10.1.3. Арахноидит задней черепной ямки

Арахноидиты задней черепной ямки — нередкое осложнение, оно сопутствует главным образом хроническому гнойному сред­нему отиту. Развитие арахноидита именно этой локализации объясняется анатомическими особенностями, способствующи­ми распространению инфекции из среднего и внутреннего уха в заднюю черепную ямку.

Отогенный арахноидит может быть кистозным с опухоле- подобным или абсцессоподобным течением, фиброзно-плас- тическим без окклюзии отверстий Мажанди и Лушки и с ок­клюзией этих отверстий, приводящей к гидроцефалии с лик- вородинамическими нарушениями.

Этиология. Начало арахноидита совпадает с обострени­ем отита, а в дальнейшем ухудшение состояния обычно прово- цируется интеркуррентными инфекциями или обострением отита в случаях, когда не производилась операция санирования.

Клиническая картина складывается из ремиттиру- ющих приступов головной боли, головокружения, часто систем­ного, вынужденного положения головы, рвоты и очаговых симптомов, указывающих на поражение мостомозжечкового угла. Основными симптомами являются спонтанный нистагм, возникающий во время приступа, головокружение, неустойчи­вость в позе Ромберга и при ходьбе. Почти никогда не изменяет­ся координация в конечностях. Легкое нарушение функций тройничного нерва наблюдается в виде гипостезии на лице и снижения корнеальных рефлексов. Ликворная гипертензия при­водит к изменениям на глазном дне. Застойные соски выражены различно в разных стадиях заболевания. Острота зрения при этом почти никогда не страдает. Цереброспинальная жидкость чаще с небольшой белково-клеточной диссоциацией — 0,66 г/л, реже гидроцефальный со снижением содержания белка до 0,099—0,26 г/л. Такая клиническая картина, развивающаяся во время обострения отита и сопровождающаяся ухудшением об­щего состояния больного, фиксацией головы в вынужденном положении, требует дифференциального диагноза с отогенным абсцессом мозга. Следует учесть преобладание головокружения над головной болью. Весьма ценны данные отоневрологическо- го обследования. Иногда все же во время радикальной операции на среднем ухе производят пункцию в траутмановском треуголь­нике, во время которой возможно попадание в арахноидальную кисту и опорожнение ее, что немедленно улучшает состояние больного.

Диагноз арахноидита часто устанавливают на основа­нии жалоб больного, страдающего отитом, на головную боль, головокружение, слабость и данных объективного обследова­ния (в особенности КТ и МРТ).

Лечение хирургическое и антибактериальное. Произ­водят расширенную радикальную операцию уха и назначают антибиотикотерапию, которую в зависимости от выраженнос­ти симптомов периодически повторяют. При обширном кис- тозном процессе в задней черепной ямке производят нейрохи­рургические вмешательства.

10.1.4. Синус-тромбоз

Как правило, причиной тромбоза сигмовидного синуса и следу­ющего за ним сепсиса является гнойное (кариозное) воспаление (обычно с холестеатомой) среднего уха, особенно распростра­няющееся на сосцевидный отросток. Кариес каменистой части височной кости и другие воспалительные заболевания костей черепа в редких случаях могут вызывать синус-тромбоз.

Клиническая картина. Наиболее часто наблю­дается тромбоз сигмовидного и поперечного синусов. Местные симптомы выражены особенно четко при инфицированном тромбе. Наблюдаются гиперемия и отек мягких тканей над со­сцевидным отростком, боли в этой области и болезненность при пальпации, расширение поверхностных вен у заднего края сосцевидного отростка. У ряда больных в редких случаях обна­руживаются изменения со стороны сосудистого пучка на шее, которые сводятся к болезненности яремной вены при пальпа­ции. В более поздней стадии вена прощупывается как твердый тяж, что свидетельствует о ее тромбозе. Увеличение лимфати­ческих узлов по ходу сосудистого пучка бывает при распро­странении тромба на луковицу или саму яремную вену.

