6.2.7. Термические повреждения

Ожог носа (combustio nasi) обычно является частью общего ожога лица Причины таких ожогов весьма разнообразны, в частности солнечные лучи, крепкие щелочи и кислоты, горя­чая вода и т д.

Клиническая картина ожога I степени характе­ризуется появлением болезненной гиперемии кожи, ощуще- ния припухлости. Через 4—5 дней боль исчезает, кожа приоб­ретает темную окраску. В последующие дни наблюдается ше­лушение рогового слоя. Диагноз ставят на основании анамне­за и осмотра. Ожоги носа редко превышают I степень. Лече­ние включает местные и общехирургические меры борьбы в зависимости от степени ожога. Местно обрабатывают 33 % раствором спирта при всех степенях ожога. Пузыри не вскры­вают и не срезают, накладывают стерильные повязки с фура- цилиновой или другой противомикробной мазью, часто с до­бавлением гормона и антибиотика. Например, ожоговую по­верхность смазывают 10 % синтомициновой мазью или окси- кортом, а в дальнейшем при необходимости в тяжелых случаях применяют специальные пленки. При обширных ожогах и ожоговом шоке немедленно проводят общие мероприятия (переливание кровезаменителей, солевых растворов, глюкозы и др.).

Отморожение носа (congelatio nasi) возникает сравнительно редко.

Клиническая картина главным образом зависит от длительности воздействия холодового фактора. В легких случаях кожа кончика носа становится синюшно-красной. В теплом помещении появляются зуд, чувство пощипывания. В тяжелых случаях на отмороженной поверхности образуются пузыри, некроз и даже трофические язвы.

Диагноз ставят с учетом анамнеза и данных осмотра; обычно он не представляет трудностей.

Лечение. В легких случаях применяют тепловые про­цедуры в виде компрессов и смазывания отмороженной по­верхности оксикортом; в тяжелых — больной должен быть госпитализирован; в стационаре проводят общее и местное противовоспалительное лечение.

6.3. Заболевания полости носа

6.3.1. Острый насморк (острый ринит)

Острый насморк (rhinitis acuta) представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости но­са.

Это заболевание относится к наиболее частым как у детей, так и у взрослых. В клинике различают:

• острый катаральный ринит (rhinitis cataralis acuta);

• острый катаральный ринофарингит, обычно в детском возрасте (rhinitis cataralis neonatorum acuta);

• острый травматический ринит (rhinitis traumatica acuta).

В этиологии острого катарального насморка основ­ное значение имеют понижение местной и общей реактивнос­ти организма и активация микрофлоры в полости носа. Обыч­но это происходит при общем или местном переохлаждении, особенно контрастном (сквозняки, промокшая одежда и др.), которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механиз­мы. Ослабление местного и общего иммунитета при переох­лаждении (простуда) всего тела или его частей (ноги, голова и др.) способствует нарастанию патогенности сапрофитирую- щих в полости носа микробов, в частности стафилококков, стрептококков и др., особенно у людей, не закаленных к холо­ду и резким переменам температуры. Воздействие простуды быстрее проявляется у лиц со сниженной резистентностью, особенно при хронических заболеваниях или ослабленных острыми заболеваниями и др.

Острый травматический насморк обычно обусловлен трав­мой слизистой оболочки инородными телами или манипуля­циями, в том числе хирургическими, в полости носа (в этом случае он бывает односторонним). В ряде случаев причиной острого травматического насморка бывают профессиональный фактор или условия окружающей среды: частицы минераль­ной пыли, угля, металла, химическое воздействие дыма, газа, аэрозолей (при длительном воздействии переходит в хрони­ческий).

Патологоанатомические изменения слизистой оболочки носа в основном соответствуют классической картине разви­тия острого воспаления. В первые часы (редко 1—2 дня) забо­левания слизистая оболочка гиперемирована и суха, затем об­разуется обильный серозный выпот и она становится влажной и отечной. Эпителий и субмукозный слой пропитываются лимфоцитами, цилиндрический эпителий теряет реснички, в экссудате увеличивается количество слизи, собственный слой слизистой оболочки постепенно инфильтруется лейкоцитами, кавернозные пространства заполнены кровью; под эпителием местами скапливается выпот и могут образовываться пузырь­ки, отмечаются десквамация эпителия и эрозии слизистой оболочки.

