4. Учение о психозах

4. 1. Предварительные замечания

В отличие от классических неврозов психозы представлены в психо-анализе

не столь широко. Лишь относительно немногие известные пси-хоаналитики

занимались психотическими случаями, как, например, некоторые пионеры

психоанализа: Карл Абрахам, Карл Густав Юнг, Пауль Федерн и Пауль Шильдер.

Важная инициатива по поводу психоаналитического лечения шизоф-рении

появилась в США. Фрида Фромм- Рейхманн, Гарольд Ф. Сирлс и Пинт-Ни Пао в

Честнут Лодж в течение многих часов в неделю разбирали случаи отдельных

шизофренических больных. Тем самым они несколько прояснили существо этой

тяжелейшей душевной болезни. Другие иссле-довательские центры

концентрируются вокруг Теодора Лидра в Yale University School of Medicine и

Томаса Фримана в Глазго.

В Германии психозами, а прежде всего их общественным фоном,

ин-тересуются многие активные участники студенческого движения. В свя-зи с

этим многократно переиздавался сборник "Шизофрения и семья" (Bateson et

all., 1969). В нем описаны феномены, которые в столь экс-тремальной форме

достаточно сложно наблюдать в собственной семье (знаменитые "двойные

обращения" (doppelten Botschaften), "введение в заблуждение" (Mystifizieren)

информацией и другое) .

Однако официальная психиатрия Германии не приняла во вни-мание

психоаналитические перспективы, связанные с психозами. В отличие от этого в

США психоаналитические подходы были достаточно широко интегрированы в

психиатрию благодаря движению за психическое здоровье

(Mental-Health-Bewegung). Здесь психиат-рия тесно переплетается и с

психологией вообще и с психоанализом, в частности.

Немецкие психиатры больше доверяют тестовой психологической

диагностике, чем качественным диагностическим возможностям

психо-аналитического метода (ср. гл. VIII). Поэтому скорее всего они также

мало обратят внимание на предлагаемую главу, как и на психоанали-тические

аспекты психиатрических картин болезней, представленные в книге

"Психоаналитическое учение о болезнях" Вольфгангом Лохом в 1967.

Социологи и просвещенные неспециалисты, напротив, найдут следующие

главы весьма, интересными. Начнем же в виде исклю-чения не с шизофрении, а с

более "маргинальных" депрессий, которые, однако, вследствие своей частоты

имеют не меньшее значение .

4.2. Депрессивные психозыили психотические депрессии

Разграничение и симптоматика

Депрессивные состояния уже встречались нам в рамках учения о неврозах

(ср. гл. VI 2.). Показанные там психодинамические взаи-мосвязи (переживание

потери, тема вины, проблемы самооценки) встречаются и при психотических

депрессиях или депрессивных пси-хозах. Значительная разница, однако, состоит

в том, что решающий бессознательный процесс -- депрессивный процесс --

выражен при депрессивном психозе в большей степени не только количественно,

но и качественно.

Наблюдаемая симптоматика характеризуется депрессивным трио:

1. Замедленное мышление, содержание которого вращается вокруг чувства

вины, неполноценности, ничтожности и отсутструющего само-уважения.

2. Подавленное настроение и

3. Замедленная моторика.

Три симптоматические области в своем трагическом сужении лич-ной

перспективы часто ведут к мыслям о самоубийстве и суицидным идеям. Тем самым

депрессии являются серьезными, угрожающими жизни заболеваниями. Симптомы

носят преимущественно фазный характер, способный длиться в течение

нескольких недель и месяцев. Биполярное развитие процесса характеризуется

отчетливой сменой депрессии и мании (ср. гл. VI. 4.3.). Сюда относятся

типичные дневные колебания с ухудшением утром и улучшением вечером, как и

типичное ухудшение телесных функций с отсутствием аппетита и нарушением сна.

Все это можно рассматривать в противовес невротическим депрес-сиям. при

которых отсутствуют вышеупомянутые особенности. Частые при поихотических

депрессиях маниакальные (иллюзорные) идеи (Wahnideen) и невозможность

воплощения своих замыслов в реаль-ность (gestoerte Realitaetspruefung) также

отсутствуют при невротиче-ских депрессиях.

Бессознательные процессы

Решающие бессознательные процессы относятся к конфликтам вле-чений

(Triebkonflikte) как сексуального, так и агрессивного плана. На-рушается

генитальная сексуальность, в широком смысле, угасая вовсе. Вместо этого

больные подавлены вспышками собственной агрессив-ности, направленными против

собственной личности и причиняющими серьезный вред самому больному. Налицо

стремление к деструкции и саморазрушению.

Пассивно-оральные конфликты (passiv-orale Konfhkte) вращаются вокруг

желаний получить, наконец, удовлетворение. Если этого не про-исходит, то

оставшаяся ни с чем личность, испытывает разочарование. ведущее к

реактивному гневу; здесь же пролегает путь к страху уничто-жить в реактивном

гневе то. что еще дает возможность жить.

