Экстраперитонеальная герниопластика

Операцию выполняют без проникновения в брюшную по- лость. Такая тактика исключает повреждение органов брюшной полости, сосудов, осложнения пневмоперитонеума. Эта операция может быть выполнена под спинномозговой или перидуральной анестезией.

Разрез выполняют по срединной линии на 1 см ниже пупка. Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища пря- мой мышцы живота, мышцу отводят и проникают в предбрю- шинное пространство. Троакар, снабженный баллоном- диссектором, вводят под апоневроз, а затем осторожно про- двигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. Растя- жением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым не- обходимое пространство. Баллон извлекают, образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст. В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения 30° и 2 рабочих троакара. Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние над- чревные сосуды. В предбрюшинное пространство вводят синте- тическую сетку. Грыжевым степлером фиксируют её к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам.

Основные преимущества лапароскопической гернио- пластики

• Отсутствие классических разрезов, что гарантирует высо- кие косметические результаты операции.

• Возможность одномоментного выполнения герниопласти- ки с обеих сторон без дополнительных разрезов.

• В 20 раз меньше рецидивов грыжи, чем при классических операциях.

• Снижение осложнений: риска повреждения семенного ка- натика, опасности развития ишемического орхита, риска повреждения мочевого пузыря, нагноений, гематом и т.д.

• Сроки реабилитации при эндоскопической технике мини- мальны, т.е. можно вернуться к полноценным и привыч-

269

ным нагрузкам без существенных ограничений уже через

10 дней после операции.

Оперативная лапароскопия в гинекологии

В настоящее время более 75% гинекологических операций в развитых странах выполняют под контролем видеомонитора. Лапароскопическая хирургия изначально была создана гинеколо- гами и для гинекологов. Ещё до появления видеомониторов были выполнены многие лапароскопические операции. Анатомия ор- ганов малого таза и характер многих гинекологических заболева- ний наиболее удобны для лапароскопического доступа.

Основные лапароскопические операции в гинекологии: диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием, сте- рилизация, адгезиолизис, цистэктомия, тубэктомия, овариоэкто- мия, аднексэктомия, консервативная миомэктомия, ампутация и экстирпация матки.

Оперативная техника

Лапароскопические операции в гинекологии производят в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом операционного стола на20 -30°). При необходимости пациентку поворачивают на левый или правый бок.

Доступы и наложение пневмоперитонеума. Иглу Вереша и первый троакар вводят выше пупка. Следующие два троакара вводят по краям предполагаемого разреза по Пфанненштилю как можно дальше от средней линии живота, чтобы легче было ими манипулировать. В случае необходимости четвёртый троакар вводят по белой линии на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.

Оперативная техника в лапароскопической гинекологии мало отличается от техники, принятой в оперативной лапароскопии. Электрохирургическая техника в эндоскопической гинекологии проявляет себя во всей красоте и изяществе, начиная от осто- рожного рассечения плоскостных спаек и заканчивая надёжной коагуляцией маточной артерии.

Частота перехода к лапаротомии в лапароскопической ги- некологии меньше, чем в общей хирургии, и составляет 0,5-1%.

Лапароскопическая овариоэктомия. Операцию выполняют при помощи зажима и диссектора. Тракцию создают зажимом, введённым со стороны поражения, добиваясь натяжения собст- венной связки яичника, перпендикулярно к ней подводят диссек-

270

тор. Собственную связку пересекают в непосредственной близо- сти к яичнику. После удаления препарата контролируют гемо- стаз.

Надвлагалищная ампутация матки. Устанавливают внутриматочную канюлю для смещений матки. Диссектором в режиме монополярной электрокоагуляции пересекают круглые связки матки, между ними ножницами рассекают брюшину по пузырно-маточной складке. Отслаивают тупым способом моче- вой пузырь. Коагулируют и пересекают собственные связки яичников и связки маточной трубы. При необходимости удале- ния придатков матки на этом этапе операции пересекают ворон- ко-тазовые связки. Тело матки отсекают от шейки, используя монополярную электрокоагуляцию. Перитонизацию культи шей- ки матки производят одним или двумя швами за счёт брюшины пузырно-маточной складки. Препарат удаляют через кольпото- мическое отверстие заднего свода влагалища.

Осложнения. Наибольшую опасность при выполнении ам- путации матки представляют ранения мочеточника, мочевого пу- зыря и толстой кишки. Эти органы повреждаются чаще всего при неправильном наложении сшивающих аппаратов. Реже– при ис- пользовании моно- и биполярной коагуляции. Предупредить эти осложнения позволяет знание анатомии и визуализация приле- жащих органов до наложения сшивающего аппарата.