Клиническая картина. Для острого катарального ринита характерно острое внезапное начало и поражение сразу обеих половин носа. Лишь при травматическом остром рините процесс может ограничиваться одной половиной носа. В клинике острого катарального ринита выделяют 3 стадии те­чения, последовательно переходящие одна в другую: 1) сухая стадия раздражения; 2) стадия серозных выделений; 3) стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения).

• Сухая стадия раздражения обычно продолжается не­сколько часов, редко длится в течение 1—2 сут, начина- ется с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапа­нья, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспо­коит чиханье. Одновременно появляются недомогание, познабливание, тяжесть и боль в голове, чаще в области лба, температура тела может повыситься до субфебриль- ных цифр, реже до фебрильных. В этой стадии слизистая оболочка гиперемирована, сухая; она постепенно набу­хает, а носовые ходы суживаются. Дыхание через нос по­степенно нарушается, ухудшается обоняние (респира­торная гипосмия), понижается вкус, появляется закры­тая гнусавость.

• Стадия серозных выделений характеризуется нарастанием воспаления, появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости, пропотевающей из сосудов, затем постепенно увеличивается количество слизи за счет уси­ления функции бокаловидных клеток и слизистых желез, поэтому отделяемое становится серозно-слизистым, со­держит хлорид натрия и аммиак, что обусловливает раз­дражающее действие на кожу и слизистую оболочку, особенно у детей. В связи с этим возможны краснота и припухлость кожи входа в нос и верхней губы.

После появления обильного отделяемого из носа исче­зают симптомы I стадии — ощущение сухости, напряже­ния и жжения в носу, но возникают слезотечение, часто конъюнктивит, резко нарушается дыхание через нос, продолжается чиханье, беспокоят шум и покалывание в ушах. При передней риноскопии гиперемия слизистой оболочки выражена меньше, чем в I стадии, но она резко отечна, с цианотичным оттенком.

• Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4—5-й день от начала заболевания, характеризуется появлением слизисто-гнойного, вначале сероватого, потом желтова­того и зеленоватого отделяемого, что обусловлено нали­чием в нем форменных элементов крови — лейкоцитов, лимфоцитов, а также отторгшихся эпителиальных клеток и муцина. Эти признаки указывают на кульминацию раз­вития острого катарального насморка. В последующие несколько дней количество отделяемого уменьшается, припухлость слизистой оболочки исчезает, носовое ды­хание и обоняние восстанавливаются и спустя 8—14 дней от начала заболевания острый насморк прекраща­ется (в редких случаях длительность его течения удваива­ется).

При остром рините умеренное раздражение распространя­ется и на слизистую оболочку околоносовых пазух, о чем сви­детельствуют боль в области лба и переносицы, а также утол­щение слизистой оболочки пазух, регистрируемое на рентге- нограммах. Воспаление может переходить и на слезовыводя- щие пути, слуховую трубу, нижележащие дыхательные пути.

Иногда при хорошем иммунобиологическом состоянии ор­ганизма острый катаральный ринит протекает абортивно в те­чение 2—3 дней; при ослабленном состоянии защитных сил может затянуться до 3—4 нед со склонностью к переходу в хроническую форму. Течение острого ринита в значительной мере зависит от состояния слизистой оболочки полости носа до заболевания: если она атрофична, то реактивные явления (припухлость, гиперемия и др.) будут меньше выражены, ост­рый период будет короче; при гипертрофии слизистой оболоч­ки, наоборот, острые явления и тяжесть симптомов будут вы­ражены намного резче и длительнее.

