам, оказывающих преимущественное воздействие на возникновение рака желудка в промышленной сфере, относится производство резины, асбест, винилхлорид, минеральные масла, хром и некоторые его соединения. Каждое новое вещество, которое вводится в производство, должно быть обязательно исследовано на канцерогенность и мутагенность. Профилактика профессионального рака включает в себя изъятие из производства канцерогенов (ароматических аминов), снижение концентрации имеющихся канцерогенных веществ в окружающей среде в условиях производства, и контроль за соблюдением правил техники безопасности при работе с ними. Кроме того, показатель предельно допустимой концентрации вещества должен помимо уровня токсичности включать его канцерогенные свойства.

Следует отметить, что генетическая предрасположенность к опухолевым заболеваниям наряду с факторами внешней среды играет важную роль в процессе канцерогенеза человека. В этой связи к мерам профилактики генетически обусловленных опухолей следует относить выявление лиц с повышенным генетическим онкологическим риском и их тщательное обследование.

Профилактика рака желудка, связанного с факторами питания, должна включать ограничение жирной, чрезмерно соленой, консервированной, маринованной и насыщенной пряностями пищи, исключение употребления продуктов, зараженных микотоксинами, сокращение алкоголизации. Важным компонентом ежедневного питания следует считать употребление богатых витаминами свежих овощей и фруктов. Одним из основных защитных факторов следует считать регулярное употребление волокнистой пищи, большинство онкологов указывают на превентивный эффект капусты в развитии опухолей желудочно-кишечного тракта.

Необходимо сказать, что самым опасным фактором риска возникновения злокачественных новообразований являются нитраты и нитриты. В целом ряде эпидемиологических исследований указывается, что в регионах с высоким онкологическим риском отмечен высокий уровень этих веществ в воде и пище. Доказано, что в желудке человека они могут участвовать в реакции нитрозирования аминосоединений с образованием эндогенных канцерогенов.

Таким образом, в вопросах первичной профилактики ведущая роль принадлежит санитарно-гигиеническому просвещению населения, органам здравоохранения и эпидемиологическим мероприятиям в масштабе государства.

Вторичная профилактика базируется на своевременном выявлении и адекватном лечении предраковых заболеваний и раннего рака желудка. Основной задачей в этом вопросе является активное выявление больных с данной патологией. Однако, диспансерною наблюдение по поводу хронических заболеваний желудка, проводимою в целях выявления больных с предраковыми заболеваниями и начальными формами рака, не оправдало ожидаемого результата по двум причинам, во-первых, только в 5% наблюдений отмечается развитие рака, и во-вторых, отсутствуют скриннинговые тесты, основанные на использовании объективных методов исследования. В настоящее время не подлежит сомнению тот факт, что успешная диагностика раннего рака желудка может осуществляться только путем активного его выявления. Однако, для успешной борьбы с данным заболеванием требуется проведение широкомасштабных организационных мероприятий с привлечением огромного количества финансовых средств. Комитет экспертов ВОЗ рекомендует проводить выборочные обследования на основе изучения эпидемиологических особенностей рака желудка прежде всего в группах с повышенным риском данного заболевания. К лицам, составляющим так называемую группу риска относятся те, у которых при совокупном воздействии целого ряда факторов (возрастных, генетических, профессиональных, бытовых) и влиянии канцерогенных агентов окружающей среды опасность возникновения рака желудка выше, чем среди других групп населения.

Формируя группы риска, следует проводить комплексное обследование всех больных, страдающих в настоящее время или перенесших ранее хронический гастрит с любым уровнем кислотопродукции, язвенной болезнью желудка или 12- перстной кишки, перенесших операции на желудке, пернициозной анемией, а также болезнью Менетрие. Целесообразно проведение такого обследования у ближайших родственников больных раком желудка. Эндоскопическое исследование и морфологическое изучение множественных биоптатов у таких лиц позволит выделить группу с предраковыми изменениями эпителия, наиболее угрожающую по риску возникновения карциномы желудка. При наличии тяжелой дисплазии больные подлежат регулярному динамическому обследованию не реже одного раза в год на фоне ремиссии хронического заболевания или при каждом его обострении. Отсутствие предраковых изменений или меньшая степень их выраженности позволяет откладывать повторные обследования на 3-5 лет, или до появления любых новых жалоб.

Для ранней диагностики рака желудка в последние два десятилетия стали применяться методы массового обследования населения. При этом в качестве скрининг-метода первичного отбора для последующего углубленного обследования используются анкетный метод, крупнокадровая гастрофлюорография, некоторые лабораторные показатели. Следует отметить, что анкетный метод ранней диагностики рака желудка позволяет выявить только симптоматический рак желудка, что при показателе Т1 встречается приблизительно у 50% больных. В то же время эффективность метода анкетирования существенно не отличается от уровня диагностики рака желудка среди обращающихся в поликлиники.

Кроме того, имеется целый ряд публикаций об использовании в качестве теста для первичного отбора больных беззондового определения кислотности желудочного сока. В отобранных группах рак желудка обнаружен у 2% больных, причем у 0,5% - в ранних формах. Среди не включенных в группу риска рак желудка отмечен в 0,12% случаев. Но при кажущейся высокой достоверности этих показателей необходимо отметить, что диагностическая ценность, данного метода опять же не превышает таковую при самостоятельном обращении пациентов к врачу, что с учетом больших финансовых затрат делает эту методику малоперспективной. Кроме того, оценка кислотообразующей функции желудка по ацидо-тесту крайне не надежна. Наконец, наиболее информативным на сегодняшний день методом первичного отбора пациентов является крупнокадровая флюорография желудка. Самым значительным опытом в этой области обладают японские онкологи. Ежегодно это обследование в Японии проходят более 3 млн. человек. До 90% исследований проводится на передвижных рентгеновских установках, где больные обследуются без участия врача. Рентгенотехник выполняет снимки в 6 стандартных положениях в условиях двойного контрастирования, что позволяет оценить все отделы желудка. Впоследствии снимки просматриваются рентгенологом и происходит отбор пациентов для последующего эндоскопического исследования желудка в случае подозрения на наличие какой-либо патологии желудка. Частота обнаружения при этом раннего рака желудка доходит до 50%. О достоинствах данного метода говорит тот факт, что в 57% всех выявленных случаев рака отсутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах. Среди активно выявленных больных в среднем на 20% выше показатели резектабельности и 5-летней выживаемости. Применение указанной скрининг-методики в течение 10-летнего периода привело к снижению стандартизованного показателя смертности в тех префектурах Японии, где он применялся. Однако, с экономической точки зрения применение этого метода оправдано лишь в регионах с высоким уровнем заболеваемости раком желудка. Путями повышения окупаемости затрат при этом является первоочередное обследование лиц старше 40 лет, ранее не прошедших обследование, и обследование групп риска.

Таким образом, вновь возникает необходимость выделения групп риска, включающих больных с пограничными изменениями слизистой оболочки желудка. Делались попытки также использовать в качестве скрининг-метода уровень содержания в крови или желудочном соке раково-эмбрионального антигена, однако низкая ценность данного метода в диагностике раннего рака желудка в сочетании с необходимостью создания специализированных лабораторий ставит под сомнение целесообразность его применения.

Вышеизложенное убедительно доказывает тот факт, что помаяно активной вторичной профилактики рака желудка и методов массового обследования населения первостепенное значение сохраняет правильное обследование пациентов, обращающихся к врачу с патологией желудочно-кишечного тракта на этапах амбулаторно-поликлинической помощи.

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ

Отдаленные результаты лечения больных раком желудка зависят от целого ряда факторов, которые молено разделить на клинико-морфологические и хирургические. В первую очередь 5-летнюю выживаемость определяет стадия опухолевого поражения. Результаты лечения больных раком желудка значительно отличаются в различных странах мира, что объясняется особенностями разных хирургических школ и преимущественной приверженностью чисто хирургическому или комплексному методу лечения. Так если 5-летняя выживаемость по данным большинства японских авторов составляет 98% при I стадии заболевания, 85% - при II, и 52% - при III стадии, то к примеру в Англии эти показатели соответственно составляют 70%, З0% и 7%.

Моновариантный анализ клинико-морфологических факторов (по Kaplan-Meier) показав, что влияние на 5-летнюю выживаемость больных после проведенного лечения пола и возраста пациентов (старше 8О лет), а также степени дифференцировки опухоли статистически недостоверно. Влияние других факторов прогноза представлено в таблице 2.

Таблица 2

Достоверность влияния факторов прогноза на отдаленные результаты лечения больных раком желудка

Прогностические факторы	благоприятные	неблагоприятные	р
локализация опухоли	н/з желудка	не н/з желудка	<0,005
диаметр опухоли	< 5 см	> 5 см	<0,005
классификация по системе TNM	< T1-2N1	>T3N1	<0,001
вовлечение серозной оболочки	Т1-Т2	Т3-Т4	<0,0001
гистологический тип опухоли	кишечный	диффузный или смешанный	<0,05
количество метастазов в л/у	0-3	> 3	<0,0001

Проведение мультиинвариантного анализа степени влияния прогностических факторов на отдаленные результаты лечения (модель Сox) установило, что из всех вышеперечисленных факторов только локализация опухоли и степень поражения лимфатических узлов метастазами в наибольшей степени определяют 5-летнюю выживаемость пациентов. Если при отсутствии метастазов в лимфоузлах (N-) общая 5-летняя выживаемость в целом составляет 75%, то метастатическое поражение юкстаопухолевых лимфоузлов (N1+) снижает 5-летнюю выживаемость до 28%, а отдаленных (N2+) - до 7%.

Из хирургических факторов на отдаленные результаты лечения достоверно влияют наличие опухолевых клеток по краю резекции органа и неадекватный объем лимфаденэктомии. При наличии клеток рака в проксимальном или дистальном краях резекции медиана выживаемости больных снижается до 9,5 месяцев по сравнению с 36 месяцами в случае отсутствия таковых.

Зависимость отдаленных результатов лечения от степени поражения лимфоузлов метастазами и объема выполненных лимфаденэктомий представлена в таблице 3.

Влияние поражения л/у и объема лимфаденэктомии на отдаленные результаты лечения больных раком желудка

поражение л/у	адекватность лимфаденэктомии (R минус N)
	<1	>1
N0	48%	62%
N1	14%	50%
N2	3%	37%

В заключение данного раздела следует сказать, что вышеизложенные факты отражают общую тенденцию в многочисленных группах больных раком желудка на основании проведения кооперированных межинститутских исследований, а изучение прогностических факторов необходимо для выработки оптимального плана хирургического, комбинированного или комплексного лечения данной категории пациентов.

Реабилитация больных раком желудка.

Достижения современной клинической онкологии, основанные на разработке методов ранней диагностики, совершенствовании методики и техники хирургических вмешательств, внедрении в практику комбинированной и комплексной терапии опухолей, привели к значительному улучшению результатов лечения злокачественных новообразований.

Положительная динамика накопления контингента онкологических больных, длительное время находящихся под наблюдением онкологической службы, позволила поставить вопрос не только о том, сколько прожил онкологический больной, но и как он прожил эти годы. Уместно подчеркнуть, что восстановительное лечение онкологических больных связано с решением ряда крупных социально-экономических проблем государственного масштаба.

Под понятием реабилитация понимается система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду.

Полное выздоровление невозможно без разрешения проблем профилактики, компенсации и терапии анатомо-функциональных нарушений, активного дополнительного общеукрепляющего лечения, широкого внедрения в практику психотерапии, мероприятий по трудоустройству, переквалификации, социальному обеспечению больных.

