4.4. Шизофрения

Психиатры и психоаналитики

Психиатры видят свою задачу в том, чтобы насколько возможно точно

описать симптомы шизофренического нарушения: иллюзии, обма-ны чувств, ложные

восприятия, аутичное или бессвязное мышление, нарушенную аффектность и

характерную дезориентацию собственной личности. Тем самым многообразные

шизофренические нарушения классифицируются в структурные картины состояний и

симптомов: гебефрения, кататония, параноидальная шизофрения. Постулируются

органические причины в форме нарушения обмена веществ головного мозга. Для

этого действительно есть определенные основания.

Психоаналитики, со своей стороны, интересуются бессознатель-ными

душевными процессами, и здесь основную роль играют т. н. расщепления. С

защитным механизмом "расщепления" мы познакоми-лись в гл. VI. 2.1. Юджин

Блейеру в 1911 году назвал дан-ное психическое расстройство собирательным

именем -- шизофрения, что дословно переводится с греческого как

"расщепленная душа" (Gespaltene Seele).

Решающая психодинамика

Характерные для шизофрении процессы "расщепления", в отли-чие от

пограничных случаев, выражены более экстремально в количест-венном

отношении, но отличаются от них и в качественном смысле. По-средством

процесса "расщепления" разъединенные области без резких границ переходят

одна в другую. Границы между разделенными облас-тями частично проницаемы.

Чтобы понять происходящее в личности, страдающей шизофренией,

необходимо постараться представить себя в собственной фантазиях. Наиболее

значим текущий личный образ. Сюда же относятся личные образы, созданные нами

в детстве. Кроме того. у нас есть еще и свой идеальный образ, т. е. образ,

которому мы хотели бы соответствовать в идеальном смысле. Для полноты

"реальной" картины следует учесть, что порой человек переживает себя как

существо злое, плохое, неполно-ценное, в другие времена -- как великолепное

и совершенное. С подоб-ными крайностями мы уже сталкивались при описании

пограничных личностей (ср. гл. VI. 3.2.).

Чтобы действительно проникнуться душевным состоянием больно-го

шизофренией, следует учесть, что различные перечисленные образы фантазий при

шизофрении не отделены друг от друга сколь-нибудь отчетливо, а существуют

все одновременно и к тому же активны в своих проявлениях. Они толпятся в

сознании, и у шизофреника нет никакой возможности от них защититься. Образы

настоящего теснятся рядом с образами прошлого и т. п. Если принять во

внимание и тот факт, что помимо всего перечисленного "в толпе" присутствуют

и раз-личные образы других людей, то можно себе представить (умозри-тельно)

сумятицу переживаний такого человека. Здесь и образы идеа-лизированных и

разочаровавших людей, людей, вызывающих гнев и гневающихся, несущих зло и

злящихся. На них наслаиваются образы, которые мы создали о людях, ценивших и

любивших нас, но впоследст-вии возненавидевших или преследующих нас.

Вообразите: все эти обра-зы равноценно активны и наслоены друг на друга без

четких различий между собой. Таков приблизительный портрет беспорядочного

много-образия. которое учиняет в голове шизофрения.

В нормальном состоянии у нас есть более или менее ясный образ

определенного человека; мы оцениваем его сообразно с тем, каков он сейчас. В

случае, если мы вспоминаем о каких-то ранних пережива-ниях, связанных с этим

человеком, то нам представляется образ, изо-бражающий эту личность в

соответствующем временном отрезке. При шизофрении разделенные в нормальных

условиях образы не только одновременно представлены в сознании, но и носят

вирулентный характер. По этой причине человек неизбежно запутывается,

дез-ориентируется и становится рассеянным. Образы самости и объекта

(Selbstbilder, Objektbilder) подавлены, что лишает человека возмож-ности

концентрироваться на происходящем непосредственно сейчас, будь то разговор с

другим человеком, интеллектуальная или какая-либо иная работа. Из-за этого

серьезно нарушаются поведенческие, мыслительные и чувственные функции. Их

уже невозможно привести в порядок. Изобилие переполняющих внутренних образов

драматичес-ки приводит к тому. что реальный внешний мир перестает

восприни-маться таким, каков он в действительности. Образы внутреннего мира

чрезмерно подавляют образы мира внешнего. Проекции внут-ренних образов на

внешний мир доходят до того, что расщепленная фантазия оживляет внешний мир

мнимыми образами. А образы реаль-но переживаемых "внешних" личностей

наоборот, "овнутряются", интроецируются (verinnerlich), входят в состав

структуры собственной личности.