В раннем детском возрасте воспалительный процесс при остром катаральном рините обычно распространяется и на глотку, развивается острый ринофарингит. Нередко у детей воспалительный процесс распространяется и на гортань, тра­хею, бронхи, т.е. имеет характер острой респираторной инфек­ции. Для острого ринофарингита в раннем детском возрасте характерен ряд особенностей, которые могут отягощать тече­ние заболевания. К ним относится узость носовых ходов, что в условиях воспаления способствует увеличению заложенности носа, которая не позволяет ребенку нормально сосать грудь. У новорожденного понижена приспособляемость к дыханию через рот, носовое отделяемое он не может активно удалять. После нескольких глотков молока ребенок бросает грудь, чтобы вдохнуть воздух, поэтому быстро утомляется и перестает со­сать, недоедает, худеет, плохо спит. Возможны признаки нару­шения функции желудочно-кишечного тракта (рвота, метео­ризм, аэрофагия, понос). В связи с тем что дышать ртом при заложенном носе легче с откинутой назад головой, появляется ложный опистотонус с напряжением родничков. В детском возрасте острый ринофарингит часто осложняется острым средним отитом, чему способствуют распространение воспа­ления из носоглотки на слуховую трубу и возрастная анатоми­ческая особенность — короткая и широкая слуховая труба.

Обычно тяжело протекает острый катаральный ринофа­рингит у детей-атрофиков (гипотрофиков). Как в раннем, так и в старшем детском возрасте острый катаральный ринит может иметь нисходящий характер, вызывая трахеит, бронхит и воспаление легких.

Диагностика. Острый катаральный ринит распозна­ется на основании перечисленных симптомов, однако в каж­дом случае необходимо дифференцировать его от острого специфического ринита, который является симптомом ин­фекционного заболевания — гриппа, дифтерии, кори, кок­люша, скарлатины, а также гонореи, сифилиса и др. В ряде случаев необходимо также дифференцировать от вазомотор- ного (нейровегетативного или аллергического) ринита. Каж­дое из инфекционных заболеваний имеет свою клиническую картину, на которую и следует опираться в диагностике; ост­рый ринит в этих случаях — специфичный вторичный симп­том основного заболевания. При дифференциальной диа­гностике нужно иметь в виду, что обострения хронического ринита и хронического воспаления околоносовых пазух имеют во многом общую симптоматику с острым неспецифи­ческим катаральным ринитом. Анамнез заболевания и его те­чение у больного в этих случаях помогут правильно поста­вить диагноз.

Лечение, как правило, амбулаторное. В редких случаях тяжелого насморка, сопровождающегося высокой температу­рой тела, рекомендуется постельный режим. Больному лучше находиться в комнате с теплым и увлажненным воздухом, что уменьшает тягостное ощущение сухости, напряжения и жже­ния в носу. Диета не должна быть раздражающей. Нужно сле­дить за своевременностью физиологических отправлений (стул, мочеиспускание). В период закупорки носовых ходов не рекомендуется насильственно дышать носом; сморкаться следу­ет лишь после вливания в нос сосудосуживающих капель без боль­шого усилия и одномоментно только через одну половину носа, чтобы не забрасывать патологическое отделяемое через слухо­вые трубы в среднее ухо.

Абортивное течение острого катарального насморка в пер­вые дни можно вызвать тепловыми отвлекающими и потогон­ными процедурами. Назначают горячую общую или ножную (ручную, поясничную) ванну, после которой больной сразу выпивает горячий чай, после чего он принимает внутрь 0,5— 1,0 г растворенного в воде аспирина или 1,0 г парацетамола и ложится в теплую постель, закутавшись в одеяло. С целью воз­действия на нервно-рефлекторные реакции в области носа на­значают также ультрафиолетовое облучение подошв ног (эри- темная доза), горчичники на икроножные области, УФО, УВЧ-терапию или диатермию на нос и др. Все эти средства в большей мере проявляют свое действие в I стадии острого ка­тарального ринита, однако благотворное их влияние может сказаться и во II стадии.

