Международная гистологическая классификация Аденокарцинома (высокодифференцированная, умеренно дифференцированная, малодифференцированная)

Слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак)

Перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный)

Плоскоклеточный рак

Железисто-плоскоклеточный рак

Недифференцированный рак (carcinoma simplex, медуллярно-трабекулярный рак)

Неклассифицируемый рак

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Метастазирование рака ободочной кишки происходит лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.

1. Лимфогенное метастазирование рака ободочной кишки происходит в 3 коллектора регионарных лимфатических узлов:

I - эпиколические или параколические лимфоузлы;

II - промежуточные или собственно брыжеечные лимфоузлы;

III - забрюшинные (парааортальные, в область корня брыжейки кишечника).

Метастазы рака в регионарные лимфатические узлы при операбельных опухолях встречаются в 25-30% случаев.

Гематогенное метастазирование происходит как в систему воротной вены (метастазы в печень), так и через нижние ректальные вены при раке прямой кишки в систему нижней полой вены (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и др.). Частота гематогенных метастазов:

• метастазы в печень – 20%

• метастазы в легкие – 5%

• метастазы в мозг – 9,3%

• метастазы в кости – 3,3%

• могут быть в надпочечники, яичники – 1-2%

Имплантационные метастазы наблюдаются при переносе раковых клеток по поверхности брюшины или слизистой оболочки:

• карциноматоз брюшины, тогда нередко в брюшной полости скапливается серозно-геморрагический выпот

• распространение раковых клеток по поверхности слизистой оболочки; когда во время операции травмируется опухоль и большое количество раковых клеток и фрагментов опухоли отторгается в просвет кишки

Симптоматика рака толстой кишки.

КЛИНИКА РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ зависит от локализации, стадии заболевания сопутствующей патологии. Частота поражения злокачественными опухолями сегментов толстой кишки:

• слепая и восходящая ободочная кишка – 27%

• поперечная ободочная кишка - 10%

• нисходящая и сигмовидная ободочная кишка - 36%

• прямая кишка и анус - 19%

• другие локализации - 8%

Клиническая картина рака ободочной кишки весьма разнообразна. Для этого заболевания нет ни одного патогномоничного симптома и поэтому проблема раннего распознавания рака ободочной кишки остается актуальной до настоящего времени.

В зависимости от локализации рака и функциональных особенностей каждого отдела толстой кишки, а также стадии развития злокачественного новообразования определяются и клинические проявления заболевания. Каждый отдельный симптом может сопутствовать многим заболеваниям различных органов брюшной полости. Трудность диагностики заключается в том, что опухоль правой половины ободочной кишки вызывает одни симптомы, а левой половины – другие. Это связано с тем, что в правой половине в основном осуществляется всасывание, а в левой – формирование кала; в правой половине чаще наблюдаются экзофитные формы рака, которые не сопровождаются кишечной непроходимостью, а в левой – эндофитные, которые циркулярно стенозируют просвет и ведут к непроходимости.

Правильный диагноз при первом обращении к врачу бывает установлен лишь у 10-15 % больных. Остальным больным ставят разные диагнозы в зависимости от локализации опухоли: острый аппендицит, холецистит, колит, воспаление придатков и др. Но и сами больные длительное время не обращают внимания на незначительные боли в животе, появление запоров или другие расстройства кишечника.

После первых дней появления признаков заболевания к врачу обращается около 30-35% больных, приблизительно столько же обращаются спустя 6 месяцев, а остальные спустя 1-2 года. Только усиление имевшихся симптомов или появление новых заставляет больного обратиться к врачу. К сожалению, врачи часто не производят необходимого комплекса диагностических мероприятий: пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, ирригоскопии, а при необходимости и колоноскопии.

Симптомы рака толстой кишки развиваются постепенно по мере роста опухоли, первоначально не носят локальный характер и характеризуются монотонностью. В начальных стадиях болезни у части больных имеются жалобы на неопределенные боли в животе, неприятные ощущения во время акта дефекации.

