Рак гортани

Рак гортани составляет 2-5 % от раковых опухолей других локализация. Среди злокачественных новообразований верхних дыхательных путей он встречается в 50-70% .

Проблема ранней диагностики и лечения рака гортани является несомненно актуальной в связи с тем, что 60-70 % больных выявляйте с распространенными формами заболевания.

Клиническая симптоматика рака гортани зависит от локализации опухоли, распространенности ее.

Как известно гортань делится на 3 отдела:

1. Надсвязочная часть / отдел / :

1) задняя поверхность свободной части надгортанника /включая верхушку/

2) черпалонадгортанная складка

З) черпаловидный хрящ

4) основание надгортанника

5) ложные голосовые складки

6) полости желудочков

2. Связочная часть /отдел /:

1)истинные голосовые складки

2) передняя комиссура

3) задняя комиссура

III. Подсвязочная часть /передняя, задняя и боковые отделы/

Условно принятое подразделение гортани на 3 отдела обусловлено анатомическими различиями слизистой оболочки и подслизистого слоя крово- и лимфообращения. Эти факторы в значительной мере определяют и различие клинического течения.

Наиболее злокачественным течением отличается рак верхнего отдела гортани. Как известно, в подслизистом слое этого отдела расположено огромнейшее количество слизистых желез и сильно развиты лимфатические связи с окружающими тканями и органами, а также с лимфатическими узлами шеи. Это обстоятельство способствует быстрому местному распространению рака и регионарному метастазированию.

Рак голосовых связок характеризуется более благоприятным течением. В этом отделе слабо развиты кровеносная и лимфатическая системы, почти отсутствуют смешанные железы и преобладают фиброзно-эластические волокна в подслизистом слое. Рак средней трети голосовой складки растет медленно и поздно метастазирует.

В задних отделах голосовой складки, тесно связанных с глоткой, опухоль довольно быстро распространяется на черпаловидный хрящ и гортанный желудочек.

При прорастании в переднюю комиссуру рано вовлекаются в опухолевый процесс лимфатические сосуды, расположенные между щитовидным и перстневидным хрящами, что значительно отягощает течение процесса.

Рак вестибулярного отдела гортани чаще всего распространяется вверх и кпереди на язычные валлекуллы, корень языка и преднадгортанниковое пространство. Реже инфильтрация идет по клетчатке, расположенной в области черпаловидного и щитовидного хрящей, распространяется на голосовые складки, а затем на подскладочный отдел гортани.

Опухоли среднего отдела гортани распространяется обычно по краю складки кпереди на переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку.

Новообразования в задних отделах голосовой складки довольно быстро прорастает в гортанный желудочек или черпаловидный хрящ.

Рак нижнего отдела гортани распространяется в подслизистом слое по тканевым прослойкам и чаще вниз по трахее.

Чаще всех поражается надскладочный отдел гортани - 70 %, складочный - 28 %, подскладочный - 2 %.

Метастазирование рака гортани, наблюдаемое в 25-50 %, чаще происходит лимфогенным путем. Среди многих причин, обуславливающих различную частоту метастазов в регионарные лимфатические узлы /кроме локализации рака, возраста больных, степени злокачественности, формы роста/ несомненно значение имеют топографо-анатомические особенности лимфатической системы гортани.

Наиболее развита лимфатическая система в вестибулярном отделе, где поверхностная и глубокая сети образуют широкие связи с окружающими органами и тканями. При такой развитой и широко анастомозирующей лимфатической системе вестибулярного отдела гортани отмечается наиболее частое регионарное метастазирование /36-62 %/ на стороне новообразования. Однако довольно часто наблюдается /до 15-18 %/ двустороннее метастазирование.

Лимфатические сосуды голосовых складок представлены тонкопетлистой сетью, просветы узкие.

Регионарными лимфатическими узлами для рака среднего отдела гортани являются чаще средние, глубокие яремные лимфатические узлы, где метастазы до 5 %. Отток лимфы от подскладочного отдела гортани происходит через претрахеальное и предгортанные лимфатические узлы и нижнюю глубокую группу яремных лимфатических узлов. Регионарное метастазирование при раке подскладочного отдела гортани отмечается 15-45 %.

Регионарное метастазирование зависит от возраста больных. У больных моложе 39 лет оно наблюдается у 5?,5 %, старше 60 лет в 22,4 %.

Предопухолевые заболевания гортани.

Комитетом по изучению опухолей головы и шеи при научном обществе онкологов предложена классификация предопухолевых процессов гортани, которые подразделяются на две группы:

А. С высокой частотой озлокачествления облигатные:

1) папиллома у взрослых

2) пахидермии

3) дискератозы /лейкоплакии, лейкокератозы/

Б. С малой частотой озлокачествления факультативные:

1) контактная фиброма

2) рубцовый процесс после хронических специфических инфекций / туберкулез, сифилис, склерома/ и ожогов.

Папиллома и папилломатоз у взрослых наблюдается часто, они составляют почти 40 % доброкачественных опухолей гортани. Превращение папиллом в рак наблюдается в 7-20 % и может наступить спустя 1-20 лет.

2. Пахидермии - эпидермоидные наросты, располагающие вблизи голосовых отростков черпаловидных хрящей или в межчерпаловестибулярных складок на черпаловидные хрящи. При других локализациях пахидермии превращение их в рак практически не наблюдается.

3. Дискератоэы. Лейкоплакии клинически представлена продолговатым пятном с неровной поверхностью на голосовых складках. Лечение - лазерная коагуляция.

4. Лейкокератозы - ороговение слизистой оболочки, имеющие серовато-белую окраску, неровную ворсинчатую поверхность. Чаще располагается на голосовой складке, передней комиссуре. Лечение - эндоларингеональное удаление.

Б.1. Контактные фибромы голосового отростка наблюдаются чаще у мужчин на почве хронического воспаления, длительного курения и повышенной голосовой нагрузки. Располагаются чаще в задних отделах голосовых складок. На одной связке фиброма напоминает наковальню, на другой молоточек.

2. Фибромы гортани в зависимости от количества волокнистой основы различают плотные и мягкие. Лечение хирургическое.

РАК ГОРТАНИ может развиваться на почве разнообразных предопухолевых процессов, однако подтвердить это морфологически не всегда просто, ибо картина начального рака разными патологоанатомами оценивается по разному.

Кроме предопухолевых заболеваний, раку гортани часто предшествуют хронические ларингиты и так называемые фоновые процессы.

Большинство авторов отмечают, что рак, возникший на почве хронического ларингита, развивается 5-15 лет.

МЕЖДУНАРОДНЯЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ Т М N

Гортань (ICD-0 C32.0, 1, 2, С10.1)

Правила классификации

Классификация относится только к раку. Должно быть гисто­логическое подтверждение диагноза. При оценке категорий Т, N и М используются следующие методы:

Т категории Физикальный осмотр, ларингоскопия и методы визуализации

N категории Физикальный осмотр и методы визуализации

М категории Физикальный осмотр и методы визуализации

Анатомические области и части

I. Надсвязочная часть (С32.1)

1. часть надгортанника выше подъязычной кости

(включая верхушку, поверхность гортани,

надгортанник, включая хряще­вую зону) Надгортан-

2) черпало-подгортанная складка, гортан­ная часть - ная часть

3) черпаловилный хрящ (включая

4) часть надгортанника ниже подъязычной краевую

ткости зону)

5) полости желудочков (ложные связки)

II. Связочная часть (С32.0)

1) истинные голосовые связки Надсвязочная

2) передняя комиссура часть, исключая

2. задняя комиссура надготанную}}}

III. Подсвязочная часть (С32.2)