Область стопы

На стопе различают тыльную и подошвенную поверхности.

На тыле стопы кожа тонкая, легко травмируется (ссади-

ны, потертости). Кожа иннервируется ветвямиnn. peroneus su- 216

perficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus. В подкожной клетчатке находится венозная сеть, от которой начинаются ис- токиvv. saphena magna et parva. В дистальной частистопы рас- положена связанная сназванной сетью венозная дуга, в которую впадают вены пальцев.

Под плотной собственной фасцией проходят сухожилия длинных разгибателей пальцев, короткие разгибатели пальцев, а такжествол a. dorsalis pedis (продолжение передней больше- берцовой артерии) с одноименными венами иn. peroneus pro- fundus. Самые глубокие мышцы– 4 тыльные межкостные, по- крытые межкостной фасцией.

1. dorsalis pedis отдает следующие ветви: латеральные и медиальные предплюсневые артерии; дугообразную артерию, из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии; глубо- кую подошвенную ветвь, анастомозирующую с латеральной по- дошвенной артерией.

На подошвенной поверхности стопы кожа плотная, тол- стая. Подкожная клетчатка развита хорошо, пронизана фиб- розными пучками, соединяющими кожу с подошвенным апо- неврозом. Подошвенный апоневроз, натянутый между пяточным бугром и основаниями пальцев, играет существенную роль в формировании и удержании сводов стопы.

Подапоневротическое пространство стопы разделено двумя продольными фасциальными перегородками на вмести- лища для мышц: медиальное, латеральное и срединное.

Медиальное подапоневротическое ложе содержитm. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis и сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Впроксимальном отделе ложа вы- деляютпяточный канал, образованныйm. abductor hallucis и пя- точнойкостью и содержащий медиальный сосудисто-нервный пучок подошвы.

В латеральном подапоневротическом ложе находятся мышцы V пальца: mm. abductor, flexor, opponens digiti minimi.

Срединное ложе фасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое. В поверхностном ложе находятся:

13. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, сухожилия m. flexor digitorum longus с червеобразными мышцами и m. adduc- tor hallucis. Глубокое ложе содержит межкостные мышцы.

Сосудисто-нервные пучки подошвенной области представ-

217

лены медиальной и латеральной подошвенными артериями, ве- нами и нервами. На уровне основанияV плюсневой костипо- дошвенные артерии образуютarcus plantaris. От дуги начина- ются плюсневые подошвенные артерии, из которых возникаютпальцевые подошвенные артерии.

Топографо-анатомические особенности верхних и ниж- них конечностей у детей

Верхние и нижние конечности у детей грудного возраста относительно короткие и имеют почти одинаковую длину. Ко- жа тонкая, эластичная илегко подвижна за счет хорошо разви- тойподкожной клетчатки. Характерно наличие поперечных кожных складок, выраженных в области плеча и бедра.

Собственная фасция на конечностях тонкая. Мышцы раз- витыслабо, при этом сгибателивыражены сильнее разгибате- лей. Относительно короткие сухожилия широко прикрепляются к надкостнице. После13-15 летудлинение сухожильной части мышц идет более интенсивно. Костные выступы, к которым прикрепляются сухожилия, не выражены.

Тело ключицы к моменту рождения окостеневает, эпифи- зарный хрящ сохранен лишь вблизи концов. Диафиз плечевой кости является окостеневшим, однакоэпифизы хрящевые. На первом году жизни появляется ядро окостенения в области го- ловки, от года до трех лет– в районе большого бугра, а на3-5 году– в областималого бугра плечевой кости. В нижнем эпи- физе в разное времявозникают четыре точки окостенения, слияние которых происходит в возрасте12-18 лет. Кости пред- плечья к моменту рождения недоразвиты, эпифизарные концы их хрящевые, а шиловидные отростки слабо выражены.

Кости запястья у новорожденного хрящевые, вцентре каждой из них в разные сроки(1-15 лет) определяются очаги окостенения. Эпифизы метакарпальных костей хрящевые, ипункты окостенения появляются в них лишь в период от1-го до3-х лет; эпифизы фаланг окостеневают от1-го до4-х лет.