Однако эти проективные и интроективные процессы еще не являют-ся

признаком шизофренического психического расстройства, поскольку встречаются

и в случаях пограничных состояний. Типичный формальный момент

шизофренического психического расстройства -- это, наряду с "расщеплением",

текучие границы между отдельными образами само-сти и образами объекта, между

внешним и внутренним мирами. Таким образом, как гласит заголовок одного из

произведений Хаидке: "Внутрен-ний мир становится внешним миром внутреннего

мира" и наоборот³.

Предназначенные для защиты от путаницы образов защитные меха-низмы

"расщепления" отчаянно пытаются содержать перетекающие друг в друга образы в

разграниченном состоянии, стремятся прежде всего сохранить хорошие и

защититься от разрушающих. При этом существует возможность достигнуть

мимолетной стабильности, при которой доминирует либо (как, к примеру, при

нарцистической лич-ности) великое "Я" (Grossenselbst) -- я совершенно

великолепен), либо господствуют (как при депрессиях) ощущения собственной

ничтож-ности и ненависти к себе.

Находясь в подобных душевных состояниях, мы, соответственно, весьма

легко впадаем в ревность, если важный для нас участник отно-шений обращается

к кому-нибудь другому. В другой ситуации над нами доминируют важные

авторитеты, которые не только обсуждают нас, но одновременно и осуждают,

обвиняют, преследуют.

По мере проникновения в переживания больных шизофренией, все более

проясняются и такие непонятные явления, как мания величия (Grossenwahn),

мания собственной неполноценности (Minderwertig-keitswahn), мания ревности

(Eifersuchtswahn) и мания преследования (Verfolgungswahn). Душевный мир

шизофреников предстанет перед нами в еще более причудливом виде, если

принять во внимание тот факт, что представления о своей собственной или

других личностях относятся не к человеку в целом, а только к его частям. Это

могут быть и части лица, например, глаза, нос. или части тела -- ладонь,

нога, рот, грудь, пенис. В данном случае речь идет о парт-объектных

отноше-ниях (Teilobjektbeziehung). Примером могут служить объект-отноше-ния

между грудью и ртом.

Конечно, в широком смысле подобное не является патологией. Как не

является патологической моя концентрация в данный момент на руке, которая

пишет данный текст. При шизофрении патологическими явля-ются навязчивые

способы возникновения различных образов из бессо-знательного, одновременное

сосуществование самых различных образов и текучесть границ между ними.

Навязчивый способ образного заполне-ния сознания говорит, впрочем, в пользу

влечений, дополнительно осложняющих отношения при шизофренических психозах:

инстинктив-ные импульсы сексуального и агрессивного характера возникают в

со-знании и заполняют его. Не случайно, что в начале шизофренического

расстройства часто возникают видения наводнений и утопленных людей.

Представленная иллюстрация призвана проиллюстрировать фрагментарные

соотношения шизофренической психики (см. табл. 12).

Таблица 12. Шизофренический психоз. "Я" расщеплено на элементы

(заштриховано) с нечеткими , границами. Элементам "Я" угрожают с двух

сторон: интроекция "ар-хаического" "Сверх-Я" (обозначено черным),

заключающаяся в преследовании и угрозе наказания; "архаические" составляющие

"Я" (серым), полностью наполнен-ные энергией "Оно", "затопившего их.

Семейная динамика

При исследовании семей с шизофреническими пациентами выясни-лось, что

описанные душевные переживания, протекающие в форме бессознательных

процессов внутри самой личности шизофреника, могут происходить и внутри

семьи, между отдельными ее членами. Здесь встречаются особые патологические

формы мышления, чувств и пове-денческих функций, которые, если они

направлены на зависимого ребенка или протекают в атмосфере его пассивного

участия, способны к так называемой "вторичной" патологизации, т.е. к

развитию психи-ческого расстройства и у ребенка. Иначе говоря, изначально

здорового ребенка можно "сделать ненормальным" по отношению к норме. Здесь

вспоминаются слова Полония: "И если это безумие, то в своем роде

последовательное" ("Гамлет", пер. Б. Пастернака. Москва, 1994).