Под реабилитацией подразумевается не только цель или конечный итог, но и метод подхода к больному человеку, характеризующийся четырьмя следующими принципиальными положениями:

1. Принцип партнерства врача и больного

2. Разносторонность воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности больного

3. Принцип единства биологических и психо-социальных методов воздействия

4. Ступенчатость воздействий

Лечение в связи с таким пониманием реабилитации должно быть направлено не только на ликвидацию болезненных проявлений, но и на выработку у пациента качеств, помогающих его возможно оптимальному приспособлению к условиям окружающей среды.

Особая роль реабилитации в онкологии объясняется следующим:

1. В процессе лечения возникает необходимость в выполнении обширных, травматичных, подчас калечащих, операций, но которые являются единственным шансом на излечение.

2. У всех больных в процессе лечения наблюдаются определенные психогенные реакции.

3. Социально-трудовая реабилитация больного (возвращение к прежнему образу жизни) связана с необходимостью рассмотрения широкого круга вопросов (труд, семья, быт, досуг).

Реабилитация у онкологического больного преследует две основных цели:

А) осуществление наиболее эффективного метода лечения по радикальной программе с максимальным сохранением анатомии и функции пораженного органа

Б) определение комплекса необходимых лечебно-восстановительных мер для получения оптимального лечебного эффекта и скорейшего восстановления жизнедеятельности больного.

Говоря о реабилитации, прежде всего следует придерживаться терминологии, принятой в большинстве стран: медицинская, профессиональная, социальная реабилитация.

Медицинская реабилитация заключается в восстановлении утраченных или ослабленных функциональных и психологических особенностей больного, в развитии компенсаторных механизмов путем хирургического, медикаментозного и курортного лечения, трудо- физиотерапии.

Профессиональная реабилитация ставит своей целью обучение лиц, утративших трудоспособность, новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья.

Социальная реабилитация – реинтеграция больного в общество, его рациональное трудоустройство. Этап социальной реабилитации предусматривает активное воздействие на личность больного путем организации соответствующего образа жизни, восстановление утраченной или ослабленной личной социальной значимости больного.

К стрессирующим факторам онкологической клиники относится не только сам факт наличия злокачественной опухоли, но и мысли о предстоящей операции, ее возможных калечащих последствиях, отсутствии каких-либо стойких гарантий полного выздоровления пр.

Следует особо подчеркнуть, что существует ряд основных психопатологических симптомов, которые наиболее характерны для онкологических больных. К таким симптомам относятся: тревога, сниженное настроение, астения, ипохондричность, апатия и дисфория.

Среди онкологических больных могут быть выделены следующие варианты личностных особенностей: «синтонные» субъекты, отличающиеся общительностью, сердечностью. У них, как правило, развиваются адекватные формы психогенных реакций и они сравнительно легко адаптируются. Сюда же можно отнести пациентов у которых отмечаются колебания настроения – «циклоиды». Группа «шизоидных» характеризуется такими чертами характера, как замкнутость, сдержанность в проявлениях чувств, отгороженность. У них психогенные реакции характеризуются склонностью к образованию сверхценных и бредоподобных идей, аутизации, самоизоляции и суицидальных тенденций. Выделяют группу «эпилептоидных» больных, для которых свойственны черты импульсивности, возбудимости, взрывчатости, с одной стороны, и, с другой, - вязкости, педантичности, торпидности. Им свойственны реакции агрессивного типа с раздражительностью, озлобленностью, направленной на окружающих. Группа с «истероидными» чертами выделяется свой театральностью, преувеличенностью аффектов.

В целом можно сказать, что нет ни одного больного, который бы равнодушно отнесся к факту своего заболевания.

Злокачественные новообразования уже многие годы являются 2-й причиной выхода больных на инвалидность и причиняют большой социальный и экономический ущерб обществу, который складывается из непосредственных потерь, затрачиваемых на борьбу с ними, а также из тех социальных последствий, которые они вызывают.

Экономический ущерб, наносимый злокачественными опухолями, многие зарубежные исследователи определяют в пределах 15-20% от экономических потерь, вызванных всеми заболеваниями.

Причинами первичного выхода на инвалидность у онкологических больных являются:

• Позднее выявление онкологических заболеваний и обращение больных в специализированное учреждение с запущенными формами

• Последствия проведенного радикального лечения (операции, лучевого, лекарственного, комплексного)

• Последствия осложнений после проведенного лечения

• Длительность специального лечения

На возможности возвращения онкологических больных к прежней социальной жизни остро сказывается физическая инвалидизация. Возможность трудовой реабилитации онкологических больных тесно связана с локализацией и стадией процесса, характером проведенного лечения, степенью анатомо-функциональных нарушений, а также возрастом, образованием и квалификацией. Для онкологических больных особенно важен клинический прогноз, который отчасти определяет и трудовой прогноз.

В целях профилактики и снижения инвалидности у онкологических больных, получивших радикальное лечение, целесообразно проводить следующие мероприятия:

1. У больных, радикально леченных по поводу рака желудка - предотвращение, раннее выявление и лечение демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли, гипогликемического синдрома, постгастрорезекционной анемии, воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, связанных с резекцией желудка. Целесообразно проводить диетотерапию, гемостимулирующее лечение (вплоть до периодических гемотрансфузий), борьбу с дисбактериозом, дефицитом веса (не противопоказаны анаболики), повышенные дозы витаминов.

Очень важное значение имеет полноценное лечение осложнений химио-лучевого лечения: иммуносупрессии, подавления гемопоэза, лучевых повреждений тканей.

Отсутствие целенаправленного комплексного восстановительного лечения дает возможность только 30% больных возвратиться к той или иной форме трудовой деятельности, в то же время поэтапное комплексное восстановительное лечение ведет к возвращению 50-70% больных к трудовой деятельности и в более ранние сроки после окончания трудовой деятельности.

Санаторно-курортное лечение противопоказано: больным с подозрением на наличие злокачественной опухоли, больным не закончившим специальное лечение, больным с подозрением на рецидив или метастазы и больным IV клинической группы, даже при хорошем самочувствии.

Всем больным, лечившимся по поводу злокачественного новообразования, независимо от давности проведенного лечения противопоказаны:

• Все виды грязе-, торфо-, озокерито-, и парафинотерапии,

• Применение радоновой, сероводородной, мышьяковистой, азотной воды,

• Гелиотерапия, УФО,

• Горячие ванны,

• Высокочастотная электротерапия.

Среди онкологических больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, преобладают люди старших возрастных групп, страдающие самыми разными сопутствующими хроническими болезнями: сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринно-обменными нарушениями (ожирение, сахарный диабет), мочекаменной болезнью и другими видами патологии внутренних органов.

Комплексная курортная терапия включает в себя ряд компонентов, к числу которых наряду с курортным режимом относятся диетотерапия, питьевое, бальнеологическое, климатическое лечение, лечебная физическая культура и медикаментозное лечение.

Необходимо подчеркнуть важность назначения онкологическим больным в комплексе лечебных мероприятий адаптогенов: элеутерококка, жень-шеня, золотого корня, пантокрина. Эти препараты обладают не только тонизирующим и психостимулирующим действием, но и способны влиять на повышение неспецифической противоопухолевой резистентности организма.

Практически всем больным показана витаминотерапия, особенно аскорбиновая кислота, витамины В₁, В₂, В₆, А, Е, поскольку повышают их неспецифическую резистентность.

Таким образом: система реабилитационных мероприятий у онкологических больных должна быть комплексной и применяться с момента установления диагноза и продолжаться в процессе лечения и последующей диспансеризации.

ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ И ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Диагностика и лечение опухолевых поражений поджелудочной железы является одной из самых трудных и далеко нерешенных задач современной хирургии. Заметное увеличение заболеваемости как первичными опухолями поджелудочной железы, так и вторичными ее поражениями при распространении заболеваний соседних органов, отмечаемое во все мире, сопровождается возрастанием числа оперативных вмешательств. В то же время из-за особенностей анатомии и физиологии поджелудочной железы техника выполнения операций на этом органе трудна, требует минимальной травматизации ткани железы, особой тщательности гемостаза и контроля отделения панкреатического секрета. Оперативные вмешательства сопровождаются достаточно большим количеством осложнений, что обуславливает высокую послеоперационную летальность. В то же время не до конца определены вопросы рациональной предоперационной подготовки, после операционного ведения, в том числе радиологического лечения и химиотерапии.

Анализ послеоперационной летальности показывает, что одной из ее главных причин являются тяжелые послеоперационные осложнения, возникшие со стороны поджелудочной железы. Спектр осложнений при операциях на поджелудочной железе достаточно широк. Именно они требуют прибегать к особым методикам во время операции, а также определяют специфическую терапию в послеоперационном периоде.

Учитывая вышеизложенное совершенствование диагностики, предоперационной подготовки, хирургической техники, рационального ведения послеоперационного периода являются основными для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с опухолевыми поражениями поджелудочной железы.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Поджелудочная железа имеет форму уплощенного, постепенно суживающегося тяжа, расположенного на задней брюшной стенке в забрюшинном пространстве, на уровне верхних поясничных (1-11) позвоночников. В органе выделяют три отдела. головку, тело и хвост. Длина поджелудочной железы составляет 14-23 см, ширина головки 3-7,5 см, тела 2-5 см, хвоста- 0,3-3,4 см. Масса органа - 60-115 г. Головка поджелудочной железы вклинена во внутренний изгиб двенадцатиперстной кишки, книзу от нее отходит крючковидный отросток. На границе с телом образуется вырезка поджелудочной железы, в которой располагаются верхние брыжеечные артерия и вена. Позади головки поджелудочной железы расположены нижняя полая вена, начало воротной вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток. В толще поджелудочной железы проходит панкреатический проток, который проникает в стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на вершине фатерова соска.

Кровоснабжение головки поджелудочной железы обеспечивается от ветвей общей печеночной артерии и верхней брыжеечной, а тело и хвост от ветвей селезеночной артерии. Венозная кровь оттекает через одноименные вены в систему воротной вены.

Лимфоотток происходит через отводящие лимфатические сосуды, несущие лимфу в панкреатодуоденальные, верхние панкреатические, селезеночные и в нижние панкреатические лимфаузлы.

Иннервация осуществляется нервами, идущими от селезеночного, печеночного, верхнего брыжеечного и чревного сплетения, а также от ветвей блуждающего нерва.

СТАТИСТИКА

Заболеваемость раком поджелудочной железы составляет 8,7-9,3 на 100000 населения. Калберер (J. T. Kalberer,1974) указывал, что в течение последних 50 лет частота рака поджелудочной железы увеличилась в США более чем в 3 раза. По данным Кона (J. Cohn,1977), в США он занимает четвертое место по смертности после рака легкого, толстой кишки и молочной железы. Сеги (M. Segi,1977) установил, что рак поджелудочной железы часто встречается в США и странах Северной Европы, гораздо реже – в Японии и Италии. Причем городские жители им болеют чаще, чем сельские. Распределение заболевших по полу показывает преобладание мужчин – соотношение 1,5-2,5:1.

Выделяют следующие клинические формы рака поджелудочной железы: рак головки, тела, хвоста и диффузное (или тотальное) поражение. По данным Всесоюзного онкологического научного центра РАМН, рак головки встретился в 73,4% случаев, тела в 14,1%, хвоста в 6,6%, тотальное поражение – 5,9%.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Этиологические факторы злокачественных опухолей в настоящее время практически неизвестны, в том числе и опухолей поджелудочной железы. Поэтому большинство исследователей считают более уместным говорить о факторах риска возникновения данного заболевания и предраковых патологических изменениях.

Основными факторами риска возникновения рака поджелудочной железы в настоящее время считаются: сахарный диабет, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит, курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофе, мяса и животных жиров, а также генетическая предрасположенность к данной патологии. Несомненна роль эндогенных канцерогенов, в частности бензидина, В-нафтиамина, халантрена, нитрозиминов и др. Недостаточно изучено влияние ионизирующего излучения на возникновение опухолей поджелудочной железы.

