Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями

Ведущими локализациями в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями являются: новообразования трахеи, бронхов, легкого (15,3%), желудка (11,9%), кожи (10,4%, с меланомой - 11,7%), молочной железы (9,4%), ободочной кишки (5,5%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса (4,5%), лимфатической и кроветворной ткани (4,4%), тела матки (3,3%), поджелудочной железы (3,0%), шейки матки (2,8%), почек (2,7%), яичников (2,6%), мочевого пузыря (2,6%).

Первые десять мест в структуре заболеваемости мужского населения России злокачественными новообразованиями распределены следующим образом: первое место - новообразования трахеи, бронхов, легкого (26,1%), второе - злокачественные опухоли желудка (13,9%), третье - новообразования кожи (8,3%), кожа с меланомой (9,3%), четвертое - опухоли ободочной кишки (4,6%). Значителен удельный вес злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной ткани (4,6%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса (4,3%), предстательной железы (4,3%), мочевого пузыря (4,2%), гортани (3,4%), поджелудочной железы (3,1%). Значимую по удельному весу группу у мужчин формируют злокачественные опухоли органов мочеполовой системы, составляя 12,2% от числа всех злокачественных новообразований.

Злокачественные опухоли молочной железы (18,4%) являются ведущей онкологической патологией у женщин. Доля новообразований кожи (12,5%, с меланомой - 14,1%) у женщин выше, а опухолей желудка (9,9%) - ниже, чем у мужчин. Далее (в порядке убывания распространенности) следуют: новообразования тела матки (6,5%), ободочной кишки (6,5%), шейки матки (5,4%), яичников (5,1%), трахеи, бронхов, легкого (4,8%), прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса (4,7%), лимфатической и кроветворной ткани (4,2%). Таким образом, наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин имеют злокачественные новообразования органов репродуктивной системы (свыше 35,4%), при этом опухоли половых органов составляют 17,0% всех злокачественных новообразований у женщин.

Удельный вес злокачественных новообразований органов системы пищеварения у женщин (28,8%) значительно ниже аналогичного показателя (36,5%) в структуре заболеваемости мужского населения, что отражает различную степень подверженности органоспецифическим канцерогенным факторам. Каждая третья злокачественная опухоль, диагностируемая у мужчин, локализуется в органах системы дыхания, в то время как у женщин процентная доля опухолей органов системы дыхания почти в 6 раз ниже.

Этиология и патогенез новообразований

Изучение этиологии болезней занимает важное место в медицинской науке вообще, и в частности, онкологии. Выявление этиологических факторов опухолей человека является необходимой предпосылкой для их профилактики. Адекватная и эффективная профилактика может быть осуществлена лишь на основании научно-обоснованных фактов об этиологии опухолей человека.

Многовековой опыт изучения этиологии болезней показал, что причина далеко не всегда реализуется в следствие, то есть причинный фактор не всегда приводит к болезни, и, что все поныне известные этиологические или причинные факторы имеют характер "вероятностной", а не так называемой "строгой" причинности. Для реализации причины в следствие необходим ряд дополнительных факторов и условий.

Еще римский врач Клавдий Галей, внесший важный вклад в развитие теории причинности в медицине, считал, что ни одна причина не может вызвать заболевания без соответствующей восприимчивости организма. Поразительной по современности ее звучания является теория, сформулированная Абу-Али-Ибн-Сина в XI веке: "Не всякая причина, достигающая тела, оказывает на него действие, иногда при этом нужны еще три вещи: сила, исходящая из активной силы, сила, исходящая из предрасполагающей силы тела, а также возможность встречи одной из этих с другой на время, достаточное, чтобы проявилось данное действие причины". В контексте причинно- следственных связей в онкологии, можно сказать, что действие канцерогенного вещества на человека, и риск развития опухоли, зависит от: а) дозы канцерогена; б) комплекса эндогенных факторов, определяющих предрасположенность организма к влиянию канцерогена, в) длительности воздействия канцерогенного фактора.

Концепция вероятностной причинности получила развитие в связи с разработкой теории вероятности и квантовой механики. Квантово-механические процессы обладают принципиально-статистическими свойствами, поэтому в пределах наблюдаемого нами мира вероятностно-статистический характер квантово-механических основ может вносить в конечном итоге момент неопределенности в любые процессы.

Вышесказанное говорит о том, что "строгая" причинность, то есть когда причина всегда реализуется в эффект, в результат, не единственная форма причинно-следственной связи. Она соседствует с "вероятностной" причинностью и последняя, по-видимому, является доминирующей формой причинно-следственной связи, как во всем объективном мире, так и в патологии.

Вероятностные процессы имеют статистический характер. "Результаты таких процессов, как правило, не могут быть предсказуемы однозначно. Каждое отдельное взаимодействие в статистически детерминированном процессе относительно случайно. Характерной особенностью подобного процесса является то, что он имеет место в дискретных системах, состоящих из большого числа элементов, относительно независимых друг от друга".

Концепция вероятностно-статистической причинности чрезвычайно важна для правильного понимания, трактовки и оценки как новых, так и старых научных факторов о причинах болезней. Отсутствие "строгой" причинно- следственной связи между фактором и болезнью, то есть то, что причина не всегда реализуется в болезнь, часто приводит к неправильному отрицанию таковой как причины.

