3. Диагностика опухолей цнс

3.1. Диагностика опухолей головного мозга.

При подозрении на опухоль головного мозга проводится:

1. Тщательное неврологическое обследование, включая развернутое офтальмологическое исследование остроты, полей зрения и глазного дна, отоневролог исследует обоняние, вкус, вестибулярные функции.

2. Краниография в двух основных проекциях, которая по показаниям дополняется снимками, сделанными при специальных укладках. Краниография позволяет выявить местные костные изменения - гиперостозы и др., а также вторично-гипертензионные изменения в костях черепа. Большое диагностическое значение имеет обнаружение петрификатов в строме опухолей.

3. Электроэнцефалографии (ЭЭГ) для выявления очаговых симптомов поражения мозга и/или оценки нарушений физиологических механизмов деятельности мозга в целом.

4. Эхоэнцефалография (ЭХОЭГ). Ультразвуковое сканирование позволяет выявлять большие опухоли полушарий, особенно кистозные, определять смещение средней линии мозга при полушарной локализации опухоли, а также выявлять гидроцефалию желудочков.

5. Люмбальная пункция. Применяется для измерения давления и лабораторного анализа ликвора. В настоящее время при опухолях головного мозга в качестве самостоятельной диагностической процедуры практически не применяется, тем более, что при многих опухолях и повышенном внутричерепном давлении она может вызвать дислокацию и вклинение мозга. При необходимости выполняется в положении больного на боку, на исследование берут не более 2-3 мл ликвора. После пункции необходим строгий постельный режим в течении 3-х суток.

6. Гаммаэнцефалография (ГЭГ). Метод радиоизотопного сканирования, позволяющий получить изображение опухоли в виде очага накопления изотопа. Наиболее информативен при богатоваскуляризированных опухолях (менингеомы, глиобластомы, метастазы).

7. Рентгеновская (КТ) и магнитнорезонансная @МРТ) компьютерная томография-наиболее информативные современные диагностические методы. Получаемое изображение позволяет с достаточно высокой степенью достоверности судить о локализации опухоли, ее отношении к прилежащим структурам, кровоснабжении, гистоструктуре и т.п. КТ и МРТ в настоящее время все чаще используется в качестве первичных методов обследования, данные которых по мере необходимости дополняются данными других (инвазивных) методов, проводимых в условиях нейрохирургического стационара.

8. Церебральная ангиография дает рентгеновское изображение сосудов мозга при введении контраста в артериальное русло. При супратенториальных опухолях используют каротидную, при субтенториальных- вертебральную) ангиографию. О наличии опухоли судят по характерным дислокациям, выявлению сосудистой сети опухоли. Оценивается ее кровоснабжение, отношение к крупным сосудам; в большинстве случаев по ангиографии можно достаточно уверенно судить о гистоструктуре опухоли. В настоящее время в практику внедрена цифровая (компьютерная) ангиография, при которой контраст вводится в периферическую вену; после специальной обработки компьютер формирует достаточно четкое изображение сосудов. Современные магниторезонансные томографы при проведении исследования в специальном режиме также позволяют получить достаточно качественное изображение сосудов головного мозга.

9. Пневмоэнцефалография. Основана на контрастировании ликворных пространств головного мозга введеным эндолюмбально воздухом. В настоящее время практически не применяется.

10. Вентрикулография- метод основанный на введении контрастного вещества (воздух, майодил, амипак) в полость бокового желудочка пункционным способом после наложения фрезевого отверстия. Современный вариант вентрикулографии-контрастирование желудочков водорастворимым контрастом (амипак), введенным эндолюмбально. Вентрикулография наиболее информативна при опухолях средней линии, вентрикулярных опухолях, гидроцефалии.

В настоящее время пункционная вентрикулография утрачивает свое значение в связи с появлением рентгеновского и ядерномагниторезонансного компьютерных томографов.

Кроме указанных методов в нейрохирургических клиниках применяется ряд специальных процедур для изучения мозгового кровотока, внутричерепного давления, специальные электрофизиологические методики, включая применение имплантированных электродов.

Внедряется позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), основанная на регистрации пассажа в мозге короткоживущих изотопов и позволяющая изучать ход обменных процессов.

Применяется стереотаксическая биопсия опухолей, вентрикулоскопия с использованием миниатюрных фиброскопов, снабженных устройствами для биопсии опухоли или опорожнения кист.

Общей задачей столь обширного диагностического комплекса является установление не только точного топического диагноза, но и суждения о гистологии опухоли, ее кровоснабжении, отношении к крупным сосудам, о состоянии мозговой гемодинамики, ликвороциркуляции и т.п.

3.2. Диагностика опухолей спинного мозга.

Уточненная диагностика опухолей спинного мозга чаще всего требует пребывания больного в специализированном стационаре.

На первом поликлиническом этапе кроме тщательного неврологического обследования, которое может быть дополнено некоторыми специальными исследованиями, в частности, электромиографией, необходимо осуществить рентгенографическое исследование позвоночника - спондилографию на соответствующем симптоматике уровне.

При опухоли, расположенной в полости позвоночного канала можно выявить локальное расширение его просвета, остеопороз основания дужки соответствующего опухоли позвонка, расширение межпозвоночного отверстия при интрафораминальной невриноме и др.

При опухолях позвоночника часто выявляется очаговая деструкция тел позвонков, компрессионные переломы и дислокации вследствие грубых деструктивных изменений. Особо информативны также современные диагностические методики как КТ и, в первую очередь, МРТ позвоночника, которые способны решить основные диагностические задачи уже при амбулаторном обследовании.

Люмбальная пункция при опухолях спинного мозга является практически обязательным методом доследования. Она производится для лабораторного исследования ликвора, проведения ликвородинамических проб и исследования субарахноидального пространства спинного мозга с помощью ренгеноконтрастных веществ или радиофармпрепаратов.

В ликворе при опухоли спинного мозга может отмечаться повышенное содержание белка: чаще белок повышен при внемозговых опухолях (невриномах). Содержание белка тем выше, чем ниже расположена опухоль; высокое содержание белка характерно для полного ликвородинамического блока.

В ликворе могут обнаруживаться опухолевые клетки.

При опухолях конского хвоста возможна так называемая "сухая" пункция; реже при эпиндимомах этой локализации при люмбальной пункции можно получить ярко-желтую кистозную жидкость.

Во время люмбальной пункции при подозрении на опухоль спинного мозга обязательно проводят ликвородинамические пробы. Чаще используется проба Квеккенштедта, основанная на регистрации факта повышения ликворного давления при сдавливании шейных вен, которое не наблюдается при блоке ликворных пространств.

В случае полного или частичного ликвородинамического блока могут появлятся показания для миелографии. В настоящее время с этой целью используют водорастворимый контраст (амипак), хотя до сих пор часто применение и тяжелого контраста (майодил). Для определения верхней границы опухоли контраст вводят в затылочную цистерну посредством субокципитальной пункции; для определения нижней границы- эндолюмбально. После этого производятся рентгеновские снимки, на которых можно точно определить уровень расположения опухоли и, зачастую, ее характер: внутримозговая , интрадуральная внемозговая, экстрадуральная внемозговая. Нижнюю границу опухоли можно уточнить с помощью гаммамиелографии, при которой в положении больного сидя эндолюмбально вводится радиоактивный газ (Хе 133). Остановка газа на уровне опухоли регистрируется сцинтиляционным детектором или гамма-камерой. В настоящее время эта методика применяется редко.