Медикаментозная терапия у детей и взрослых различная. У грудных детей с первого дня заболевания острым ринофа- рингитом важнейшим фактором лечения является восстанов­ление носового дыхания на периоды кормления грудью, что не только позволяет обеспечить нормальное питание, но и противодействует распространению воспаления на слуховые трубы и среднее ухо, а также нижележащие дыхательные пути. С этой целью перед каждым кормлением необходимо отса­сывать баллончиком слизь из каждой половины носа; если имеются корки в его преддверии, их осторожно размягчают маслом сладкого миндаля или оливковым и удаляют ватным шариком. За 5 мин до кормления в обе половины носа влива­ют по 2 капли сосудосуживающего вещества — раствор адре­налина в разведении 1:5000 (или 1:10 ООО) и по 2 капли 2 % раствора борной кислоты (можно вместе). Между кормления­ми в каждую половину носа вливают по 4 капли 2 % раствора колларгола (или протаргола) 3 раза в день в течение 3—4 дней, но не больше недели. Это вещество, обволакивая слизистую оболочку носа и частично глотки, оказывает вяжущее и проти- вомикробное действие, что уменьшает количество отделяемо­го и благоприятно влияет на течение заболевания. Как вари­ант можно применять и 20 % раствор альбуцида. Хороший со­судосуживающий эффект дают детский отривин или 1 % рас­твор эфедрина и другие препараты идентичного действия.

У взрослых основой медикаментозной терапии острого ка­тарального ринита является сосудосуживающие и противоми- кробные препараты. Один из наиболее тягостных симптомов заболевания — закладывание носа. Восстановление носового дыхания значительно улучшает самочувствие больного, умень­шает количество отделяемого из носа, способствует уменьше­нию явлений воспаления слизистой оболочки носа. С этой целью назначают препараты местного симптоматического действия — адреналин, эфедрин, но лучше отривин, санорин и др. — во всех стадиях острого насморка. Более длительно дей­ствует отривин — после вливания по 5 капель препарата в каждую половину носа сосудосуживающий эффект сохраняет­ся около 4—6 ч; вливание капель повторяют 2—3 раза в сутки. Адреналин и эфедрин действуют кратковременно — 20— 30 мин.

Во II стадии заболевания успешно применяют препараты серебра — 3—5 % раствор колларгола или протаргола, а при появлении корок — орошение изотоническим раствором на­трия хлорида 3—4 раза в день. При выраженной воспалитель­ной и микробной реакции рекомендуются инсуффляции смеси нескольких сульфаниламидных препаратов, можно и смеси с порошком антибиотика (предварительно следует вы­яснить аллергический фон). Хороший сосудосуживающий и антимикробный эффект дают смеси нескольких препаратов, упакованных заводским способом в виде ингаляторов или аэрозолей. Наряду с лекарственной полезно назначать и фи­зиотерапию — УФ, УВЧ, гелий-неоновый лазер эндоназально, микроволновое воздействие, местное тепло на область носа. Следует иметь в виду, что вливание любых капель в нос, водных или масляных, вдувание порошков, применение ингаляций должно быть ограничено 8—10 днями, в редких случаях — 2 нед. Более длительное применение этих средств ведет к развитию ряда па­тологических процессов. Чаще всего возникает поражение вазо­моторной функции слизистой оболочки носа (в результате чего развивается вазомоторный ринит), нарушается восста­новление функции мерцательного эпителия, он гибнет, возни­кает аллергическая реакция на любой применяемый эндона- зально препарат; может развиться атрофический или гипер­трофический процесс слизистой оболочки.

Эффективным средством при лечении острого ринита яв­ляется биопарокс — местный ингаляционный антибиотик с противовоспалительными свойствами. Препарат активен в от­ношении большинства патогенных микроорганизмов, встре­чающихся при инфекциях верхних дыхательных путей, проти­вовоспалительный эффект обусловлен подавлением выделе­ния медиаторов воспаления. Биопарокс оказывает только местное воздействие, это в свою очередь позволяет использо­вать его в тех условиях, когда необходимо избежать системно­го воздействия, например у беременных. Биопарокс принима­ют 4 раза в день в течение 6—8 дней. Дети могут принимать с 2,5-летнего возраста.