По данным М. В. Данилова и В. Д. Федорова (1995), к возникновению рака поджелудочной железы приводит не протеин мяса, а животный жир. Воздействие его может быть опосредованным в связи с повышенным выбросом холецистокинина (панкреозимина), приводящего к постепенной гиперплазии и метаплазии эпителия протоков поджелудочной железы.

Что касается табака, то из него до сих пор не выделено конкретного вещества, ответственного за повышение заболеваемости раком поджелудочной железы.

Говоря об употреблении кофе, неизвестно какой из компонентов напитка ответствен за развитие рака поджелудочной железы. Так извлечение из кофе кофеина не приводит к снижению заболеваемости.

Мнения о влиянии алкоголя на возникновение рака поджелудочной железы разноречивы. Чаще всего это заболевание может возникнуть у лиц, страдающих алкоголизмом. Прием же небольших доз алкоголя, в особенности виноградного вина, может в определенной степени рассматриваться как защитный фактор, так же как и при ишемической болезни сердца.

Роль хронического панкреатита, как предракового состояния, весьма противоречива. Рак поджелудочной железы может рассматриваться как осложнение хронического панкреатита, но нельзя исключать возможность того, что панкреатит развивается у больных раком поджелудочной железы.

До сих пор нельзя с уверенность сказать, развивается ли рак поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита, либо оба эти заболевания имеют общую этиологию.

Говоря о сахарном диабете, нельзя с полной уверенностью сказать, что это предраковое состояние данной патологии, так как чаще всего он вторичен.

Много спорного и в роли наследственности в возникновении рака поджелудочной железы. Большинство авторов подчеркивают, что предрасположенность к развитию рака поджелудочной железы реализуется обычно лишь в пожилом возрасте, но не проявляется у более молодых лиц.

Таким образом необходимо констатировать, что этиологические факторы рака поджелудочной железы не до конца ясны и требуют дальнейшего углубленного изучения.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ПАТОГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

(МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ)

Как уже указывалось выше, локализация рака поджелудочной железы выглядит следующим образом: рак головки встречается в 73,4% случаев, тела - в 14,4%, хвоста в 6,6%, тотальное поражение -в 5,9%.

Международная гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы (ВОЗ,1983) предусматривает выделение следующих разновидностей:

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные:

1. Аденома (папилярная аденома).

2. Цистаденома.

Б. Злокачественные:

1. Аденокарцинома.

2. Плоскоклеточный рак.

3. Цистаденокарцинома.

4. Ацинарноклеточный рак.

5. Недифференцированный рак.

II. Опухоли островков поджелудочной железы.

III. Неэпителиальные опухоли.

IV. Различные другие типы опухолей.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани.

VII. Метастатические опухоли.

VIII. Аномалии эпителия.

IХ. Опухолеподобные процессы.

А. Кистозные образования:

1. Врожденная киста.

2. Ретенционная киста.

3. Псевдокиста.

4. Паразитарная киста.

Б. Липоматозная псевдогипертрофия (липоматоз).

В. Другие.

Авторы этой классификации включили в нее опухолеподобные процессы вследствие важности проведения дифференциального диагноза между упомянутыми процессами и опухолями, а также в связи с отсутствием в некоторых случаях четкой границы между новообразованием и заболеваниями неопухолевой природы (М. В. Данилов, В. Д. Федоров,1995г.).

ВОЗ в 1983 году были опубликованы две отдельные гистологические классификации эндокринных опухолей поджелудочной железы: одна для опухолей, исходящих из островковых клеток, другая для опухолей диффузной эндокринной системы.

I. Опухоли из островковых клеток.

А. Аденома.

Б. Рак.

II. Опухоли диффузной эндокринной системы.

1. Карциноиды:

А. Карциноиды из энтерохромафинных клеток ("классический карциноид", аргентаффинома).

Б. Гастринома (G-клеточная опухоль, карциноид из G-клеток).

В. Другие карциноиды.

2. Мукокарциноид.

3. Малодифференцированные эндокринные раки.

4. Опухолевые процессы.

А. Гиперплазия эндокринных клеток.

Б. Эктопия эндокринной ткани поджелудочной железы.

Далее приводится функциональная классификация эндокринных опухолей ВОЗ.

I. Функциональные нарушения.

А. Гипофункция.

Б. Гиперфункция:

1. Гипергликемия.

2. Гипогликемия.

3. Синдром Золлингера-Эллисона.

4. Синдром Вернера-Моррисона.

5. Карциноидный синдром.

6. Смешанные опухоли.

7. Другие.

В. Эктопическая продукция гормона.

II. Отсутствие функциональных нарушений.

III. Неопределенное функциональное состояние.

Кроме этого, несомненно, заслуживают внимания классификации, предложенные М. В. Даниловым и В. Д. Федоровым.

Гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы

1. Эпителиальные:

– из ацинарных клеток;

– из протокового эпителия;

– из эндокринных клеток;

– смешанного строения;

– неясного гистогенеза.

2. Неэпителиальные.

3. Дизонтогенетические.

4. Метастатические.

Ниже дана подробная расшифровка наиболее часто встречающихся опухолей поджелудочной железы.

Гистологическая классификация эпителиальных опухолей.

1. Опухоли из ацинарных клеток:

А. Доброкачественные:

– аденома.

Б. Злокачественные:

– ацинарноклеточный рак.

2. Опухоли из протокового эпителия:

А. Доброкачественные:

– цистаденома.

Б. Злокачественные:

– аденокарцинома;

– плоскоклеточный рак;

– анапластический рак.

3. Опухоли из эндокринных клеток (островковых и диффузной системы) – карциноиды:

– высокодифференцированные;

– средней степени дифференцировки;

– низкодифференцированные.

4. Опухоли смешанного строения.

5. Опухоли неясного гистогенеза.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Если прорастание рака поджелудочной железы в соседние органы отмечается в 30-50% случаев, то метастазирование в 45-70% случаев. Отдаленное распространение происходит гематогенным и лимфогенным путем. Практически любой орган может быть поражен метастазами, что связано с богатым кровоснабжением поджелудочной железы, а также с характером строения околопанкреатической лимфатической системы. Гематогенное метастазирование чаще всего происходит в печень, реже в легкие, кости, надпочечники, почки и другие органы. Одновременно метастазирование рака поджелудочной железы может происходить по лимфатическим путям.

По ходу тока лимфы метастазами вначале поражаются регионарные лимфатические узлы, например, передние и задние панкреато-дуоденальные, верхние и нижние панкреатические, панкреато-лиенальные и мезентериальные лимфатические узлы. В дальнейшем метастазы появляются в более отдаленных участках соответствующего лимфатического коллектора и обнаруживаются в мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлах и лимфатических узлах ворот печени, желудка, сальника и брыжейки поперечноободочной кишки. Иногда метастазами поражаются еще более отдаленные участки лимфатической системы, чаще всего медиастинальные, паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы. Метастазирование в шейные, надключичные и другие периферические лимфатические узлы наблюдается редко. При обратном токе лимфы, возникающем в результате блокады отводящих лимфатических путей, возможны ретроградные переносы опухолевых эмболов в яичники, периуретральные, периректальные и паховые лимфатические узлы.

По данным В. В. Виноградова (1959г.), распространение метастазов в результате контактного переноса раковых клеток можно наблюдать на брюшине прилегающих к опухоли соседних органов, чему обычно способствует образование сращений вследствие бывших воспалительных процессов.

В заключение необходимо отметить, что опухоли тела и хвоста железы дают метастазы значительно чаще, чем опухоли ее головки.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТАДИЯМ

Рак поджелудочной железы часто возникает мультицентрически и не одномоментно, а стадийно. Атипическая гиперплазия переходит в рак in situ, а затем – в инвазивный рак. В то время как в эпицентре опухолевого узла рак растет путем инвазии, на его периферии может иметь место аппозиционный рост, что объясняет механизм возможных рецидивов. В соседних с опухолью участках ткани поджелудочной железы обычно выявляются признаки застойного панкреатита, что создает трудности в определении точных границ распространения опухоли при макроскопическом исследовании.

Вермонтский опухолевый регистр (1975г.) выделяет три стадии распространения опухоли: I стадия – опухоль располагается в пределах железы, II стадия – опухоль прорастает железу, распространяясь на соседние органы, III стадия – опухоль дает отдаленные метастазы.

В. В. Виноградов (1959) предложил свою классификацию. Поскольку картина заболевания в значительной мере определяется фазой патологического процесса, клиническое течение рака поджелудочной железы может быть условно разбито на несколько стадий.

В первой стадии опухоль не выходит еще за пределы ткани органа и не дает метастазов. Такие поражения чаще протекают бессимптомно и, как правило, клинически не распознаются.

Во второй стадии опухоль может прорастать соседние органы, но образование метастазов еще не отмечается. Клинические проявления заболевания в виде наличия болей, желтухи и других симптомов дают возможность поставить диагноз.

В третьей стадии опухоль помимо прорастания в соседние органы, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы. Признаки болезни обычно бывают типичными, и распознавание, как правило, не вызывает затруднений.

В четвертой стадии наряду с обширным поражением опухолью как самой железы, так и соседних с не органов наблюдаются отдаленные метастазы. Такие случаи характеризуются богатой симптоматологией и типичной клинической картиной, не представляя особых трудностей для распознавания.

Наиболее распространенная классификация рака поджелудочной железы является нижеизложенная.

Т – первичная опухоль

Т 0 – наличие первичной опухоли не доказано

Т 1 – опухоль ограничена железой

Т 2 – распространение опухоли за пределы ПЖ с вовлечением I и/или более структур:

двенадцатиперстная кишка, желчные протоки, перпанкреатический жир

Т 3 – распространение опухоли за пределы ПЖ с вовлечением I и/или более структур:

желудок,

селезенка,

толстая кишка,

прилегающие крупные кровеносные сосуды

ТХ – имеющиеся данные не позволяют дать однозначный ответ: есть или нет опухоли

N – лимфатические узлы

N 0 – наличие регионарных л/узлов не доказано

N 1 – наличие доказанных регионарных л/узлов, относящихся к первичной опухоли

N 4 – множественные неудалимые метастазы 2-го порядка

NХ – имеющиеся данные не позволяют дать однозначный ответ:

есть или нет поражения л/узлов

М – отдаленные метастазы

М 0 – наличие отдаленных метастазов не доказано

М 1 – наличие отдаленных метастазов

МХ – имеющиеся данные не позволяют дать однозначный ответ: есть или нет отдаленных метастазов

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Начальные формы рака поджелудочной железы обычно не дают ярких симптомов, нередко протекая, совершенно скрытно или обнаруживая признаки, свойственные другим заболеваниям. По мере роста опухоли могут появляться различные симптомы, указывающие на поражение поджелудочной железы, также общие нарушения, свидетельствующие о наличие в организме злокачественного новообразования.

М. В. Данилов и В. Д. Федоров выделяют основные синдромы, наблюдаемые при различных поражениях поджелудочной железы, включая опухоли: 1) болевой; 2) клинические проявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, включая такие, как снижение массы тела, нарушение стула - поносы, реже запоры, признаки стеато- и креатореи; 3) клинические проявления внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы: скрытый или явный сахарный диабет различной степени тяжести, реже - гипогликемический синдром, в отдельных случаях - признаки нарушение секреции других гормонов поджелудочной железы; 4) синдром билиарной гипертензии (холестаза) с его клиническими проявлениями (печеночная колика, зуд, желтуха, ахолия, синдром Курвуазье), а также характерной лабораторной картиной; 5) нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки; 6) сегментарная портальная гипертензия;7) симптомы поражения ЦНС.