Аналогичная ситуация имеет место и в онкологии. Введение химических канцерогенных веществ приводит к возникновению опухоли далеко не у всех лабораторных животных в экспериментальной группе. Курение, которое, как известно, является канцерогенным фактором для человека, вызывает рак далеко не у всех курильщиков, хотя, около 90% всех случаев рака легкого вызваны курением.

Показано, что ряд химических веществ и производственных процессов, ионизирующее и ультрафиолетовое облучение, курение, а также, возможно, некоторые экзогенные вирусы, являются этиологическими факторами опухолей человека, которые, однако, имеют вероятностно-статистический характер. Это означает, что экспозиция к вышеуказанным факторам не равнозначна заболеванию злокачественными опухолями. Для реализации эффекта канцерогенного фактора, будь то химическое вещество или вирус, необходимы ряд дополнительных влияний, и конечный результат взаимодействия канцероген - организм зависит от взаимодействия ряда известных и неизвестных экзогенных и эндогенных факторов.

Ряд унаследованных характеристик внутренней среды организма как то способность метаболизировать канцерогены и проканцерогены, несомненно, имеет важное значение в том, кто из экспонированных заболеет раком. От цвета кожи человека, например, зависит чувствительность к канцерогенному действию ультрафиолетовых лучей.

Степень выраженности вероятностно-статистической причинности в медицине, а, в частности, в онкологии, различна. Имеются примеры, когда вероятностно-статистическая причинность приближается к "строгой" причинности. то есть причинности, следствие которой высоко предсказуемо. Примером вышеуказанному является высокая вероятность развития злокачественных опухолей у людей с генетическими синдромами, такими как атаксия - телеангиоэктазия, анемия Фанкони, пигментная ксеродерма, синдром Блюма, семейный полипоз и синдром Гарднера, нейрофиброматоз. Высокая вероятность развития злокачественных опухолей у людей с вышеуказанными генетическими синдромами, может быть объяснена тем, что эти синдромы, как и, по-видимому, связанные с ними злокачественные опухоли, обусловлены наследованием определенной генетической информации, а наследование генетической информации ввиду своей высокой стабильности и предсказуемости приближается к так называемой "строгой" детерминации.

На понятии вероятностно-статистической причинности основана концепция факторов риска, получившая распространение в современной эпидемиологии.

Для практических целей эпидемиологам и было предложено ввести в научный лексикон понятия "достаточной" или "полной" причины, которой "достаточно" для возникновения заболевания, и причины, которая является частью "полной" причины или "частичной" причины, которая лишь увеличивает вероятность развития заболевания. Причинные факторы, изучаемые в эпидемиологии, являются "частичной" причиной. Несмотря на то, что экспозиция к последней недостаточна для возникновения болезни, ее изъятие или блокирование может привести к тому, что "полная" причина станет "неполной", недостаточной для возникновения болезни, по крайней мере, в пределах одного определенного патогенетического механизма.

Поэтому с точки зрения практической эпидемиологии, а прежде всего, с позиции профилактики, знания о вероятностно-статистических этиологических факторах опухолей человека чрезвычайно важны, так как манипуляция этими факторами может привести к значительному снижению заболеваемости злокачественными опухолями.

В эпидемиологии, как и во всех других научных дисциплинах, первым этапом исследования является наблюдение и формулировка гипотезы. Гипотезы об этиологических факторах той или иной болезни эпидемиологическая наука черпает чаще всего из клинической практики и данных о распространении болезни у человека: о распространении географическом, этническом, в различных религиозных группах, концентрации того или иного заболевания в различных населенных пунктах, вокруг тех или иных предприятий, у работников различных профессий, у лиц с различными бытовыми привычками, в определенных семьях, у людей, болевших теми или иными болезнями и т.д.

Эпидемиология неинфекционных болезней, частью которой является онкоэпидемиология, оперирует рядом специфических методов, разработанных специально для изучения этиологических факторов болезней человека. К ним относятся методы описательные, аналитические и экспериментальные.

Описательная эпидемиология изучает распространение отдельных форм злокачественных опухолей в человеческом обществе в отдельных группах населения. Целью описательной эпидемиологии является описание особенностей распространения злокачественных опухолей. Ее предметом является изучение заболеваемости и смертности в различных географических регионах, населенных пунктах, среди различных групп населения. Кроме того, описательная эпидемиология изучает связь (ассоциацию) между различными характеристиками данного региона, населенного пункта или населения, например, факторами окружающей среды или образа жизни и показателями частоты злокачественных опухолей. Этот тип эпидемиологического исследования принято называть корреляционным или экологическим. С помощью этого метода можно определить корреляцию между степенью выраженности в данном регионе или среди данного населения того или иного фактора, в том числе факторов окружающей среды и быта, и заболеваемостью и смертностью от злокачественных опухолей. Однако, возможности корреляционного метода в изучении причинно-следственных связей ограничены. Корреляционный метод может выявить связь между экспозицией к тому или иному фактору и частотой болезни в данном населении, но не способен выявить связь между экспозицией и индивидуальным риском болезни.