Диафизы длинных трубчатых костей нижней конечности у новорожденныхпредставлены костнойтканью, а эпифизы, вхо- дящие в коленный сустав, кости предплюсны(пяточная, таран- ная и кубовидная) уже имеют костные ядра. Бедренные кости располагаются параллельно друг другу, а не конвергируют кни- зу, как у взрослых. В отличие от взрослых, внутренний мыще-

218

лок бедра менее развит, чем наружный. Стопа новорожденного обычно уплощена.

Костномозговая полость в длинных трубчатых костях у новорожденных почти отсутствует, и интенсивное ее развитие начинается от2 до7 лет. У детей, в отличие отвзрослых, в ка- налах располагаетсякрасный костный мозг. Между диафизом иэпифизом до окончания роста кости сохраняется прослойка ро- сткового хряща(метаэпифизарная зона).

Рост трубчатых костей в длину идет неравномерно. Пле- чевая, лучевая и локтевая кости растут, в основном, за счет про- ксимального эпифиза, причем лучевая кость растет интенсивнеелоктевой. На нижней конечности наиболее интенсивныйрост происходит в областиконцов костей, образующихколенный сустав. Малоберцовая кость растет значительно быстрее, чем большеберцовая. Неравномерность роста трубчатыхкостей необходимоучитывать при оперативных вмешательствах на ко- нечностях у детей, а именно– при ампутациях.

Надкостница у детей относительно толстая, обладает осо- бой прочностью и редко повреждается при переломах(перело- мы происходят по типу«зеленой ветки»).

Суставы к моменту рождения ребенка не сформированы. Капсула и связки тонкие, содержат мало соединительных воло- кон. Размеры полости суставов у детей относительно большие, чем у взрослых. С возрастом у детей формируются суставные поверхности костей, утолщается капсула, изменяется ее форма и линия прикрепления.

Суставная поверхность плечевой кости к моменту рожде- нияслабо выражена и головка ее формируется свозрастом ре- бенка. Незаконченное развитие костей, образующих локтевой сустав, более позднее формирование наружногомыщелка пле- чевой кости, сочленяющегося с головкой луча, слабые мышцы, тонкая, больших размеров капсула сустава способствуют под- вывиху головки. У детей часто наступаетперелом в месте ро- сткового хряща, при этом эпифиз остается в полости сустава. Такие переломыназывают эпифизеолизами.

По мере функциональной нагрузки модулируется головка бедренной кости и углубляется вертлужная впадина. Шейка бедренной кости короткая, аугол, образованный ею и телом кости, тупой. Головка, дистальный эпифиз и шейка бедренной

219

кости у новорожденных почти целиком хрящевые и полностью окостеневают лишь к 18 годам.

В коленном суставе коленная чашечка хрящевая. Кресто- образныесвязки короткие и препятствуют полномуразгибанию в суставе. С возрастом происходит удлинение этих связок и формирование суставныхповерхностей коленного, голеностоп- ногосуставов и суставов стопы.

Артериальная система конечностей ребенка имеет неко- торые характерные особенности. Стенка сосудов новорожден- ных тонкая. С возрастом изменяется уровень иугол отхождения артерий, и их направление. Так, у грудных детей ход лучевой артерии соответствует переднелатеральному краю лучевой кос- ти, а локтевой– переднемедиальномукраю локтевой. На протя- жении10 лет происходит постепенное смещение этих артерий, особенно локтевой, ближе к оси предплечья. Глубокая ладонная дуга, посравнению с поверхностной, более развита и сростом кисти смещается в дистальном направлении.

Бедренная и подколенная артерии по мере удлинения бед- ра смещаются влатеральную сторону. Глубокие артерии бедра и плеча у детей отходят сравнительно высоко ислабо выраже- ны.

Артерии длинных трубчатых костей до 2-х лет представле- ны, в основном, двумя изолированными системами: диафизар- ной и эпифизарной, в пределах которых сосуды носят концевой характер. К моменту наступления синостозов происходит связь диафизарной и эпифизарной систем, которые образуют единый артериальный аппарат. Большое количество мелких разветвле- ний кровеносных сосудов приводит к замедлению кровотока в бассейне внутрикостных артерий и способствует развитию острого гематогенного остеомиелита (75% этого заболева- ния приходится на детский возраст). Местом входа диафизар- ных артерий служат исключительно сгибательные поверхности костей в верхней или средней трети.

В грудном возрасте довольно хорошо развиты подкожные вены, но клапаны в венах нижних конечностей не развиты, представляют собой лишь намечаемые складкиинтимы и функ- ционально еще не полноценны.