Первым признаком болезни может быть появление патологических выделений из кишки – гноя, крови, повышенного количества слизи – которое может быть наиболее ранним признаком заболевания. При изъязвлении опухоли и присоединении воспаления выделения приобретают гнойный или слизисто-гнойный характер. Иногда по мере увеличения выделений появляются ложные позывы “на низ” с отделением небольшого количества слизи с резко неприятным запахом. Вследствие развития в опухоли деструктивных процессов с испражнениями выделяется кровь, которая первоначально выглядит в виде прожилок. При экзофитных опухолях, быстро растущих в просвет кишки, с выраженными очагами дегенеративных изменений патологические выделения появляются рано. И наоборот, при эндофитных опухолях, когда новообразование основной своей массой располагается внутристеночно, патологические примеси могут иметь скудный характер и не привлекать к себе внимание. По мере роста опухоли клиника постепенно обогащается, в результате чего создается симптомокомплекс, характерный в фазе клинической прогрессии. Опухоль, как правило, развивается медленно. В течение многих лет симптомы нарастают постепенно, больной приспосабливается к медленно увеличивающемуся дискомфорту и болям в животе, неправильно реагирует на изредка появляющиеся слизь и кровь в кале. Состояние больного длительное время остается удовлетворительным, работоспособность сохраняется.

Первые жалобы, по поводу которых больной обращается к врачу, в основном связаны с распространенным опухолевым процессом – это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику, тенезмы, боли в животе, обнаружение пальпируемой опухоли, изменение формы кала и нарастание запоров и поносов.

Нарушение пассажа каловых масс по кишке наиболее характерно для рака левых отделов ободочной кишки, со временем постепенно переходящее в хроническую кишечную непроходимость. Для обтурирующих просвет кишки опухолей с выраженным распадом характерны тенезмы, а также ложные позывы на низ, завершающиеся выделением крови, слизи и гноя.

Боли в животе являются проявлением серьезных осложнений основного процесса – нарушение кишечной проходимости, прорастание опухоли в окружающие ткани или наличием перифокального воспаления.

С определенными трудностями связана диагностика опухолей правых отделов ободочной кишки. Первыми признаками, которыми обычно проявляется рак этой локализации при далеко зашедших стадиях, являются потеря массы тела, анемия, наличие пальпируемой опухоли. Ноющие боли в правой половине живота, которые периодически усиливаются, часто недооценивают как больные, так и врачи. Причиной возникновения болей чаще бывает воспалительный процесс, который обычно присоединяется к опухоли и распространяется в кишечной стенке и забрюшинной клетчатке. В связи с этим каждое обострение воспаления может сопровождаться не только усилением болей, но и напряжением мышц в правой подвздошной области, субфебрильной температурой и другими признаками воспаления. Такая клиническая картина еще больше напоминает острый аппендицит и служит причиной ошибочного диагноза.

В ряде случаев на фоне полного благополучия больной или врач неожиданно пальпирует опухоль в правой подвздошной области. Пальпируемая опухоль не всегда является абсолютным диагнозом рака, так как в подвздошной области часто могут возникать воспалительные процессы. Кроме того, это может быть подвижная почка, киста яичника и другие заболевания.

РАК СЛЕПОЙ КИШКИ И ВОСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Характерные симптомы:

• боли в животе

• слабость

• похудание

• анемия, которая при раке слепой кишки иногда бывает выражена (Hb – 40г/л)

• кишечный дискомфорт

• пальпируемая опухоль

Боли в животе связаны с воспалительным процессом, переходящим с кишки на забрюшинную клетчатку. Одновременно у больных может появиться субфебрильная стойкая t⁰.