Дальнейшим шагом в изучении этиологического фактора является попытка “сужения” ассоциации от ассоциации между экспозицией и населением к ассоциации между экспозицией и индивидуальным человеком, который заболеет и заболел раком, так как, несомненно, что высокая частота этиологического фактора в населении не означает, что частота экспозиции к данному этиологическому фактору выше среди людей, которые заболеют или заболели раком, чем у другой части данного населения.

Такого рода подход к изучению этиологических факторов возможен с помощью методов аналитической эпидемиологии.

К методам аналитической эпидемиологии относятся:

1.Проспективное или когортное исследование;

2. Ретроспективное исследование методом случай-контроль. С помощью этих методов можно выявить ассоциацию (связь) между экспозицией к изучаемому этиологическому фактору и конкретным заболеванием.

Результаты этих исследований обычно выражаются в показателях относительного риска, которые представляют собой соотношение заболеваемости группы экспонированного населения к заболеваемости группы неэкспонированного населения или соотношение заболеваемости населения с более выраженной экспозицией к заболеваемости населения с менее выраженной экспозицией. Показатели относительного риска являются математическим выражением степени вероятности заболеть той или иной болезнью по причине экспозиции к определенному фактору.

Проспективное или когортное и ретроспективное исследование методом случай-контроль отличаются друг от друга тем, что в первом здоровое население, включенное в когорту для проспективного наблюдения, классифицируется в зависимости от того экспонированы они или нет к интересующему исследователей этиологическому фактору или в зависимости от степени выраженности экспозиции. В то время как в ретроспективном исследовании методом случай-контроль изучаемая группа населения классифицируется на основании присутствия или отсутствия болезни, а не экспозиции. Обычно в исследование включаются больные, и к ним из той же группы населения отбирается контрольная группа.

Экспозиция к тому или иному фактору, степень ее выраженности может быть охарактеризована как на основании уже имеющихся гигиенических данных, так и с помощью ее измерения. Часто для оценки экспозиции применяется анкетный метод.

Экспериментальные эпидемиологические методы или, так называемые, интервенционные методы предполагают постановку эксперимента среди людей. В них обычно изучается эффект, разумеется, удаления или снижения экспозиции к предполагаемому этиологическому фактору на заболеваемость и смертность от опухоли, этиологически связанной с вышеуказанным фактором . Имеется другой вид интервенционных исследований , когда включенные в исследование лица подвергаются воздействию факторов с предположительно ингибирующим действием. За последние годы распространение получили интервенционные методы исследования, в которых изучается роль витаминов, как ингибиторов канцерогенеза у человека.

Таким образом, эпидемиология, как всякая другая научная дисциплина, имеет в своем арсенале как эмпирические, так и экспериментальные методы исследования, целью которых является выявление вероятностных причин или этиологических факторов опухолей человека. Фактор, будь то экзогенный или эндогенный, можно называть этиологическим только тогда, когда эпидемиологически доказана причинно-следственная связь между экспозицией к фактору и болезнью.

Необходимо отметить, что грубой методологической ошибкой является отнесение к этиологическим связям связей ассоциативных. Выявление ассоциативных связей может привести к формулировке гипотезы о возможной этиологической роли того и иного фактора, но не может служить ее доказательством. Как бы прочна не была ассоциация, она всегда будет коренным образом отличаться от причинных отношений.

Несмотря на ограниченность методологических подходов в изучении вероятностных причин и их ограничения от связей ассоциативных, эпидемиология выработала ряд формальных критериев, на основании которых можно дифференцировать причинно-следственные связи от ассоциативных связей.

Необходимым условием для определения причинно-следственной связи является последовательность в действии причины и ее следствия; действия причины или экспозиции к причинному фактору должна предшествовать следствию или заболеванию.

Одним из главных показателей возможной причинно-следственной связи принято считать выраженность ассоциации между фактором и болезнью. Выраженность ассоциации или связи определяется величиной относительного риска. Вероятность того, что выраженная ассоциация имеет причинно- следственный характер больше, чем вероятность причинно-следственного характера слабой ассоциации, последняя, вероятно, более часто носит случайный характер.

Существенным критерием причинно-следственной связи является количественная связь между причиной и следствием по типу “доза-эффект”, то есть от дозы (уровня и длительности экспозиции) зависит частота болезни. Однако, на практике не все причинно-следственные связи могут быть охарактеризованы соответственной кривой “доза-эффект” прежде всего потому, что экспозиция к ним может быть одинаково высокой или одинаково низкой для всего изучаемого населения.

Очень важно, чтобы полученные сведения о рассматриваемом этиологическом факторе не противоречили тому, что известно о биологии и патологии данного заболевания. Кроме того, желательно, чтобы данные, полученные в результате изучения болезни у человека, были подкреплены результатами экспериментальных исследований у лабораторных животных.

При отсутствии эпидемиологических данных химические вещества, для которых имеются достаточно обоснованные данные об их канцерогенности у лабораторных животных, с практической точки зрения должны рассматриваться как представляющие канцерогенную опасность и для человека.