4.2. Хирургическое лечение опухолей спинного мозга.

Показания к операции. Абсолютно показанными или срочными считаются операции практически при любой опухоли спинного мозга или позвоночника, проявляющейся симптомами компрессии спинного мозга. Хорошие компенсаторные возможности спинного мозга делают оправданной операцию даже при параплегии, в том числе у больных преклонного возраста. Показаны операции и при резком болевом синдроме вследствие компрессии корешков спинного мозга также практически вне зависимости от характера опухоли. Однако, у больных с метастазами при наличии параплегии операция не дает особой надежды на восстановление функции; а в случае множественных метастазов злокачественных опухолей операция не показана.

Доступ к опухолям спинного мозга осуществляется чаще всего посредством ламинэктомии, то есть резекции остистого отростка и дужки позвонка.

При точном топическом диагнозе для удаления большинства внемозговых интрадуральных опухолей достаточно резонировать две соседние дужки; при опухолях большой протяженности, в частности, эпендимомах, иногда приходится осуществлять более обширные резекции.

Интерламинарный доступ - раздвигание дужек без их резекции при опухолях спинного мозга практически не применяется. Для удаления небольших неврином иногда используется трансфораминальный доступ.

Для подхода к некоторым вентральным опухолям, в основном, шейного отдела разработаны передние и передне-боковые доступы с резекцией части тела позвонка.

Основные типы операций при различных опухолях спинного мозга.

Радикальное удаление опухоли возможно при большинстве интрадуральных внемозговых опухолей (невринома, менингеома). Применение микрохирургической техники позволяет радикально удалять большинство цитра- и интраэкстрамедуллярных эпендимом; при этом нередко приходится производить срединно-продольные разрезы вещества спинного мозга.

Однако, радикальное удаление эпендимом бывает затруднительно при их большой протяженности по ходу центрального канала, а также при эпендимомах конского хвоста, обрастающих каудальные корешки спинного мозга. Частично также удаляется большинство опухолей позвоночника, независимо от их природы; основная цель такой операции - снятие компрессии спинного мозга и/или его корешков.

Ряд глиальных опухолей спинного мозга (астроцитома, олигодендроглиома) часто характеризуются зоной выраженной инфильтрации; в этих случаях операция ограничивается опорожнением кист (при их наличии) или декомпрессивной ламинэктомией - обе эти операции относятся к категории паллиативных.

При выраженном болевом синдроме в случае неоперабельной опухоли, чаще опухоли позвоночника, осуществляют противоболевые операции: пересечение сдавленных корешков, либо перерезку спиноталамического пути выше уровня поражения.

5. Лучевое, медикаментозное и комбинированное лечение опухоли ц.Н.С.

Методы лучевого воздействия могут быть разделены на радиохирургические и радиотерапевтические.

К радиохирургическим методам лечения относятся: 1. имплантация твердых фармпрепаратов (чаще иттрия) в ткань опухоли, главным образом, в опухоли основания черепа. Ранее сообщалось об эффективном лечении таким методом аденом гипофиза, проявляющихся резким болевым синдромом. В настоящее время такой метод лечения практически не применяется 2. введение жидких радиофармпрепаратов (чаще препаратов иттрия, золота) в кисту опухоли; методика применялась преимущественно при краниофарингеомах, однако в настоящее время с этой целью чаще используют блеоцин.

К радиотерапевтическим методам лечения относится дистанционная лучевая терапия: рентгенотерапия, гамматерапия, облучение пучком протонов или других тяжелых ускоренных частиц.

Лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения нашла свое применение при аденомах гипофиза. Наилучшие результаты получены при облучении пучком протонов некоторых вариантов гормоноактивных эндоселлярных аденом - кортикотропином, соматотропином. Первичная рентгено- и гамматерапия в ряде случаев довольно эффективны при относительно небольших эндо- и эндосупраселлярных аденомах. Изучаются возможности для лучевого лечения, в частности, пучком протонов, некоторых труднодоступных для операции внемозговых опухолей , в частности менингеом кавернозного синуса.

Лучевая терапия часто используется в составе комбинированного лечения после парциального удаления радиочувствительных опухолей головного мозга (эпендимома, медуллобластома, герминома, аденома гипофиза и др).

Дистанционная лучевая терапия, в основном гамматерапия, в качестве основного метода лечения применяется при первичных и вторичных злокачественных, а также некоторых доброкачественных (гемангиома) опухолях позвоночника, если не требуется хирургическая декомпрессия.

Превентивное облучение всего позвоночника проводят после удаления опухоли ц.н.с. или при первичном облучении если ей присуще метастазирование по ликворным путям (медуллобластома, злокачественная герминома и др.).

В комбинации с хирургическим методом лечения дистанционная лучевая терапия используется после декомпрессивной ламинэктомии при неоперабельных глиомах или после частичного удаления радиочувствительных опухолей спинного мозга.

Химиотерапия в лечении опухолей ц.н.с. используется в дополнение к хирургическому лечению и радиотерапии с целью улучшения прогноза у больных со злокачественными опухолями.

Стандартной для лечения больных с анапластическими глиомами является комбинация PCV- прокарбазин, ломустин (CCNU), винкристин, увеличивающая продолжительности жизни больных с анапластической астроцитомой вдвое в сравнении с монотерапией кармутином (BCNU) - 34 и 18 месяцев соответственно. Показана также высокая эффективность PCV- химиотерапии (до 80%) при лечении больных с анапластическими олигодендроглиомами и анапластическими олигоастроцитомами. Вопрос же о целесообразности химиотерапии в лечении больных с глиобластомами остается открытым, несмотря на большое количество исследований с использованием различных препаратов (производные нитрозмочевины, цисплатин, карбоплатин, этопозид, прокарбазин, иммуномодуляторы класса интерферонов и интерлейкинов).

Более жесткие режимы химиотерапии с включением производных платины (цисплатин, карбоплатин), этопозида, блеоцина, циклофосфана, винкристина в различных их комбинациях, оказались эффективны в лечении больных с пинеобластомой, медуллобластомой, герминомами.

Герминомы являются наиболее чувствительными к химиотерапии из всех первичных злокачественных опухолей головного мозга, в связи с чем в настоящее время рекомендуется использование химиотерапии на основе препаратов платины в лечении этих больных в качестве одного из основных методов наряду с радиотерапией.

Показания к химиотерапии у больных с герминомами могут определяться на основании анализов крови и/или ликвора на опухолевые маркеры - a-фетопротеин (АФП) и бета-хорионический гонадотропин (ХГ). Повышение содержания хотя бы одного из этих маркеров является патогномичным для так называемых злокачественных герминативно- клеточных опухолей (хорионкарцинома, опухоль желточного мешка, злокачественная тератома, смешанные формы герминативно- клеточных опухолей). В случае позитивных анализов на эти маркеры в настоящее время рекомендуют не ограничиваться лучевой терапией, а дополнять ее химиотерапией с контролем опухолевых маркеров в течение лечения. Однако следует отметить, что в случае так называемых "чистых" гермином анализы на ХГ и АФП остаются отрицательными, а точный дифференциальный диагноз с другими опухолями может дать только стереотаксическая биопсия.