Боль – обычно ранний симптом рака поджелудочной железы любой локализации. Интенсивность ее бывает различной: слабой, умеренной и сильной, в зависимости от стадии процесса. Боль обычно бывает тупой, длительной и локализуется в верхнем отделе живота, иррадиируя в поясницу. Потеря веса также одна из главных особенностей рака поджелудочной железы. Этот феномен может предшествовать всем другим симптомам и отмечается самим больным как прогрессирующий.

При раках головки поджелудочной железы наиболее ярким признаком заболевания является желтуха, обусловленная обтурацией опухолью желчных путей. Иногда желтуха появляется внезапно, оказываясь первым и наиболее ранним симптомом, хотя чаще ее появлению предшествуют жалобы на боли, слабость, похудение, потерю аппетита. По мере нарастания желтухи появляется кожный зуд. У 40% больных раком головки поджелудочной железы, при наличии свободной проходимости пузырного протока, выявляется синдром Курвуазье, характеризующийся увеличением безболезненного желчного пузыря при наличии желтухи. Кроме того, рак головки поджелудочной железы при прорастании в желудок или двенадцатиперстную кишку может вызывать сужение их просвета, затрудняющее эвакуацию пищевых масс, вести к образованию изъязвлений этих органов, могущих дать гастродуоденальные кровотечения. При сдавлении опухолью воротной вены быстро развивается асцит.

В отличие от рака головки поджелудочной железы клиническая картина заболевания при раке тела или хвоста поджелудочной железы имеет ряд особенностей. Наиболее ранним и частым симптомом обычно оказываются боли в левом подреберье, отдающие в спину, поясницу, левую половину грудной клетки. Одновременно у больных отмечается резкая слабость, похудение и быстро обнаруживаются признаки раковой кахексии.

В более поздних стадиях болезни нередко удается определить наличие опухоли, располагающейся в подложечной области, области пупка или левого подреберья. Одновременно могут наблюдаться симптомы прорастания опухолью желудка и двенадцатиперстной кишки, асцит и иногда желтуха, обусловленные метастазами рака в печень.

При анализе отдельных клинических форм рака поджелудочной железы важно иметь в виду нередко наблюдаемый атипизм течения заболевания, благодаря чему оно может напоминать и симулировать первичные новообразования печени, желчных путей и желудка или оказаться сходным с холециститом, хроническим панкреатитом и язвенной болезнью желудка.

Иногда наблюдаются случаи, когда основная клиническая картина определяется появлением метастазов и общими признаками раковой интоксикации и кахексии, а сама опухоль долгое время не проявляет себя и протекает бессимптомно.

ДИАГНОСТИКА

Учитывая то обстоятельство, что клинические проявления рака поджелудочной железы наиболее ярко проявляются в запущенных стадиях, огромное значение имеют дополнительные методы исследования.

Рентгенологическое исследование.

Рентгенологическое исследование до применения УЗИ, КТ, ЭРПХГ было, по существу, единственным способом диагностики опухолей поджелудочной железы.

Поджелудочная железа по своей плотности почти не отличается от окружающих ее органов и тканей и поэтому не может обнаруживаться с помощью обзорной рентгенографии.

В связи с этим рентгенологическое исследование смежных с поджелудочной железой органов может быть косвенные или прямые указания на поражение этой железы. К косвенным указаниям относятся: смещение желудка опухолью кверху и вправо или влево, дефекты стенки, связанные с давлением опухолью на антральный отдел желудка. При исследовании двенадцатиперстной кишки можно обнаружить: признаки прорастания опухоли, выражающиеся в деструкции слизистой, давлении опухоли, проявляющемся расширением кольца двенадцатиперстной кишки; симптом Фростберга в виде повернутой на 180⁰ цифры 3; сужение части нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Симптом Фростберга и изменения двенадцатиперстной кишки у желтушного больного являются убедительным доказательством злокачественной опухоли головки поджелудочной железы.

Другие виды рентгенологического исследования для выявления опухолей поджелудочной железы, в частности метод получения рентгенологического изображения поджелудочной железы в условиях двойного газового контрастирования путем наложения ретропневмоперитонеума и раздувания желудка, в настоящее время не применяется в связи с использованием более современных методов диагностики.

Эндоскопические исследования

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангио-графия (ЭРПХГ).

Показанием к ФГДС и ЭРПХГ у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы является необходимость дифференциальной диагностики между хроническим панкреатитом и рака поджелудочной железы, а также получения материала для определения функциональной активности экзокринной функции железы и цитологического исследования.

При опухолях головки поджелудочной железы невозможность канюляции большого дуоденального сосочка и соответственно проведения ЭРПХГ оказывается достаточно частым явлением.

Выделяют прямые и косвенные эндоскопические признаки рака поджелудочной железы. К косвенным признакам относятся те, которые связаны только с давлением опухоли на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки без ее прорастания. Прямые эндоскопические признаки опухолевого поражения поджелудочной железы проявляются при прорастании стенки двенадцатиперстной кишки. В этих случаях, как правило, диагноз рака поджелудочной железы не вызывает сомнений.

На ретроградных панкреатограммах при раке поджелудочной железы могут быть выявлены четыре основных типа изменений: 1) блокада главного панкреатического протока; 2) стенозирование протока, сочетающееся с патологическим престенотическим расширением; 3) неровность контуров и сужение протока; 4) аномальное строение ветвей главного панкреатического протока.

При раке поджелудочной железы чаще выявляются деформация и блокада главного панкреатического протока, его обрыв на уровне поражения железы. Нередко проток приобретает вид "дерева с облетевшей листвой". Не менее чем у 10% больных раком поджелудочной железы панкреатограммы напоминают таковые при хроническом панкреатите. Уточнить диагноз помогают в этих случаях цитологическое исследование аспирированного материала, полученного из панкреатического протока, а также данные ретроградной холангиографии - выявление делатации внутри- и внепеченочных протоков при сдавлении терминального отдела общего желчного протока (М. В. Данилов, В. Д.Федоров,1995).

Несколько меньшее распространение в диагностике рака поджелудочной железы получила лапароскопия. В большинстве случаев лапароскопия выявляет признаки генерализации опухоли: метастазы в печень, канцироматоз брюшины и т. д., а также признаки обтурации желчных путей: изменение цвета печени, выявление "синдрома Курвуазье".

Ангиография (АГ)

Обильное кровоснабжение поджелудочной железы из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии дают основание для применения различных методов селективной ангиографии при раке поджелудочной железы. При опухолях поджелудочной железы преимущественно отмечается ее гиперваскуляризация: иногда на фоне сниженного кровоснабжения железы обнаруживаются участки гиперваскуляризации.

Однако применение таких высокоинформативных методов, как УЗИ, КТ, ЭРПХГ позволило в большинстве случаев отказаться от АГ, как метода обнаружения патологических изменений в железе. Основной задачей ангиографии на современном этапе развития диагностики рака поджелудочной железы является уточнение анатомических особенностей строения сосудистого русла железы, определение степени вовлеченности в опухолевый процесс магистральных сосудов и выявление признаков нерезектабельности опухоли.

Лабораторные методы диагностики при раке поджелудочной железы, в отличие от панкреатита, не имеют ведущего значения. Так, например, падение гемоглобина отмечают только у 1/3 больных раком поджелудочной железы, причем оно обусловлено желудочным или кишечным кровотечением. При исследовании внешней панкреатической секреции отмечается уменьшение ее объема, уменьшение содержания ферментов в соке. Распознавание причины заболевания, когда ведущим симптомом является механическая желтуха, зачастую вызывает ряд затруднений и иногда ведет к ошибкам. То есть в настоящее время не существует ни одного специфического лабораторного теста или комплекса лабораторных тестов для выявления рака поджелудочной железы.

Поэтому все большее внимание исследователей привлекает поиск специфических маркеров поджелудочной железы. По данным М. В. Данилова и В. Д. Федорова (1995), все большее внимание уделяется определению СА-19-9 как наиболее информативному тесту дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы. С помощью радиоиммунологического метода выделили СА-19-9 в сыворотке больных раком желудка, толстой кишки, поджелудочной железы и желчных протоков. Однако при небольших опухолях поджелудочной железы использование данного теста малоэффективно. Опухоли размером 3 см и более, а также опухоли любой величины с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах могут быть диагностированы с помощью СА-19-9.

Таким образом, использование теста на СА-19-9 для диагностики раннего рака поджелудочной железы неинформативно. Однако использование его в дифференциальной диагностике хронического индуративного панкреатита и резектабельного рака поджелудочной железы представляет определенный практический интерес.

Ультразвуковое исследование

В настоящее время данный неинвазивный метод исследования применяется очень широко, в том числе для диагностики опухолевых поражений поджелудочной железы. УЗИ позволяет получить прямое изображение поджелудочной железы и выявляет различные патологические признаки, также как изменение размеров и эхоплотности железы, "размытость" контуров, появление патологических образований и т. д.

Главное, что следует отметить – ультразвуковых признаков, характерных только для одного заболевания поджелудочной железы не существует. Так отек и фиброз наиболее частые признаки хронического панкреатита, но могут наблюдаться и при злокачественном новообразовании. Для рака поджелудочной железы более характерно выявление диффузных очаговых поражений или солитарного очага в ткани железы, что может наблюдаться при хроническом индуративном панкреатите.

Также весьма сложно или невозможно дифференцировать длительно существующую кисту от кистозных опухолей – цистаденом и цистаденокарцином, поскольку в обоих группах образований имеются плотные, толстые стенки и неоднородное содержимое.

Необходимо также отметить, что для оценки поражения поджелудочной железы необходимо учитывать состояние печени и желчных путей, при этом по косвенным признакам удается судить и о характере и распространенности процесса в проксимальном отделе железы.

Возможности распознавания различных поражений поджелудочной железы значительно расширились с введением в практику компьютерной томографии (КТ). При использовании этого метода получают картину поперечных топографоанатомических срезов всего тела на избранных уровнях. Из-за анатомических особенностей расположения поджелудочной железы необходимо делать несколько томографических срезов.

КТ имеет несомненные преимущества перед УЗИ, поскольку позволяет получить четкое детализированное изображение поджелудочной железы, оценить ее форму, размеры, структуру, взаимоотношение с окружающими тканями и органами.

Различные заболевания поджелудочной железы проявляются чаще всего изменением размеров органа. Для больных раком поджелудочной железы более характерно увеличение пораженного проксимального или дистального отдела органа. Состояние контуров поджелудочной железы также играет важную роль. Так при раке II стадии определяются ровные и четкие очертания умеренно увеличенной железы, а опухолевый узел располагается в толще ткани. Для рака III-IV стадии в связи с переходом процесса на окружающую клетчатку или другие органы, характерны нечеткие, неровные контуры на фоне увеличения железы.

При поражении всей поджелудочной железы либо опухолевым процессом, либо хроническим псевдотумарозным панкреатитом, часто не удается дифференцировать железу или ее часть от окружающих органов и тканей. В подобных случаях данные КТ свидетельствуют о тяжести патологического процесса, для уточнения диагноза при этом используются косвенные рентгенологические признаки.

В заключение, все же приходится констатировать, что КТ-картина опухолевого поражения поджелудочной железы не столь отчетлива, как при кистах или калькулезном панкреатите. Поэтому диагноз рака должен основываться на всем комплексе признаков заболевания.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы является сложной проблемой. Топографо-анатомические взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими органами, крупными сосудами (мезентериальными, воротной веной, печеночной артерией) и солнечным сплетением, делают операцию трудновыполнимой. В качестве радикальных хирургических вмешательств по поводу рака поджелудочной железы используются три вида операций. Наиболее простой в техническом отношении и наиболее легко переносимой больными является операция по поводу рака хвоста поджелудочной железы. Основной же радикальной операцией, применяющейся, главным образом, при опухолях головки поджелудочной железы, является панкреатодуоденальная резекция, являющаяся исключительно сложным и травматичным вмешательством. Переход опухоли головки поджелудочной железы на перешеек и тело, метастазирование в регионарные лимфоузлы, забрюшинную клетчатку, лимфоузлы в области чревного ствола и по ходу селезеночной артерии являются показанием к панкреатэктомии.