Слабость и ухудшение общего состояния сопровождается анемией, за счет распада экзофитной опухоли, выступающей в просвет кишки. Одновременно с распадом опухоли происходит ее инфицирование, растет воспалительный компонент, t⁰ повышается до 38⁰, нарастает L-цитоз и СОЭ. Непроходимость кишки возникает в поздних стадиях, чаще у пациентов, когда опухоль переходит на илеоцекальный угол.

За счет экзофитной опухоли, растущей в просвет кишки, опухоли правой половины, особенно у худых пациентов, одновременно с нарастанием клиники становятся доступными для пальпации.

РАК ПРАВОГО ИЗГИБА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Основные симптомы:

• боли в правом подреберье

• запоры, которые нередко чередуются с поносами

• урчание в правой половине живота

• гипохромная анемия, при которой падение Hb никогда не достигает таких низких цифр, как это бывает при раке слепой кишки

• нередко раздутая слепая и восходящая ободочная кишка

• опухоль чаще пальпаторно не определяется, т.к. прикрыта краем печени.

РАК ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Симптомы:

• боли в эпигастрии

• слабость

• похудание

• ухудшение общего состояния

• анемия

• запоры, перемежающиеся с поносами

• лихорадка

• в более поздних стадиях пальпируемая опухоль

РАК ЛЕВОГО ИЗГИБА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Симптомы:

• боли в левом подреберье, нередко приступообразного характера

• явление непроходимости кишечника

Явление непроходимости при этой локализации рака наступает достаточно рано, за счет физиологического сужения кишки, в этой зоне и эндофитной формы роста опухоли. В кале обнаруживаются заметные на глаз кровь и слизь.

РАК НИСХОДЯЩЕЙ И СИГМОВИДНОЙ КИШКИ

Симптоматика:

• примесь кровянистых выделений в виде прожилок, которые обволакивают кал

• запоры, которые затем сменяются частым стулом

• боли в области крестца, которые появляются после явлений кишечного дискомфорта

• изменение формы кала – кал имеет лентовидную форму или бывает в виде овечьего кала

• приступы кишечной непроходимости сначала перемежающегося характера, затем становятся более длительными и интенсивными, и, наконец, заканчиваются картиной острой полной кишечной непроходимости

• в кале появляется примесь слизи и гноя, что связано с распадом опухоли и присоединением воспаления.

Больные, как правило, долго не страдают плохим аппетитом, не худеют, анемия наблюдается редко. Поэтому, эти больные длительное время чувствуют себя здоровыми или лечатся от таких заболеваний, как колит, геморрой, дизентерия, воспаление левых придатков матки и др.

Итак, для рака правой половины характерно нарушение общего состояния и анемия; для рака левой половины – нарушение функционально-моторной деятельности кишечника.

Основные признаки рака ободочной кишки, постепенно нарастая, переходят в симптомы его осложнения. Нарастающая интоксикация и кровопотеря приводят к анемии; сопутствующий воспалительный процесс с подъемом температуры и дегенерация ткани опухоли – к образованию абсцессов около опухоли, формированию свищей с прилежащими органами.

Частыми проявлениями заболевания являются нарушение привычных кишечных отправлений – это поносы, запоры или чередование поносов и запоров. У больных иногда отмечается урчание в правой половине живота, тошнота, чувство переполнения и тяжести после еды.

Клинические формы рака ободочной кишки.

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют 6 клинических форм рака ободочной кишки: токсико-анемическую, энтероколитическую, диспептическую, обтурационную, псевдовоспалительную и опухолевую или атипическую.

Токсико-анемическая форма проявляется недомоганием, слабостью, быстрой утомляемостью, повышением температуры, бледностью кожных покровов и развитием прогрессирующей анемии. Характерна для рака правой половины ободочной кишки.

Энтероколитическая форма характеризуется симптомокомплексом кишечных расстройств, длительными трудно устранимыми запорами, иногда сменяющимися поносами, вздутием кишечника, урчанием в животе, появлением слизистых, кровянисто-слизистых и гнойных выделений из кишечника. Принимают за дизентерию.