Рассмотрим в связи с этим подход, разработанный специалистом по

коммуникации, американцем, Грегори Бейтсоном (Bateson, 1969). Его метод

double-bind-Methode, лучше всего перевести на русский, как "метод двойной

связи" или как западня отношений (нем.-- Bezieh ungs-faelle). Ребенок

попадает в такую "западню" или противоречивую ситу-ацию, отклоняющую от

"нормы" тогда, когда он, например, не может отличить, что из советов важного

участника отношений является прав-дой. а что -- нет. В личном опыте у

каждого полно примеров подоб-ного рода отношений. Скажем, кто-то " втирает

нам очки". Или некто говорит мне: "Ты устал", хотя я чувствую себя

достаточно бодро. Чело-век упорно доказывает, что он на моей стороне, но

ведет себя явно враж-дебным образом. Во всех этих случаях я в затруднении и

не могу разо-брать, то ли я неправильно воспринял сказанное, то ли налицо

ложное сообщение. Если человек для меня достаточно важен, то мне трудно

представить себе, что он лжет.

Драматическим последствием такого рода предположений является то, что

мне (на основании предположения, что другой человек не лжет) остается придти

к выводу, что это я неправильно оцениваю ситуацию. Если представить, что

подобные непонимания случаются весьма часто. а значимая для меня личность

имеет надо мной власть, перед которой я слаб и зависим, то легко

представить, насколько я буду запутан про-тиворечивыми советами и

указаниями. Скорее всего настолько, что уже перестану что-либо понимать,

усомнюсь в самом себе и создам совер-шенно неверное представление о реальных

соотношениях во внешнем и внутреннем мирах. Похожее воздействие оказывают

мистифицирующие советы, не соответствующие действительности. Первоначально

понятие мисти-фикация употребил Маркс, стремившийся продемонстрировать, что

процесс эксплуатации рабочего класса,-- по крайней мере в том виде, в каком

он находился в XIX столетии,-- выглядит вовсе не таким, каков он есть на

самом деле. Что данный процесс представлен в мистифициру-ющем виде и таким

образом, словно речь идет о добровольных отноше-ниях между эксплуатируемым и

эксплуататором.

Простое представление о процессе мистификации можно получить из

следующего примера. Мать говорит своему ребенку, чувствующему себя бодро и

хорошо: "Соня, ты же устала, ты же хочешь спать". Ма-ленькая Соня пытается

поначалу возражать: "Нет, я не устала, я чувст-вую себя отлично". Однако

затем, прежде всего в результате повторе-ния этих слов матерью, она начинает

сомневаться в себе, и, в конце концов, начинает верить тому, что устала.

Рональд С. Лэнг (Lang R.. 1960) приводит пример злости дочери на свою

мать.

-- Мать: "Я не злюсь на то, что ты так говоришь, я же знаю, ты так не

думаешь на самом деле".

-- Дочь: "Но я действительно так думаю".

-- Мать: "Ну, дорогая, я же знаю, ты так не думаешь. Ты не можешь са-ма

о себе позаботиться" .

-- Дочь: "Я могу сама позаботиться о себе".

---- Мать: "Дорогая, я знаю, ты этого не можешь, потому что ты больна.

Если бы я хоть на минутку забыла, что ты больна, я бы очень на тебя

разо-злилась".

Здесь в любом случае мать знает лучше, что чувствует дочь. Дочь

старается защищаться, но рано или поздно из-за повторяющихся увеще-ваний

матери она почувствует себя неуверенно и согласится с ее мне-нием, чтобы

сохранить мир. В общем, здесь имеет место систематический подрыв доверия у

другого к надежности собственных чувств и мыслей. Такое, особенно,

происходит тогда, когда мы находимся в неустойчивом душевном состоянии и нам

не совсем ясно, что и как именно мы в данный момент чувствуем и

воспринимаем.