Низкий процент операбельности (в среднем не более 10%), большие технические трудности и высокий риск выполнения радикальных операций является причиной того, что большинству больных раком поджелудочной железы производят паллиативные вмешательства, заключающиеся в создании билиодигистивных анастомозов в виде холецисто-энтеростомии и холецисто-гастростомии.

Черезвычайная сложность радикальной операции при раке головки поджелудочной железы до недавнего времени заставляла многих хирургов сомневаться в целесообразности выполнения панкреатодуоденальной резекции и рекомендовать только обходные анастомозы. Обоснованием такого подхода было также и то, что послеоперационная летальность при них значительно ниже, а средняя выживаемость почти такая же как после радикального вмешательства.

Однако на сегодняшний день эта точка зрения не может быть принята. В связи с появлением возможностей раннего выявления опухолей данной локализации, единственным методом радикального лечения рака поджелудочной железы могут быть только резекционные методы, которые при современном уровне развития хирургии и анестезиологии, уже сейчас дают обнадеживающие результаты. Не вызывает возражения и то, что эти операции должны выполняться только в тех хирургических клиниках, в которых постоянно и целенаправленно производится изучение данной проблемы, а хирурги владеют всеми тонкостями подобного рода операций.

I. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ.

В настоящее время описано множество различных вариантов панкреатодуоденальных резекций (ПДР), которые по существу мало чем отличаются друг от друга. Их отличие заключено в некоторых технических подходах, а также в вариантах формирования межорганных соустий. По нашему мнению, овладевая техникой ПДР, хирург должен досконально изучить и представлять последовательность каждого этапа этой сложнейшей операции.

Как и любая операция ПДР должна выполняться из адекватного хирургического доступа. Наиболее удобным следует считать поперечный, или же типа "Мерседес". В других случаях может быть использована широкая срединная лапаротомия.

Наиболее ответственным для исхода всего хирургического вмешательства является ревизия. Только после нее становится ясным, по какому пути пойдет операция. Будет ли она радикальной или завершится одним из вариантов паллиативного пособия.

Ревизия должна включать в себя следующие последовательные действия:

1. Тщательная пальпация обеих долей печени. Подозрительные узлы посылаются на срочное гистологическое исследование. При подтверждении злокачественного роста радикальная операция невозможна.

2. Пальпация головки поджелудочной железы (спереди и со стороны малой кривизны желудка).

3. Растягивание мезоколон у поперечно-ободочной кишки. Пальпация нижнего края поджелудочной железы вдоль корня мезоколон. Необходимо обращать внимание на состояние мезентериальных сосудов и лежащего от них справа крючковидного отростка поджелудочной железы. "Раковый пучок" в этом месте свидетельствует о неоперабельности.

4. Пальпация остальной брюшной полости и малого таза.

5. Мобилизация сзади 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру до аорты. Для этого мобилизуется правый толстокишечный изгиб и отводится в каудальном направлении. Мобилизация 2-го и 3-го отрезков 12-перстной кишки производится тупо пальцем, частично после рассечения аваскуляризированных связок между 12-перстной кишкой и передней стенкой нижней полой вены сзади и продолжением мезоколон внизу.

6. Пальпация печеночно-двенадцатиперстной связки позволяет уточнить - достигает ли опухоль верхней границы головки поджелудочной железы, или же по связке опухоль распространяется вверх к воротам печени. Все подозрительные лимфоузлы отправляются для срочного гистологического исследования.

7. Вскрытие сальниковой сумки для ревизии шейки тела и хвоста поджелудочной железы. Доступ к сальниковой сумке осуществляется путем рассечения аваскулярной части большого сальника до середины поперечно ободочной кишки. Через этот доступ окончательно контролируется состояние мезентериальных сосудов.

По завершении этапа ревизии и окончательного решения о возможности выполнения радикальной операции переходят к этапу резекции. Последняя включает в себя следующие действия.

1. Холецистэктомия и пересечение печеночного протока.

Основанием для холецистэктомии служит большая радикальность вмешательства, а также профилактика образования желчных камней после выпадения механизма регуляции фатерова соска при удалении 12-перстной кишки. Последовательность действий при этом должна быть следующей. Желчный пузырь вылущивается из своего ложа субсерозно. После пересечения пузырной артерии пузырь висит только на пузырном протоке. Тупая и острая препаровка желчных путей открывает за ними воротную вену. Только теперь можно удалить желчный пузырь и исследовать лимфатические пути, лежащие латеральнее воротной вены и желчными путями. На этом этапе проводится лимфодиссекция, простирающаяся до ворот печени. Здесь следует постоянно помнить о возможном наличии добавочной правой печеночной артерии, которая, как правило, проходит скрыто и правее желчных путей.

Непосредственно проксимальнее устья пузырного протока выделяют общий желчный проток, который пересекают, фиксируя его проксимальный конец на мягком зажиме, а дистальный наглухо перевязывают.

2. Препаровка в области печеночно-двенадцатиперстной связки.

Брюшина связки надсекается ближе к печени. Вначале пальпаторно идентифицируется, а затем тупым и острым путем выделяется собственно печеночная артерия, которая проходит, как правило, медиальнее холедоха. Последовательно идентифицируются правая и левая печеночные артерии. После этого иссекается лимфатическая ткань, лежащая между воротами печени и поджелудочной железой. На месте сильного изгиба общей печеночной артерии и печени находят отхождение короткой и сильной желудочно-двенадцатиперстной артерии, которую в этом месте перевязывают и пересекают. Окончательная скелетизация общей печеночной артерии в медиальном направлении завершает этот этап операции.

3. Препаровка между воротной веной и шейкой поджелудочной железы.

Это один из сложных и технически тонких этапов операции. Он опасен возможностью возникновения массивного венозного кровотечения, возникающего вследствие разрыва венозных ветвей, впадающих в портальную систему. Они находятся строго медиально (коронарная вена желудка, селезеночная вена, нижняя брыжеечная вена) или латерально (малые вены головки поджелудочной железы и 12-перстной кишки). Во избежание травмы указанных вен препаровка в области задней поверхности шейки поджелудочной железы должна осуществляться с обязательным соблюдением следующего правила. Продвигаясь вверх нужно строго придерживаться передней поверхности вначале верхней брыжеечной, а затем воротной вены. Как правило, здесь не проходит никаких ответвлений. Препаровку предпочтительнее осуществлять указательным пальцем. Если же кровотечение, несмотря на все меры предосторожности, возникло, то остановку его следует осуществлять тампонадой полосками марли. Попытка прямой остановки кровотечения с помощью шва или лигатуры является процедурой, в этом "тоннели", практически безнадежной и опасной.

Следует еще раз подчеркнуть, что данный этап операции является по существу ключевым, поэтому многие хирурги рассматривают его как часть диагностического этапа в определении операбельности опухоли. С этим, в определенной мере, можно согласиться и при наличии сомнений выполнять его перед манипуляциями на гепатодуоденальной связке. Обнаруженное локальное прорастание опухоли в крупные сосуды при наличии опыта в сосудистой хирургии не является основанием в отказе и выполнении радикального вмешательства.

4. Резекция желудка.

Обычно всегда выполняется резекция почти половины дистального отдела желудка. Линия резекции проходит косо кверху до уровня "гусиной лапки". Пересечение желудка всегда должно осуществляться с помощью сшивающих аппаратов. Последними могут быть аппараты типа УО или УЖ-100. На этом этапе за желудком находится только поджелудочная железа с уже мобилизованной шейкой ее.

5. Резекция поджелудочной железы.

Поджелудочная железа дистальнее зоны поражения пересекается обычным или лазерным скальпелем. Последнее предпочтительнее из-за возможности более полной остановки крово- и ферментоистечения. Возникшее кровотечение из более крупных сосудов легко останавливается прошиванием их.

Использование механического шва или же мягко-эластичных зажимов не всегда оправданно из-за опасности травмы железы и развития в дальнейшем травматического панкреатита.

При раке головки поджелудочной железы участок из места резекции ее подвергается срочному гистологическому исследованию с целью выявления инфильтрирующего роста опухоли.

6. Перевязка ретропанкреатических сосудов.

На этом этапе в руках хирурга в едином блоке находятся желчный пузырь, холедох, дистальная часть желудка, правая половина сальника,12-перстная кишка и удаляемая часть поджелудочной железы. Весь препарат фиксируется лишь частично на дистальной части 12-перстной кишки, на начальном отрезке тощей и сосудах ретропанкреатического пространства, впадающих в воротную и верхнебрыжеечные вены. Для завершения данного этапа операции производится окончательная мобилизация 12-перстной кишки. С этой целью пересекаются бессосудистые спайки между третьим отделом 12-перстной кишки и началом мезоколон вплоть до клювовидного отростка. Затем, подтягивая препарат вправо, тщательно перевязывают и пересекают многочисленные ретропанкреатические вены.

7. Пересечение тощей кишки.

После перевязки ретропанкреатических вен и мобилизации крючковидного отростка остается перевязать короткие верхние тощекишечные сосуды, которые продолжают удерживать препарат. С этой целью вначале пересекается связка Трейца. Намечается линия предполагаемого пересечения тощей кишки. Последнее осуществляется с помощью сшивающего аппарата. Проксимальная культя тощей кишки передвигается за корень брыжейки слева направо в верхнюю часть брюшной полости. Натянутые тощекишечные сосуды, удерживающие мобилизованный блок органов без каких-либо сложностей, перевязываются и пересекаются. Полностью мобилизованный препарат удаляется из брюшной полости. Как видно, данная методика позволяет не только произвести лимфодесекцию, но и получить препарат в блоке, что полностью отвечает современным требованиям оперативной онкологии. Предлагаемая нами методика оперирования обеспечивает центростремительную препаровку вокруг опухоли, которой в процессе операции практически не касаются.

По завершении удаления панкреатодуоденального комплекса переходим к не менее сложному и ответственному этапу – реконструктивному этапу панкреатодуоденальной резекции.

Как известно, впервые идею ПДР предложил А. Codivilla в 1898г., а окончательно эта операция утвердилась после работ A. Whipple (1935г.), который начал систематически выполнять ее в клинической практике. В настоящее время известно более сотни вариантов ее восстановительного этапа, отличающиеся друг от друга способами обработки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта, порядком наложения анастомозов.

Учитывая вышеизложенное, мы остановимся на методике реконструктивного этапа, который предложил C. Child (1944г.). Эта схема наиболее простая в выполнении. Она включает в себя следующие последовательности в наложении анастомозов. Первым накладывается панкреатоеюнальный анастомоз, следующий - билиодигестивный и, наконец, гастро-еюноанастомоз. Такой порядок снижает опасность забрасывания желчи и желудочного содержимого в зону панкреатоеюноанастомоза и протоки поджелудочной железы, что, в конечном итоге, предупреждает возникновение панкреонекроза, снижает вероятность недостаточности швов этого уязвимого соустья.