Диспептическая форма отличается функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта: болями в животе, снижением аппетита, тошнотой, отрыжкой, периодической рвотой, чувством тяжести и вздутием в подложечной области.

Обтурационная форма характеризуется ранним появлением кишечной непроходимости. На первый план выступают боли в животе, вначале тупые, ноющие, без четкой локализации. С течением времени усиливаются, становятся приступообразными, сопровождаются задержкой кала и газов. Частота приступов и их продолжительность постепенно нарастают, развивается хроническая кишечная непроходимость. Во время одного из приступов возникает полная обтурационная непроходимость кишечника.

Псевдовоспалительная форма характеризуется симптомами, напоминающими острый воспалительный процесс в брюшной полости: внезапное начало с приступами боли в животе, сопровождающегося раздражением брюшины и напряжением мышц брюшной стенки, повышением температуры, нарастанием лейкоцитоза и повышением СОЭ. Бывает чаще при раке правой половины ободочной кишки.

Опухолевая (атипическая) форма отличается наличием пальпаторно определяемой опухоли при малой выраженности других клинических симптомов. Опухоль обнаруживает случайно больной или врач во время осмотра. При сборе анамнеза иногда удается установить наличие нарушений со стороны кишечника, имевших место за несколько месяцев до обнаружения опухоли, которым больные не придавали значения.

КЛИНИКА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания характера роста опухоли и уровня ее расположения.

Злокачественные опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным развитием симптомов. Наиболее характерные симптомы:

• патологические выделения из прямой кишки

• расстройства функции кишечника

• нарушение его проходимости

• боль

• нарушение общего состояния

КРОВОТЕЧЕНИЕ – наиболее частый и постоянный симптом рака прямой кишки и составляет от 75 до 90%. Кровотечения, как правило, не интенсивные, в виде примесей в кале. При раке кровь предшествует стулу (в отличие от кровотечения из гоморроидальных узлов) или перемешана с калом.

СЛИЗЬ и ГНОЙ при раке прямой кишки выделяются из заднего прохода наряду с кровью. Этот симптом характеризуется для более поздних стадий заболевания и обусловлен наличием сопутствующих воспалительных процессов. Слизь и гной нередко смешиваются с каловыми массами, сочетаются с ректальными кровотечениями, имеют неприятный запах, нередко предшествуют каловым массам.

РАССТРОЙСТВА функции кишечника:

• изменение ритма дефекации

• формы кала

• понос, запор

Нередко больных с поносом с примесью слизи и крови к калу госпитализируют в инфекционные отделения с диагнозом: “острая дизентерия”, и лишь на основании результатов пальцевого исследования прямой кишки и ректороманоскопии диагносцируют основное заболевание.

ЧАСТЫЕ ложные позывы на дефекацию, сопровождаемые выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После акта дефекации больные не испытывают удовлетворения и у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 15-20 раз в сутки.

ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ КАЛА от лентовидного, «овечьего» до уменьшения его количества.

ЗАПОР (40,8%) нарастает с ростом опухоли. Больные пользуются слабительными или клизмами. Клинически у них определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области, где пальпируется забитая каловыми массами сигма в виде резиновой шины. Вздутие живота и урчание проходят после отхождения газов и стула. Сначала эти симптомы носят перемежающийся характер, затем становятся постоянными. Затем, в связи с ростом опухоли и присоединением воспалительных изменений наступает частичная или полная кишечная непроходимость.

БОЛИ – при стенозировании опухолью прямой кишки и развитии частичной кишечной непроходимости носят схваткообразный характер, периодически возникает рвота.

Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении процесса, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани.