В профилактике острого катарального ринита действенную роль играет постепенное закаливание организма к охлажде­нию и перегреванию, влажности и сухости воздуха. Организм следует тренировать систематически во все времена года с по­мощью спортивных занятий или прогулок на открытом возду­хе, водных процедур и др., для укрепления функции теплоре- гулирующих механизмов, а также дыхательной, сердечно-со­судистой и других систем. Очень важно, чтобы одежда соот­ветствовала погоде в разные времена года. Хороший сосудосу­живающий и антимикробный эффект дает препарат полидекса с фенилэфрином — капли для носа. Наряду с выраженным антимикробным эффектом полимиксина и неомицина пре­парат содержит также дексаметазон и фенилэфрин, обладаю­щие противовоспалительным и гипосенсибилизирующим, а также мягким сосудосуживающим пролонгированным дейст­вием. Полидексу с фенилэфрином применяют местно — по 1—2 инсталляции в каждую половину носа 3 раза в 1 сут в те­чение 5—7 дней. Препарат эффективен во II—III стадии ката­рального ринита, особенно в тех случаях, когда процесс при­обретает манифестирующее или вялотекущее течение. Если нежелательно использовать симпатомиметики и необходимо добиться выраженного противомикробного эффекта, то пред­почтение отдают препарату изофра — капли для носа. В каче­стве активного действующего вещества препарат изофра со­держит антибиотик фрамицин, обладающий широким спект­ром антибактериальной активности. Препарат назначают по 5 капель в обе половины носа 4 раза в день, продолжительность лечения 5—8 дней.

Все более широкое применение находят методы иммуно­профилактики и иммунотерапии лиц, часто и длительно боле­ющих простудными заболеваниями. Активная местная имму- низация через слизистую оболочку верхних дыхательных путей может быть проведена с помощью препарата ИPC-19, пред­ставляющего собой поливалентную вакцину, содержащую не­патогенные поливалентные антигенные фракции 19 наиболее частых возбудителей верхних дыхательных путей. Попадая на слизистую оболочку, препарат вызывает защитные иммунные реакции подобно тем, которые развиваются в ответ на интер­венцию реального возбудителя. Иммунизацию проводят в пе­риод, предшествующий вспышке простудных заболеваний — в осенние (сентябрь — октябрь) месяцы, препарат ингалируют по 1 разу в каждую половину носа 2 раза в день (утром и вече­ром) в течение 2 нед. Учитывая, что эффективность иммуни­зации через 3—4 мес постепенно снижается, ее в этот период целесообразно повторить.

Стимулируя систему специфической и неспецифической защиты организма от инфекций, ИРС-19 эффективен также при лечении больных острым катаральным ринофарингитом и ринитом. С лечебной целью препарат инстеллируется в обе половины носа по 1 дозе у взрослых 5 раз в день, а у детей — 3 раза в течение 2—5 дней. Прием препарата в начальной стадии заболевания нередко позволяет добиться абортивного течения патологического процесса.

Вакциной, обеспечивающей защиту от гриппа, является инфлювак, представляющий комплекс инактивированных антигенов вирусов гриппа А и В, выращенных на куриных эмбрионах. Антигенный состав антигриппозной вакцины еже­годно обновляется в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Очищенные антигены, содержащиеся в вакцине, повышают титр специфических антител и тем самым устойчивость к гриппозной инфекции. Защитный эффект наступает через 14 дней после однократной инъекции препарата и действует в те­чение 12 мес.

Прогноз при остром катаральном рините у взрослых, как правило, благоприятный, хотя в редких случаях возможен переход инфекции из носа в околоносовые пазухи или на нижние дыхательные пути, особенно у лиц, склонных к легоч­ным заболеваниям. Часто повторяющийся острый процесс может перейти в хроническую форму. В грудном возрасте ост­рый назофарингит всегда опасен, особенно для ослабленных детей, предрасположенных к различным легочным, аллерги­ческим и другим осложнениям; в более старшем возрасте про­гноз обычно благоприятен.

Больные острым ринитом должны быть признаны времен­но нетрудоспособными. При этом нужно учитывать профес­сию. Больные, работа которых связана со сферой обслужива­ния, пищевыми продуктами, а также с чтением лекций, пени­ем или с неблагоприятными условиями труда, во время остро­го насморка обязательно освобождаются от работы.