Методика панкреатоеюностомии включает в себя несколько этапов. Первый - подведение петли тощей кишки к анастомозируемым органам. Оно может быть осуществлено как позади брыжеечных сосудов, так и впереди их. При опухолевой инфильтрации крючковидного отростка и тем более при инфильтрации верхней брыжеечной вены, т. е., когда можно ожидать локального рецидива у корня брыжейки, тощую кишку нужно проводить не сзади, а спереди мезентериальных сосудов. Панкреатоеюнальный анастомоз может быть сформирован в виде телескопического конец-в-конец или же 2х-рядного анастомоза конец-в-бок. В качестве примера приводим описание техники первого варианта анастомоза. Сначала задние стенки культи поджелудочной железы и тощей кишки сшиваются между собой шелковыми нитями, отступая от краев на 2-2,5 см. После этого электроножом срезается ушитый ранее механическим швом закрытый конец тощей кишки. Слизистая кишки должна срезаться коротко, чтобы она не ложилась впереди Вирсунгова протока. Затем накладывается второй внутренний ряд швов на заднюю губу анастомоза. В обратной последовательности формируется передняя губа анастомоза. В результате этого достигается телескопический эффект, обеспечивающий высокую надежность анастомоза.

Следующим формируется гепатикоеюноанастомоз, который накладывается конец-в-бок на 10-15 см дистальнее панкреатоеюностомии. Предпочтение следует отдавать 2-х рядной методике анастомозирования. В отдельных случаях, при наличии узкого желчного протока, может быть использована методика однорядного шва с наружным шинированием его по Фолькеру.

Последним накладывается гастроеюноанастомоз, который должен быть расположен на 30-35 см дистальнее билиодигестивного анастомоза. Для полной изоляции этого анастомоза от двух предыдущих он формируется на длинной петле с Брауновским соустьем. Формирование анастомозов производится 2-х рядным швом.

Брюшная полость после завершения операции дренируется двумя дренажами к области билиодигестивного и панкреатоеюнального анастомоза. Дренажи удаляются на 3-7 сутки после операции.

II. ТОТАЛЬНАЯ ДУОДЕНОПАНКРЕАТЭКТОМИЯ.

Данный вид вмешательства, в настоящее время, рассматривается как редкий и обычно вынужденный вариант радикальной операции. По мнению М. В. Данилова и В. Д. Федорова (1995г.), тотальная дуоденопанкреатэктомия при раке головки поджелудочной железы может быть оправданной в следующих случаях: 1. когда после завершения ПДР при срочном морфологическом исследовании выявляют опухолевые клетки по линии резекции остающейся части железы; 2. при таких патологических изменениях культи железы, которые не допускают не только билиодигестивного анастомоза, но и оставление ее в брюшной полости после окклюзии протоков панкреатической культи.

Операция ТПДЭ включает в себя все этапы ПДР и дистальной резекции поджелудочной железы. Дополнительно к вышеизложенному, следует обратить внимание на выделение и изолированную перевязку селезеночной артерии вблизи ее устья и селезеночной вены вблизи ее слияния с верхней брыжеечной. Поиск селезеночной артерии и места ее отхождения облегчается путем определения пальпаторно аорты и чревного ствола. Как уже указывалось, селезеночная артерия перевязывается у места своего отхождения, при этом надо быть внимательным, чтобы не перевязать левую желудочную, а также верхнюю брыжеечную артерии. Иногда последняя отходит общим стволом с левой желудочной артерией. Дальнейшая мобилизация поджелудочной железы не представляет больших сложностей. По завершении мобилизации весь органокомплекс, включая селезенку, удаляется из брюшной полости.

Реконструктивный этап этой операции менее сложен, чем при ПДР, так как не включает в себя самый сложный и опасный поджелудочно-тощекишечный анастомоз. Два других - билиодигестивный и желудочно-кишечный обычно последовательно накладываются в начальную петлю тощей кишки. На практике необходимость выполнения ТПДЭ часто возникает после удаления панкреатодуоденального комплекса, о чем писалось выше. Также этапное удаление всей железы значительно проще, так как при этом облегчается доступ к основным магистральным сосудам данной области.

В заключение, необходимо остановиться на расширенной и региональной панкреатэктомии, которую с целью повышения радикализма, разработал J. Fotner (1973,1984гг.). В этой операции наряду с ТПДЭ и лимфодисекцией предусматривается в первом варианте резекция мезентериопортального венозного ствола, а при втором, кроме того, производят резекцию участков ветвей чревного ствола. Дефекты вен и артерий восстанавливаются как прямыми анастомозами, так и с помощью аутовенозной пластики.

Подобные операции применяются в тех случаях, когда при предшествующих операциях опухоль была признана не резектабельной. О целесообразности подобных вмешательств в связи с малым числом наблюдений судить еще пока не представляется возможным. Поэтому, несмотря на некоторое увеличение продолжительности жизни больных, они не могут быть рекомендованы для применения в клинической практике. Подтверждением сказанному служат наблюдения A. Warshw (1988г.), который показал, что при опухолевой инвазии магистральных кровеносных сосудов в зоне операции в 98% случаях рака поджелудочной железы уже имеются отдаленные метастазы.

III. ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Операция выполняется относительно редко, так как резектабельные солидные раковые опухоли хвоста и тела поджелудочной железы выявляются редко. Попытка выполнения радикальных операций, как правило, не дают положительных результатов в связи с распространенностью опухолевого процесса. При этом не удается выполнить не только радикального, но даже какого-либо паллиативного вмешательства (М. В. Данилов, В. Д. Федоров,1995г.). Исключением являются медленно растущие и поздно метастазирующие цистаденокарциномы поджелудочной железы, при современной диагностики которых нередко удается выполнить радикальную операцию - анатомическую дистальную резекцию поджелудочной железы. Техника ее более простая. Операция включает в себя следующие этапы.

Начальный этап операции - мобилизация. В одном блоке мобилизуются хвост и тело поджелудочной железы, селезенка, левая половина большого сальника, а также парапанкреатическая клетчатка, вместе с находящимися в ней элементами лимфатической системы. С этой целью правее средней ободочной артерии вскрывается желудочно-ободочная связка. В дальнейшем мобилизуется вся левая половина большого сальника. После этого вся поджелудочная железа становится доступной для тщательной ревизии. По завершении последней и принятии решения о возможности выполнения радикальной операции переходят к окончательной мобилизации органокомплекса. Для этого, вначале начиная от проекции верхних брыжеечных сосудов по нижнему краю поджелудочной железы, вскрывается брюшина. Линия разреза продолжается до нижнего полюса селезенки. Корень брыжейки поперечно-ободочной кишки легко смещается вниз. Находится нижняя брыжеечная вена, которая после лигирования пересекается. С помощью тупой препаровки легко удается проникнуть в ретропанкреатическое пространство и еще раз убедиться в выполнении операции. После этого последовательно пересекают желудочно-селезеночную, селезеночно-толстокишечную, селезеночно-ренальную и селезеночно-диафрагмальные связки. По завершении этого этапа операции, желудок отводится вправо и вверх. Осторожно, не травмируя левый надпочечник, рассекается париетальная брюшина. Затем тупым путем вместе с парапанкреатической клетчаткой, единым блоком, селезенка, хвост и тело поджелудочной железы мобилизуются до основания селезеночных сосудов. Последние, после тщательного лигирования с прошиванием, пересекаются. На этом этапе мобилизация завершается.

На следующем этапе определяется уровень резекции поджелудочной железы, которая проводится в пределах здоровых тканей. Как и при ПДР ткань железы может быть пересечена обычным или лазерным скальпелем. Наблюдающееся необильное кровотечение легко останавливается прошиванием рассасывающимися нитями. Если удается увидеть главный панкреатический проток, то он также лигируется прошиванием. После окончательной остановки кровотечения с помощью матрасных швов формируется культя поджелудочной железы, которая дополнительно перитонизируется близлежащими листками брюшины. После дренирования брюшная полость ушивается.

IV. ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ.

Паллиативные операции в настоящее время занимают ведущее место в хирургии рака поджелудочной железы. По данным Н. Н. Блохина (1982г.), удельный вес этих вмешательств составляет около 77%. Основная цель их - максимально продлить и улучшить качество жизни этой категории больных.

В задачу паллиативной операции в первую очередь входит устранение желтухи и дуоденальной непроходимости. Последнее достигается, при наличии условий, наложением обходных анастомозов между желчным пузырем и желудком. Для их формирования чаще всего может быть использована изолированная петля тощей кишки, выключенная из транзита желудочно-кишечного содержимого Y-образным или Брауновским анастомозом.

Все анастомозы формируются по стандартной методике 2-х рядным швом. Иногда, при вовлечении в патологический процесс пузырного протока, соустье между желчным пузырем и тощей кишкой может быть заменено на гепатико-еюноанастомоз.

Другие паллиативные операции: включение в пищеварение секрета поджелудочной железы, устранение побочных эффектов, связанных с наличием метастазов рака поджелудочной железы, в клинической практике используются крайне редко и поэтому не имеют существенного значения.

В настоящее время результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы не могут быть признаны удовлетворительными. Поэтому вопросы комплексного лечения имеют большое значение.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время используются различные варианты лучевой терапии опухолей поджелудочной железы.

По данным справочника "Противоопухолевая терапия" (М.1993), в лечении больных с неоперабельным локализованным процессом используют лучевую терапию в суммарной очаговой дозе 40-60 Гр на фонефторурацила.

По данным Хазлема (J. B. Haslam), при облучении в дозе 60-80 Гр (6000-8000 рад) отмечено увеличение двухлетней выживаемости с 2 до 24%. Однако отмечается частое раннее наступление лучевых реакций.

М. В. Данилов и В. Д. Федоров (1995) приводят различные варианты лучевой терапии этих опухолей: дистанционная гамматерапия открытыми полями, либо через решетчатые диафрагмы, тормозное излучение с энергией 18-25 МэВ, а также сочетанное облучение тормозными электронными пучками. Использование пучков электронов и протонов позволило проводить облучение достаточно высокими дозами - 60-80 Гр области поджелудочной железы с уменьшением степени воздействия на окружающие органы, что заметно улучшает результаты лечения.

В настоящее время получает распространение интраоперационная лучевая терапия, как самостоятельный метод, так и в комбинации с дистанционным облучением. Интраоперационная лучевая терапия проводится в дозе 20 Гр с наружным облучением в дозе 40-50 Гр и позволяет увеличить показатели выживаемости больных раком поджелудочной железы без тяжелых осложнений.

Имеются сообщения о внутритканевой радиотерапии нерезектабельного рака поджелудочной железы методом интраоперационной имплантации в опухолевую ткань "зерен" Au, Ra, Ir и I. Метод позволяет воздействовать на опухолевую ткань более эффективно, однако имеется значительный риск поражения двенадцатиперстной кишки и других органов.

Новый способ внутритканевой лучевой терапии, когда источник излучения (Ir) подводят непосредственно к опухоли без операции через чрескожную чреспеченочную холангиостому, что позволяет повышать дозу лучевого воздействия на опухоль.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Для этого метода лечения применяются чаще всего следующие препараты: 5-фторурацил, митомицин С, адриамицин, фарморубицин, стрептозотоцин, метотрексат, BCNU.

По мнению большинства авторов, химиотерапия не должна являться самостоятельным видом лечения в связи с ее малой эффективностью на фоне распространенности процесса. Однако нельзя не упомянуть методики регионарного внутриартериального введения химиопрепаратов, что позволяет подводить их непосредственно к опухоли и зонам регионарного метастазирования. При таком способе курсовые дозы увеличиваются в 2-3 раза, причем общетоксические проявления выражены слабее.

Комбинированная терапия существенно улучшает отдаленные результаты. Согласно данным различных исследователей, дополнение радикальной операции лучевой терапией и химиотерапией позволяет значительно улучшить результаты лечения больных. Средняя продолжительность жизни при этом составляет 20 месяцев, а максимальная - 5 и более лет.

Предоперационная лучевая терапия и радикальная операция позволяет пережить 2 года 68% больных раком поджелудочной железы.

Комплексная химиолучевая терапия также улучшает отдаленные результаты лечения неоперабельного рака поджелудочной железы. При лучевой терапии СОД 60 Гр и химиотерапии 5-фторурацилом двухлетняя выживаемость больных раком поджелудочной железы составила 10%.