Подъем температуры тела при синус-тромбозе вначале от­мечается более чем в половине случаев, затем, в первые часы и дни заболевания, у подавляющего большинства больных раз­вивается картина сепсиса и температурная кривая становится гектической с несколькими перепадами на 1,5—2 °С в течение 1 сут, что свидетельствует о развитии септикопиемии. Темпе­ратура колеблется от субфебрильной до высокофебрильной (37,5—39,5 °С). Каждое понижение температуры тела сопро­вождается ознобом (нередко потрясающим больного) и обиль­ной потливостью. При подозрени на сепсис измерение темпе­ратуры производится через каждые 3 ч, делая исключение на время сна. Безлихорадочное течение синус-тромбоза в редких случаях объясняется как применением антибиотиков, так и особенностями макроорганизма — снижением общей реактив­ности, например при диабете; поэтому по отсутствию высокой температуры тела нельзя всегда судить о тяжести течения бо­лезни. Вместе с тем следует отметить, что септическая темпе­ратура вместе с другими проявлениями инфекции может воз­никнуть раньше других признаков тромбоза и сепсиса. Повы­шенная температура тела сопровождается тахикардией, в ред­ких случаях при синус-тромбозах бывает урежение пульса, брадикардия является одним из дифференциально-диагности­ческих признаков абсцесса мозга.

Характерным для тромбоза поперечного синуса считается парез VI пары черепных нервов, обусловленный, возможно, отеком твердой мозговой оболочки на основании мозга. При синус-тромбозе, осложненном ограниченным менингитом, возможны парезы и других глазных мышц.

На рентгенограммах височной кости наблюдаются деструк­тивные изменения сосцевидного отростка, разрушение клеток и часто признаки холестеатомы. При постановке диагноза не­обходимы рентгенологические данные, картина крови. Если отсутствует сепсис, красная кровь обычно не изменена. Часто отмечают высокий нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг форму­лы влево, появление юных форм клеток, всегда увеличенную

СОЭ. Обязательно производят посев крови на стерильность и при получении микрофлоры — исследуют ее чувствительность к антибиотикам. Забор крови необходимо производить в мо­мент подъема температуры тела, при необходимости его по­вторяют.

При спинномозговой пункции определяется высокое ликвор- ное давление, но состав цереброспинальной жидкости остается нормальным. Иногда получают ксантохромную цереброспи­нальную жидкость за счет примеси эритроцитов, что наблюдает­ся при ретроградном распространении тромбоза на вены мозга.

Лечение. Хирургическое лечение при отогенном тромбо­зе сигмовидного синуса и сепсисе, как и при других внутриче­репных отогенных осложнениях, проводят безотлагательно. Сразу по установлении диагноза хронического или острого воспаления уха и наличия симптомов синус-тромбоза и сепси­са производят расширенную (т.е. с хирургическим обнажени­ем твердой мозговой оболочки в области средней и задней че­репной ямок) санирующую операцию на среднем ухе, пункти­руют верхнее и нижнее колена сигмовидного синуса. Если через иглу кровь не получена, скальпелем вскрывают перед­нюю стенку синуса и удаляют тромб. В ряде случаев тромбы распространяются так далеко в нижнем и верхнем отделах си­нуса, что удалить их не удается. Чаще всего и не следует сразу стремиться это сделать, так как элиминация основного очага в среднем ухе и в центральной части синуса, а также антибакте­риальная терапия оказываются достаточными. Лишь в тех ред­ких случаях, когда септические явления в первые дни после операции не проходят, показаны перевязка внутренней ярем­ной вены или раскрытие поперечного синуса. Антибиотики назначают в максимальных дозах, часто сочетают несколько антибиотиков (выбор их корректируют после получения дан­ных исследования чувствительности микрофлоры к антибио­тикам), назначают также антикоагулянты, нистатин, витами­ны, гемодез, глюкозу, анальгетики, дезинтоксикационную и дегидратационную терапию и др.