Такие конфликты, вращающиеся вокруг желаний "иметь-хотеть"

(Haben-wollen) и гневом от разочарования лучше всего рассматривать как

конфликты орально-садистические. По мнению Мелани Клейн (Klein. 1977), они

особенно сильно выражены оттого, что имеют, в ко-нечном счете,

физиологическую природу и угнетают людей изнутри. Поэтому вполне справедливо

использовать выражение "эндогенная" депрессия, т.е. депрессия, идущая

изнутри.'

При более детальном анализе депрессивных состояний обнаружива-ются и

внешние причины депрессивной угрюмости, а именно -- разочарование во вполне

обоснованных желаниях, после того, как к ним было проявлено минимальное

внимание и участие со стороны других людей. Главная особенность

депрессивного процесса -- это аффектив-ное состояние бессилия и

беспомощности. При этом. согласно Эдварду Бибрингу (Bibring, 1953), речь

идет об основном человеческом способе реагировать на фрустрацию. который

столь же обоснован, что и реакция страха в виду конкретной опасности.

Любой из нас желает быть любимым и уважаемым. Каждый стре-мится

чувствовать себя значительным, сильным и уверенным. Всякий человек хотел бы

любить других людей.

Именно осечки (Versagungen) этих трех желаний и ведут реактивно к

депрессиям. Подобные желания относятся к вопросу самооценки в

психоналитической нарцистической теории и действующим в ней подразделам,

касающимся нарцистической регуляции. Описанный там раз-лад между личными

идеалами и реальным поведением при психотических депрессиях является

экстремально огромным и, фактически, явно преувеличенным. Связанное с этим

неприятное душевное состоя-ние приобретает поистине масштаб невыносимости:

депрессивный боль-ной чувствует себя абсолютно ничтожным, никому не нужным и

ничего не стоящим.

У депрессивной личности отсутствуют те защитные механизмы, ко-торые

находятся в распоряжении личности нарцистической. В этом их качественное

отличие друг от друга. Но все же некоторые защитные механизмы, например

"расщепление", у депрессивного больного сохра-няются. Характерен также

защитный механизм изолирования (Einkapselung -- Rosenfeld, 1985).

Депрессивный больной бессознательно пытается сохранить самоуважение

(листанное Я", Winnicott, 1965) в ситуации напора обесценивающих и

разрушительных процессов посредством своей "изоляции". "Истинное Я" тем

самым действитель-но сохраняется, однако, надобность в нем в последующем

отпадает. поскольку оно становится неприступным -- защитный механизм

оказы-вается малопригодным.

Малопригодной в этой связи оказывается и защитная попытка идентификации

с угрожающим, преследующим и наказующим объе-ктом. Успех защиты здесь

заключается в том, чтобы устранить си-туацию вечного мучения, наказания,

преследования. Приносимая при этом жертва -- это частичная при невротических

и полная при психотических депрессиях конвертация самости (Selbst) в

угрожающий объект.

Депрессивный процесс

При психотическом типе депрессивный процесс состоит в том. что обширные

части личности пропадают (в структурной модели Фрейда -- "Я"или эго) под

воздействием угрожающей инстанции (в структурной модели Фрейда -- супер-эго

или "Сверх-Я"). Они "завоевываются", "захватываются" -- читатель простит мне

мои милитаристские метафо-ры -- поначалу угрожающей, а затем и

непосредственно атакующей ин-станцией и, в конце концов, "становятся ее

собственностью", если не сказать "поглощаются ею".

Однако депрессивный процесс может состоять и в том, что "Я"

под-чиняется умозрительной или реальной власти "Сверх-Я" и позволяет ей себя

"поглотить", как бы полностью капитулируй. Чаще всего на грани-це между

внутренней (личной) и внешней областью находится бурное "Туда -- сюда" (Hin

und Her) -- промежуточная область, в которой берет верх то одна, то другая

сторона. Тем самым, описанным психиат-рами различным состояниям между:

а) заторможенной депрессией, в которой "Я" капитулировало перед

"Сверх-Я" и

б) возбужденной депрессией, в которой борьба между "Я" и "Сверх-Я" в

полном разгаре (см. табл. 11), находится вполне логичное объяснение.

Используя язык образов, Фрейд говорит о том. что тени, "Сверх-Я" пали

на "Я". Сомнительное достижение защиты состоит в том, чтобы по меньшей мере

не контактировать с угрожающим, наказующим или пре-следующим объектом.

Правда, потеря за это самости -- цена слишком высокая. Еще один недостаток

заключается в том, что под действием депрессивного процесса "захвата Я"

пропадают и хорошие составляю-щие объекта, их больше нет во внешнем

распоряжении (когда яблоко съедено, его уже нет в моих руках).