Лишь при анальном раке боль является первым симптомом заболевания в ранней стадии. Вообще, боли при раке прямой кишки редко бывают интенсивными, как правило, носят перемежающийся характер. Больных, у которых отмечаются болевые ощущения в крестцово-копчиковой области или внизу живота, вызванные опухолевым процессом в прямой кишке, лечат по поводу пояснично-крестцового радикулита, воспаления женских половых органов, трещины заднего прохода, оперируют геморрой. У всех подобных больных необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

НАРУШЕНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ – наиболее часто выявляется анемия (у 40-50% больных), связанная с ежедневными потерями крови, уменьшение массы тела (20% больных). В запущенных случаях при развитии лимфогенных и гематогенных метастазов может наблюдаться лихорадка с повышением температуры тела до высоких цифр. Хронический запор, потери белков с кровью и гноем постепенно приводят к истощению больных.

МЕТАСТАЗЫ (13,4%) рака прямой кишки (наиболее часто встречающиеся) не вызывают характерных клинических проявлений и лишь при наличии узлов в воротах печени в ряде случаев наблюдается желтуха, повышение температуры тела, озноб.

В связи с тем, что в начальных стадиях заболевания рака прямой кишки общие симптомы отсутствуют, больные обращаются к врачу поздно с запущенными случаями заболевания. Противораковая пропаганда, а также массовые профилактические осмотры - путь к раннему выявлению заболевания.

Мы с Вами говорили, что симптоматика зависит от локализации опухоли в прямой кишке и распространенности процесса.

РАК ЗАДНЕПРОХОДНОГО КАНАЛА в большинстве случаев бывает плоскоклеточным. Ранним симптомом заболевания являются боли.

Опухоль имеет эндофитный рост, склонна к изъязвлению, поэтому вторым симптомом является выделение крови при дефекации. Затем присоединяется сопутствующее воспаление, в связи с чем усиливается боль, появляются слизисто-гнойные выделения. Нередко образуются свищи, через которые выделяется кал, кровь, гной. В связи с ростом опухоли последняя инфильтрирует сфинктер заднего прохода, что вызывает недержание кала, нарастает резкое сужение заднего прохода, что приводит к развитию кишечной непроходимости.

Рак заднепроходного канала рано метастазирует в паховые лимфатические узлы, что клинически проявляется их увеличением. Для верификации диагноза проводится пункция узлов с цитологическим исследованием пунктата (мазок на стекло).

Хроническая кишечная непроходимость, потери белка с кровью и гноем, хроническое воспаление параректальной клетчатки – дают у больных выраженные общие симптомы.

РАК НИЖНЕАМПУЛЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ в ранних стадиях имеет менее выраженную симптоматику. Наиболее характерным симптомом является выделение крови и слизи из заднего прохода при дефекации, ощущение инородного тела в прямой кишке. По мере роста опухоль распространяется на простату, мочеиспускательный канал у мужчин, во влагалище у женщин, в заднепроходный канал и ретроректальное пространство. В этих случаях больные испытывают боли в области заднего прохода, крестца, копчика и даже в поясничной области. У мужчин возможна полная задержка мочи или образование прямокишечно-уретрального свища.

РАК СРЕДНЕГО И ВЕРХНЕАМПУЛЛЯРНОГО ОТДЕЛОВ ПРЯМОЙ КИШКИ

Наиболее частым симптомом являются патологические выделения из прямой кишки. Иногда наблюдается чередование поноса и запоров.

Тенезмы присоединяются по мере роста и распада опухоли, а также при сочетании опухоли и воспаления прямой кишки. Боли возникают лишь в более поздних стадиях. Переходят в наружные половые органы, задний проход, нижние конечности.

При раке верхнеампуллярного отдела прямой кишки постепенно развивается хроническая кишечная непроходимость, выражающаяся упорными запорами, вздутием живота, схваткообразными болями в животе. У мужчин опухолевый процесс может распространяться на мочевой пузырь, у женщин – прорастание опухоли в матку, заднюю стенку влагалища.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ПО СТАДИЯМ