Возможны и другие комбинации подробно приведенные в специальной современной литературе.

Гормональная терапия является новым направлением в лечении рака поджелудочной железы. Рядом авторов экспериментально доказано, что прогестерон, эстрадиол, тамоксифен подавляют в культуре рост клеток рака поджелудочной железы, а сочетание этих препаратов с 5-фторурацилом усиливает его цитостатический эффект. Эксперименоклиническое подтверждение возможности подобной терапии позволило провести курс антиэстрогенной терапии иноперабельного рака поджелудочной железы. Очевидно, что данный вид терапии требует тщательного и длительного изучения.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Толстая кишка представляет собой дистальный отдел пищеварительного тракта, который начинается от илеоцекального отдела и заканчивается наружным отверстием заднепроходного канала. Общая длина ее 1,75-2 метра. В толстой кишке различают два основных отдела: ободочную кишку (длина 1,5-1,75 м) и прямую (длина 15-20 см).

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечной артерий, которые в свою очередь делятся на: подвздошно-ободочную, правую толстокишечную, среднюю толстокишечную, левую толстокишечную и сигмовидные артерии. Венозный отток от ободочной кишки осуществляется через верхнюю и нижнюю брыжеечные вены в систему воротной вены. Отводящие лимфатические сосуды ободочной кишки впадают в узлы, расположенные вдоль питающих артерий. Лимфатические сосуды идут к лимфатическим узлам, расположенным у стенки кишки, в брыжейке ее, в желудочно-ободочной связке, в большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезенки.

В прямой кишке выделяют два основных отдела: тазовый и промежностный; граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. 3\5 общей длины приходится на ампулярный отдел, 1\5 - на надампулярный и столько же – на анальный канал.

Прямая кишка по длине (15-16 см) делится на три части:

1) анальную или промежностную длиной 2,5-3 см;

2) среднюю – расширенную ампулярную - длиной 8-9 см;

3) надампулярную, покрытую брюшиной, доходящую до мыса, протяженностью 3,5-4 см. Ампулярный отдел прямой кишки клинически делится на 3 части: нижне- средне - и верхнеампулярный.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется одной непарной артерией – верхней прямокишечной и двумя парными: средней прямокишечной (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерии (ветви внутренней половой артерии). Венозный отток осуществляется через систему воротной (от верхних 2\3 прямой кишки) и нижней полой вены (от нижней трети прямой кишки).

Отток лимфы от прямой кишки осуществляется по 4 основным направлениям:

1. Вверх вдоль прямокишечной артерии в лимфатические узлы у основания нижней брыжеечной артерии и далее в забрюшинные лимфатические узлы.

2. Латерально в сторону по лимфатическим путям вдоль средних прямокишечных артерий в подчревные и подвздошные лимфатические коллекторы.

3. Вниз по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам в паховые лимфатические узлы. При злокачественных опухолях, расположенных выше 7 см от края заднего прохода, метастазирование происходит преимущественно по верхнему пути лимфооттока, то есть следует ожидать поражение лимфатических коллекторов в зоне верхнепрямокишечной, нижнебрыжеечной артерии и группы парааортальных лимфатических узлов.

4. От анального канала лимфоотока, либо в паховые узлы, либо в регионарные лимфатические узлы, расположенные под собственной фасцией прямой кишки (узлы Герота).

Статистика.

Рак толстой кишки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В структуре онкологической заболеваемости в мире колоректальный рак в настоящее время занимает четвертое место. Ежегодно на нашей планете регистрируется около 600 000 вновь заболевших этой формой рака, при этом не менее 130 000 из которых приходится на США. В США на долю опухолей толстой кишки приходится 18% всех случаев смерти от рака. В связи с высокой заболеваемостью раком толстой кишки развитые страны несут огромные экономические потери: в США на лечение больных колоректальным раком в 1999 году было затрачено 6,5 миллиарда долларов. В Европейских странах регистрируется ежегодно около 130 000 вновь заболевших раком толстой кишки, умирает 98 000 человек. Как причина онкологической смертности колоректальный рак на 2-ом месте после рака легкого [А.М.Гарин, 1998]. Отмечается рост заболеваемости и в развивающихся странах.

В России также отмечается резкий рост заболеваемости колоректальным раком. За последние 20 лет в структуре заболеваемости населения Российской федерации рак толстой кишки переместился с шестого на четвертое место у женщин и на третье у мужчин, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы.

Злокачественные новообразования ободочной кишки (C18)

"Грубый" показатель заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями ободочной кишки составил 16,2 на 100 тыс. населения. В 1998 году было зарегистрировано 23 865 новых случаев заболевания, из которых 69,2% морфологически верифицированы. Лишь 19,0% диагностированы в I-II стадиях. Большая часть новообразований ободочной кишки (41,4%) выявлены в III стадии. У каждого третьего больного с впервые в жизни установленным диагнозом рака ободочной кишки выявлены отдаленные метастазы. Незначительна доля новообразований, выявленных при профилактических осмотрах (1,5%). Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин за период с 1989 г. возрос на 14,7% и достиг 12,5. Прирост заболеваемости женского населения был значительно выше (18,0%), показатель зафиксирован на уровне 10,5. Рост показателя обусловлен, прежде всего, повышением уровня заболеваемости лиц старше 60 лет (75,8% новообразований ободочной кишки у женщин, 71,5% у мужчин). Уровень повозрастных показателей нарастает пропорционально возрасту, достигая максимума в группе 70-74 года (88,4). С 15 до 49 лет уровни заболеваемости женского населения выше, чем мужского. В возрастной группе 50-59 лет показатели эквивалентны. В старших возрастных группах мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины.

Максимальные уровни "грубого" показателя заболеваемости выявлены в Санкт-Петербурге (33,6), Москве (30,3), Ивановской (24,5), Ярославской (23,7), Костромской (21,1), Тульской (20,3), Ленинградской (20,2), Московской (20,1) областях. При этом заболеваемость мужчин максимальна в Санкт-Петербурге (21,6), Москве (18,5), Новосибирской (16,6), Ленинградской (16,4), Омской и Калужской (15,9), Самарской (15,6) областях. Наиболее высокие показатели заболеваемости женщин отмечены в Санкт-Петербурге (18,5), Москве (16,5), Ярославской (15,1), Ивановской (14,9), Кемеровской (14,0) областях. Республике Коми (13,4) и Калининградской (11,2) области.

Злокачественные новообразования прямой кишки, ректосигмоидного сое-динения, ануса (С 19, С21).

Злокачественные новообразования прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса в 1998 году в России диагностированы у 19 436 больных. На 100 тыс. населения России выявлялось 13,2 случая рака указанной локализации. Морфологическое подтверждение диагноза получено в 83,2% случаев. Доля больных с I-II и III стадиями заболевания составила 30,4% и 35,8% соответственно. У 29,1% пациентов при первичной диагностике опухоли были выявлены метастазы в отдаленные органы. Доля больных, у которых опухоль была диагностирована при профилактическом осмотре, составила 5,4%. Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин (11,8) выше аналогичного показателя для женщин (7,8). За десятилетний период уровень заболеваемости злокачественными опухолями прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса у лиц в возрасте 30-59 лет снизился на 8,3%, в то время как показатель заболеваемости населения старше 60 лет возрос на 6,8%. Возрастная кривая заболеваемости достигает пика (67,1) в группе 70-74 года. Последнее обстоятельство обусловило относительную консервативность стандартизованных показателей заболеваемости при значительном приросте "грубых". Соотношение показателей заболеваемости мужчин и женщин в возрастных группах 30-39 и 40-49 лет составило 0,7 и 0,8 соответственно. В возрасте 50-59 лет мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин. В возрастной группе старше 80 лет соотношение достигает максимума (2,1). Высокие уровни стандартизованных показателей заболеваемости мужского населения выявлены в Новгородской области (19,1), Санкт-Петербурге (17,8), Мурманской (17,4), Нижегородской (16,6) областях, республиках Карелия (17,3), Удмуртия (15,9), Ленинградской области (15,8). Наиболее высокая заболеваемость женщин отмечена в Республике Коми (11,7), Санкт-Петербурге (10,8), Свердловской (10,3), Омской (10,1) областях, Удмуртской республике (10,1).

Следует подчеркнуть, что рост показателей заболеваемости как мужчин, так и женщин обусловлен, прежде всего, повышением уровня заболеваемости лиц старше 60 лет (75,8% новообразований ободочной кишки у женщин и 71,5% - у мужчин).

Динамика заболеваемости раком ободочной и прямой кишки в Алтайском крае за последние 3 года выглядит следующим образом:

локализация	1997	1998	1999
Ободочная кишка	14,4	15,2	16,6
Прямая кишка	11,4	12,9	13,8

Рак прямой кишки является одной из наиболее частых причин смерти от рака. Так, в США ежегодно умирает 55 000 больных от рака ободочной и прямой кишки. Смертность среди американцев при этой локализации рака занимает 2-е место, уступая только смертности от рака легкого.

В структуре смертности от злокачественных новообразований в России за 1997 г. рак ободочной кишки занял четвертое место (6%). При этом среди причин смерти у мужчин эта патология занимает пятое место (4,4%), среди женщин – четвертое (8%) (Чиссов В.И. и соавт., 1999).

Выживаемость является показателем для оценки эффективности лечения. Как и при других солидных опухолях, выживаемость при раке ободочной кишки, в первую очередь зависит от стадии, в которой выявлена опухоль. Показатели 5-ти и 10-ти летней выживаемости у больных раком ободочной кишки, с учетом стадии во время первичного лечения, представлены в таблице.

Выживаемость при раке толстой кишки

Стадии заболевания	5-ти летняя выживаемость (%)	10-ти летняя выживаемость (%)
Duke’s A и B (I st, II st)	80	74
Duke’s С (III st)	46	36
Duke’ s D (IV st)	5,4	1,5

Этиология и патогенез.

Среди причин, вызывающих рак толстой кишки, немалое значение уделяют факторам внешней среды: поступление канцерогенных веществ в организм с пищей и водой. В группах населения с высоким социально-экономическим статусом заболеваемость колоректальным раком значительно выше. Большое значение имеют нарушение функции кишечника, качественный и количественный состав пищи, характер ее обработки (неправильная термическая обработка пищевых продуктов, малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков, рафинированных углеводов). В толстой кишке сгущенное содержимое задерживается долго, способствует длительному контакту канцерогенных агентов со слизистой оболочкой, создавая условия, вызывающие нарушения пролиферации клеток эпителия кишечника. Преобладание в диете пищи с большим содержанием клетчатки способствует ускоренному опорожнению кишечника, снижает концентрацию в нем канцерогенных агентов за счет их абсорбции, препятствует развитию условно патогенных бактерий и образованию токсических метаболических продуктов, участвующих в механизме злокачественной трансформации клеток.

Потребление высококалорийной белковой пищи, животных жиров, алкоголя (особенно злоупотребление пивом) сопровождается увеличением синтеза печенью холестерина и первичных желчных кислот, которые поступая в кишечник, под воздействием бактерий преобразуются во вторичные желчные кислоты, что, как предполагают, способствует возникновению опухолей толстой кишки.

Кроме того, применяемые иногда в пищевой промышленности консервирующие и красящие вещества также содержат канцерогенные элементы или полупродукты, которые в дальнейшем могут превращаться в организме в активные химические вещества.

Многие авторы уделяют большое значение нередко встречающемуся дисбактериозу: в условиях нарушения состава флоры кишечника создаются благоприятные условия для образования эндогенных канцерогенов. Наличие в кишечном содержимом эндогенных канцерогенов (индол, скатол, гуанидин) и их воздействие на слизистую толстой кишки в условиях длительного застоя каловых масс повышает риск развития опухоли. К дополнительным способствующим развитию колоректального рака факторам можно отнести: малоподвижный образ жизни – гипокинезию, гипо- и атонию кишечника в пожилом возрасте (хронические запоры), хроническая травматизацию плотным калом слизистой кишки в местах ее физиологических сужений в условиях хронических запоров (копростазов).

