2. Железисто-плоскоклеточный рак

3. Плоскоклеточный рак

4. Недифференцированный рак

5. Неклассифицируемый рак

По степени дифференцировки опухолевых клеток международная классификация предусматривает хорошо-, умеренно- и низкодифференцированные виды аденокарцином. Следует отметить, что в пределах одной опухоли могут обнаруживаться участки различного строения и разной степени дифференцировки. Это объясняется сложностью строения слизистой оболочки желудка, способностью ее камбиальных клеток дифференцироваться в морфологически и функционально различные клеточные элементы.

Кроме традиционной классификации ВОЗ широкое распространение при эпидемиологических исследованиях получила классификация К. Lаuren (1965), по которой карциномы желудка могут быть подразделены на кишечный и диффузный тип строения. Рак желудка кишечного типа часто возникает на фоне кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка и в большинстве случаев характеризуется экзофитной формой роста. Диффузный тип рака патогномоничен низкодифференцированным аденокарциномам, перстневидно-клеточному и анаплазированному раку и характеризуется распространенной диффузной инфильтрацией желудочной стенки.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА

Рак желудка преимущественно метастазирует лимфогенным путем. Возможны также гематогенный, контактный или имплантационный пути распространения опухоли. Кроме того, встречаются различные комбинации всех трех путей метастазирования рака желудка, такие как лимфогенно-гематогенный, лимфогенно-имплантационный и т. п. Чаще отмечается следующая последовательность метастазирования: сначала поражаются регионарные лимфатические барьеры - л/у, расположенные в связках желудка, затем л/у, сопровождающие крупные питающие желудок артерии, потом отдаленные забрюшинные л/у и органы брюшной полости. Японским Обществом по изучению рака желудка была разработана единая классификация групп лимфоузлов. наиболее часто поражающихся метастазами при раке желудка.

N1 - л/у первого порядка:

1. правые паракардиальные л/у

2. левые паракардиальные л/у

3. л/у малой кривизны желудка

4. л/у большой кривизны желудка: 4s (левая группа) - л/у вдоль левой желудочно-сальниковой артерии и коротких артерий желудка, 4d (правая группа) - л/у вдоль правой желудочно-сальниковой артерии

5. надпривратниковые л/у

6. подпривратниковые л/у

N2 - л/у второго порядка:

7. л/у вдоль левой желудочной артерии

8. л/у вдоль общей печеночной артерии

9. л/у вокруг чревного ствола

10. л/у ворот селезенки

11. л/у вдоль селезеночной артерии

NЗ - л/у третьего порядка:

12. л/у печеночно-двенадцатиперстной связки

13. ретропанкреатические л/у

14. л/у корня брыжейки

15. л/у вокруг средней ободочной артерии

16. парааортальные л/у

110. нижние параэзофагеальные л/у

111. диафрагмальные л/у

Частота поражения различных групп регионарных л/у зависит от локализации первичной опухоли (табл. 1).

Карцинома желудка имеет склонность в большей степени распространяться вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор лимфооттка от желудка.

Из отдаленных органов наиболее часто рак желудка гематогенно метастазирует в печенъ. Реже метастазы обнаруживаются в легких, надпочениках, костях.

Характерными отдаленными метастазами для рака желудка считаются метастаз Вирхова (в лимфатические узлы левой надключичной области), метастаз сестры Жозеф (ретроградные метастазы, распространяющиеся по лимфатическим сосудам круглой связки печени в пупок), Шницлера (в параректальную клетчатку дна таза), Крукенберга (метастазирование в яичники). В настоящее время точно не изучен путь образования овариальных метастазов. Большинство авторов придерживается точки зрения о диссеминантном пути их возникновения.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА ПО СТАДИЯМ

Эффективность лечения больных раком желудка зависит от целого ряда факторов, и в первую очередь от стадии развития опухоли, которая окончательно устанавливается при гистологическом исследовании резецированного желудка. Без этих исследований можно определить лишь запущенные стадии заболевания, когда удается обнаружить отдаленные метастазы или другие признаки генерализации опухолевого процесса.

В разных странах мира онкологи пользуются различными классификациями новообразований желудка. Из-за этого возникает ряд трудностей в проведении международных кооперированных исследований и при международной регистрации больных, страдающих раком желудка. В этой связи в 1965 г. Международным противораковым союзом и ВОЗ была предложена международная классификация онкологических заболеваний. В основу настоящей классификации рака желудка по стадиям положены три теста TNM: N (tumor) - первичная опухоль, N (nodulus) - регионарные лимфатические узлы и M (metestasis) - отдаленные метастазы. В зависимости от степени выраженности этих компонентов, характеризующих распространенность процесса, определяется и стадия заболевания. В настоящее время в клинической практике используется пятое издание классификации по системе TNM 1997 г. редакции.

Правила классификации

Классификация применима только для рака. Должно быть ги­стологическое подтверждение диагноза. При оценке категорий Т, N и М используются следующие методы:

Т категории Физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия и/или хирургическое исследование

N категории Физикальный осмотр, методы визуализации и/или хирургическое исследование

M категории Физикальный осмотр, методы визуализации и/или хирургическое исследование

Анатомические области и части

1. Кардиальный отдел (С 16.0)

2. Дно желудка (С 16.1)

3. Тело желудка (С 16.2)

4. Антральный (С16.3) и пилорический отдел (С16.4)

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются перигастральные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, гепатодуоденальной, селезеночной и чревной артерий. Поражение других внутрибрюшных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, брыжеечные и пара-аортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.

По существовавшей в РФ классификации выделяют 4 стадии рака желудка.

1. Стадия – опухоль размерами до 3 см, локализованная в слизистой оболочке и подслизистой без регионарных и отдаленных метастазов.

2. Стадия –опухоль размерами более 3 см без прорастания мышечного слоя или опухоль любых размеров, прорастающая в мышечный слой, но без поражения серозного.

   1. Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют

   2. Имеются одиночные (не более 2 ) метастазы в регионарные лимфатические узлы.

3. стадия – опухоль любого размера, прорастающая всю стенку желудка или переходящая на пищевод или двенадцатиперстную кишку. Возможно спаяние с соседними органами и прорастание связачного аппарата желудка или верхнего листка брыжейки.

1. Метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют

b. имеются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

4. Стадия – опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами.

TNM Клиническая классификация

Т — Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО Первичная опухоль не определяется

Tis Преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки(Carcinoma'in situ)

T1 Опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя

Т2 Опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсероз­ной оболочки¹

ТЗ Опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры ^{1, 2, 3}

Т4 Опухоль распространяется на соседние структуры^{1,2, 3}

Примечание. ¹ Опухоль может прорастать мышечный слой, вовлекая желудочно-толстокишечную и желудочно-печеночную связки или большой, или малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрыва­ющей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальника, то опухоль классифицируется как Т3.