Фильм "Семейная жизнь" ⁴ преподносит изобилие подобных

при-меров: здесь речь идет о конфликте матери и дочери, в котором мать

выступает знающей все лучше дочери. Фильм, однако, демонстрирует нечто

большее. А именно бессознательные стремления родителей в противовес

осознаваемым разговорам: с одной стороны, родители утверж-дают. что желают

своей дочери только хорошее, но, с другой -- готовы ее и убить. Когда же

дочь начинает осознавать, что подобные желания смерти со стороны родителей

существуют и рассказывает об этом ("Мать хочет меня убить"), ее объявляют

сумасшедшей.

В последующих эпизодах групповой терапии пациентки речь идет о том,

чтобы сделать расщепленные чувства и мысли доступными созна-нию и разъяснить

ей, что из них соответствует действительности. Тогда фальшивые образы себя и

матери могут быть скорректированы.

Терапия

В психотерапии врачи или аналитики автоматически уподобляются

родителям, сеющим смятение и вносящим путаницу. Поэтому совер-шенно

необходимо, чтобы наряду с запутывающими, внушающими отношениями, между

пациентом и терапевтом господствовали ясные рабочие отношения. И здесь, в

отличие от двусмысленности прошлого, необходима чувственная определенность.

Только путем постоянного прояснения отношений с пациентом у последнего

появляется шанс отчетливого осознания своих личных чувств и восприятии,

способству-ющих росту его уверенности в себе.

К сожалению, шизофренических пациентов весьма редко удается вылечить

психотерапевтическим методом. Однако есть свидетельства излечения больных с

тяжелыми шизофреническими психозами с помо-щью психоаналитических методов.

Разумеется, для этого необходимо, как минимум, принять во внимание

"ненормальные" и непонятные на первый взгляд мысли и чувства

шизофренического человека. Тогда, к примеру, станет очевидно, что подобное

мышление" казавшееся преж-де странным, причудливым, не так уж и алогичное,

что оно следует оп-ределенной логике, имеющей собственный смысл,

комплементарный или противоположный смыслу "здравому". Это. в частности,

наглядно продемонстрировал Люк Киомпи в своей книге "Аффектная логика"

(Ciompi L.. 1982).

Книги Бенедетти (1983), Брюса Бойера (Воуег В.. 1976). Фриды

Фромм-Рейхманя (Fromm-Reichmann, 1957), Пуля Матуссека (Matusseck. 1976),

Герберта Розенфельда (Rosenfeld, 1966). Маргерит Сехехайе (Sechehaye, 19S4)

содержат множественные примеры латент-ного смысла безумных фантазий и

поступков, равно как и примеры самохарактеристик самих пациентов

⁵. Особо в этом ряду следует упо-мянуть известную книгу Ханны Грин "Я

никогда не обещал тебе розо-вого сада" (Green H. "I never promised you a

rose garden", что можно перевести, как: "Я не обещал тебе рая на земле".

1964).

Все перечисленные авторы указывают, что переживания людей, на которых

словно ярлык наклеен диагноз шизофрении, во многом сходны с переживаниями

здорового человека. Часто вообще складывается впе-чатление, что те. кого

именуют шизофрениками, ближе к истине, чем мы с вами. Реальность -- вообще,

штука весьма запутанная, и все мы вы-нуждены к ней приспосабливаться. Чтобы

сохранять психическое здоро-вье, приходится отказываться от восприятия

многих аспектов сложной реальности, подчас попросту невыносимых для психики.

В своей рабо-те "Базисные нарушения" (Sulwold L.. 1977) Лило Зюльвольд

указы-вает на психологическую фундаментальность работающих защитных

механизмов, избавляющих нас от слишком шокирующих воздействий. вне

зависимости, поступают ли те извне или изнутри. В этой перспективе очень

важны выявленные в психоанализе защитные механизмы. Если бы люди, страдающие

шизофренией, обладали более "здоровой защитой", их психика не подверглась бы

столь патологизирующим воздействиям. Так что и здесь речь прежде всего идет

о защитных механизмах.