Риск развития колоректального рака повышают: ранее перенесенный рак ободочной кишки, рак гениталий или молочных желез у женщин, наличие в анамнезе колоректального рака у кровных родственников.

Возраст – после 50 лет риск развития колоректального рака удваивается в каждую последующую декаду жизни. Поэтому в настоящее время все программы скрининга колоректального рака предусматривают обязательное обследование населения старше 50 лет, даже при отсутствии жалоб на дисфункцию кишечника.

Понижают риск:

• употребление пищи с повышенным содержанием клетчатки

• витамин Д

• кальций

• ацетилсалициловая кислота

У женщин, регулярно применяющих гормональные средства контрацепции, в два раза уменьшается частота рака толстой кишки. Эти данные позволяют некоторым авторам считать возможным назначение эстрогенов в группе постменопаузальных женщин для уменьшения риска развития колоректального рака.

К предраковым заболеваниям относят:

1. Полипы (аденоматозные, ворсинчатые) или полипоз (диффузный семейный полипоз).

Наличие аденом ободочной кишки является одним из самых существенных факторов риска развития рака. Аденомы (полипы) являются весьма распространенной патологией слизистой оболочки кишечника. Выявленные пациенты с полипами толстой кишки должны подлежать комплексному обследованию с хирургическим удалением полипов, что является профилактикой рака толстой кишки. Одиночные полипы обычно протекают без выраженной симптоматики и выявляются чаще всего случайно при обследовании толстой кишки в связи с дисфункцией кишечника. При этом следует отметить, что с увеличением возраста увеличивается количество полипов, располагающихся в проксимальных сегментах ободочной кишки, то есть в слепой, восходящей и поперечной ободочной кишке.

Наиболее частыми типами полипов толстой кишки являются:

• аденоматозные полипы или аденомы

• ювенильные полипы

• гиперпластические полипы.

Наиболее часто малигнизируются аденоматозные полипы.

По морфологическому строению различают 3 основных группы аденом:

• тубулярные

• тубулярно-ворсинчатые

• ворсинчатые аденомы (виллезные опухоли)

Риск малигнизации аденом увеличивается

• с увеличением ворсинчатого компонента

• с увеличением размера аденомы при размерах полипа менее 1 см риск малигнизации составляет 1-5%, при размерах более 2 см – 35-55%.

Так при тубулярных аденомах индекс малигнизации равен 5%, при тубулярно-ворсинчатых – 23%, а при ворсинчатых – 41%.

Ворсинчатые аденомы - это полиповидные образования прямой кишки с экзофитным ростом или стелющиеся по стенке кишки, мягкие на ощупь, мелкодольчатые образования. Доброкачественные образования, но имеют высокий индекс малигнизации от 25 до 90%. Строма их богата кровеносными сосудами, нежные тонкие ворсины опухоли легко травмируются и кровоточат.

Классические симптомы ворсинчатой опухоли прямой кишки:

• кровотечение

• выделение слизи

• ложные позывы на дефекацию

• боли в животе (реже)

• понос

• иногда выпадение узла из заднего прохода (при длинной ножке) во время акта дефекации.

ДИАГНОСТИКА – пальцевое исследование и визуальный осмотр.

ЛЕЧЕНИЕ ворсинчатых опухолей прямой кишки – хирургическое – местное удаление. Однако у 1/3 больных возникают рецидивы, на месте которых нередко обнаруживается рак.

В случае наличия раковых клеток при биопсии ворсинчатую аденому следует относить к раку и применять соответствующее лечение.

По литературным данным (Федоров В.Д.) для малигнизации полипа необходимо время 2-3 года, хотя трансформация тубулярной аденомы в рак может продолжаться от 10 до 15 лет.

Большая часть гиперпластических полипов имеет небольшие размеры и небольшой индекс малигнизации, что позволяет большинству исследователей рекомендовать воздерживаться от хирургической операции и ограничиться динамическим наблюдением.

2. Хронические колиты (хронический неспецифический язвенный колит), болезнь Крона, рецидивирующие изъязвления толстой кишки – риск малигнизации в 8-10 раз выше, чем при других формах колита. При тотальных формах колита карциномы отмечаются в 17-19% (чаще в поперечной ободочной и правой половине). Основным морфологическим маркером развития рака толстой кишки при язвенном колите является кишечная дисплазия, при усилении дисплазии происходит малигнизация эпителия.

3. 3. Дивертикулез (дивертикулит).

4. Генетически обусловленные полипозные синдромы:

Семейный аденоматозный полипоз (к 40 годам 100% малигнизация, встречаемость 1:3000, аутосомно-доминантное наследование) Симптомы диффузного полипоза очень характерны и диагностики его нетрудна:

• наследственный и семейный анамнез

• молодой возраст больных

• жалобы на понос со слизью и кровью

• боли в животе

• похудание

• выраженная анемия

• наблюдающийся инфантилизм

• наличие множества полипов в прямой и толстой кишке (характерная рентгенологическая картина, эндоскопическая картина)

ЛЕЧЕНИЕ диффузного полипоза только хирургическое – возраст больных при этом не играет решающей роли: имеются данные о малигнизации полипов у детей с семейным диффузным полипозом толстой кишки. Производится по возможности одномоментное удаление всей пораженной полипами толстой кишки с сохранением тех участков, которые могут быть санированы и за которыми после операции можно осуществлять постоянное эндоскопическое наблюдение.

• Синдром Gardnera (полипы толстой кишки, атеромы, лейомиомы, дермоидные кисты кожи, остеомы черепа, нарушения закладки зубов, частота 1:15000, аутосомно-доминантное наследование)

• Синдром Peutz-Jegherca (полипоз кишечника с диспепсическими явлениями, нарушения пигментации кожи, малигнизация в 5%)

• Синдром Turcot (полипы кишечника в сочетании с опухолями мозга и пигментными пятнами на коже)

• Семейный ювенильный полипоз (малигнизация в 5%)

• Синдром Lyncha I II (рак молочной железы в сочетании с карциномами яичников, эндометрия, предстательной железы и толстой кишки – I тип, рак молочной железы + саркомы мягких тканей и эмбриональные опухоли – II тип)

• Синдром Блума (карликовость,нарушения пигментации кожи, признаки преждевременного старения, карциномы кишечника)

Для прямой кишки следует дополнительно отметить: хронические проктиты, криптиты, геморрой, трещины, кондиломы. Стриктуры прямой кишки, развившиеся на почве гонорейного ректита или в результате язвенного процесса другого происхождения могут способствовать развитию опухоли, так же как и длительно существующее выпадение прямой кишки, сопровождающееся повторными повреждениями слизистой оболочки, изъязвлением, рубцеванием, лейкоплакиями.

Тщательное гистологическое изучение различных участков рака прямой кишки позволяет иногда выявить участки старой рубцовой ткани с врастанием в нее раковых тяжей. Надо полагать, что некоторая часть раков прямой кишки развивается на фоне старых рубцово-язвенных изменений и трофических нарушений.

Длительно не заживающие свищи прямой кишки иногда служат почвой для развития злокачественного новообразования. Раковое превращение свища прямой кишки происходит постепенно: появление болей в области свища вне периода обострения парапроктита, кровянистых и слизистых выделений из наружного отверстия свища, разрастаний тканей вокруг него и деформации самого наружного отверстия, увеличение площади инфильтрата вокруг свищевого хода на промежности и его плотности при сохранении хорошего оттока из свища – все эти признаки должны насторожить врача в отношении возможной малигнизации.

Очень редко, но бывает малигнизация при других заболеваниях параректальной клетчатки: актиномикозе, кокцидиоидозе, венерической гранулеме Никола-Фавра.

Локализация.

Опухоли ободочной кишки могут локализоваться в любом отделе, но частота поражения отдельных участков кишки неодинакова. Преобладающей локализацией рака в ободочной кишке является сигмовидная кишка - 50,3%, на втором месте - слепая кишка 21,3%, поперечно-ободочная кишка - 10,2%, в области трех физиологических изгибов кишки - до 18%. В 1-3% случаях наблюдается первично-множественная локализация опухоли.

В прямой кишке наиболее часто рак возникает в ампулярном отделе (до 80%), реже – в надампулярном (12-15%), еще реже – в аноректальном (5-8%).

Раннее выявление или скрининг.

Скрининг рака толстой кишки проводится с использованием следующих методов:

• Гемоккультный тест

• Сигмоидоскопия

Гемоккультный тест (исследование кала на скрытую кровь) является одним из основных методов скрининга. Основанием для его проведения является то, что аденомы и рак толстой кишки в той или иной степени кровоточат.

При проведении скрининга среди формально здорового населения от 2 до 6% обследованных имеют положительный гемоккульт-тест. При последующем дообследовании лиц, имеющих положительный тест на наличие скрытой крови в кале, рак толстой кишки выявляется в 5-10%, а железистые аденомы – в 20-40% случаев. Недостатком метода является низкая специфичность – высокая частота ложно отрицательных результатов. Для получения более достоверных результатов рекомендуется производить по 2 мазка в течение 3 дней, исключить из диеты мясо и овощи, обладающие высокой пероксидазной активностью (редис, хрен, капуста, томаты, огурцы, грибы, артишоки), препараты, содержащие железо и высокие дозы аскорбиновой кислоты.

При проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульт-теста смертность от рака толстой кишки может быть снижена на 30%. Необходимо учитывать и экономическую сторону: колоноскопия почти в 100 раз дороже проведения гемоккульт-теста. Последние годы появились усовершенствованные методики определения скрытой крови в кале: криптогем – модификация гемоккульт-теста, реагирующая только на свободный гемоглобин. При геморрое и трещинах эта проба отрицательная, так как при кровотечениях из нижних отделов кишки эритроциты не разрушены. Фекатест – модификация гемоккульт-теста, основанная на иммунологическом определении гемоглобина (вдвое чувствительнее).

С помощью сигмоидоскопии удается выявить одну карциному на 450 человек, подвергавшихся скринингу. При этом 80% раков выявлено в стадии I-II, а пятилетняя выживаемость составила 90%. В настоящее время Американская ассоциация врачей рекомендует проведение сигмоидоскопии каждые 3-5 лет, начиная с 50-летнего возраста у лиц, не предъявляющих жалоб на дисфункцию кишечника.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РОСТА

Формы макроскопических структур раковых опухолей сходны для всех отделов толстой кишки. Однако, в правой половине чаще всего встречаются экзофитные опухоли растущие в просвет кишечной трубки, а для левой половины более характерны эндофитные опухоли. Классификация С.А. Холдина (1955 г.) основана на макроскопическом виде опухоли и направлении ее роста:

1. Экзофитные

2. Эндофитные

3. Диффузные (фиброзного и коллоидного типа)

ЭКЗОФИТНАЯ форма рака имеет следующие разновидности:

1. полипообразная – опухоль в виде полипа на ножке или широком основании

2. ворсинчато-папиллярная разновидность - опухоль в виде цветной капусты выступает в просвет кишки

3. узловатая разновидность – занимает часть стенки кишки, нередко изъязвлена

ЭНДОФИТНАЯ форма рака имеет следующие разновидности:

1. язвенная

2. диффузно-инфильтративная

Обе разновидности характеризуются ростом в подслизистом слое, с вовлечением в процесс всех слоев кишечной стенки, с циркулярным сужением просвета кишки.

ПЕРЕХОДНАЯ или смешанная форма, сочетающая в себе компоненты экзо- и эндофитной опухоли.