Нервные стволы у детей первых лет жизни тонки и с воз- растом утолщаются за счет усиленного роста эпиневрия. Уро-

220

вень отхождения крупных ветвей располагается относительно высоко.

Пороки развития проявляются отсутствием или недораз- витием конечностей. Отсутствие одной верхней конечности на- зывают монобрахией, двух – абрахией; соответственно, одной нижней – моноподией, двух – аподией; отсутствие всех конеч- ностей – амелией.

Гемимелия – отсутствие дистальнойчасти конечности, проксимальный конец которой развит нормально, и конечность имеет вид ампутированной. Фокомелия – отсутствие прокси- мальнойчасти конечности, дистальный отдел которой начина- ется непосредственно от туловища, что напоминает ласты тю- леня, откуда и произошло это название.

Косорукость – недоразвитие(полное или неполное) одной из костей предплечья с отклонением кисти водноименную с по- роком сторону.

Полидактилия (многопалость) встречаетсязначительно чаще в виде шестипалости. Наиболее часто наблюдается один добавочный палец накисти, иногда на обеих кистях.

Синдактилия – неразделение пальцев. Различают3 основ- ных формы: перепончатую, кожную и костную. Перепончатая, наиболее легкая форма синдактилии, характеризуется наличием кожных мостиков, которые соединяют между собойII, III, IV иV пальцы и редко– большой и указательный пальцы.

При кожной форме синдактилии на фоне нормального раз- вития скелета фаланг имеет местополное сращение мягких тка- ней пальцев от основания до ногтевых фаланг. В этих случаях общие пальцевые артерии обычно не делятся на собственныепальцевые. Особенно тяжелым видом синдактилии являетсяко- стная форма, в основе которой лежат сращения костейфаланг пальцев.

Врожденный вывих бедра – наиболее частый порок разви- тия нижней конечности, встречающийся в2-3 случаях на1000 новорожденных. Односторонний вывих наблюдается в2 раза чаще. У девочек эта патология встречается в несколько разча- ще, чем у мальчиков.

Ведущим анатомическим компонентом этого порока явля- ется недоразвитие заднего края вертлужной впадины, что обу- словливает соскальзывание головки бедренной кости кверху и

кзади. Это приводит к ограничению отведения бедра и укороче- нию нижней конечности. Отмечается асимметрия кожных скла- док на задней поверхности бедра. Суставная впадина на сторо- не вывиха плоская, с невыраженным сводом. Головка бедра не- доразвита, покрывающий ее хрящевойслой истончается, деге- нерирует, замещаясь частично соединительной тканью. Вслед- ствие порочной функциональной нагрузки головка бедра отста- ет в своем развитии, утрачиваетпервоначальную округлость, уплощается и принимаетгрибовидную форму. Суставная капсу- ла растягивается и утолщается, иногда достигая хрящевой плот- ности. Круглая связка сустава в большинствеслучаев отсутству- ет или сохраняется в виде тонкой пластинки с облитерирован- ными сосудами. Мышцы, окружающие тазобедренный сустав, изменяют свою длину инаправление, что сопровождается на- рушением их функции, постепенно ведет катрофии и фиброз- ному перерождению.

Врожденная косолапость характеризуется тремя посто- янными искривлениями: поднятием внутреннего края стопы, приведением переднего края стопы в суставе Лисфранка и Шо- пара и подошвенным сгибанием. Врожденная косолапость у мальчиков встречается в 1,5 раза чаще, чем у девочек. В резуль- тате порочного положения стопы со временем усиливаются па- тологические изменения в мягких тканях и позднее – в костях.

Амниотические перетяжки обусловлены патологиче- ским состоянием амниона. С ним связано появлениециркуляр- ных борозд на конечностях, "беспорядочное" сращение пальцев кисти и стоп, отсутствие отдельных сегментов конечности и другиеформы деформаций, трудно поддающиеся устранению. Наиболее частым видом амниотических деформацийявляются борозды, располагающиеся в дистальных отделах конечностей. Борозды могут проникать до апоневроза или через всю толщу мягких тканей кости, срастаясь с надкостницей. При этомони сдавливаютсосуды инервы конечности, иногда почти до пол- ного прекращения кровотока ивызывают появление трофиче- ских язв, нарушение чувствительности и отек дистальнойчасти конечности.