В отличие от невротических депрессий при депрессиях психотических

собственные и привнесенные внешней средой (fremde) части лич-ности отделены

друг от друга не столь явственно. В этой психодинами-ческой особенности

психотическая депрессия столь же психотична сколь шизофрения, даже если

депрессивная личность не расщеплена наподо-бие шизофренической на множество

частей. В этом состоит серьезное качественное отличие от невротической

депрессии, при которой грани-цы между "Я" и "Не-Я" (Nicht-ich) все время

строго соблюдаются.

Таблица 11. "Пснхотический" тип депрессии: "Я" почти полностью занято,

"поглощено" "Сверх-Я". "Свсрх-Я" словно тень падает на "Я".

В заключение представим депрессивный процесс в хронологической

последовательности.

1. Он начинается с разочарования в себе или другом.

2. Это ведет к нарцистической обиде.

3. Появившаяся беспомощность становится невыносима.

4. В связи с этим больной в качестве компромисса с обидой

бессоз-нательно пытается получить нарцистическую подпитку от объекта.

5. Возникающая при этом зависимость создает дополнительное ощущение

нарцистической обиды, от которой поэтому необходимо отказаться.

6. Невыносимая зависимость от мощного объекта переносится лег-че, если

объект начинают унижать и обесценивать.

7. Последнее приносит удовлетворение (Genugtwng). В конечном итоге

следует наказание себя самого, поскольку обесце-ненный объект не может далее

продолжать предоставлять нарцистическую подпитку. Ведь другой при этом никак

не лучше, нежели больной. Поэтому такое положение вещей все же может вести к

временному при-мирению с собой.

Малейший повод, однако, например небольшие провокации, снова может

нарушить ненадежное равновесие. Реактивный гнев в таком слу-чае способен

разрушить объект, от которого зависит. С одной стороны. это выглядит

триумфом. Однако, с другой стороны, подпиливается сук, на котором сидишь.

Чтобы избежать подобного состояния агрессив-ность направляется на

собственную личность. Последнее воспринима-ется как меньшее зло. но в

результате возникает большее сомнение в се-бе и снижение самоуважения.

Терапия

Названные бессознательные процессы описаны здесь так подробно потому,

что они возникают повторно во время психоаналитического лечения: здесь в

начале лечения анализанд чувствует себя совершенно разбитым, однако, при

переносе на аналитика оживляет как свои защитные агрессивные порывы по

отношению к другим, так и свои желания, чтобы тот восхищался им и признавал

его. Тогда в контрпереносе пси-хоаналитик чувствует, как в одной фазе

лечения он воспринимается возвышенным, идеализированным, являясь предметом

восхищения, в то время, как в другой -- он становится объектом

разрушительных напа-док и язвительного обесценивания.

Если осторожно конвертировать бессознательные процессы, такие, как

идеализация, обесценивание, идентификация, агрессия, самопожер-твование и

связанные с ними страхи, в сознание, то можно добиться улучшения и при

депрессивных психозах.

Вероятность успеха будет тем больше, если соотношение между пережитым в

детском возрасте хорошим обращением и неуважительным неприятием в дальнейшем

бросается в глаза не слишком резко. Кроме того, благоприятным условием можно

считать способность больного поддерживать и сохранять новое, созданное во

время лечения обра-щение. а не разрушать его снова в результате неизбежной

агрессии разочарования.

Если же соотношение между приобретенным из опыта обращением и

презрением наоборот неблагоприятно, то тогда становится ясно, отче-го многие

депрессивные больные желают пресечь муку самоубийством. Ясно, что в

результате самоубийства вместе со страданием прекра-щается и жизнь. Поэтому

здесь трудно утверждать какое-либо легко-мыслие со стороны самоубийцы. Ясно

и другое: если поддерживать интенсивное общение и пытаться при этом понять

этих людей с суицидными идеями, то многих из них можно уберечь от

самоубийства. К сожалению, зачастую времени не хватает именно тогда, когда

не-обходима помощь. Это осложняется еще и тем, что врачи, лечащие пациентов

с суицидными тенденциями, не готовы к взаимодействию с психическими

проблемами суицидного больного. Психоаналитики же, способные это делать, не

имеют возможности контакта, в частно-сти, из-за своих обязанностей перед

другими пациентами, которых они уже лечат.

В жестких самоубийственных действиях, таких, как попытки застрелиться

или повеситься, в значительной степени преобладает самоагрессия. При мягких

самоубийствах, например, с помощью сно-творных таблеток, отчаявшиеся люди

бегут от невыносимой ситуации и ищут гармонии и мира в крайней регрессии,

пусть и ценой собствен-ной жизни. Поэтому попытка самоубийства или

самоубийство как таковое это всегда также и экстремальный нарцистический

криз (Henseler. 1974).